北-京-大-学-第-一-医-院-规-章-制-度资料

·1·北京大学第一医院规章制度汇编护理部第一章护理行政管理工作制度一、 护理部工作制度在院长领导下负责全院护理工作，与医院各部门共同完成医疗、教学、科研工作。2.建立健全并不断完善各项护理工作管理制度， 负责制定全院的护理工作计划、管理目标、管理标准，经主管院长审批后组织实施。组织领导全院护理教学和护理科研工作，推广新技术、新业务。建立完善的护理管理组织体系，实行护理部—科护士长—护士长三级管理。定期检查、总结全院护理工作情况，不断提高护理质量保障护理安全。负责全院护士的职业素质教育、业务培训及考核工作。护理部有明确的护理管理目标，做到年有计划、总结，季、月、周有工作重点，并按计划认真落实。二、护理人力资源管理制度（一）护士管理规定1.遵守中华人民共和国《护士条例》。2.遵守中华护理学会《护士守则》。按规定及时完成护士执业注册。护理工作中遵守相关法律法规、规章制度、护理技术规范。按时完成规范化培训和继续教育的有关规定。将爱心、细心、耐心、诚心、责任心贯穿护理工作全过程，为患者提供优质的护理服务。与其他医务人员团结协作，以严谨认真的工作态度保障医疗护理质量。·2·北京大学第一医院规章制度汇编护理部（二）护士紧急替代制度若院内外发生突发事件、重大抢救时，当班护士应立即报告院总值班，并逐级上报（护士报告护士长、护士长报告科护士长、科护士长报告护理部） 。护士长接到上报后，立即启动应急预案，进行人员调整及紧急替代。所调人员应具备专业应急能力，确保各项工作的护理质量。在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作或遇有疑难操作不能胜任时，要及时向护士长汇报，及时采取协调措施。护理部、科室、护理单元须有人员紧急替代预案，并有紧急替代人员的联系电话。紧急替代相关人员须保持电话联络通畅，随时做好被临时抽调替班的准备。（三）护士独立上岗准入管理制度具备以下四个条件者方可申请独立上岗：（1）通过国家统一的护士执业资格考试获得《护士执业证书》 。2）通过科室组织的专科护理理论及专科护理操作考试。3）通过护理部组织的基础护理理论及基础护理操作考试。4）护士长依据护理部《新护士规范化培训手册》中规定的项目对新护士进行综合评价并达标。新护士具备以上四个条件后，由科室统一上报护理部，经护理部批准后予以独立上岗。备注1）新护士参加卫生专业技术资格考试不合格者不予聘用。2）新护士参加卫生专业技术资格考试合格者，但经“申请独立上岗”第2、第3、第 4个条件考核后，出现不合格的项目，则推迟独立上岗时间。3）对于考核不合格推迟独立上岗的护士，科室须继续给予培训和考核，考核合格后由科室上报护理部，经护理部批准后予以独立上岗。4）对于三次考核不合格推迟独立上岗的护士不予聘用。（四）新毕业（未取得执业证书）护士管理制度新毕业护士上岗前接受护理部的培训及考核。科室、护理单元依据“新护士长规范化培训手册”完成各阶段培训和考核并做好记录。·3·北京大学第一医院规章制度汇编护理部护士长必须安排素质好、业务精、技术强的护士作为新毕业护士的临床带教老师。新护士未取得执业证书前不能独立从事临床护理工作，新护士必须在注册护士指导下工作。新护士通过国家统一的护士执业资格考试获得护士执业证书，且经护理部基础护理理论、基础护理操作考试合格；经科室、护理单元专科护理理论、专科护理操作考试合格及综合评估达标后上报护理部，护理部审核后下发批文后予以独立上岗。转正条件：1）按时完成《新护士规范化培训手册》中全部的培训计划。2）转正前各项考核均达标。（3）科室内护士“综合评价”平均分≥80分。4）以上项目（1.2.3）中有一项未达标者将延迟转正（非个人原因而未达标者除外）。若培训期间发生考核不达标、不能胜任本岗位工作、出现差错事故者，视情节轻重，给予延迟转正或解除聘任等。5）各科室于7月底前对“新护士规范化培训手册”完成情况进行评价，并将转正意见及“新护士规范化培训手册”上交护理部，经护理部审核合格后上报人事处予以转正。·4·北京大学第一医院规章制度汇编护理部第二章护理质量管理一、护理质量管理制度（一）建立主管院长（医疗院长）领导下的护理部——科护士长——护士长三级护理质量管理体系。（二）护理部设专职人员负责护理质量管理。（三）护理部成立护理质量管理委员会，定期对护理单元进行护理质量督查。（四）制定和完善各项护理质量管理规章制度、护理质量评价标准及护理技术操作规程。（五）护理质量管理主要依据以下考核评价标准：卫生部、卫生局相关护理质量要求及评价标准“‘零’容忍”和“安全四项”考核内容普通护理单元考核评价标准1）护士职业礼仪、行为规范考核评价标准2）“入院接待”完成质量考核评价标准3）护理交接班考核评价标准4）基础护理及重病护理质量考核评价标准5）消毒隔离工作质量考核评价标准6）护理单元管理质量考核评价标准7）护理文件书写质量考核评价标准8）健康教育质量考核评价标准特殊科室考核评价标准1）门诊护理工作考核评价标准2）急诊室护理质量考核评价标准3）重症监护室护理质量考核评价标准4）手术室护理质量考核评价标准·5·北京大学第一医院规章制度汇编护理部5）产房护理质量考核评价标准6）血液透析中心护理质量考核评价标准7）腹膜透析中心护理质量考核评价标准8）消毒供应中心护理质量考核评价标准附：护理质量管理实施细则1.严格落实一级护理质量管理（1）护士长依据护理部制定的 《护理质量考核评价标准》 ，每月有计划地完成本护理单元的护理质量考核评价。具体要求如下：护士长每周从 《护理质量考核评价标准》7项内容中选择 2项，依据具体内容逐条对本护理单元护理工作进行护理质量考核评价，并参考评分标准计算得分，将得分及扣分原因真实、客观地记录在《护士长手册》相应项目中。对存在的问题及时给予纠正。2）护士长每月依据“‘零’容忍”和“安全四项”考核内容逐条完成本护理单元的自查，并记录在《护士长手册》“护理质量检查记录”项目中。3）护士长每日参加基础护理、重病护理，有重点地抽查临床护理工作的薄弱环节及安全隐患，对存在的问题及时给予纠正。4）护士长每月组织护士进行“护理质量问题及护理安全隐患”查找，针对存在的问题及安全隐患，提出管理对策，给予实施和效果评价，并记录于《护理质量持续改进手册》中。5）当护士长接到科室或护理部对本护理单元下发的“护理质量检查重点问题反馈”时，应及时向护士进行反馈，必要时组织护士进行讨论，提出改进措施，并于一周内进行复查，将复查结果记录于《护士长手册》 “护理质量检查记录”项目中。（6）护士长负责护理单元相关专业医技科室护士岗位的一级护理质量管理。（7）护士长每季度应按照护理部要求完成对医院其他科室“ ‘零’容忍”和“安全四项”的交叉检查，发现问题应及时向当事人提出并反馈给护士长，其检查结果应客观、真实地记录在《 【零容忍、安全四项】考核记录》中，并于每季度最后一个月的下旬交至护理部。严格落实二级护理质量管理（1）科护士长应每周有计划的参加科内各护理单元的交接班，重点为晨交班及下午交接班，把好交接班质量关。（2）科护士长每日应深入护理单元（包括特殊科室），有重点地抽查临床护理工作的薄弱环节及安全隐患，及时发现并提出改进措施予以纠正。（3）科护士长负责科室内相关医技科室护士岗位的“二级护理质量管理” 。·6·北京大学第一医院规章制度汇编护理部4）科护士长每月应依据护理部制定的《护理质量考核评价标准核心内容》组织并全程参加科内互查（包括特殊科室），并将各护理单元“护理质量检查重点问题”以书面形式及时反馈护士长，必要时组织护士长对检查中发现的护理质量问题及安全隐患进行讨论和分析、共同查找原因、提出管理对策，进行改进。科护士长将“护理质量检查重点问题”于每月月底交至护理部。检查时，若护理单元出现检查表中“单项否决”的项目，科护士长须下发《护理质量缺陷整改通知单》，以限期进行强制性改进。（5）当科护士长所管辖的护理单元接到护理部下发的《护理质量缺陷整改通知单》时，科护士长应帮助护理单元护士长进行问题分析、制定改进措施并进行效果评价，其结果记录于《护理质量缺陷整改通知单》相应的栏目下。3.严格落实三级护理质量管理（1）普通护理单元三级护理质量管理①护理质量管理委员会依据《护理质量考核评价标准核心内容》每月二次随机对普通护理单元进行护理质量检查，并对发现的问题进行现场反馈。每次由护理部质控组将问题汇总后，向科室下发“护理质量检查重点问题反馈”。②护理部质控组依据《护理质量考核评价标准核心内容》随机对护理单元进行抽查，并对发现的问题进行现场反馈。每次将问题汇总后，向科室下发“护理质量检查重点问题反馈”。③检查时，若护理单元出现检查表中的“单项否决”项目时，则须对此下发《护理质量缺陷整改通知单》，以限期进行强制性改进。