临床护理技术操作常见并发症预防及处理规范

-1-第一章清洁与舒适 1 第二章给药治疗与护理 10 八、中心静脉导管(CVC)维护 20 -2- 第四章标本采集与管道护理 36 第五章监测与急救技术 48 -3- 三、胸外心脏按压术(成年人，使用简易呼吸器)…50四、胸外心脏非同步直流电除颤(成年人)………51 第六章营养与排泄 54 第七章皮肤、伤口、造口护理 66 第八章新生儿护理 73-4- 第九章血液净化护理 82 1第一章清洁与舒适发症心肺炎1.轻者呼吸2.重者呼吸困难、面色苍白、四肢2.严重者出恶心、呕吐气促等，继高热、呼吸困难、发绀1.操作不慎或患者不配合，造成棉球松脱，掉入2.操作前未将假牙取出，导致操暴，碰伤口腔黏2.使用开口器方预防及处理1.防止异物或棉球遗2.操作前询问有无假3.如果异物已进入气1.擦洗动作要轻柔。2.开口器应从臼齿处用暴力使其张口。触及咽喉部。2.病人气促、呼吸困3.抗生素抗感染。2预防及处理预防及处理2.擦浴过程保持适宜水温。3.冬季勿过度暴露身2.根据烫伤程度给予1.室温及水温过2.冬季身体暴露范围过大、时间水温过高1.浴室内空气不寒战、打喷2.严重烫伤泡，疼痛剧力、意识不上呼吸道感染皮肤烫伤32.神志不清、老预防及处理1.告知患者及家属不得自行调节热水袋水2.热水灌入前准确测3.热水袋外包一层毛巾，避免直接接触皮4.严格执行交接班制4伤疮肤身应潮红、疼痛成。寒战、面色苍白、体温长，局部组织再生障碍，严重者冰块、冰袋压在身下，局部受压渗。过低，多见于年婴幼儿。预防及处理有异常必须立即停止冰敷。3.末梢血管功能异常4.禁止冷敷足底、枕1.注意避免将冰袋压3.选用化学或盐水冰1.使用前确保制冷袋无渗漏。到氨味立即更换。3.皮肤潮红处用食醋注射器抽空水泡按外1.定期观察并询问患者，如有不适立即处5上呼吸道感染体位性低血压头晕、面色2.室温与水温过3.头发未及时擦2.误用指甲抓头预防及处理3.及时擦干或吹干头1.助患者取舒适安全体位。3.梳发由发梢逐渐梳到发根，避免强行牵6热、麻木或2.皮下硬结溃，真皮层坏死、溃疡预防及处理7血液循环障碍疮1.肢体皮肤2.皮肤温度发凉、感觉3.制动部位活动，被动2.受压部位色，有皮下硬结和 (或)有水紧，局部组织长2.约束物使用不当。3.局部刺激、摩预防及处理身关节运动。先用棉垫或保护垫包1.避免局部组织长期受压。8伤病情变化1.颅脑手术1.操作前未妥善2.操作过程中未拖、拉、推等动1.颅脑手术后的患者，头部转动2.颈椎和颅骨牵3.石膏固定或伤患处位置、压迫预防及处理1.卧位变更前先将管脱落立即报告医生配1.根据病情采用适合的方法协助患者变换卧位。1.颅脑手术后的患者根据病情选择卧位。2.颈椎和颅骨牵引的3.石膏固定或伤口较报告医生并配合紧急处理。9预防及处理预防及处理1.使用正确的方法移者坐不稳或轮椅下斜靠。头部置于平车的大轮下坡时应使患者头部4.告知患者在使用轮椅或平车时的安全要1.移动患者方法2.使用平车或轮3.运送患者过程第二章给药治疗与护理预预防及处理给药，遵医嘱对症处3.告知患者使用该药1.指导和协助患者服2.鼻饲给药前要确定3.发生药物误入气道积极配合医生进行抢1.服药不慎误入2.鼻饲给药时胃发症敏应药物误入气道发症现注射部位红破损及色素促、哮喘及肿、支气管痉挛、肺水汗、口唇发弱、血压下降；意识丧失、抽搐、呕吐、腹痛及腹泻。2.机体对药物敏1.注射前未询问过敏史。2.患者对药物发预防及处理1.嘱患者不可搔抓局3.备盐酸肾上腺素等急发症硬结现瘙痒，可扪1.长期反复在同预防及处理1.避免在同一部位反医嘱选用40%硫酸镁压注射部位的时间(以不出血为准)。发症硬结头塞现2.下肢及坐3.严重者足行，甚至下硬结。大，无法注1.一次性注射药2.药物刺激性过5.进针过深或过1.反复同一部位3.局部血液循环差，组织对药液3.