母婴保健技术服务机构执业许可申请表

/婴保健技术服务机构执业许可申请表（计划生育技术服务新办）被申请机关：大兴区卫生局申请单位：大兴区妇幼保健院地址：黄村兴丰大街三段6号机构类别：专科医院所有制形式：全民总床位数：90其中计划生育病房床位数总床位数：90申请技术服务项目申请技术服务项目请在口中划“W复印件加盖公章）J放置宫内节育器术J取出宫内节育器术J孕7周以内的药物流产术J孕10-13周钳刮术J孕10-16周药物引产术J缓释系统避孕技术J腹腔镜J口应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术J□中期妊娠引产术J□各种女性绝育术口各种男性绝育术口男性绝育后的复通术口女性绝育后的复通术J□宫腔镜J孕10周以内人工流产负压吸引术（宫腔镜技术不得用于终止妊娠手术）提交文件目录：请在口中划，”如如如如如扣《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件医务人员《母婴保健技术考核合格证》原件及复印件、计划生育手术室护士执业证书原件及复印件】口开展计划生育技术服务的规章制度】口计划生育技术工作用房平面图寸申请以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）5材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。寸申请法人代表（盖章）2012年3月6日申请单位：大兴区妇幼保健院 （章）2012年3月6日单婴保健技术服务执业许可申请登记书（计划生育技术服务）申请单位：大兴区妇幼保健院 （章）法定代表人：XXX （章）（主要负责人）医疗保健机构代码（登记号）M11011141111001001机构性质：非营利性（政府办）申请日期：2012年3月6日批准文号：字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制填表说明.此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证划生育技术服务）时专用。.医疗机构代码：按照卫统发1（991）第6号文件及市区县卫生局的有关规定填写。表（一）隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写—个号码。表（一）所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。表（一）服务对象：填写要求同。表（一）法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。表（二）：在科室设置情况表的口内用划W”方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目。表（三）:在科室设置情况表中如有相应的科室请详细填写各项内容。表（四）：在每项空格中填写相应的人数。表（五）:次表只填写从事计划生育技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。表（六）：医疗保健机构按照《北京市医疗保健机构计划生育技术服务的基本标准》规定的装备标准，逐项填写。

（一）医疗保健机构简况构名称：大兴区妇幼保健院机构评审批准等级：二级甲等登记号（医疗机构代码009344110224510551所有制形式：（1）全民（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制（5）股份合作制（6）其他 （1）隶属：（1）中央属（2省、自治区、直辖市偏晅辖市区、省辖市、地区（盟（4属省辖市区关系地辖市属5县（旗）属（6街道办事处属7乡（镇）属（8村属9其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业 （4）主管单位名称：大兴区卫生局服务对象：（1社会（2内部（3境外人员（4社会境外人员 （1）机构地址：黄村兴丰大街三段56号电话69252081 传真69247278 邮政编码102600法定代表人姓名XXX性别口男J女主要负责人姓名XXX 性别J男□女出生年月1963.4.3专业临床出生年月1963.3.2专业临床职务院长 职称副主任医师职务副院长职称主任医师最高学历本科最高学历本科服务方式：日门诊 日住院 日社区母婴保健 □其他总床位数：90 其中计划生育病房床位数4备注（二）医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设8情况表请在口中划W”代码 诊疗科目 备注~~代码 诊疗科目 备注

J01.妇女保健科J06.内科J01.01青春期保健J01.02围产期保健J07.外科J01.03更年期保健^J01.04妇女心理行为J08.眼科J01.05妇女营养□01.06女职工职业保健□09.耳鼻咽喉科□01.07其它J10.口腔科J02儿童保健科J02.01集体儿童保健□11.皮肤科J02.02儿童生长发育J02.03儿童营养’土□12.精神科J02.04儿童心理行为J02.05儿童五官保健□13.传染科J02.06儿童康复□02.07其它J14.麻醉科（手术室）J03婚检专科J15.医学检验科J03.01男性婚检J15.01常规检验J03.02女性婚检J15.02生化检验J03.03宣薮室J15.03内分泌检验J03.04咨询室J15.04临床免疫□15.05遗传检验细胞检验、J04.妇产科分子检验J04.01妇科□15.06其他J04.02产科J04.03计划生育□16.病理科J04.04内分泌J04.05生殖健康J17.医学影像科□04.06其它J17.01X线诊断专业J17.02超声诊断专业J05.儿科J17.03心电诊断专业J05.01新生儿急救J17.04脑电及脑血流图诊断专业□05.02小儿传染病□17.05神经肌肉图专业□05.03小儿消化□17.06其它□05.04小儿呼吸□05.05小儿心脏病J18.中医科□05.06小儿肾病□05.07小儿血液病□19.其它□05.08小儿神经病学□05.09小儿内分泌□05.10小儿遗传病□05.11小儿免疫□05.12小儿营养不良性疾病防治□05.13其它（三）开展计划生育技术服务科室设置情况