2）特殊科室三级护理质量管理①特殊科室范围监护室：心内科监护室、呼吸监护室、干部监护室、外科监护室、心外科监护室、儿科监护室手术室：一部手术室、二部手术室、妇产科手术室、门诊手术室、男科手术室急诊室：急诊流水、急诊留观、急诊监护室血液净化：血液透析中心、床旁血液透析、腹膜透析中心消毒供应中心：一部消毒供应室、二部消毒供应室、三部消毒供应室、门诊消毒供应室门诊：大门诊、妇产科门诊、儿科门诊、男科中心门诊②特殊科室专业组护理质量管理负责人门诊：门诊科护士长急诊室：急诊科科护士长监护室：外科监护室护士长·7·北京大学第一医院规章制度汇编护理部手术室：二部手术室护士长血液净化：血液透析中心护士长消毒供应中心：消毒供应中心科护士长（3）特殊科室三级护理质量管理①护士长依据护理部制定的“特殊科室考核评价标准”每月有计划地完成本护理单元的护理质量考核评价。②每月由特殊科室专业组护理质量管理负责人，组织本组护士长之间依据“特殊科室考核评价标准”进行综合互查一次，发现问题进行现场反馈，并将检查结果做好记录，一式二份，其中一份交至护理部，一份由质量管理负责人留存。③护理部质控组护士长每半年参加特殊科室三级护理质量管理一次。④护理部组织护理质量管理委员会对特殊科室进行三级护理质量管理。4.护理质量检查结果反馈（1）当护理部、科室对护理单元进行护理质量检查时，若护理单元存在严重护理质量问题及护理安全隐患，须向护理单元下发《护理质量缺陷整改通知单》。①当护理单元第一次接到护理部下发的《护理质量缺陷整改通知单》时，护士长应组织护士讨论，对整改问题进行认真分析，查找原因，进行整改。②当护理单元第二次接到护理部下发的《护理质量缺陷整改通知单》时，则护士长接受护理部管理培训，并于培训后提交培训体会。③若护理单元第三次接到护理部下发的《护理质量缺陷整改通知单》时，护士长自动进入护士长竞聘程序。（2）科室进行护理质量检查时，若护理单元存在严重护理质量问题及护理安全隐患，科室须向护理单元下发《护理质量缺陷整改通知单》。当科室向护理单元下发三次《护理质量缺陷整改通知单》时，须报至护理部。护理部组织护理质量管理委员会进行讨论，确定解决及处理方案。（3）发现护理单元存在护理部反复强调的护理质量及护理安全管理问题时，提交护理质量管理委员会进行讨论，确定解决及处理方案。4）患者满意度调查结果反馈①患者满意度调查形式单月份从病案室随机抽取本月出院患者进行电话访视。双月份发放“患者满意度调查表”进行问卷调查。②满意度调查方法普通护理单元：由护理部质控组护士长组织发放“住院患者对护理工作满意度调查表”。·8·北京大学第一医院规章制度汇编护理部手术室：向护理单元手术后患者发放对手术室护理工作满意度调查表。监护室：向监护室转出到护理单元的患者发放对监护室护理工作满意度调查表。产房：向正常分娩的产妇发放对产房护理工作满意度调查表。门急诊：向门急诊就医患者发放对门急诊护理工作满意度调查表。③调查结果反馈住院患者对护理工作满意度调查结果在85～90%之间，为黄色提示；住院患者对护理工作满意度调查结果在80～85%之间，为橙色提示；住院患者对护理工作满意度调查结果低于 80%时，为红色提示；护理部将向该护理单元下发“护理工作满意度缺陷整改通知单” 。（5）同一护理单元连续三次住院患者满意度调查结果均低于 80%，则提交护理质量管理委员会进行讨论，确定解决及处理方案。（6）“患者最不满意护士”反馈①护士在“患者对护理工作满意度调查表”的“最不满意护士”项目中第一次提名，由护理单元护士长与其谈话、分析原因并帮助改进。②护士在“患者对护理工作满意度调查表”的“最不满意护士”项目中第二次提名，由科护士长与其谈话、分析原因、帮助改进，并由当事人提交书面认识。③一年内某个护士在“患者对护理工作满意度调查表”的“最不满意护士”项目中有三次提名，由护理部组织对其进行培训。二、护理质量检查反馈制度护理质量管理委员会及护理部质控组在护理部主任、主管护理质量副主任的直接领导下负责全院护理质量管理和护理质量检查。护理质量管理委员会（由护理部主任、副主任、科护士长及护理部质控组护士长构成）或护理部质控组若在日常检查中发现了较为严重的护理质量问题和护理安全问题则须下发护理整改通知单，以限期进行强制性改进。护理部质控组负责每次护理质量检查结果的汇总并以书面形式反馈到护士长、科护士长。科护士长针对护理质量检查反馈结果中具有普遍性或需要警示护士的问题须在护士长会上进行案例分析，提出整改措施和防范措施。护士长每月应针对本护理单元护理质量中存在的问题以及科护士长、护理部进行护理质量检查结果的书面汇总反馈中具有普遍性或需要警示护士的问题；或护理·9·北京大学第一医院规章制度汇编护理部部下发的整改通知单中的问题进行整改并填写护理质量持续改进记录单。三、护理质量缺陷持续改进制度护士长每月组织护士对本护理单元存在的护理质量问题及护理安全隐患进行讨论分析，提出改进措施予以改进，并记录于《护理质量持续改进手册》中。护理部、科室发现护理单元存在严重护理质量问题或护理安全隐患时，须向护理单元提出整改并下发《护理质量缺陷整改通知单》 ，以限期强制改进。护理单元接到《护理质量缺陷整改通知单》后，应于一周内组织护士进行讨论，分析问题发生原因，提出整改措施后进行整改。护理单元在制定整改措施后积极进行整改，并于接到《护理质量缺陷整改通知单》第二周进行自查，对仍存在的问题须重新制定整改措施，并于第四周完成整改自查。护理单元完成第四周自查后，将《护理质量缺陷整改通知单》中“护理单元效果评价”项目填写完整，与《护理质量缺陷整改讨论分析及措施记录单》保留一份存档，并上交科护士长。科护士长接到护理单元上交《护理质量缺陷整改通知单》及《护理质量缺陷整改讨论分析及措施记录单》后，于一周内对整改护理单元进行效果评价，并将“科护士长效果评价”项目填写完整后保留一份存档。如为护理部下发《护理质量缺陷整改通知单》则上交一份至护理部。护理部接到科护士长上交的《护理质量缺陷整改通知单》及《护理质量缺陷整改讨论分析及措施记录单》后，将择期对护理单元进行效果评价，并保留存档。·10·北京大学第一医院规章制度汇编护理部附：北京大学第一医院护理质量缺陷整改通知单科室：问题发现者：护理部□科护士长□发现日期：年月日整改问题陈述：效果评价（护理单元）评价者： 年月日效果评价（护理单元）评价者： 年月日效果评价（科室）评价者： 年月日效果评价（护理部）评价者： 年月日·11·北京大学第一医院规章制度汇编护理部附：北京大学第一医院护理质量缺陷整改讨论分析及措施记录单科室：组织讨论者：科护士长□ 护士长□ 讨论日期： 年月日参加讨论人员：原因分析：整改措施：·12·北京大学第一医院规章制度汇编护理部附：“零”容忍管理规定护士做治疗时，未以“核对腕带信息”及“让患者说出姓名”的形式进行患者的确认。手术、有创检查（如介入、肾穿、肝穿等）交接不到位，无交接记录。护理单元床号标识混乱，不能做到一一对应。使用输液器或与输液器外观相似的管路进行非静脉输入治疗时，未使用标识牌提示。回收出院患者未服用的剩余药物。药品柜内存放无完整药品名称标识的药物。非抢救时段，护士执行口头医嘱。护士处理、执行无医师签名的医嘱。在无带教老师带教的情况下，未注册护士独自处理医嘱并签名。在无带教老师带教的情况下，未注册护士独自观察病情并书写护理记录。提前书写护理记录；将未观察、未实施的护理内容记录在护理记录单上。用静脉输液卡抄写非静脉输液治疗所用药物。用摆放静脉输液药物的治疗盒（护理部统一制作的绿色治疗盒）摆放非静脉输液所用药物。治疗室内非静脉输液用药（雾化、鼻饲等）与静脉输液用药未分区摆放、未使用标识牌提示。药物和一次性无菌物品过期；瓶装药物开启后，未标注有效期。心电监护仪电极位置放置错误。患者、家属使用呼叫器或到护士站寻求帮助时，护士推诿或不查看患者就给予处理。护士使用呼叫器询问患者的病情、出入量、进行健康教育等。上班时，电话聊天或玩电脑游戏或玩手机游戏。护理员超职责范围工作。护理差错、不良事件未按规定及时上报。备注：在护理质量检查过程中，护理单元若出现“ ‘零’容忍管理规定”中的问题，护理部将针对此问题下发“护理缺陷整改通知单” ，并依据“北京大学第一医院护理质量管理实施细则”中规定实施处理。·13·北京大学第一医院规章制度汇编护理部四、护理病历书写管理制度病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当使用蓝黑墨水（体温单绘画除外）按照护理文件书写规范要求中规定的细则内容书写病历，重点记录病情变化患者及危重患者。病历书写应当使用医学术语、通用的外文缩写；如遇无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字规范、工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时， 应当用同种笔划双横直线于错字上， 并签上修改者的全名得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

