房颤患者合并冠心病的抗栓治疗

房颤合并冠心病抗凝治疗与抗血小板治疗房颤合并冠心病的抗栓治疗指南推荐RE-DUALPCI研究简介总结第1页，课件共36页，创作于2023年2月房颤合并冠心病患者的流行病学数据PublicationResultZoni-BerissoM,etal.ClinEpidemiol.2014;16:213-220房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%AkaoM,etal.JCardiol.2013;61:260-266房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%和6.4%ChiangCE,etal.CircArrhythmElectrophysiol.2012;5:632-639阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3%LopesRD,etal.Heart.2008;94:867-973STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为7.5%RathoreSS,etal.Circulation.2000;101(9):969-974急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%临床上，房颤与冠心病存在紧密的相关性第2页，课件共36页，创作于2023年2月**在4年的随访过程中，房颤患者的的主要复合终点（包括全因死亡率、心肌梗塞、卒中和出血）风险均明显高于非房颤患者房颤对冠心病患者的预后造成严重不良影响

房颤患者非房颤患者PilgrimT,KalesanB,ZanchinT,etal.EuroIntervention.2013;8(9):1061-71.第3页，课件共36页，创作于2023年2月中国房颤伴冠心病患者抗栓治疗现状GaoF,etal.CircJ.2010;74:701-708持续服用至12个月的患者比例（%）三联抗栓治疗(64/142)双联抗血小板(340/355)华法林+抗血小板单药(116/125)2005年1月至2008年8月在北京安贞医院接受PCI置入DES的房颤患者622例，分析患者出院时使用抗栓药物的情况以及12个月时的患者依从性。第4页，课件共36页，创作于2023年2月房颤合并冠心病抗凝治疗与抗血小板治疗房颤合并冠心病的抗栓治疗指南推荐RE-DUALPCI研究简介总结第5页，课件共36页，创作于2023年2月血栓形成与抗栓治疗高流速白血栓“动脉血栓”低流速红血栓“静脉血栓”ACS冠脉血栓AF心房血栓抗血小板+抗凝抗凝第6页，课件共36页，创作于2023年2月抗凝与抗血小板治疗的靶点抗凝治疗抗血小板治疗氯吡咯雷替格瑞洛普拉格雷GPⅡb/Ⅲa抑制剂间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠普通肝素低分子肝素AT直接凝血酶抑制剂达比加群组织因子血浆凝血级联反应促凝血酶原促凝血酶Xa凝血酶Ⅱa纤维蛋白原纤维蛋白胶原阿司匹林血栓素A2ADPGPⅡb/Ⅲa构象激活血小板聚集血栓直接Xa因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班依度沙班AT华法林II,VII,IX,X第7页，课件共36页，创作于2023年2月凝血与抗凝系统Va纤维蛋白VIIIaXIIaXIaIXaVIIa-IIIXaIIa纤维蛋白原蛋白C/蛋白S组织因子途径抑制物抗凝血酶第8页，课件共36页，创作于2023年2月凝血与抗凝系统Va纤维蛋白VIIIaXIIaXIaIXaVIIa-IIIXaIIa纤维蛋白原共同通路（监测TT)外源性凝血(检测指标PT)内源性凝血系列（监测ACTAPTT)第9页，课件共36页，创作于2023年2月Xa启动阶段少量凝血酶IXIIIXIXaIIaVIIIXVIIaTFVVaXXa损伤部位MonroeDMetal.ArteriosclerThrombBiol2002;22:1381-9TFPIorAT成纤维细胞vWF血小板活化第10页，课件共36页，创作于2023年2月XIa少量凝血酶IIaVVIIIvWFvWFVIIIaIXVaIXXIa活化的血小板爆破阶段MonroeDMetal.ArteriosclerThrombBiol2002;22:1381-9第11页，课件共36页，创作于2023年2月IXaVIIIaIXVaIXXIaIX活化的血小板XXa大量凝血酶IIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaII形成阶段MonroeDMetal.ArteriosclerThrombBiol2002;22:1381-9第12页，课件共36页，创作于2023年2月ACTIVE-W研究显示，对于房颤患者*，华法林降低脑卒中风险显著优于双联抗血小板治疗ACTIVEInvestigators.Lancet2006;151:1903–12双联抗血小板治疗华法林主要终点：卒中,非中枢神经系统全身性栓塞,心梗,或血管性死亡RelativeRisk1.44,P=0.0003*非冠心病第13页，课件共36页，创作于2023年2月WOEST研究比较了华法林+单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性DewildeWJ,etal.Lancet.2013;381:1107-1115多中心（比利时和荷兰15个中心）、开放、随机对照研究573例患者：长期抗凝治疗适应症严重冠脉疾病需行PCI18-80岁284例接受双联治疗氯吡格雷预治疗5天，PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；华法林（INR2.0）289例接受三联治疗氯吡格雷预治疗5天，PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；阿司匹林80-100mg，无治疗史患者给予320mg负荷剂量；华法林（INR2.0）279例纳入ITT分析284例纳入ITT分析主要终点为PCI后1年内的出血发生率，次要复合终点包括死亡、心肌梗死、卒中、靶血管血运重建以及支架内血栓。两组的中位随访时间均为365天，双联治疗组的平均随访时间为358天，三联治疗组为351天。第14页，课件共36页，创作于2023年2月WOEST研究显示：三联治疗组的出血事件发生率显著升高，但血栓事件也未减少DewildeWJ,etal.Lancet.2013;381:1107-1115三联治疗组华法林+氯吡格雷患者数三联治疗组双联治疗组累积发生率（%）时间（天）出血事件三联治疗组华法林+氯吡格雷患者数三联治疗组双联治疗组累积发生率（%）时间（天）血栓栓塞事件第15页，课件共36页，创作于2023年2月WOEST研究的结论与局限性DewildeWJ,etal.Lancet.2013;381:1107-1115在长期抗凝且行PCI治疗的患者中，与阿司匹林+氯吡格雷联合华法林治疗相比，氯吡格雷单药联合华法林可在不增加血栓事件的基础上，显著降低出血事件发生率。局限性开放设计，有可能产生偏倚研究旨在评价双联治疗在主要出血终点方面的优效性，并不是为评价次要血栓事件终点的非劣效性而设计的在双联治疗组中，未使用安慰剂代替阿司匹林未收集华法林的TTR信息第16页，课件共36页，创作于2023年2月另一项荟萃分析显示，三联治疗较非三联治疗显著降低卒中风险，而心梗风险相当卒中IntJCardiol.2011;148:96–101心梗第17页，课件共36页，创作于2023年2月

