挤压综合征的护理查房

挤压综合征的护理查房第1页，课件共34页，创作于2023年2月

是指四肢或躯干等肌肉丰富的部位遭受重物长时间（＞1h)压榨或挤压,当压迫解除后，出现的以肢体肿胀、肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急性肾功能衰竭时，挤压伤也就演变为挤压综合征（CrushSyndrome）。

CS又被称外伤性无尿综合征、缺血性肌坏死综合征、Bywaters氏综合征、外伤性肌红蛋白尿急性肾功能衰竭综合征。挤压综合征概念第2页，课件共34页，创作于2023年2月好发部位其发生部位与解剖特点有关①具有丰富的肌肉②无或少有纤维间隔。如：大腿、上臂、臀部等。挤压综合征第3页，课件共34页，创作于2023年2月伤肢肿胀低血容量性休克肌红蛋白尿高钾血症血K+↑、血（磷）P↑、Mg2+↑以及Ca2+↓(加重对心肌的抑制和毒性作用)酸中毒和氮质血症急性肾功能衰竭挤压综合征临床表现第4页，课件共34页，创作于2023年2月患者汤XX，男，48岁，2014年7月5日以“全身多处挤压伤8天、无尿2天”为主诉入院。患者家属代诉患者8天前夜间在当地煤矿井下工作是时掩埋9小时，掩埋会按着中无窒息，无晕厥，但无法活动。9小时被救出后，自觉四肢疼痛，麻木，酸胀明显，以“挤压综合征；全身多处软组织伤”收住如贵州盘江煤电总医院救治，曾在当地医院予血液净化，输血等治疗。但其昨日开始无尿，今日为求进一步诊治转入我院，拟诊“挤压综合征”收住我科治疗。病程中，患者无明显咳嗽，咳痰，无发热，无呼吸困难，胸闷，腹痛，便血、血尿，无意识改变。患者精神差，答辩未解，进食少，体重无明显变化。1、基本病情第5页，课件共34页，创作于2023年2月2、专科情况入院查体：T：38.2℃Ｐ：132次/分Ｒ：24次/分BP：106/57mmHg。面罩给氧，氧流量5L／min下SPO2:97%,RLS评分2级。神志清楚，精神差，强迫体位，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm吗，直接及间接光反射迟钝，左上臂、双前臂、双侧大腿骨筋膜室综合征减张术后、双侧大腿双侧大腿骨筋膜室综合征减张术VSD负压引流术后敷料缝合覆盖，敷料可见血性渗出。伤口渗液多，有臭味，四肢肌张力不高。肌力测不出，四肢健放反射明显减弱，病理反射未引出。第6页，课件共34页，创作于2023年2月3、实验室检查血常规:WBC：13.62×109/LN％:75.64％

RBC:1.74×1012/L

血红蛋白:40g/LPLT:154×109/L

急诊全套示:肌酐:481.0mmol/L白蛋白:19.3g/LCRE:241umol/LK+:4.03mmol/L脂肪酶:2319.00IU/L第7页，课件共34页，创作于2023年2月

动脉血气示：

PH:7.485PO2:78.5mmHgPCO2:21.8mmHgBE:-4.95mmol/L

钙离子:0.787mmol/L

钠离子:139128mmol/L手术前检查示：

PT:20.5SAPTT:59.9SINR:1.71实验室检查第8页，课件共34页，创作于2023年2月4初步诊断挤压综合征

2急性肾功能衰竭3重度贫血4.全身多处软组织伤5.左前臂、双前臂；双侧大腿骨筋膜室综合征减张术、VSD负压引流术后并感染6.电解质酸碱失衡①左前臂、双前臂；双侧大腿骨筋膜室综合征。①低蛋白血症。②肝功能损伤第9页，课件共34页，创作于2023年2月ICU护理常规，特级护理，心电监护，暂禁食，胃肠减压

完善泌尿系统、消化系统彩超、股骨正侧位片、心脏彩超、心电图等各项必要辅助检查

予纠酸、利尿、营养心肌、营养支持、维持水电解质平衡等治疗

诊疗计划第10页，课件共34页，创作于2023年2月5、护理诊断1低效性呼吸形态：与炎症反应、膈肌抬高有关2清理呼吸道无效：痰液粘稠不能自主排痰有关3体液过多：与肾脏不能排出足够液体和电解质有关4排尿异常：与肌红蛋白及其代谢物堵塞肾小管导致肾功能受损有关第11页，课件共34页，创作于2023年2月5皮肤完整性受损及感染:与右下肢软组织钝挫伤、营养不良、血小板减少免疫力降低有关。6体温过高：与严重感染有关7营养失调：低于机体需要量与禁食，消耗增加有关8语言沟通障碍：与呼吸困难、人工气道建立有关9潜在并发症：出血与血小板减少有关第12页，课件共34页，创作于2023年2月6、护理措施1病情观察