,不注册护士进行病历书写时签全名，禁止他人代替书写、代替签名；非注册护士必须在带教老师指导下进行病历书写后签全名，同时须有带教老师签全名。7.因抢救急危患者，未能及时书写病历，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。护士长和主管护士有审核修改护理病历的责任和义务，修改时须注明修改时间并签全名。有风险的临床护理技术操作，护士应履行告知义务并由患者签署知情同意书。五、护理查房制度护理行政查房：各级护理管理人员定期组织行政查房并记录。重点检查护理单元管理、规章制度的执行情况，存在的问题及其改进情况。业务查房：各级护理管理人员定期组织业务查房，重点讨论新技术、新业务的护理配合及危重、疑难患者的护理问题。教学查房：根据教学需要组织在职护士或实习护生进行教学查房。各种类型查房均须设专用记录本。六、护理会诊制度护理部倡导在临床上开展跨学科护理问题或疑难护理管理问题会诊，以提高专科护理质量和护理管理质量。·14·北京大学第一医院规章制度汇编护理部凡本科室不能解决的临床护理问题或护理管理问题，需要其他科室或多科进行专业指导的均可向护理部提出申请护理会诊。护理会诊由护理部质控组负责组织并协调相关科室选派符合护理会诊人员资质要求的人员进行会诊。护理会诊人员资质要求：1）参加护理会诊人员可由科护士长根据会诊的实际情况选派。2）专科护理会诊首选有资质认证的护理人员或专业小组成员。3）参加会诊人员应具有主管护师以上职称或护士长以上职务。4）参加会诊人员应有较丰富的临床专业知识或管理水平。会诊单应写明患者病情及会诊目的。被邀请科室应按会诊目的选派护士在规定时间内前往会诊科室。会诊结束后会诊人员应认真填写会诊记录。如遇危重患者抢救需要紧急会诊时，可电话联系（邀请科室亦要填好会诊单），被邀请科室护士应立即前往会诊科室。护理会诊程序：1）科室确立问题，提出申请。非紧急情况下采用书面申请；紧急情况下采取电话申请。2）填写护理会诊单：陈述病情摘要/疑难管理问题及会诊目的；填写申请会诊科室并由申请会诊科室护士长签字、科护士长签字。3）普通会诊单由科室送至护理部质控组，由其协调确定会诊时间、地点及参加会诊人员名单并组织会诊。4）会诊人员应针对会诊问题提出相应的护理措施，必要时由会诊人员给予指导或提供直接护理。（5）会诊结果和会诊时间由会诊人员填写 （一式两份） ，同时会诊人员须在会诊者处签字，此会诊单由申请科室及护理部存档。6）会诊申请科室一周内应对会诊后护理效果进行评价。·15·北京大学第一医院规章制度汇编护理部附：北京大学第一医院护理会诊单□一般 □急请科会诊 申请时间： 年月日：时病情摘要/疑难管理问题陈述及会诊目的：申请会诊科室： 护士长签字： 科护士长签字：会诊结果 ：会诊时间 ：年月日：时会诊者签字：其他参加会诊科室及人员：·16·北京大学第一医院规章制度汇编护理部七、特殊时段（夜班、周末及节假日）护士长查房制度为进一步加强护理管理，确保特殊时段（夜班、周末及节假日）护理工作质量及护理安全，护理部建立特殊时段护士长查房制度如下。（一）夜班、周末时段：组织：由护理部指定各住院处一名科护士长负责排班方案的拟定及查房工作的组织落实。原则：每次2名护士长完成。无特殊原因不得取消，若取消须在护理部备案。范围：所在住院处所有护理单元。（二）节假日时段（两天以上休假） ：组织：由科护士长负责排班方案的拟定及查房工作的组织落实。原则：科护士长及护士长均参加查房。范围：所在科室所有护理单元。·17·北京大学第一医院规章制度汇编护理部第三章护理风险管理制度一、护理安全管理制度1.定期开展相关法律知识和护理安全教育， 提高护士法律意识和自我保护意识。贯彻落实各项规章制度及各项护理操作规程。提高护士职业素质和专业技能，建立良好护患关系。建立并熟悉护理安全工作预案流程，遇突发事件及时应对。依据“各级护理质量评价标准”定期对临床护理工作进行检查、分析，及时发现临床护理问题及安全隐患并给予及时处理。对护理过失行为及意外事件应积极处理，尽量减少对患者的不良影响并按规定上报、记录。定期针对护理风险问题及事例组织讨论、分析，并提出改进意见和防范措施。执行《病历书写规范》，客观、真实、准确、及时、完整地书写各项护理记录文件。发现与医院其他部门有关的问题要积极协调，共同分析原因、共同改进。二、护理不良事件报告及管理制度（一）不良事件定义不良事件是指医院内意外的，由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不希望发生的事件。包括：护理给药缺陷（给药差错） 、管路滑脱、皮肤压疮、意外伤害事件（跌倒、坠床、磕碰伤、针刺伤、自杀等） ，药物外渗及静脉炎等。伤害程度可以是从“无伤害”到“死亡” 。·18·北京大学第一医院规章制度汇编护理部（二）不良事件报告管理方法护理部对自愿报告不良事件的护理单元及个人，坚持主动报告、非处罚性的原则。对不良事件瞒报、漏报的护理单元及个人按情节轻重给予相应处罚。不良事件上报流程：1）不良事件发生后，当事人立即上报护士长。2）护士长应于24小时内上报科护士长。3）科护士长48小时内上报护理部。（4）护士长填写“不良事件登记表”一式三份，于 3日内上交科护士长。5）科护士长将“不良事件登记表”1周内上交护理部。6）“不良事件登记表”一份由护士长保存，一份由科护士长保存，一份由护理部备案。发生不良事件后，护理单元及个人应采取积极措施，减少或消除不良事件给患者造成的损失。若科室处理不良事件缺乏经验时，应提出护理会诊的申请。发生不良事件后，按其性质与情节，护理单元与科室分别组织护士进行讨论，找出护理工作中存在的问题并从系统角度寻找其问题的根源，制定具体改进措施，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定不良事件性质，提出处理意见。护理部定期组织有关人员对不良事件发生原因进行讨论分析，并提出防范措施。（三）隐逸性不良（安全隐患）事件鼓励上报管理方法1.为加强临床护理安全管理，更好地收集临床不良事件，合理规避护理风险，护理部鼓励各护理单元及个人对各类隐逸性不良事件积极上报，包括：技术、服务、管理等方面存在的安全隐患。上报方式：以书面或电子邮件方式上报护理部，格式不限。（四）各项目上报表格见附件。·19·北京大学第一医院规章制度汇编护理部·20·北京大学第一医院规章制度汇编护理部·21·北京大学第一医院规章制度汇编护理部·22·北京大学第一医院规章制度汇编护理部·23·北京大学第一医院规章制度汇编护理部·24·北京大学第一医院规章制度汇编护理部·25·北京大学第一医院规章制度汇编护理部·26·北京大学第一医院规章制度汇编护理部·27·北京大学第一医院规章制度汇编护理部三、护士职业防护管理制度护士在从事临床护理工作过程中，应做好“标准预防”，遵循《医务人员医院感染安全防护指导原则》做好相关防护、处理及上报。（一）锐器伤预防工作人员在进行抽血、注射、输液、换药等医疗护理操作时，要严格执行操作规程，遵守安全注射要求，避免针刺伤或被金属瓶盖、玻璃碎片等割伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。锐利仪器和针头应小心处置，以防刺伤。使用后的锐器应当直接放入防穿刺、防渗漏的利器盒内。发生锐器伤后应填写“医疗锐器伤登记报告表”，向感染管理科和医院的职工保健科报告，并按规定的程序进行预防和随访。处理及报告程序详见《医疗管理法律法规选编—医院感染分册》2010年1月第2版第35页。（二）经血液传播疾病暴露的预防1.医务人员在接触HIV、HBV、HCV的患者时，对其血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，必须采取防护措施。医务人员在进行操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。在操作过程中，患者的血液、体液有可能发生喷溅时，应佩戴眼罩、口罩、穿防护衣，以防医务人员皮肤、粘膜和衣服被污染。被污染的医疗用品和仪器设备应按要求进行清洁、消毒或灭菌。（三）化疗药物暴露预防配置化疗药物前后要洗手，常规穿戴一次性口罩、帽子、护目镜、一次性防渗透隔离衣，操作时戴双层手套，即在聚氯乙烯手套外再加戴双乳胶手套。在抽吸粉剂化疗药物时，应用酒精纱布包裹针头与安瓿瓶口的连接处，防止粉末飞出到空气中。若化疗药物溅到治疗台或地面上，应用含氯消毒剂擦拭。对化疗药物接触过的一切污染物品均要求和其它物品分开，并丢弃在化疗专·28·北京大学第一医院规章制度汇编护理部用加盖的密闭垃圾筒中，最终焚烧处理。护士怀孕和哺乳期可考虑暂时脱离接触化疗药物的环境。四、患者安全管理（一）患者身份识别及腕带使用制度1.患者身份识别的主要依据是患者姓名、病历号 /门诊号。患者住院或入住急诊抢救室或急诊留观后应佩戴腕带，并将患者姓名、病历号/门诊号记录于腕带上。对身份不明的昏迷患者，由接诊医护人员临时命名。佩戴腕带前或核对腕带上信息时，须向患者进行告知，取得患者合作。4.佩戴腕带时须与患者本人或家属双人核对姓名、病历号 /门诊号，并与患者身份证、病历首页内容核对无误方可佩戴。腕带常规佩戴位置为右侧腕部，成人腕带与腕部空隙以容纳二指为宜；婴幼儿以容纳一指为宜，连接牢固，确保松紧适当不脱落。腕带信息内容经核对无误后方可佩戴，不得涂改。7.发现腕带松紧不当、字迹模糊、破损或丢失，应按照第 3.4.5.6条要求重新更换佩戴。由于肢体疾患、手术等特殊原因，不方便右侧腕部佩戴腕带的患者，可以佩戴在左侧腕部。护士进行每一项用药、治疗、操作前必须严格执行患者身份识别制度。当患者病情允许的情况下，核对患者腕带信息的同时须以“主动询问，请患者说出姓名”的方式进行患者身份识别；若患者病情不允许的情况下，以双人核对腕带信息为准。（二）院内患者转运与交接制度护士在转运患者过程中不得离开患者。转运患者过程中护士须注意观察患者生命体征、病情变化，必要时做好记录。根据患者病情需要由责任护士携带氧气袋、面罩或吸氧管、监护仪等，与医师或配送人员一起将患者转运至护理单元，与护理单元护士做好交接班。保持输液通畅，妥善处理各种管路，避免管路滑脱。保持患者适当体位，注意途中保暖。转运一部住院患者须由转出科室联系急救车，护士将患者送上急救车，并陪·29·北京大学第一医院规章制度汇编护理部同去护理单元。转运患者过程中，转运危重患者至手术室或护理单元时，根据病情需要携带便携式心电图监护仪，氧气瓶，人工呼吸器等，由医师及责任护士陪同，送至手术室门口或护理单元，与接收护理单元的医护人员做好交接班。