粉剂未充分溶预防及处理4.每次推注的药量不5.有计划轮换注射部5.注射刺激性药物时注射法。1.选择粗细适合的针查针头通畅后方可进3.注射时保持一定速5.加药时进针角度为45°。发症药液外渗性损伤静脉炎现1.静脉走向2.局部肿胀3.严重有畏痒、皮疹。白、胸闷、心慌。3.严重者过2.注射过程中针1.患者凝血功能1.长期注入浓度高、刺激性较强3.静脉置管时间1.操作前未询问过敏史。2.患者发生速发预防及处理1.选择合适血管和针3.早期冷敷，减少出物应充分稀释。3.有计划更换注射部4.出现异常立即停止1.注射前询问患者药物过敏史。2.有过敏体质者备急救药。按过敏性休克处理原发症应循环负荷过重现1.突然出现2.咳泡沫痰3.肺部大量1.与输入药液质2.输液器具、配药操作、环境空快，短时间内输入过多液体，心2.患者原有心肺功能不良者预防及处理1.检查药液质量及使具。忌。4.严重反应者更换药尤其对老年人、儿童、或停止输液，取端坐位，两腿下垂。发症静脉炎塞伤现1.静脉走向2.局部肿胀1.突发性胸2.听诊心前声”。疼痛，输注不畅。2.皮肤温度高、刺激性较强2.无菌操作不严静脉内放置刺激性大的套管或选择同1.输液时空气未排尽。2.加压输液无人守护，未及时更2.输注过程针头出血管外。3.药物浓度、静预防及处理药物应充分稀释后应3.有计划更换输注部4.立即停止在该部位镁湿敷或根据不同药程中及时更换护。1.选择合适血管、针关节活动处进针。3.输液速度不宜过快，发生药液外渗后应立根据渗出液性质处理。七、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)输液法并发症静脉炎表现1.静脉走向出现条索红2.局部肿胀3.严重者有2.对异物反应敏1.维护不当：冲管、封管方法不2.输入浓度高，3.药物沉淀：药4.高凝状态或血预防及处理熟料掌握PICC操作技2置管后做好患者的3发生静脉炎时可行40%硫酸镁湿敷及对1.掌握正确的脉冲式。2.在输血或脂肪乳剂等大分子液体前后要3置管肢禁止剧烈运导下用尿激酶进行溶栓。4不可用暴力、导丝成凝块栓塞。发症染血脉现血液渗出1.手臂肿胀2.液体流速减慢。1敷料未保持清减低，抵抗力低1.穿刺部位过度3.凝血功能障碍1.血流速度加慢预防及处理2.注意观察穿刺点情2.操作前了解患者的1.对长期卧床的患者应进行适当的功能锻2.每次输液前先抽回诊断。4.定期检测出凝血时间。发症漂移或脱出现牢，更换贴膜方3.患者缺乏保护预防及处理1.指导穿刺侧肢体勿2.记录外留导管位置3.更换贴膜时顺导管感可继续使用。菌操作将外脱的导管八、中心静脉导管(CVC)维护发症现液体输注2导管外露1.输液结束后封2.用留置导管抽1.固定方法不正预防及处理ml正压封抽血后需用生理盐水3.X线下了解导管位发症染现1.穿刺点红范围2cm2.穿刺口处1.敷料未保持清2.患者造血功能减低，白细胞下预防及处理2.注意观察穿刺点情者的凝发症循环负荷过重塞现1.突然出现2.咳泡沫痰3.肺部大量1.突发性胸闷、胸痛、绀。2.听诊心前响亮的、持续的“水泡声”。1.设置输液速度错误，导致短时1.输液过程中空2.输液泵故障，气不报警。预防及处理1.严格按照输液速度或停止输液，取端坐1.使用过程中加强巡2.输液泵定期测试、3.输液过程中及时更4.立即置患者左侧头阻塞肺动脉入口。5.氧气吸入，纠正缺1.操作方法不正2.使用不匹配的注射器3.微量注射泵出预防及处理1.按要求使用匹配的2.定期检查微量注射现或不足，患发症速度不准(过快或过慢)发症应敏应应现寒战，体温上升、头痛肤红斑、瘙困难、神志不清、休克等症状，可恶心呕吐、出现黄疸、血红蛋白1.血制品及输血1.血液中含有致2.抗原和抗体1.输血前红细胞被破坏。预防及处理1.使用合格的血制品以防窒息。1.做好血型鉴定和交“三查八对”。