科室名称有划J面积(m2)床位（张）技术人员1.计划生育门诊V351医师以上护士2.计划生育门诊手术室：96手术间：一般手术间V20隔离手术间V准备室V3刷手间或刷手处V4.5更衣室或更衣处V4.5术后休息室V33.计划生育科（病房）V101094.计划生育科病房手术室：手术间：一般手术间V12隔离手术间准备室V3刷手间或刷手处V4更衣室或更衣处V125.药物流产观察室V122备注（四）人员情况妇女保健科主任医师副主任医师主削医师医士22儿童保健科主任医师副主任医师主削医师医士其他3373婚检专科主任医师副主任医师主削医师医士女人女1人女1人女3人女人男1人男人男人男1人男人妇产科主任医师副主任医师主削医师医士131218儿科主任医师副主任医师主削医师医士1210遗爵涯主任医师副主任医师主割医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主割医师医士检验科主检师副主任嘶主治检验师检创师检验员474医技科室主细师副主任列师主治列师技师技术员2391护理专业主任护师副主任护师主治列师护师护士护理员214672行政后勤人员数57其中卫生技术人员数279职工总数336

（五）从事计划生育技术服务技术人员情况1011基本装备名称有（数）备注1.妇科检查床22.手术床23.手术包104.器械台、器械柜25.人工流产负压吸引器26.冲洗容器27.筛网、量杯28妇科检查条件：窥阴器、臀垫、手套、棉签、载玻片、长镶、宫颈刮片、生理盐水、10%氢氧化钾、润滑剂、消毒剂等必备器材；有各几个9.基本急救条件：抢救床、血压计、体温计、听诊器、注射器、输液器、吸氧设备、电动吸引器、常用急救药品；有各几个10.常规临床检验条件：常规生化、血尿常规、阴道分泌物检测；有各几套11.放射检查条件有12.心电检查条件有13.病理检查条件：如无此条件须与上级或同!医院病理检查科建立合作关系贿14.B型超声仪有几台15.清洗、消毒和污物处理条件有16卫生宣教条件：宣教的资料、模型、避孕药具、插图、幻灯机、照相机、录音机等设施有17.转送疑难、危重症病人的必须设备及药品有18.其他计划生育技术服务基本装备情况续（六）与基本任务相应的其他条件有（数）备注1.开展药物流产、中期妊娠引产术、各种男女性绝育术、高危节育手术、高危病例抢救等技术服务的医疗机构必须具备：供血、配血、输血条件有2.开展中期妊娠引产术的医疗保健机构须具备：会阴冲洗设备；正常产产包、侧切缝合包、导尿包、产后刮宫包、内诊检查包、静脉侧切包、宫颈检查器械。有各几套3.二、三级医疗保健机构根据功能任务R置：腹腔镜、宫腔镜及其相应的灭菌设备皓几台4.二、三级医疗保健机构须具备：开腹手术、抢救、监护等条件；有5.其他

（七）提交文件、证件和上级主管部门意见提交文件目录：请在口中划W”申请计划生育技术服务执业许可登记提交的文件、证件

名称J申请计划生育技术服务执业许可登记提交的文件、证件

名称J《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》J《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；V医务人员《母婴保健技术考核合格证》原件及复印件、计划生育手术室护士执业证书原件及复印件；V开展计划生育技术服务的规章制度；上级主管部门签署意见上级主管部门签署意见年月日（章）（八）审核、主管领导意见、局长核批

局长核批签字： 年 月 日（九）核准登记事项医疗机构代码（登记号009344110224510551医疗保健机构名称：大兴区妇幼保健院类别：专科医院地址:黄村兴丰大街三段56号邮编：法定代表人（主要负责人：）高瑞红所有制形式：全民服务对象：社会服务方式：门诊、住院门诊计划生育术后休息室床位张计划生育病房床位张药物流产观察室床位张计划生育门诊诊室（m2）药物流产观察室（m2）门诊计划生育手术室：病房计划生育手术室：手术间：一般手术间（m2）手术间：一般手术间（m2）隔离手术间（m2）隔离手术间（m2）准备室（m2）准备室（m2）刷手间或刷手处（m2）刷手间或刷手处（m2）更衣室或更衣处（m2）更衣室或更衣处（m2）