并转运途中做好患者病历资料等物品的保管，与接收部门做好交接及记录。转出科室护士须填写《患者转科护理交接单》。转入科室护士根据《患者转科护理交接单》填写内容检查患者，并在交接单的最后一行填写转入时间并签名。认真做好交接班，如交接前发生的问题由转出方负责，因交接不清交接后发生的问题由接收方负责。（三）护理单元之间的交接内容患者的一般资料：姓名、性别、年龄等。患者病情：1）诊断。2）现病情：患者神志、生命体征，卧位，肤色有无异常，有无肢体力弱，有无不适症状，给予何种治疗措施及护理，效果如何，患者所接受的主要治疗，患者所用呼吸机，监护仪，输液泵，营养泵，雾化器等仪器的种类、数量、模式及参数，主要检查化验结果，患者相关的既往病史。3）皮肤情况：患者能否自主翻身，协助翻身的情况，患者皮肤及粘膜是否完整，有无压红、水疱、破损或溃疡，如患者皮肤不完整应交接清楚压红或破溃发生的地点、原因，压红或破溃的面积，破溃的深度，程度，有无窦道及潜行，给予的处理，处理后的效果，有无上报。4）留置管路情况：患者留置管路的名称，位置，时间，用途，引流是否通畅，引流物的性质，管路上是否按规定注明名称、留置时间及引流袋的更换情况。5）专科护理：测量血糖的时间，结果及处理，雾化吸入的时间、药物种类及效果。6）患者即将接受的检查化验名称，时间，检查化验单据的存放处。患者治疗情况：（1）药物治疗：有无维持液，维持液的名称浓度，速度，配置及使用时间，维持液管路的使用时间标识是否清楚，是否通畅， 用后效果及不良反应。 普通输液的情况，输液药物的种类数量，何种药物已经使用，何种药物尚未使用，已配置未输入的药物·30·北京大学第一医院规章制度汇编护理部配置的时间，药物特殊的配伍禁忌，定点药物的时间、名称、浓度、计量、时间。2）患者有无中心静脉或外周静脉置管，留置的时间、位置、是否通畅，现使用情况，有无红肿，药物有无外渗，皮肤有无异常，标识是否清楚，有无特殊的封针方法。患者有无动脉留置针，留置的时间，位置，用途、是否通畅。病历资料、医学影像资料等。费用及押金的收取情况，患者有无欠费，多缴未退的费用。患者及家属对医院有无意见和纠纷。·31·北京大学第一医院规章制度汇编护理部·32·北京大学第一医院规章制度汇编护理部·33·北京大学第一医院规章制度汇编护理部（四）约束限制措施实施制度使用范围：严重精神症状、抑郁症、有自伤、自杀或伤人倾向的患者，昏迷、躁动不安、严重抽搐、手术体位摆放、手术后全麻未清醒患者及治疗时需固定的患儿等。使用原则：1）保护患者安全。2）充分与患者家属沟通，尊重患者及家属的价值观、宗教信仰，做到知情同意。3）遵医嘱采取约束限制并注意保护患者隐私。4）严格掌握指征，尽可能减少约束措施使用。5）采取约束措施时向患者家属进行健康教育。6）密切观察约束部位皮肤颜色，定时放松并确保舒适。7）加强患者心理疏导，注意观察心理变化。8）护士应在“护理记录”中记录相关内容。五、 用药安全护理管理（一）用药安全管理规定给药原则1）遵守医嘱执行制度和医嘱查对制度。2）需要做药物过敏试验的药物，其结果为阴性后方可使用。3）配制静脉药品时须严格无菌技术操作，注意药物的配伍禁忌及现用现配。4）根据药物的性质、患者病情及年龄等情况调节输液速度，观察用药反应。5）患者用药后出现副作用，应及时报告医师，做好护理纪录。6）严格执行交接班制度，必要时做好床旁交接班。用药错误的处理.立即停止用药，通知医师。②.遵医嘱对症处理。③.必要时备齐抢救用物，配合医师进行抢救。④.密切观察患者用药反应、生命体征及病情变化，做好护理纪录。⑤.静脉给药须保存残留药液及输入装置。若患者及家属有鉴定要求，则妥善封存，注明时间。⑥.进行“不良事件”上报。·34·北京大学第一医院规章制度汇编护理部（二）高危药品管理制度高危药品是指药理作用显著且迅速，若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡、易危害人体的药品。 高危险药品包括：肾上腺素受体激动剂， 肾上腺素受体拮抗剂，浓度电解质制剂，肌肉松弛剂，抗凝药，细胞毒化药品，胰岛素及口服降糖药，抗心律失常及改变心肌力药物，造影剂，肠外营养药，全身麻醉药（镇静催眠药）及缩宫素等其他类药品。为促进此类药品的合理使用， 减少不良反应、 保障用药安全， 制订如下管理制度。