理。发症循环负荷过重疾病传播现状，可迅速1.突然出现2.咳泡沫痰3.肺部大量1.输血速度过快2.多见于心脏病患者、老年、幼1.献血员患有乙液被污染。预防及处理1.严格控制输血速度或停止输血，取端坐医嘱给药。1.严格掌握输血适应2.严格血液制品的检执行无菌操作。3.对已出现输血传染第三章气道护理发症效气道粘膜干燥制现1.刺激性咳嗽，痰液粘稠，不易咳2.部分患者加重，甚至1.中心供氧站或3.吸氧流量与病4.气管切开患者氧气未能有效进1.氧气湿化瓶内湿化液不足，氧大，氧浓度大于机制消除，导致预防及处理2.对气管切开患者通气。察患者缺氧症状有无改善。1.及时添加氧气湿化吸的患者可用湿纱布时更换。2.根据患者缺氧情况1.长期低氧血症患者发症肺不张氧中毒后纤维组织增生现加快、血压升高、呼吸钳，甚至昏吐、烦躁不并纤维化，氧气后，肺泡内换，导致肺泡塌给氧，肺泡充气差升高，氧弥散加速，组织细胞新生儿，尤其是预防及处理3.降低给氧浓度，＜60%。4.使用呼吸机的患者加用呼气末正压。1.严格掌握用氧和停氧方式。2.根据医嘱严格控制3.告知患者吸氧过程中勿自行随意调节氧流量。4.给氧期间遵医嘱做1.新生儿给氧浓度控制在40%以下。2.长时间高浓度吸氧后视力障碍患儿应定期眼底检查。3.已发生晶状体后纤发症作或加重敏现息加重，口音喘，原有的战、全身出2.雾化吸入时间较长，导致呼吸3.长时间雾化吸4.药物过敏或药1.患者对所吸入2.原有哮喘的患预防及处理4.选择合适的雾化吸入器。5.严重阻塞性肺疾病患者不宜用超声雾化1.哮喘持续状态的患一般氧气流量1~1.5升/分即可；雾化的时30~60℃为宜。3.一旦发生哮喘应立即停止雾化,予以半坐1.操作前询问患者有命体征，建立静脉通发症相关肺炎(VAP)氧中毒现2.呼吸道分3.胸部X线：浸润性1.咳嗽、胸闷和胸痛。2.血气分析类似眼晶体后纤生；视网膜眼底出血、1.未严格遵守无2.治疗性器械污4.呼吸机通气治7.未及时更换呼8.机体免疫功能预防及处理1.病房应每日定时消7.及时清理呼吸道分身及拍背。8.定期更换呼吸机管道(每周更换1次)，呼吸机湿化罐采用无9.加强营养支持。1.避免长时间吸入高浓度氧。2.出现肺外症状时对发症赖上呼吸道堵塞肺不张现1.试行撤机吸困难、心率加快、血压下降、意析：低氧血1.呼吸困2.缺氧和紫3.呼吸机气1.气管移向患侧。2.胸部X线：肺不张向患侧。1.患者肺功能不3.呼吸机使用时4.呼吸肌疲劳、1.分泌物增加或2.导管或套管滑3.导管扭曲或被4.气囊滑脱或脱1.分泌物或痰栓3.导管进入单侧入性肺不张。预防及处理1.加强呼吸肌的功能锻炼。4.合理应用SIMV和5.正确掌握应用呼吸1.保持呼吸道通畅。塞，及时更换。3.避免吸入氧浓度过4.加强体位引流。5.及时清除气道分泌发症通气度通气不足现1.血气分析2值PCO2机TV或MV高限报3.呼吸机呼1.血气分析2值PCO2机TV或MV低限报3.呼吸机呼1.呼吸机参数调。动、高热等，导1.呼吸机参数调2.呼吸机模式不当，病人自主呼3.呼吸机管路漏预防及处理时通知医生调整呼吸支持参数(减少潮气低触发灵敏度)，增加呼吸回路死腔(延长呼吸管路)。3.遵医嘱使用药物抑积极处理高热、疼痛1.选择合适的呼吸机2.根据患者病情选择4.及时调整呼吸机参发症低氧症受损现1.吸出血性2.口腔黏膜1.吸痰过程中供2.患者原有缺氧性疾病，吸痰前3.吸痰时负压过吸痰管过粗、置1.操作不当、缺2.患者烦躁，不3.呼吸道黏膜有炎症，黏膜相对预防及处理1.坚持按需吸痰的原2.吸痰前后给予高浓分钟，以提高血氧浓3.吸痰时密切观察患离呼吸机时间一般应5.出现呼吸困难、缺度吸氧，观察氧饱和高15~30º。1.熟练掌握吸痰操作反复插入。必要时吸痰前镇静。4.发生气管黏膜损伤发症相关肺炎(VAP)现1.上机48h2.呼吸道分3.胸部X线：侵润性绀。