然而全因死亡率相当，主要是由于三联治疗的大出血增加，抵消了卒中的获益IntJCardiol.2011;148:96–101全因死亡率大出血第18页，课件共36页，创作于2023年2月在稳定性冠心病合并房颤的患者中，华法林治疗基础上加入抗血小板药物不降低冠心病事件或者血栓栓塞的再发心梗/冠心病死亡的风险血栓栓塞的风险华法林+阿司匹林（HR1.12［0.94-1.34］）或者华法林+氯吡格雷（HR1.53［0.93-2.52］）的心梗/冠心病死亡风险与华法林单药治疗的风险相当。AntiplateletLambertsM,GislasonGH,LipGY,etal.AntiplateletTherapyforStableCoronaryArteryDiseaseinAtrialFibrillationPatientsonOralAnticoagulant:ANationwideCohortStudy.Circulation.2014Jan27.第19页，课件共36页，创作于2023年2月然而，华法林治疗基础上加入抗血小板药物，出血风险显著增高大出血风险华法林治疗的基础上增加阿司匹林（HR1.50［1.23-1.82］）或者氯吡格雷（HR1.84［1.11-3.06］）出血风险增加。AntiplateletLambertsM,GislasonGH,LipGY,etal.AntiplateletTherapyforStableCoronaryArteryDiseaseinAtrialFibrillationPatientsonOralAnticoagulant:ANationwideCohortStudy.Circulation.2014Jan27.第20页，课件共36页，创作于2023年2月2009年起，新型口服抗凝药物开始用于心血管患者AFACS（对照组均为安慰剂）发表年研究名称样本量对照组发表年研究名称样本量结果达比加群2009RE-LY18113华法林2011RE-DEEM*1861无明确获益未进行III期研究利伐沙班2011ROCKET-AF14264华法林2009ATLASACS‑TIMI46*3462三联疗效终点显著降低16%，但显著增加大出血和颅内出血2012ATLASACS2-TIMI5115526阿哌沙班2011ARISTOTLE18201华法林2009APPRAISE*1715三联疗效终点相当，但大出血显著增加2011AVERROES5599阿司匹林2011APPRAISE‑27392*为II期研究JAmCollCardiol2012;59:1413–25第21页，课件共36页，创作于2023年2月ATLASACS2-TIMI51显示利伐沙班可降低ACS患者的血栓风险，但增加了出血风险与标准治疗相比，加用利伐沙班显著降低心血管因死亡+心梗+卒中的联合终点；NEnglJMed2011November13(10.1056/NEJMoa1112277)安慰剂利伐沙班2.5mgbid利伐沙班5mgbid非CABG相关大出血0.6%1.8%(p<0.001)2.4%(p<0.001)颅内出血0.2%0.4%0.7%致死性出血0.2%0.1%0.4%但利伐沙班显著增加了非CABG相关大出血和颅内出血*非房颤第22页，课件共36页，创作于2023年2月RE-LY研究联用抗血小板治疗亚组分析