高落实责任管理。护理单元应设专人管理高危药品，并于每月定期检查高危药品的数量、有效期和质量。专区或专柜管理。高危药品须专区或专柜存放，切忌与其他药品混合存放。需要冷藏、避光保存的高危药品须按药物贮存要求进行保存。“警示牌”提示管理。在高危药品区域或专柜内设置红色“高危”字样标识警示牌。同品种限制管理。如胰岛素存在多种规格，品名相似，临床上应用不同颜色标识，防止混淆而发生差错。使用高危药品时实行双人查对，确保药品准确无误。麻醉药品和精神药品的保管与使用要求参看《毒麻药品管理制度》及《毒麻药品使用流程》。附：关于高危药品管理涉及药品参考内容根据我院药剂科、药事管理委员会、国家药品临床研究基地主办的《药学服务与实践》2008年第24卷第4期《高危药品简介》内容，现将高危药品管理范围的药品名称列入如下。注射用氯化钾、注射用磷化钾、注射用硝普纳、硫酸镁注射液、氯化钙注射液、葡萄糖酸钙注射液、皮下及静脉用胰岛素、静脉用催产素、静脉用异丙嗪、注射、口服化疗药、镇静催眠药、骨骼肌松弛剂、注射用高渗氯化钠（高于0.9%浓度）、20%及以上浓度高渗葡萄糖、全身、吸入、静脉用麻醉剂（三）毒、麻、精神类药品管理制度毒、麻、精神类药品管理原则在临床护理工作中须严格执行毒麻药品管理规定，合法、安全、合理使用毒、麻、·35·北京大学第一医院规章制度汇编护理部精神类药品，保障临床医疗安全，防止毒、麻、精神类药品流入非法渠道。毒、麻、精神类药品管理制度各护理单元保存的毒、麻、精神类药品不得私自动用或借出。毒、麻、精神类药品必须严格遵医嘱给药。毒、麻、精神类药品做到“四定”※定位：固定位置、分类存放、有明显标签，加锁保管。※定量：药品基数准确，用药有记录，凭麻醉处方及时补充基数。※定人：根据分工,定人保管，钥匙随身携带。每班进行药品、钥匙交接查对，并在登记本上登记、签名。※定时：定时检查药品质量及有效期，并作好记录。发生毒、麻、精神类药品丢失报告程序发现人→护士长→科主任、科护士长→医务处、护理部→保卫处→药剂科→主管副院长毒、麻、精神类药品领取要求※安瓿：患者用药后保留安瓿，领药时同麻醉处方一起交至药房。※处方：由具有麻醉处方资格的医师开具（淡红色）麻醉处方。处方上要写明患者姓名、年龄、身份证号、住址、病历号、诊断、药名、用量、用法等，医师签全名、盖章。字迹清晰、无涂改、无缺漏项。·36·北京大学第一医院规章制度汇编护理部·37·北京大学第一医院规章制度汇编护理部六、输液、输血安全护理管理（一）输液安全管理制度严格执行医嘱查对制度。遵守无菌技术操作规程，依据药物配伍禁忌，做到现用现配。药物配置后将注明输液卡粘贴在输液袋背面，输液卡应填写患者床号、姓名、药物名称、剂量、用法。根据药物的性质、患者病情、年龄等情况调解输液速度，定时巡视，观察用药后反应。使用静脉输液泵时应严格遵医嘱调节流速，注意防止空气栓塞的发生。严格执行交接班制度，必要时床头交班。发生输液反应应及时上报护理部并保留输液器和药液。（二）输血安全管理制度申请输血须经医师填写《临床输血申请单》并按规定向患者家属说明输血相关告知事项、签写《输血治疗同意书》。确定输血后遵照《采集血标本制度》进行血样采集，护士须持输血申请单和贴好标签的试管，核对患者姓名、性别、年龄、病历号、科室、床号、血型、诊断，按照静脉采血操作规程采集血样。3.受血者配血试验血标本必须是输血前 3天之内采集。由医护人员或专门人员将受血者血样及输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、年龄、病历号、科室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误、双方共同签字后方可取回。血袋有下列情形之一，不得领取。1）标签破损、字迹不清；2）血袋有破损、漏血；3）血液中有明显凝块；4）血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；5）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；6）红细胞层呈紫红色；·38·北京大学第一医院规章制度汇编护理部（7）过期或其他需查证的情况。使用专用容器领取血液。取回血液应尽快输用，不得自行贮血，领取后不得退回。输血前由两名医护人员共同核对病历首页、交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。输血时，再次核对患者姓名、性别、年龄、病历号、科室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。血液需室温复温，不可人为加温，防止血浆蛋白凝固变性。输血过程须严格遵守无菌技术操作规程及输血操作规程。14.输血前后须用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。 连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血输注。输血过程应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应。如出现异常，按照《输血反应应急预案》、《输血反应登记报告制度》进行及时处理并上报。输血完毕后，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋至少保存一天。（三）采集血标本管理制度根据患者病情需要输血，由医师填写输血申请单，护士在采集血标本的过程中要严格执行三查八对制度。采集血标本须使用特定颜色的采血管进行采集。采血后，须检查血标本血量是否到达指定的刻度，并观察是否有溶血，如有此现象应重新留取标本。5.由指定人员将血标本、《临床输血申请单》、《交叉配血报告单》统一送至输血科。血标本送至输血科后，要有专人接受标本，双方进行核对（护理单元、床号、姓名、病历号、标本联号、血量、血型），如有遗漏拒绝接收。（四）输液、输血反应应急预案患者发生输液、输血反应后，应立即停止输液、输血，给予输注生理盐水维持静脉通路，并保留未输完的药液或血袋，以备检验。·39·北京大学第一医院规章制度汇编护理部当事人立即通知医师及护士长，遵医嘱给予处理。根据病情必要时给予氧气吸入。若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，缓解患者紧张不安的情绪。若为严重输液、输血反应，准备好抢救药品及物品，配合医师进行救治，做好抢救记录。填写“输液、输血反应情况登记表”并逐级上报。如考虑发生溶血反应时，须记录患者的姓名、血型、住院号、科室、所属血液制品的名称、血液编码、输入量、反应症状，将保留的血袋及所抽取患者的血样一起送至输血科做血型血清学检查。遵医嘱及时检测患者血常规、尿常规、血生化全项及凝血等方面的检查。（五）输液、输血反应登记报告制度发生输液、输血反应后，当班护士立即上报医师及护士长，并配合积极抢救。具体见“输液/输血反应报告及处理流程”。护士长逐级上报发生经过、原因、结果并进行登记。配合医辅部门（药剂科、输血科等）核实经过、查找原因。输液、输血反应发生后，护理单元应填写“输液、输血反应情况登记表”一式四份，一份由护士长保存，一份由科护士长保存，一份由护理部备案，一份由医辅部门（药剂科、输血科等）备案。输血过程中如怀疑发生溶血等严重反应时，记录患者的姓名、血型、住院号、科室、所属血液制品的名称、血液编码、输入量、反应症状，将保留的血袋及所抽取患者的血样一起送至输血科。·40·北京大学第一医院规章制度汇编护理部·41·北京大学第一医院规章制度汇编护理部·42·北京大学第一医院规章制度汇编护理部七、患者主要并发症的护理预防(一)预防、控制导尿管所致泌尿系感染的制度1.严格执行医院“预防尿管相关尿路感染标准操作规程” 。熟练掌握导尿技术操作规程，熟悉相关合并症预防措施。留置导尿管期间，护士应观察患者体温，尿液性质、颜色及尿量情况，出现异常情况应及时与医师联系，配合医师及时留取血、尿标本并及时送检。合理选择导尿管及引流袋，并按要求更换。出现因导尿管所致泌尿系院内感染时，科室应按院感要求报告感染管理科。患者病情缓解，可自行排尿，应遵医嘱及时拔除导尿管，以减少泌尿系感染的发生。护理单元护士长应配合科室领导全面负责本护理单元的感染控制工作。(二)预防呼吸机相关性肺炎（ VAP）的管理制度为降低呼吸机相关性肺炎的发生率，合理规范使用呼吸机，提高医疗护理质量，保障患者的安全，护理人员应严格执行预防 VAP的管理制度。遵守国家和北京市卫生局有关预防VAP的相关法律法规。2.遵守医院《呼吸机使用过程中预防感染的有关规定》 （医字[2004]46号） 。进行VAP知识培训，增强医护人员预防意识。严格执行医院的“手卫生标准操作流程”，做好无菌操作。做好护理单元环境消毒，特殊感染和多重耐药菌病原体感染的患者，按相关规定进行隔离，减少交叉感染。加强呼吸机的使用管理及维护，设专人管理，做好呼吸机管路消毒。做好患者口腔护理。严格进行自主呼吸试验，及时评价撤机能力，尽早拔除插管。机械通气患者无禁忌症时，保证床头抬高30-45°，严格控制胃内容物返流。合理使用抗生素，减少耐药菌发生。(三)预防中心静脉导管所致原发血源性感染制度1.严格执行医院“预防导管相关血流感染标准操作规程” 。根据病情为患者选用适当的中心静脉导管类型。患者或家属签署知情同意书。·43·北京大学第一医院规章制度汇编护理部具有相关资质医护人员为患者实施操作。操作过程中严格皮肤消毒、执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。选用适当的导管和正确的穿刺部位，严格执行置管及维护操作标准。执行导管相关性感染的监测及报告制度。(四)PICC置管及维护制度长期静脉输液治疗、化疗、胃肠外营养、输入刺激性或高浓度药物及缺乏外周静脉通路的患者，需进行 PICC置管。2.进行