3.呼吸机气高报警。7.未及时更换呼吸机管道及清除8.机体免疫功能1.分泌物增加或2.导管或套管滑脱。3.导管扭曲或被压扁。4.气囊滑脱或脱垂。1.气管导管固定不牢。3.为患者翻身时预防及处理7.定期更换呼吸机管强深发症膜损伤恶心呕吐出现1.轻者呼吸2.重者呼吸困难、面色苍白、四肢1.口腔黏膜2.严重者出适，欲呕，1.棉球或异物遗留在口腔内、擦洗棉球过湿，导2.操作时未将假牙取出，导致操暴，碰伤口腔粘2.使用开口器方3.牙垫放置时压候部，易引起恶心、呕吐。预防及处理1.防止异物或棉球遗3.如果异物已进入气2.开口器应从臼齿处放入。3.牙关紧闭者不可用的患者可避免使用牙垫。触及咽喉部。合。2.操作前后均应检查插管深度。一人进行口腔护理。发症气管内套管阻塞气管套脱落或旋转染现1.呼吸困难2.气道阻力3.气管内套1.呼吸道炎性病2.呼吸道分泌物3.吸痰不及时或不彻底，内套管1.气管套管系带2.患者烦躁不配合，剧烈咳嗽或逐渐加重。3.内套管型号选择不当。4.支撑呼吸机管不当等。2.吸痰操作不规预防及处理可注入生理盐水稀释3.内套管定时清洗消5.痰液阻塞气管内套。以容纳一指为宜。2.选择合适的气管套入并调整系带松紧固将气管套管复位后即4.不合作或烦躁者应。第四章标本采集与管道护理发症肿针或误抽动现胀、青紫或1.头晕，眼力，面色苍射器，呈鲜1.按压时间不够3.穿刺技术不熟1.紧张，空腹饥2.疼痛刺激，个脉抽血时，动脉搏动不明显，误预防及处理1.评估患者，如有晕3.选择静脉重新进行抽血。预预防及处理2.掌握正确的按压方2.避免在动脉瘤处穿料将明胶海绵按压直1.按压时间不够3.穿刺技术不熟1.穿刺后肢体过2.穿刺时假性动现胀、青紫或发症发症插管现1.恶心、呕吐、剧烈咳嗽，重者呼2.胃管无法1.无引流液减少。2.灌洗器回增大。3.腹胀无缓2.昏迷患者吞咽4.患者鼻腔畸形1.胃管盘曲在咽2.食物残渣、血3.胃管前端紧贴胃壁。4.胃肠减压装置漏气失去负压。5.固定不牢使胃预防及处理1.插管前做好患者的2.昏迷患者应按照昏3.加强专科操作技术培训。4.请耳鼻喉科医生会1.胃管阻塞时用生理前后需用生理盐水冲保证有效负压。发症肺炎鼻腔粘膜损伤现，面颊绯红，皮肤干燥，同时1.患者咳嗽、咳2.咳嗽导致胃液3.昏迷、意识不1.反复置管、胃预防及处理1.鼓励患者咳嗽、排2.插管前做好心理护告知配合要点。3.昏迷患者应按照昏4.保证胃肠减压引流通畅，防止胃液反流。1.加强专科操作技术40预预防及处理2.指导更换体位及下床时保护引流管的技3.发现缝线脱落时及1.更换引流袋遵守无2.指导患者保持引流袋低于切口平面的方1.指导患者保持引流1.固定不牢，换2.更换体位及下3.固定引流管的1.更换引流袋未2.引流袋放置高引流管打折、扭现离腹腔，滑肿、体温升发症落染堵塞41发症鼻、食道粘膜损伤拔管后现1.鼻腔流2.患者感胸或不适，呕丝，止血后3.胃镜下可烂出血、坏性分泌物，张、不合作或强2.操作技术欠熟练，操作者动作3.置管前未充分润滑，造成鼻粘4.气囊压迫时间过长、牵引力量过大，导致食道5.患者不能耐受6.拔管困难的情1.管道压迫，食受损，导致拔管2.血痂附着气囊外壁，拔管时血痂脱落，黏膜受预防及处理1.插管前解释置管的当使用镇静剂。2.操作时动作尽量轻避免多次插管。3.插管前指导患者服用20~30ml液体石蜡油并将三腔二囊管用石蜡油侵泡充分润滑。4.24小时后放气15~右。1.拔管前10~15分钟2.留置时间不超过72根据出血量大小分别42发症难或窒息气囊漏气、破裂现1.呼吸费力2.患者紧张、烦躁不安、大汗淋3.严重者全身抽搐、心1.气囊压力明显降低，2.测气囊压阻力感。2.插管后口腔分3.胃气囊漏气，足，使胃气囊从1.插管前未检查安、不合作，置管时间过长，气囊老化。3.置管后注气速度过快。预防及处理清除口腔分泌物及血2.