BID=一日两次;BP=血压;HR=风险率;CI=可信区间;TIA=短暂性缺血发作Circulation.2013;127:634-640.所有治疗组中合并治疗均增加大出血发生率，但达比加群110mg的大出血风险最低达比加群

110mgBID达比加群

150mgBID华法林年发生率,%无抗血小板药物2.22.62.8加入抗血小板药物3.94.44.8HR(95%CI)1.5(1.2–1.9)1.6(1.3–2.0)1.7(1.3–2.0)调整年龄,性别,华法林用药史,收缩压,冠状动脉疾病,心衰,高血压,糖尿病,既往TIA,肌酐清除率,他汀类药物应用;结果不受抗血小板药物使用时限(<50%或≥50%的试验期限)或抗血小板药物使用数量的影响第23页，课件共36页，创作于2023年2月RE-LY研究联用双联抗血小板的分析:抗凝治疗大出血风险增加，但达比加群风险低于华法林达比加群

110mgBID达比加群

150mgBID华法林阿司匹林+氯吡格雷年发生率(%)4.724.665.21与华法林相比RR(95%CI)0.77(0.50–1.21)0.81(0.52–1.26)未使用阿司匹林+氯吡格雷年发生率(%)2.773.243.48与华法林相比RR(95%CI)0.81(0.61–0.94)0.95(0.82–1.10)P值(交互)0.87270.5167BID=一日两次EikelboomJWetal.Circulation2011;123:2363–72联用抗血小板药物增加大出血风险，在达比加群110mg组，150mg组和华法林组都观察到相似的效应第24页，课件共36页，创作于2023年2月房颤合并冠心病抗凝治疗与抗血小板治疗房颤合并冠心病的抗栓治疗指南推荐RE-DUALPCI研究简介总结第25页，课件共36页，创作于2023年2月心房颤动：目前的认识和治疗建议——2012对于冠心病接受PCI的房颤患者，仅进行双联抗血小板治疗可增加死亡率和主要心血管不良事件。房颤患者PCI术后短期内华法林、阿司匹林(75-100mg)、氯吡格雷(75mg)联合应用其安全性是可以接受的。三联抗凝和抗血小板药物(华法林、阿司匹林和氯吡格雷)联合应用30d内的严重出血发生率为2.6％～4.6％，而延长至12个月时则增加至7.4％～10.3％。对植入金属裸支架患者三药联用至少1个月，植入西罗莫司支架者要联合应用至少3个月，紫杉醇支架联合应用至少6个月。对于房颤伴冠心病需要接受PCI治疗的患者，应尽量避免应用药物洗脱支架减少三联抗栓治疗的疗程。此后，华法林联合一种抗血小板药物(氯吡格雷或阿司匹林，若服用阿司匹林，需联合应用抑酸药物)治疗至1年，1年以后若无冠状动脉事件可长期单用华法林治疗。联合抗栓治疗过程中应增加INR监测频度，同时适当降低INR的目标范围(1.6～2.5)。中华心律失常学杂志2012年8月第16卷第4期第26页，课件共36页，创作于2023年2月2014AHA/ACC/HRS心房颤动管理指南JanuaryCT,etal.JAmCollCardiol.2014May28.pii:S0735-1097(14)01740-9.ACS：急性冠脉综合症；PCI：冠状动脉介入治疗第27页，课件共36页，创作于2023年2月2013EHRA非瓣膜病AF患者服用