PICC

置管操作的护士须参加医院

PICC

专业培训，且通过北京大学第一医院 PICC专业理论及操作考核，并取得证书。PICC置管前由患者签属知情同意书。知情同意内容包括：1）告之患者置管的必要性和风险并请患者理解知情同意书的内容，愿意承担置管的风险及同意此项操作。2）告之患者并理解拒绝此项操作在今后的治疗护理中可能导致的不良后果：仍拒绝此项操作。患者置管后必须经胸片确认导管尖端位于腔静脉内方可使用，同时在护理记录单上详细记录置管维护情况，并定时巡视患者。导管使用前后观察导管情况及滴速，并认真交接班。6.PICC维护应按统一操作流程进行， 临床护士须经维护培训及考核合格后方可进行导管的维护。为置管患者建立置管维护档案，认真记录并签字，资料保存至拔管后二年。在置管前、置管后、出院前分阶段为患者进行健康教育并记录。医院静脉输液治疗护理专业组定期检查各护理单元置管及维护情况，发现问题及时提出改进意见。(五)压疮预防制度及护理措施定期对压疮高危患者进行评估。定时翻身，采用侧身大于30°角，避免骶尾骨受压，保持皮肤清洁，避免皮肤潮湿。保持皮肤良好血液循环，改进组织缺氧状态。防止或减少失禁对皮肤周围的浸润。5.如存在压疮高危因素，坐位时应尽量避免上身抬高高于·44·北京大学第一医院规章制度汇编护理部