如为胃囊破裂或漏气导致的食道囊压迫咽喉部或气管引起的3.胃气囊充气150~囊，放气时相反。1.插管前检查气囊是方法:①出血已控制：抽出暗红色或咖啡色43发症肿气胸摆动现肿胀，触之1.突发感觉胸部、针刺割样痛，吸部，多伴有闷、憋胀感2.张力性气大汗、肢端厥冷、呼吸增快、血压绀症状。2.引流管不通畅1.引流管连接处2.水封瓶翻倒或打破。3.水封瓶长管未液、积气过快过2.引流管脱落形预防及处理2.医生及时调整引流行皮下切开术排出气用凡士林纱布压住伤3.长度插入水面下3~4.做好健康教育。引流时应控制引流速44发症血胸肺不张现1.引流出新流液。2.病人血压下降、血细降、中心静闷、气急、呼吸困难，，或2.呼吸音减1.引流管的位置2.可能与压迫肋1.胸管留置时损2.病人本身疾病1.术后未做有效咳嗽、咳痰。。预防及处理避免引流管与胸膜摩2.适当调整引流管位置或应用止痛药后好2.注意减少频繁更换体位。免摩擦血管而并发血4.在引流过程中应密切观察引流液的色、行手术止血。患者做好有效咳嗽咳气球的动作。2.生命体征平稳后取拍背，及尽早下床活3.保持引流通畅。45发症胸腔内染出塞现胞高，引流1.引流管脱2.皮下气肿。1.未遵守无菌操2.引流液倒流入3.引流不畅，引流时间过长，引1.固定不当。受压、扭曲、折叠或未定期挤压，使管腔。预防及处理4.若检查提示明显肺1.胸腔闭式引流瓶放3.更换引流瓶时遵守不能将就的引流管在。出立即用凡士林纱布好健康教育。平时多做深呼吸及有效咳嗽。46发症染道堵塞(管道不畅)现2.病情加1.引流不畅。2.意识改变1.头皮的毛囊内严，违反无菌技血凝块。2.脑组织碎片，放置过深。淀物。.机械压迫。预防及处理1.保持整个引流装置各接头处用无菌敷料包裹。5.如在开颅手术前已备皮时尽量避免污染1.观察引流管是否通处渗液及时通知医生。 3.用石蜡油润滑挤压引流管，保持管道通畅，切勿折叠、扭曲、47发症度现高症状：意识改变，瞳不等圆，头(瓶)放置高度太预防及处理头部有适当的活动空1.引流量每日不超过(瓶)距侧脑室20cm，2.引流早期注意引流速度，防止引流过快。3.搬运患者时应将引 (瓶)高度变化造成短48第五章监测与急救技术预预防及处理3.严格遵守测温操作规程，有疑义重新测1.体温计的质量3.体温计放置位计折断，玻璃碎发症体温不确皮肤损伤(腋)49发症粘贴处皮肤过敏现1.电极片粘潮红、瘙痒2.局部皮肤破损。1.电极片粘贴时间过长，透气性2.患者皮肤敏感预防及处理1.过敏处皮肤可用抗的患者应选择低致敏好的电极片。每天更换电极片和粘三、胸外心脏按压术(成年人，使用简易呼吸器)发症肋骨骨折损伤性血、气胸创伤现1.局部疼2.胸壁血3.连枷胸、4.胸廓挤压5.X线胸片：显示肋1.患侧肺萎缩，出现胸干咳，甚至2.中等量血1.心前区疼2.心律失3.心肌酶增高。1.用力过大或用或用力不当，导力撞击，一般较轻，多为心脏挫预防及处理1.按压要平稳、有规腔闭式引流术。3.吸氧、机械辅助通1.按压要平稳、有规血钾。四、胸外心脏非同步直流电除颤(成年人)发症低血压急性肺水肿肺栓塞现室早、短阵3.极少数可气促、呼吸困难、心率嗽，咳粉红1.咳嗽咯血2.胸痛，呼1.除颤部位2.严重者可定同时恢复，左长，左心房显著增大，尤以术前1.操作前电极板未紧贴皮肤。2.电极板涂抹导电糊不足。预防及处理2.必要时使用利多卡3.一般注射利多卡因处理。1.复律前先纠正心功能不全。2.发生立刻给予取端血管的药物治疗。4.酒精湿化吸氧。1.减少和避免血栓形成的各种因素。1.操作时电极板应贴紧患者皮肤。2.电极板充分涂抹导3.轻微灼伤可不处理发症肺扩张上消化道出血食管粘膜损伤、水肿现1.腹部高度膨胀。2.呕吐反射消失。3.洗胃液洗1.洗出液呈2.胃部不搏细弱、四肢冰凉、血1.洗胃管孔被食物残渣堵塞，洗2.洗胃过程中未液，空气吸入胃1.