2基础护理

3高热的护理

4人工气道的护理5使用呼吸机的护理6管道的护理

7安全的护理8CRRT护理9用药护理

第13页，课件共34页，创作于2023年2月1、密切观察病人神志、体温、心率、呼吸、血压等生命体征的变化；定时监测中心静脉压及血糖值；2、严密观察尿量、颜色、性质，监测每小时尿量，准确记录。监测血钾，血肌酐及尿素氮及血气分析结果。3、密切观察右下肢肿胀部位皮肤的颜色、温度、张力，及右腘动脉及足背动脉的搏动情况。注意观察右下肢坏死痂皮切除处敷料渗血情况，异常及时报告医生予处理4、注意观察胃液的色，质，量，有异常及时报告医生；注意观察病人痰液的色，质，量，必要时留取标本送检。1、病情观察第14页，课件共34页，创作于2023年2月病情观察5、观察腹部情况，如有腹胀加剧或质变硬及时予以处理6、注意观察病人皮肤情况，预防压疮，同时应观察皮肤黏膜有无出血点，淤斑，注意观察有无出血征象，监测血小板计数7、观察呼吸机使用的情况，如机器是否正常运转，参数设置是否正确。湿化水是否添加等。及时做出处理，预防机器报警。back第15页，课件共34页，创作于2023年2月2、基础护理

1.

一般护理：保持室内空气流畅，温湿度适宜，环境安静、清洁，舒适，严格施行床边隔离和无菌操作，以防交叉感染2、皮肤护理：给予患者宽松、柔软的衣服，保持床单平整，定时协助患者翻身，注意操作时动作轻柔、防止牵拉、摩擦皮肤。预防压疮的发生，注意保暖。右下肢予以抬高。3、用2.5%的碳酸氢钠和生理盐水进行口护，保持口腔清洁。在适当的时候可以增加口腔护理的次数。口唇干燥时可涂润滑油，石蜡油。第16页，课件共34页，创作于2023年2月2、基础护理

4、营养支持：遵医嘱予高营养液深静脉匀速泵入，加强营养支持5、为预防出血应尽量避免肌肉或皮下注射，各种穿刺后，局部加压5min止血。遵医嘱给予输冷沉淀及血小板，应快速滴入，严密观察输血后的反应。6、记录24小时出入液量，静脉输液速度应根据中心静脉压合理安排每小时的液体入量，并可用输液泵来控制滴速，尽量控制入量，以免入量过多造成心脏负担加重，以免引起肺水肿。back第17页，课件共34页，创作于2023年2月3、高热的护理

1、密切监测体温,每4小时测体温1次，注意观察体温过高的早期症状和体征，若出现体温升高，予病人减少被盖、大动脉处冰敷、头置冰枕、冰毯机等物理降温；如降温效果不好可遵医嘱给药。半小时后测一次体温，评估降温效果。2、若病人有出汗应及时更换衣服和被褥，保持皮肤的清洁和干燥。3、监测生命体征，白细胞计数，尿常规并做好记录back第18页，课件共34页，创作于2023年2月4、人工气道的护理（1）保持呼吸道通畅：注意呼吸机与病人人工气道连接接口是否紧密、合适，防止脱落或漏气。及时清除呼吸机管道及蓄水杯中的积水，呼吸机管路每周更换两次。当发生肉眼可见的管路污染（如血、呕吐物等）应及时更换呼吸机管路，防止误吸入气管内引起呛咳和减少发生呼吸机相关性肺炎的机会。（2）吸痰的护理:保持管道的通畅及时吸痰，加强湿化，防止痰液堵塞导管。吸痰应无菌，快速，有效。不能超过15秒，动作轻柔，口，鼻腔，人工气道吸引应分开。吸痰管的选择：粗细长短适宜，吸痰管插入长短:原则上应比气管导管长4.5cm，以确保吸出气管支气管内的分泌物。吸痰的压力：在0.04～0-06MPa之间。第19页，课件共34页，创作于2023年2月(四)人工气道的护理（3）加强气道湿化雾化:室内保持适宜的温湿度，温度宜在20~22℃，湿度在60%~70%，要注意气道湿化，遵医嘱给予雾化吸入。（4）气囊的管理：每班监测气囊的充气情况，气囊充气后可使套管与气管壁间密闭,有利于呼吸机进行人工正压通气,防止上呼吸道分泌物或胃液返流气道。（5）呼吸机相关性肺炎的护理：①患者体位:床头抬高30~45度。②及时吸引上呼吸道分泌物。③正确清除气囊上滞留物。④无菌吸痰技术，“视气管如血管”。⑤及时倒弃呼吸机管道内的冷凝水，防止返流入患者气道。⑥有效的气道湿化。