术后休息室 （m2）核准计划生育技术服务许可项目：请在口中划W”口放置宫内节育器术 口应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术口取出宫内节育器术 口中期妊娠引产术□孕7周以内的药物流产术□各种女性绝育术□孕10-13周钳刮术 口各种男性绝育术□孕10-16周药物引产术 口男性绝育后的复通术口缓释系统避孕技术 □女性绝育后的复通术口腹腔镜 口宫腔镜□孕10周以内人工流产负压吸引术（宫腔镜技术不得用于终止妊娠手术）（十）核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归栈公告情况批准文号：核准日期：年月日领证人签字:领证日期：年月日发证人签字:发证日期：年月日登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日

医疗保健机构开展计划生育技术服务登记、公告、刊登情况记录经手人签字：年月日备注母婴保健技术服务机构执业许可申请表（计划生育技术服务延续）被申请机关：大兴区卫生局申请单位：大兴区妇幼保健院地址：黄村兴丰大街三段6号机构类别：专科医院所有制形式：全民总床位数：90其中计划生育病房床位数总床位数：90申请技术服务项目申请技术服务项目请在口中划“W复印件加盖公章）J放置宫内节育器术J取出宫内节育器术J孕7周以内的药物流产术J孕10-13周钳刮术J孕10-16周药物引产术J缓释系统避孕技术J腹腔镜J口应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术J□中期妊娠引产术J□各种女性绝育术口各种男性绝育术口男性绝育后的复通术口女性绝育后的复通术J□宫腔镜提交文件目录：请在口中划“J”提交文件目录：请在口中划“J”/□/□/□/□/□/□/□/□寸申请J孕10周以内人工流产负压吸引术（宫腔镜技术不得用于终止妊娠手术）《母婴保健技术服务机构执业许可申请表》《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》《医疗机构执业许可证》复印件《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件《母婴保健技术服务执业许可批准书》原件医务人员《母婴保健技术考核合格证》原件、计划生育手术室护士执业证书复印件开展计划生育技术服务的规章制度计划生育技术工作用房平面图以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）5材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。法人代表（盖章）XXX2012年3月6日申请单位：大兴区妇幼保健院 （章）2012年3月6日单婴保健技术服务执业许可申请登记书（计划生育技术服务）申请单位：大兴区妇幼保健院 （章）法定代表人：XXX （章）（主要负责人）医疗保健机构代码（登记号）M11011141111001001机构性质：非营利性（政府办）申请日期：2012年3月6日批准文号：字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制填表说明.此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证划生育技术服务）时专用。.医疗机构代码：按照卫统发1（991）第6号文件及市区县卫生局的有关规定填写。表（一）隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写—个号码。表（一）所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。表（一）服务对象：填写要求同。表（一）法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。表（二）：在科室设置情况表的口内用划W”方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目。表（三）:在科室设置情况表中如有相应的科室请详细填写各项内容。表（四）：在每项空格中填写相应的人数。表（五）:次表只填写从事计划生育技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。表（六）：医疗保健机构按照《北京市医疗保健机构计划生育技术服务的基本标准》规定的装备标准，逐项填写。

（一）医疗保健机构简况构名称：大兴区妇幼保健院机构评审批准等级：二级甲等登记号（医疗机构代码009344110224510551所有制形式：（1）全民（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制（5）股份合作制（6）其他 （1）隶属：（1）中央属（2省、自治区、直辖市偏晅辖市区、省辖市、地区（盟（4属省辖市区关系地辖市属5县（旗）属（6街道办事处属7乡（镇）属（8村属9其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业 （4）主管单位名称：大兴区卫生局服务对象：（1社会（2内部（3境外人员（4社会境外人员 （1）机构地址：黄村兴丰大街三段56号电话XXXXXXXX 传真XXXXXXXX邮政编码XXXXXX法定代表人姓名XXX性别口男J女主要负责人姓名XXX 性别J男□女出生年月1963.4.3专业临床出生年月1963.3.2专业临床职务院长 职称副主任医师职务副院长职称主任医师最高学历本科最高学历本科服务方式：g门诊 ^住院 日社区母婴保健 □其他总床位数：90 其中计划生育病房床位数4备注（二）医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设8情况表请在口中划W”代码 诊疗科目 备注~~代码 诊疗科目 备注