插管损伤。2.慢性胃病经毒糜烂。膜撕裂。4.洗胃机的抽吸损和脱落。者不合作，致使膜损伤。预防及处理2.洗胃过程中严密观3.对已经发生急性胃1.插管动作轻柔、快2.抽吸胃液时负压适3.发现抽吸液混有血酸剂、止血剂等。补充血容量。作粗鲁。发症现咳、烦躁不安，严重者1.腹部隆痛，腹肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音消失。2.脸色苍速。3.腹部平片1.胃管和洗胃液2.口服毒物对咽喉部的刺激损伤3.插入胃管的位1.多见于误食强酸强碱等腐蚀性2.患者患有活动性消化道溃疡、道出血、肝硬化3.洗胃管堵塞出4.医务人员操作不慎，大量气体胃破裂。预防及处理1.插管前在胃管上涂3.确认胃管在胃内后进行抢救。第六章营养与排泄发症膜损伤状进食过热、过冷1.进食过快、过多，引起口咽部2.进食不易消化预防及处理1.不宜进食过热或过3.进食后不可即刻平1.协助进食宜取半卧者更好进食。发症膜误吸反流现1.反复插管或因2.长期留置胃管1.胃管脱出或移2.体弱、年老或者反应差，贲门3.患者胃肠功能减弱，鼻饲速度过快'胃内容物潴留过多，腹压预防及处理中动作轻柔。2.鼻黏膜损伤引起的出血量较多时遵医嘱给药。1.昏迷患者翻身应在净气道内痰液。3.鼻饲前应先确定胃4.鼻饲时和鼻饲后取取持续输入。5.误吸发生后即停止出气道内吸入物后胃发症发症水电解质代谢乱现1.恶心、呕2.腹胀、胃潴留。3.腹泻或便1.低钾、低2.高血糖、低血糖。快、营养液浓度3.温度过高或过低，刺激肠蠕动4.食物中各营养1.患者自身疾病影响。2.鼻饲液营养不均衡。预防及处理1.每次鼻饲量不超过2.患者病情许可的情总量由少到多。5.便秘或腹泻时遵医6.腹泻患者做好肛周1.根据情况选用合适2.加强血糖监测。3.监测患者出入量和素氮的水平。发症染造瘘管堵塞现1.造瘘口周2.严重者出现寒战、高热、腹泻等1.管饲时有阻力，回抽2.应用输液注不畅。1.未及时更换造口敷料，导管部2.营养液未做到1.注入粘性大的2.注入食物和药开水冲洗管道。3.应用输液瓶输过稠。预防及处理所有管饲用品。2.每日进行造瘘口换燥，观察置管处有无4.输完营养液后用无菌纱布包好造口管开口端。1.药物及食物要充分2.在使用瓶装营养液匀以防沉淀。。发症腹泻现1.腹胀、腹2.不成形大2.各种营养素搭3.食物温度过高5.患者对营养液6.造瘘管污染引预防及处理污染，营养液现配现时用营养泵控制速度。3.严密观察患者有无肛周皮肤护理。发症症低血糖染现1.早期无症状，血糖增高，后期出泻、意识障2.严重者出现抽搐、昏迷，甚至死苍白、四肢战、穿刺部1.葡萄糖或高渗2.未及时给予足萄糖引起。1.导管护理时未隔离技术。2.营养液配制时污染。。预防及处理1.溶液均匀分配在242.根据血糖值调节胰3.当需停止胃肠外营在48小时内逐渐减1.溶液均匀分配在242.当需停止胃肠外营在48小时内逐渐减3.根据血糖值调节胰液。1.导管换药时严格遵换药。2.规范配置和使用营养液。定时冲管。发症乱血栓性静脉炎现1.低钾血症腹胀、心悸2.低磷血症关节痛、肢端麻木、言3.低钙血症肿、疼痛或1.需要量增加而2.胃肠外营养制酸盐和钙，长期发生低磷、低钙1.高渗溶液浓度2.护理人员穿刺技术欠缺。3.患者静脉条件欠缺。预防及处理量。从静脉补充磷盐和钙1.稀释高渗溶液或避免长时间使用高渗溶2.对护理人员进行留技术的培训。3.静脉条件欠缺的患者尽量避免从外周静脉输注。发症尿道黏膜损伤尿路染尿道现1.尿道外口出血。2.尿道内疼3.排尿困4.会阴血1.尿频、尿2.寒战、发3.脓性分泌男性尿道长、2.导尿技术不熟3.患者尿道括约5.拉扯导尿管或6.导尿管粗细不合适，气囊压迫1.无菌技术不符2.导尿时破坏了3.前列腺肥大致尿潴留，增加了预防及处理1.熟悉男性尿道解剖特点。5.