新型口服抗凝药临床实践指南服用NOAC的AF患者并发ACS近期（1年）ACS并发AF稳定型CAD（ACS病程≥1年，择期裸金属支架≥1个月，药物洗脱支架≥6个月）并发AFHeidbuchelH,etal.Europace(2013)15,625–651第28页，课件共36页，创作于2023年2月服用NOAC的AF患者并发ACS如何处理：

急性期立即起始DAPT(除高出血风险患者)STEMI患者：强烈建议PCINSTEMI患者：延迟冠状动脉造影术至NOAC药效消退重启NOAC需考虑出血和血栓风险从而调整剂量暂停药物NOAC抗凝作用逐渐减弱时，起始注射用抗凝药物PCI：挠动脉路径，单纯扩张，金属裸支架，肠外抗凝治疗，比伐卢定，避免GPIIb/IIIa受体拮抗剂正在服用NOACs的AF患者并发ACS时，应按如下建议处理HeidbuchelH,etal.Europace(2013)15,625–651避免NOAC与新型抗血小板药物(普拉格雷和替卡格雷)联用第29页，课件共36页，创作于2023年2月近期(<1年)ACS并发AF如何处理低或中危动脉粥样硬化风险患者，ACS后1-3月后VKA单药治疗，特别是出血风险升高时(HAS-BLED≥3)在高风险的动脉粥样硬化患者中，联合抗血小板药物，尤其是在出血风险可以接受时(HAS-BLED<3)低卒中风险但高动脉粥样硬化风险的患者推荐双联抗血小板治疗如需起始达比加群，低剂量(110mgBid)与低剂量的阿司匹林或氯吡格雷联合可作为首选无法评估超低剂量利伐沙班(2.5mg或5mg)联合DAPT用于房颤患者的疗效，故目前无法做出推荐HeidbuchelH,etal.Europace(2013)15,625–651第30页，课件共36页，创作于2023年2月稳定型CAD并发AF如何处理单纯抗凝治疗适用于多数AF合并稳定型CAD患者AF合并稳定型CAD患者，NOAC可作为VKA的替代药物，安全有效选择NOAC时无特殊推荐如需起始达比加群治疗，低剂量(110mgbid)达比加群联合低剂量的阿司匹林是合理的选择HeidbuchelH,etal.Europace(2013)15,625–651第31页，课件共36页，创作于2023年2月2013房颤患者行PCI术的抗栓推荐与支架类型需要考虑患者卒中（CHA2DS2-VASc评分）、出血（HAS-BLED评分）、冠脉/支架血栓的综合平衡，使用时应基于以下原则：房颤患者需进行PCI时，应尽可能选择金属裸支架，以减少对三联抗血栓治疗的需求。药物洗脱支架仅在某些特定的临床和或解剖情况下、预期比金属裸支架具有显著优势时选用（如长病变、小血管、糖尿病等）。房颤合并ACS或择期PCI术后应进行一定时间的三联抗栓治疗。置入金属裸支架4周或置入药物洗脱支架后3或6个月内（莫司类支架三联用药3个月，紫杉醇类支架三联用药6个月）；此后可停用一种抗血小板药物治疗直至满1年；1年后可停用抗血小板药物单用达比加群酯治疗，高危的血栓栓塞者也可合用一种抗血小板药。三联抗栓治疗时，应使用小剂量达比加群酯110mg。三联抗栓治疗时，可联合使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂以减少消化道不适或出血。Ruiz-NodarJM,MarínF,LipGY.Antithromboticmanagementandtypeofstentinatrialfibrillationpatientsundergoingpercutaneouscoronaryintervention.RevEspCardiol,2013;66(1):12-16.第32页，课件共36页，创作于2023年2月《达比加群酯中国临床应用建议》对PCI术后患者服用达