back第20页，课件共34页，创作于2023年2月5、使用呼吸机的护理（1）根据病人的体重，年龄、血氧饱和度、血气分析结果选择适当的呼吸模式，设定参数值，确定呼吸机工作正常后与病人的人工气道连接，该病人有心力衰竭的表现，因此，将呼吸机的参数值中PEEP的数值增加，目的是增加功能殘气量，预防肺泡塌陷，改善通气和血流灌注比例，提高氧分压。（2）病人监护：监测血氧饱和度以了解机械通气的效果，监测有无自主呼吸，自主呼吸是否与呼吸机同步，呼吸的频率、节律、幅度、类型及两侧呼吸运动的对称性，行床边X线胸片确定插管位置是否在隆突上2-3cm，以及观察是否有肺不张，气压伤、等机械通气引起的并发症。第21页，课件共34页，创作于2023年2月(五)使用呼吸机的护理（3）根据医嘱及时行血气分析，有助于判断血液的氧合状态、指导呼吸机参数的合理调节和判断机体的酸碱平衡情况，结合呼吸状态的监测可判断肺内气体交换的情况。（4）病情观察：密切观察病人的心率、心律和血压的变化，观察病人的意识状态，观察有无皮下气肿，有无腹部胀气和肠鸣音减弱，每班检查各项通气参数与医嘱要求设定的参数值是否相一致，检查各项报警参数的设置是否恰当，及时分析报警的原因并进行及时有效的处理。第22页，课件共34页，创作于2023年2月(五)使用呼吸机的护理（5）气道湿化的护理：机械通气时需使用加温加湿器，使吸入气体的温度在34-36℃，相对湿度100﹪，呼吸机湿化罐内加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物。湿化罐内水量要恰当，以不超过或低于刻度线为宜，密切观察，防止蒸干。湿化水每日至少彻底更换1次。back第23页，课件共34页，创作于2023年2月(六)管道的护理

鼻气管插管的护理留置尿管的护理

胃肠减压管的护理右锁骨中心静脉置管及左股骨静脉置管后护理第24页，课件共34页，创作于2023年2月(六)管道的护理鼻气管插管的护理①妥善固定，给予胶布双重固定，胶布每日更换。测量并记录气管插管外露的刻度，防止过深或者脱出，每班交班并检查气囊压力（小于25mmhg）。②翻身时应调整呼吸机管道的长度并固定好管道，以防止导管移位。③保持管道的通畅及时吸痰,加强湿化,防止痰液堵塞管道.④听诊双肺呼吸音是否对称清晰，必要时拍片。第25页，课件共34页，创作于2023年2月留置尿管的护理

(六)管道的护理每日常规尿道口消毒护理两次，保持外阴部清洁、干燥。妥善固定尿管和引流袋，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管,防止逆行感染。每日定时排空引流袋，并记录尿量。每周更换尿袋一次。观察尿液的性状。第26页，课件共34页，创作于2023年2月(六)管道的护理胃肠减压管的护理胃肠减压期间应该禁食，禁饮。胃内注药时，应注药后应夹管0.5～1小时。妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出：保持胃管通畅：维持有效负压，每隔2～4小时用生理盐水10～20ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。适当补液，加强营养维持水电解质的平衡。观察引流物颜色，性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液的颜色有助于判断胃内有无出血情况，若有鲜红色液体吸出，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置应每日更换一次。第27页，课件共34页，创作于2023年2月6、管道的护理中心静脉置管护理1.保护固定好管道，防止脱管。进行各种治疗护理时，应密切观察导管移位、脱出、扭曲、打结。若固定导管双翼的缝线断开脱落，应及时重新缝上固定，用无菌敷贴盖伤口，避免牵拉，防止脱出，患者躁动时给予适当约束及镇静。2.保持局部的清洁干燥,穿刺点敷料应每两天更换。每日输液前检查导管的通畅度，确保导管在位。每天更换输液装置,个别患者输液不太畅通，回抽回血不顺者可用肝素稀释液作冲管，封闭。3观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液等情况，特别是股静脉置管处应尽量减少下肢屈曲。back第28页，课件共34页，创作于2023年2月(七)安全的护理

1．治疗和护理操作尽量集中进行，减少对患者的刺激。2．该病人使用多个微量泵，应做好标识、记录以及交接班。3．观察气管插管的长度并作记号，定时听诊两肺呼吸音，评估插管的位置是否得当。4．根据病人的配合程度遵医嘱及时调整镇静剂（力月西）的用量，责任护士每小时评估患者的神志状态及镇静程度。back第29页，课件共34页，创作于2023年2月7、安全的护理

5．适当使用约束带，防止意外拔管的发生。调节松紧度，避免因约束过紧影响肢体远端血运，要加强对约束肢体血运情况的观察，每2小时松解约束带并协助被动运动，防止意外损伤的发生。6、患者外出检查或行血透治疗时应做好防护措施，保证途中安全back第30页，课件共34页，创作于2023年2月8、CRRT护理

1、管路维护翻身、交接班看好管子，固定好