45°角。鼓励患者活动，或采取被动活动，以改变受压点。对于营养缺乏的患者，采取适当的营养支持。针对压疮分级选用合适的减压用具或用品，如：敷料、水胶体、透明膜等。做好相关护理记录。(六)化疗药物渗漏预防制度及护理措施从远心端选择血管，使每根血管的利用率最大化；多部位、交替使用血管，使血管得到休息和恢复。使用柔软的静脉留置针、透明胶带固定以便于局部观察。确认输液通畅后再加药，化疗后使用生理盐水冲洗血管壁减少刺激。依据药物特性调节输液速度。当疗效与输液速度无关、患者情况允许时，应尽量快速输入。无需避光的药物，不选用避光精密输液器，避免因过滤装置减慢输液速度。能引起严重组织坏死（如长春碱类等）的药物在输液时，应安排一名护士观察输液的全过程，以便及时发现异常及时处理。对血压、心率等有明显影响的药物输注过程中须做好监护。8.穿刺部位覆盖水胶体敷料可以有效预防静脉炎发生，建议使用24小时以上。9.对于有经济条件又需要长期输液的患者，建议使用PICC或植入式输液港。附：常用腐蚀性化疗药物（又称发疱剂）包括：阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、柔红霉素、放线菌素 D、丝裂霉素、长春新碱、长春花碱、长春地辛（西艾克） 、去甲长春花碱（诺维本） 、氮芥等。八、意外事件紧急处理（一）停水的应急程序接到停水通知后，做好停水准备。包括：（1）告知患者停水时间。（2）给患者备好使用水和饮用水。（3）护理单元热水器烧好热水备用，同时尽可能多储备水。突然停水时，白天与维修部门联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。加强巡视，随时解决患者饮水及用水需求。·45·北京大学第一医院规章制度汇编护理部（二）漫水的应急程序立即寻找漫水的原因。如能自行解决应立即解决，关闭水源。如不能自行解决，立即找维修部门，夜间可通知医院总值班协助找后勤部。协助维修人员的工作。通知保洁人员及时清扫漫水；夜间保洁值班人员未到前要主动进行清理。竖立“小心滑倒”警示牌，告诫患者、家属及工作人员注意安全，防止跌倒。（三）停电的应急程序使用呼吸机的患者，应在呼吸机旁常规备有简易呼吸器及应急电源，以备突然停电；如发生突然停电呼吸机不能运转时，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，若患者正在使用电动力机器时，需准备替代的方法和用物，并告知全体人员做好准备。突然停电后，对不能运转的抢救机器果断采取替代方法，维持患者抢救工作，并立即开启应急灯照明。通过电话与电工组联系，查询停电的原因。加强护理单元巡视，安抚患者，同时注意防火、防盗。（四）使用呼吸机过程中突然断电紧急预案使用呼吸机患者床旁应备一套给氧装置及人工辅助呼吸器，包括：氧气湿化瓶、氧气连接管、人工呼吸器及给氧面罩。固定位置放置。遇突然断电情况需保持镇静，并安慰清醒患者，请求其他同事帮助。发现呼吸机电源报警，应立即将患者气管与呼吸机管脱开（气管切开患者把呼吸机与气管切开处脱开） ，用人工呼吸器接氧气给患者辅助呼吸，

保证氧气供给。

密切观察患者生命体征。报告医师，分析可能原因：突然断电、电源插头松脱或呼吸机本身无蓄电池代偿。（1）若为停电应马上通知电工室（二部新楼通知综合维修）（2）呼吸机本身故障，应改用其它呼吸机，通知设备处进行维修。·46·北京大学第一医院规章制度汇编护理部（五）失窃的应急程序

。1.患者入院时应告知贵重物品及现金保管注意事项。经常检查护理单元门窗，及时维修。维持护理单元秩序，对可疑人员进行询问。发现失窃，保护现场。电话通知保卫处来现场处理，夜间通知医院总值班。协助保卫人员进行调查工作。维持护理单元秩序，保证患者医疗护理安全。（六）遭遇暴徒的应急程序遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。·47·北京大学第一医院规章制度汇编护理部设法报告保卫处,夜间通知医院总值班，或寻求在场其他人员的帮助。安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者的生命安全及国家财产。暴徒逃走后，注意其走向，为保卫人员提供线索。主动协助保安人员的调查工作。尽快恢复护理单元的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。（七）地震的应急程序地震来临，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。发生强烈地震时，需将患者撤离护理单元，疏散至广场、空地或院内紧急避难场所。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。3.情况紧急不能撤离时， 叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下， 听从上级领导部门的统一指挥协调，维持秩序， 防止混乱发生， 注意防止有人趁火打劫。（八）有毒化学药剂泄漏的应急程序当有不明液体喷溅到患者衣物，马上将接触的衣物脱下，放在消毒液中清洗消毒。溅到皮肤上时，在第一时间内用大量流动水冲洗，也可用棉花或吸水布吸干皮肤上药液，然后用清水冲洗。千万不要擦拭。通知医师并协助明确液体的性质，遵医嘱进行解毒处理。及时向上级汇报，协助了解事情经过，制定相应措施，总结经验防止类似事件发生。（九）有毒气体泄漏的应急程序发现有毒气体泄漏后，立即用湿毛巾捂住口鼻，并通知上级领导及有关部门，协助组织疏散在场人员。立即开窗通风，加强换气。如有毒气源在病室内或附近，设法关闭毒气阀门，叮嘱在场人员远离毒气源。及时通知医师，积极救治出现中毒症状的患者，采取有效治疗及护理措施。维护病室秩序，保证患者医疗安全，安抚患者及家属。·48·北京大学第一医院规章制度汇编护理部（十）火灾的应急程序发现火情后护士应立即到场并坚守岗位。2.按下消防红色报警按钮，电话通知保卫处或在必要时拨打火警 119并告知准确方位，呼叫周围人员，组织灭火。关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全。撤离时叮嘱患者用湿毛巾、湿口罩或湿纱布捂住口鼻，以防窒息，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。·49·北京大学第一医院规章制度汇编护理部·50·北京大学第一医院规章制度汇编护理部（十一）重大公众（群体）意外伤害事故护理急救工作的规定报告制度：凡遇到重大、复杂、批量、紧急抢救的突发事件时，当班护士平日应及时向科护士长、护士长报告，科护士长、护士长应及时向护理部汇报；夜间及节假日，当班护士应及时向院总值班汇报。护理部在接到重大急救报告后，除积极组织人力实施救护工作外，还要立即向主管院长汇报，主管院长再向区、市卫生局相关部门汇报。对重大抢救工作，开辟绿色通道，优先处理。3.成立护理急救小组，建立护理急救梯队（第一梯队、第二梯队） 。附：重大意外伤害事故医疗急救程序。院内急救程序病、伤员来院后，首先由急诊科护士负责应急处理。严格执行报告制度。当急诊科护士人力不足时，由护理部或院总值班及时调集相关科室护士参加急救工作（具体人员可根据医院护理急救小组名单进行抽调） 。由医务处、护理部或院总值班负责组织、协调患者的医疗、护理急救工作。当患者需要入院或转院时，由医务处或院总值班负责协调。门诊患者突发意外情况时，所在科室或就近科室应就地进行急救，并迅速通知急诊科医护人员前往参加急救或将患者转至急诊科进一步急救，同时报告医务处，护理部协助组织抢救。·51·北京大学第一医院规章制度汇编护理部·52·北京大学第一医院规章制度汇编护理部院外救援程序接到院外救援通知的单位（院办、医务处、护理部、院总值班）立即组织协调，如需要护士时，呼叫护理急救小组，第一梯队人员于 10分钟内到达急诊科待命。严格执行汇报制度。护理部根据上级指示及护理急救小组名单组建立第二救援小分队。·53·北京大学第一医院规章制度汇编护理部（十二）化疗药物发生外渗应急预案立即停止化疗药物的注入，可保留针头接注射器，回抽漏于皮下的药液，然后拔除针头。皮下注入药物封闭。用冰袋局部冷敷6—12小时，减少药液扩散。4.避免局部受压， 外敷湿润烧伤膏或如意金黄散， 对于肿胀严重的也可以与 50%硫酸镁湿敷交替使用。5.炎症急性期过后，可给予理疗，加速恢复。附：药物不良反应观察报告要求1.①.②.③.