J01.妇女保健科J06.内科J01.01青春期保健J01.02围产期保健J07.外科J01.03更年期保健^J01.04妇女心理行为J08.眼科J01.05妇女营养□01.06女职工职业保健□09.耳鼻咽喉科□01.07其它J10.口腔科J02儿童保健科J02.01集体儿童保健□11.皮肤科J02.02儿童生长发育J02.03儿童营养’土□12.精神科J02.04儿童心理行为J02.05儿童五官保健□13.传染科J02.06儿童康复□02.07其它J14.麻醉科（手术室）J03婚检专科J15.医学检验科J03.01男性婚检J15.01常规检验J03.02女性婚检J15.02生化检验J03.03宣薮室J15.03内分泌检验J03.04咨询室J15.04临床免疫□15.05遗传检验细胞检验、J04.妇产科分子检验J04.01妇科□15.06其他J04.02产科J04.03计划生育□16.病理科J04.04内分泌J04.05生殖健康J17.医学影像科□04.06其它J17.01X线诊断专业J17.02超声诊断专业J05.儿科J17.03心电诊断专业J05.01新生儿急救J17.04脑电及脑血流图诊断专业□05.02小儿传染病□17.05神经肌肉图专业□05.03小儿消化□17.06其它□05.04小儿呼吸□05.05小儿心脏病J18.中医科□05.06小儿肾病□05.07小儿血液病□19.其它□05.08小儿神经病学□05.09小儿内分泌□05.10小儿遗传病□05.11小儿免疫□05.12小儿营养不良性疾病防治□05.13其它（三）开展计划生育技术服务科室设置情况

科室名称有划J面积(m2)床位（张）技术人员1.计划生育门诊V351医师以上护士2.计划生育门诊手术室：96手术间：一般手术间V20隔离手术间V准备室V3刷手间或刷手处V4.5更衣室或更衣处V4.5术后休息室V33.计划生育科（病房）V101094.计划生育科病房手术室：手术间：一般手术间V12隔离手术间准备室V3刷手间或刷手处V4更衣室或更衣处V125.药物流产观察室V122备注（四）人员情况妇女保健科主任医师副主任医师主削医师医士22儿童保健科主任医师副主任医师主削医师医士其他3373婚检专科主任医师副主任医师主削医师医士女人女1人女1人女3人女人男1人男人男人男1人男人妇产科主任医师副主任医师主削医师医士131218儿科主任医师副主任医师主削医师医士1210遗爵涯主任医师副主任医师主割医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主割医师医士检验科主检师副主任嘶主治检验师检创师检验员474医技科室主细师副主任列师主治列师技师技术员2391护理专业主任护师副主任护师主治列师护师护士护理员214672行政后勤人员数57其中卫生技术人员数279职工总数336

（五）从事计划生育技术服务技术人员情况2829基本装备名称有（数）备注1.妇科检查床22.手术床23.手术包104.器械台、器械柜25.人工流产负压吸引器26.冲洗容器27.筛网、量杯28.妇科检查条件：窥阴器、臀垫、手套、棉签、载玻片、长镶、宫颈刮片、生理盐水、10%氢氧化钾、润滑剂、消毒剂等必备器材；有各几个9.基本急救条件： 抢救床、血压计、体温计、听诊器、注射器、输液器、吸氧设备、电动吸引器、常用急救药品；有各几个10.常规临床检验条件：常规生化、血尿常规、阴道分泌物检测；有各几套11.放射检查条件有12.心电检查条件有13.病理检查条件：如无此条件须与上级或同级医院病理检查科建立合作关系有14.B型超声仪有几台15.清洗、消毒和污物处理条件有16.卫生宣教条件：宣教的资料、模型、避孕药具、插图、幻灯机、照相机、录音机等设施；有17.转送疑难、危重症病人的必须设备及药品有18.其他计划生育技术服务基本装备情况续（六）与基本任务相应的其他条件有（数）备注1.开展药物流产、中期妊娠引产术、各种男女性绝育术、高危节育手术、高危病例抢救等技术服务的医疗机构必须具备：供血、配血、输血条件有2.开展中期妊娠引产术的医疗保健机构须具备：会阴冲洗设备；正常产产包、侧切缝合包、导尿包、产后刮宫包、内诊检查包、静脉侧切包、宫颈检查器械。有各几套3.二、三级医疗保健机构根据功能任务配置：腹腔镜、宫腔镜及其相应的灭菌设备有几台4.二、三级医疗保健机构须具备：开腹手术、抢救、监护等条件；有5.其他

（七）提交文件、证件和上级主管部门意见提交文件目录：请在口中划W”J□《母婴保健技术服务机构