黏膜损伤，对症处，做好会阴护理。2.尽量避免留置尿管3.鼓励多饮水。4.保持引流通畅。5.集尿袋不得超过膀胱高度，防止尿液返流。2.纠正凝血机制。3.放尿不宜过快。4.血尿较为严重时可用止血药。发症虚脱及尿误入阴道(女现头晕、面色苍白、全身冷汗、意识膨胀，无尿预防及处理1.防止患者膀胱高度神志等，出现虚脱症3.给予温开水或糖水饮用。换导尿管重新正确插发症胱挛尿道塞现1.膀胱区阵感，导尿管2.膀胱内压升高，冲洗1.无液体引2.腹部胀1.冲洗液温度低2.导尿管气囊注3.引流管堵塞冲洗不畅，膀胱压1.术后出血，血预防及处理根据冲洗引流液颜色节冲洗液高度及冲洗速度。2.根据冲洗引流液颜道无效。报告医生处发症脱肠道黏膜损伤现突然出现晕、面色苍白、全身冷躁不安，继而嗜睡、抽2.低钾血症出现1.肛门疼痛。2.肛门出血血，甚至排便困难。1.年老体弱、全2.灌肠液温度过1.大量液体经大肠粘膜吸收。2.灌肠后排便异1.润滑不够，强行插入。2.肛管粗细不合适或质地较硬，反复多次插管。3.痔疮、肛门或直肠畸形。预防及处理1.灌肠速度应根据患2.灌肠液温度约39~41℃，不可过高或过3.发生虚脱应立即停肠，平卧休息。合理有效的饮食。2.清洁灌肠禁用同一复多次灌肠。2.选择粗细合适的肛管。3.掌握好灌肠溶液的发症肠道痉挛或出血肠穿孔肠破裂压现出冷汗，剧烈腹痛，心1.灌肠过程2.腹部有压2.灌肠液温度过1.操作时动作粗多，肠道内压力预防及处理温度适当(39~41℃)。2.观察生命体征及主3.肛管插入轻柔插入灌肠袋液面距患者肛门约45~60cm。4.灌肠中途如有腹胀放松腹部肌肉。以减慢流速或暂停片刻。第七章皮肤、伤口、造口护理发症毛细血管损伤染损伤敏现1.伤口创面2.渗液呈粉1.创面周围发热，按压2.渗液呈黄脓性、渗液1.伤口周围正常皮肤被2.伤口周围正常皮肤被撕脱并有溃1.伤口机械清创2.揭开敷料时损1.清洗伤口未注2.敷料被大小便3.伤口敷料密闭渍。2.揭开敷料时损胶布等过敏。预防及处理1.机械清创动作要轻2.注意保护新生肉芽2.根据伤口渗液情况3.避免伤口或伤口敷大小便等污染。4.伤口敷料密闭不好5.根据感染情况对症处理。1.伤口渗液多时更换敷料。2.根据伤口类型选择者禁用半透膜敷料或根据患者情况选择合发症染伤口延迟愈合现肿、热、痛2.严重感染谢紊乱，甚1.伤口愈合2.伤口渗出增多，疼痛2.清创不彻底，预防及处理2.严格遵守各项规章制度和无菌技术操作规程。4.根据感染情况对症处理。1.正确的诊断和处理伤口。3.积极治疗原发病。4.换药间隔时间根据伤口情况和分泌物多少而定。发症粪水性造口黏膜水肿造口缺血坏死现1.造口周围2.造口粘膜水肿。1.造口袋底板开口过大，使周围2.造口底板开口太小，影响造口3.使用消毒液或者刺激性强的清4.造口周围皮肤5.手术初期或蛋开口太小。良，张力过大，边缘动脉。长，导致肠壁缺氧。预防及处理1.用造口测量板测出口比造口大1~2cm。2.保持造口周围皮肤2.部分坏死等待坏死组织脱落期间加强观3.完成坏死应尽快手发症膜分离造口狭窄造口回缩、凹陷造口现肤分离，出1.腹胀、腹2.排便减少面，甚至回缩、凹陷进肠腔内。1.肠管通过腹壁外。2.造口粘膜死、黏膜缝线脱2.伤口感染，营1.手术时腹壁皮肤开口过小，导2.造口周边愈合不良，导致瘢痕产生牵拉力。2.造口周边缝线3.造口周边愈合1.乙状结肠保留过长。2.肠段固定欠牢固，腹壁肌肉开口太大。腹内压升高。预防及处理及防漏膏后贴造口袋。类敷料后再贴造口袋。2.粘膜水肿消退后定3.严重的手术治疗。节饮食)。带。3.严重者可考虑手术腹带加压包扎。3.造口脱垂发生嵌顿5.避免腹压增高。发症烧伤创面感染烧伤肢体远端血运障碍起窒息现1.寒战、高2.创面脓性1.轻者呼吸氧。2.重者呼吸困难、面色苍白、四肢发冷。1.各项护理操作2.未做好消毒隔离，引起交叉感3.