运动员调查评估表

附件1残疾人运动员辅助器具需求调查表年月日基本信息姓名性别□男□女出生年月日户籍民族联系电话住址邮政编码身份证专长爱好残疾状况□视力残疾：○盲○低视力□肢体残疾：○偏瘫○截瘫○脑瘫○截肢○儿麻□其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿残疾等级：类别＿＿＿＿＿□一级□二级□三级□四级从事体育项目□盲人门球□盲人足球□盲人柔道□乒乓球□轮椅篮球□轮椅橄榄球□轮椅网球□脑瘫足球□轮椅击剑□田径□游泳□举重□自行车□射击□射箭□硬地滚球□马术□赛艇□帆船生活自理程度□完全自理□需他人部分帮助□生活中需要他人协助的方面＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿您目前使用的辅助器具□假肢□轮椅□轮椅防褥疮座垫□拐杖或助行器具□盲杖□盲表□其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿您希望辅助器具提供的帮助可多项选择，按优先顺序在□内填入1．2．3┄┄□辅助行走□预防压疮□起身和转位□卫生间加装扶手等设施改造□自理生活□操作电脑□学习交流□其它意愿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿您对辅助器具的需求最多选择3项，按优先顺序在□内填入1．2．3视力：□盲杖□盲表□语音计时器、求助报警器、防溢报警器、语音电子称、语音体温器等生活用具□低视力助视器肢体：□生活用轮椅□轮椅防褥疮座垫□手摇三轮车□拐杖□助行器□卫浴支撑扶手□洗浴椅凳□洗浴用具□拾物器□穿袜器□系扣器□各类饮食自助具□电脑辅助器具□翻书器□握笔器□其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□不需要联络人：联络电话：附件2残疾人运动员辅助器具配置评估表年月日基本信息姓名性别□男□女出生年月日户籍民族联系电话住址邮政编码身份证专长爱好临床诊断残疾状况□视力残疾：○盲○低视力□肢体残疾：○偏瘫○截瘫○脑瘫○截肢○儿麻○上肢○下肢○躯干○四肢□其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿残疾等级：类别＿＿＿＿＿□一级□二级□三级□四级致残原因□中风□脊髓损伤□脑瘫或发育迟缓□小儿麻痹□运动神经元病□截肢□关节炎□肌肉萎缩症□脑外伤□其它＿＿＿＿＿＿＿身体骨骼评估□肩部运动○上○下○前○后□骨盆倾斜○左○右○前○后□脊柱侧弯○可矫正○固定变形□大腿内收□大腿外展□膝屈弯曲变形□伸直变形□足内翻□足外翻□马蹄内翻足□马蹄内翻足身体功能评估坐姿平衡：□正常坐姿□双手扶持可维持平衡□无扶持状态身体明显倾斜○左倾○右倾○前倾○后倾减压能力：□独立撑起身体进行臀部减压（：秒）□独立减压效果不佳或无减压能力移位能力：□翻身○独立○协助○完全依赖帮助□卧躺位移动○独立○部分协助○完全依赖□坐起○独立○部分协助○完全依赖□坐位移动○独立○部分协助○完全依赖□站位转身○独立○部分协助○完全依赖站立平衡：□正常站起□用手协助站起□无法站起□站立平衡正常□站立时平衡需扶持支撑□独立站立不稳定行走能力：□正常行走□使用辅助器具户外行走□使用辅助器具居家移行张力异常：□头颈□躯干□左上肢□右上肢□左下肢□右下肢关节活动度受限：□有□无（受限部位：角度）日常生活能力：□餐饮○自理○部分协助○完全依赖穿脱衣服□上衣□裤子□鞋袜○自理○部分协助○完全依赖盥洗淋浴□面部□身体○自理○部分协助○完全依赖如厕能力○自理○部分协助○完全依赖自我护理○自理○部分协助○完全依赖阅读书报○自理○部分协助○完全依赖旋钮操作○自理○部分协助○完全依赖开关电器○自理○部分协助○完全依赖书写活动○自理○部分协助○完全依赖辅助器具评估配置1．现使用的辅助器具□无□假肢□轮椅□轮椅防褥疮座垫□拐杖或助行器具□其它＿＿＿＿＿现使用的辅助器具使用情况：□适应需求□需更新规格功能□不符合实际需求需更换□更换部件2．对配置辅助器具改善状况提高能力的建议□不需要□代步工具□辅助行走□预防压疮□起身和转位□家居加装扶手等设施改造□自理生活□操作电脑□学习交流□其它＿＿＿＿3．对辅助器具配置的意见个人移动类辅助器具：代步：□轮椅：○通用○高靠背○扶手脚踏可掀○手圈有易握外套○特殊手圈○其它配件测量（厘米）座宽：座深：左右腿靠长度：左右椅背高度：座面高度：特殊要求＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□手摇三轮车：○立摇前驱动○立摇后驱动○平摇后驱动○推拉后驱动辅助行走：□拐杖：○手杖○四脚手杖○肘杖○腋杖□助行器：○助起固定式○固定式○交互式○前轮式○四轮式预防压疮：□轮椅防褥疮座垫：○充气○凝胶○泡棉起身和转位：□转位板□抓梯个人生活类辅助器具：自理生活：□卫浴支撑扶手□洗浴椅凳□洗浴用具□拾物器□穿袜器□系扣器□各类饮食自助具信息交流类辅助器具：操作电脑：□电脑辅助器具：鼠标：○轨迹球○外接开关○摇杆○单键○按键○其它开关：○水银○脚踏键盘：○人体工学○斜手其它：○敲击器○前臂支撑器○鼠标支架○洞洞板学习交流：□翻书器□握笔器盲和低视力类辅助器具：补偿视力：□盲杖□盲表□语音计时器