床单元及敷料烧伤后48小容量性休克，导2.肢体包扎过紧痂烧伤，导致肢1.烧伤初期(伤口六小时内)，胀、气管痉挛，导致窒息。2.呼吸道分泌物黏膜脱落，导致窒息。预防及处理1.各项护理操作严格按照无菌技术操作要3.保持床单元清洁干燥，敷料潮湿及时更局部烧伤创面长时间受压。1.注意观察肢端血供2.观察患肢包扎敷料松紧度适宜。咳痰。3.必要时协助医生行气管插管或气管切开术解除呼吸困难。时清除呼吸道脱落坏分泌物。发症损伤切口感染及切现1.切口局部脓液。2.体温升高，脉搏增快，白细胞2.皮肤皱折多、备皮时，造成皮预防及处理1.注意刀片与皮肤所2.在备皮区域使用滑石粉或用肥皂水湿润毛发。3.松弛部位注意绷紧皮肤。延期手术。发症染破溃现1.足部伤口2.有脓性分泌物。1.未及时根据伤2.未及时合理使导不到位。暴，进一步损伤伤口粘膜。2.使用换药方法及力量不当，造预防及处理2.根据伤口选择换药敷料，敷料应具有透更换时避免再次损伤。3.伤口的换药次数根压伤口和损伤创面周5.在细菌培养基础上选择有效的足量抗生电热毯或烤灯。5.发生新皮肤溃疡及1.清洗伤口动作要轻柔，避免损伤粘膜。2.选择正确的换药方第八章新生儿护理发症2.出汗、烦3.皮肤潮1.四肢末端凉，皮肤有2.监测肛温3.患儿反应2.外踝皮肤2.暖箱设备箱温2.暖箱设备箱温1.患儿在暖箱内缺乏安全感，较烦躁，皮肤摩擦2.未及时修剪指预防及处理征或根据医嘱来调节箱温。2.2~4h监测患儿的体设备征或根据医嘱来调节箱温。2.2~4h监测患儿的体1.患儿入箱后可穿单衣，或用软布设置鸟感。2.入箱前修剪指甲或用纱布包裹双手。发症泻皮肤破损现1.光疗后1~2.色泽沉着2.出汗、烦呈绿色、每1.患儿脸部肤划伤。2.外踝皮肤3.双大腿前皮肤擦伤、红臀。1.荧光灯的热能2.光疗装置通风1.光疗分解产物激肠壁引起。2.光疗时肠蠕动增加，乳糖吸收1.光疗时患儿皮肤全裸。2.光疗时大小便次数增多，刺激皮肤引起红臀。3.患儿烦躁、皮预防及处理1.调节灯管与小儿的距离。2.光照前保持皮肤清。患儿手足。2.及时更换尿布。3.保持皮肤清洁、干4.及时更换体位。5.有皮损的患儿及时发症染应现1.周围静脉红、肿、热速、呼吸急1.黄疸加尿，同时伴有寒战，高热、呼吸急状。2.严重者出现少尿、无竭症状，可1.换血过程中未2.库存血放置于1.供血者和受血者血型不符，造久，血液震荡过剧，血液受到细菌污染，库血复温时，血液外加3.输血使用普通预防及处理1.换血过程严格执行则。2.换血过程，经常巡3.库存血采用血液加4.密切监测患儿体温1.认真做好血型鉴定同型新鲜血和AB型超过3天的库存血不格核对患儿和供血者报告有无错误。运送血液时不要剧烈4.输血应用专用输血泵或推注泵。5.一旦怀疑有溶血反应发生，立即停止输合医生进行抢救。发症乱现1.高钾血症：神经肌降低，精神睡，躯干和无力，腱反2.代谢性酸中毒：精神萎靡，面灰及口唇、口3.低钙血震颤、惊厥1.换血时使用库液，因红细胞破血，导致高钾血2.库血中无氧代谢增加，产生过多乳酸，引起酸3.用枸橼酸钠为换血，枸橼酸钠预防及处理1.选用新鲜血进行换2.用枸橼酸钠为抗凝观察患儿有无低钙血嘱给予静脉推注10%3.换血前后采血标本发症胸骨折现1.疼痛，触2.查体肋骨1.胃区膨2.有反流现过快。预防及处理好胸外心脏按压及正程及时清理呕吐物和好正压通气的量和流发症脐炎现后处理不当，脐侵、繁殖所致急2.患儿伴血小板预防及处理1.断脐时严格执行无2.出生后保持脐部清3.每日彻底清洁消毒2次，直至脱发症尿布现预防及处理清洁、干燥。3.必要时采取暴露法发症低体温现I、II、III度，1.四肢末端凉，皮肤有2.监测肛温3.患儿反应2.医务人员操作程，戴手套用手1.新生儿体表面积相对较大，皮肤很薄，血管较2.体温调节中枢未完善。预防及处理1.沐浴前准确测试水2.不允许戴手套