临床发现药物不良反应均应及时上报，如：药物引起的各类过敏反应（临床使用的常用药、新药、中药）怀疑药物引起的器官功能异常。怀疑由于药物作用而导致的其他不良反应。

。护士发现患者出现药物不良反应，及时通知医师及护士长，必要时停止用药，并将药液低温保存。按照药剂科药物不良反应上报要求上报。·54·北京大学第一医院规章制度汇编护理部·55·北京大学第一医院规章制度汇编护理部（十三）住院患者发生猝死的应急抢救预案患者突然发生猝死，护士立即到场并就地组织抢救。立即通知医师。判断患者发生猝死的可能原因，以便根据具体情况采取抢救措施。备好急救药品、器械、物品、仪器等，开放静脉通路，配合医师进行抢救，做好记录。参照心、肺、脑急救流程，实施抢救。通知患者家属，向家属交代病情，取得家属的配合。·56·北京大学第一医院规章制度汇编护理部·57·北京大学第一医院规章制度汇编护理部·58·北京大学第一医院规章制度汇编护理部（十四）住院患者发生误吸的应急预案发现患者发生误吸，立即通知医师，同时使患者采取俯卧位头低脚高位扣拍背部，尽可能使误吸物排出。及时清理口腔内痰液、呕吐物等。监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频度、深度异常，采用507呼吸器维持呼吸的同时，请麻醉科插管或气管镜吸引。做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。通知患者家属，向家属交代病情，取得家属的配合。·59·北京大学第一医院规章制度汇编护理部（十五）跌倒 /坠床防范制度1.当患者入院、转入、手术后、长期卧床第一次下床、病情变化时进行跌倒

/坠床危险因素评估，筛选出高危患者。2.对高危患者及照顾者进行预防跌倒

/坠床安全教育。设置警示牌提醒高危患者、家属及工作人员注意防范。对高危患者应采取相应预防措施，并根据情况提供辅助用具。主动告知患者或家属特殊用药的相关副作用，预防跌倒。定期检查患者床单位设施、病室环境，保障安全。（十六）管路滑脱防范制度做好健康教育，告知患者各种管路留置的重要性。加强对儿童、老年人、烦躁及情绪不稳定患者的监护，必要时遵医嘱使用镇静剂及约束工具。妥善固定各种管路，必要时记录置管深度，并进行床旁交接班。加强巡视，观察患者的神志、病情变化及管路情况，若存在管路脱出危险时，须及时采取措施。进行护理操作时，注意保护管路，避免牵拉，操作前后须检查管路深度和位置，保证管路的安全。保证床单位的整洁和患者的舒适，避免管路缠绕和对皮肤引起压伤。发生管路意外脱出时，及时给与应急措施，保证患者的安全。（十七）住院患者擅自外出应急预案发现患者擅自外出应立即通知主管医师及护士长。通知医务处或医院院总值班。查找患者和家属联系电话，设法取得联系。尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找或报警。患者返回后立即通知医务处或医院院总值班，由主管医师及护士长按医院有关规定进行处理。如患者确属外出不归，需2人共同清理患者物品、钱款，并登记上交领导妥善保存。·60·北京大学第一医院规章制度汇编护理部（十八）护理投诉/纠纷管理制度凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及护理技术等原因而发生的护理工作缺陷，引起的患者或患者家属不满，并以书面或口头方式反映到护理管理部门或医院其他管理部门，均为护理投诉。护理部对护理投诉进行分级管理。护理单元层面的投诉为一级投诉，由护士长进行协调解决；科室层面的投诉为二级投诉，由科护士长进行协调解决；护理部、务处层面的投诉为三级投诉，由科护士长、护理部共同协调解决。

医无论发生任何级别的投诉，都应认真对待，积极协调解决。一级投诉发生后由护士长于一周内组织护士针对投诉事件进行原因分析、提出整改措施，填写书面报告。书面报告包括：护理投诉接待记录表、护理投诉讨论分析及整改措施报表、护理投诉责任者陈述经过及认识报表，并由护士长负责分别于2周内、4周内完成整改效果评价。书面报告填写完整后由护士长保存备案。5.二级投诉发生后由科护士长于一周内组织护士针对投诉事件进行原因分析、提出整改措施，填写书面报告。书面报告包括：护理投诉接待记录表、护理投诉讨论分析及整改措施报表、护理投诉责任者陈述经过及认识报表。由科护士长负责分别于2周内、4周内完成整改效果评价。书面报告一式两份，填写完整后由护士长、科护士长保存备案。三级投诉发生后，护理部通知科护士长、护士长及当事人进行调查、核实。由科护士长于一周内组织护士针对投诉事件进行原因分析、提出整改措施，并于一周内将书面报告交至护理部。书面报告包括：护理投诉接待记录表（整改效果评价部分不填写）、护理投诉讨论分析及整改措施报表、护理投诉责任者陈述经过及认识报表。由护理部负责分别于2周内、4周内完成整改效果评价。书面报告一式三份，由护理部、科护士长、护士长保存备案。护理部定期召开护理投诉分析会，对护理投诉进行通报。发生投诉的相关科室科护士长、护士长有责任对当事护士进行教育。护理部对于半年之内连续发生两次以上投诉的科室及个人，视情节给予相应的处罚。护理部将护理投诉按医院“零投诉”管理规定，及时上报医院“零投诉”领导小组，并按医院“零投诉”有关规定执行相应处罚。·61·北京大学第一医院规章制度汇编护理部·62·北京大学第一医院规章制度汇编护理部第四章护士继续教育管理制度一、护士继续教育管理规定（一）总则1.本细则根据 2007年西城区卫生局转发， 北京市继续医学教育学分授予办法 （修订稿）的规定。继续护理学教育是继续医学教育的重要组成部分，又是独立的具有护理学自身特点的继续教育。继续护理学教育的对象是指具有护师及以上护理专业技术职务，从事护理专业技术、护理教育、护理管理工作的注册护士。护理人员应享有的权利和应履行的义务，参加继续护理学教育。护士每五年再注册，要求护士结合岗位、职责选择参加卫生法律、法规、医学伦理及与岗位相关的继续教育活动，年度学分不低于 25学分。（二）组织管理护理部职责.护理部负责贯彻落实市、区县继续护理学教育计划和要求并组织实施。②.负责制定护理部继续护理学教育工作年度计划、授课安排和要求，并进行年终总结。③.负责申报国家级、市级继续护理学教育认可项目（Ⅰ类学分）并组织实施。④.负责对科室申报的区级继续护理学教育项目 （Ⅱ类学分） 的审批和推荐工作，并对科室实施情况进行检查、指导。⑤.负责护理人员继续教育的考核、登记、评估工作。科室（护理）职责.认真落实护理部制定的继续护理学教育工作计划、授课安排和要求，并组织实施。②.制定本科室继续护理学教育年度计划、授课安排和要求，并进行年终总结。·63·北京大学第一医院规章制度汇编护理部.负责本科室区级继续护理学教育项目（Ⅱ类学分）的申报并组织实施。④.负责本科室护理人员继续教育（Ⅰ、Ⅱ类学分）的考核、登记、评估工作。⑤.科护士长、教学护士长、护士长应熟悉继续护理学教育相关规定、组织管理、内容和形式以及考核、登记和评估制度。.科护士长、教学护士长、护士长应掌握本科室护理人员继续教育完成情况，在不影响工作的前提下，合理安排本科室护理人员参加继续教育活动（Ⅰ类和Ⅱ类学分） 。（三）内容和形式内容：.应以护理学科新理论、新知识、新技术、新方法为重点，强调针对性、实用性和先进性。应充分考虑护理学科的专业特点，注重护理实践技能的培养。②.应关注人文社会科学，包括：职业道德，护理心理等卫生法律等内容。③.增加社区护理、健康促进、护理干预、预防保健等教育项目。④.加大护理管理、科学管理方法、高新技术设备的应用与护理配合，医学边缘学科和交叉学科的培训力度。形式：①.各种培训班： （学习班、进修班、研修班）等。②.学术讲座、学术会议、期刊发表论文、著作、科研成果。.护理自学考试（成人高考）、夜大学习、网校学历教育，有组织的自学等活动。④.有计划外出进修（出国培训）、业务考察。⑤.护理部或科室组织的护理业务查房、观看录像、业务学习、操作考核和理论考试。（四）继续护理学教育按活动性质分为Ⅰ类和Ⅱ类学分。学分按活动性质分为Ⅰ类和Ⅱ类学分Ⅰ类学分：国家级、市级认可项目Ⅱ类学分：区级、医院自管项目（自学及发表论文、学术交流、读书报告、研讨会、护理查房等其他形式的活动）其他 II类（规定的 3个杂志授予的学分） 。护师及以上职称每年必须获得I类学分10学分，II类学分15学分。五年内须获得国家级项目5-10学分。I、II类学分不能互相替代。学分来源包括：业务学习（听课） ：全国、市、院、科、护理单元。·64·北京大学第一医院规章制度汇编护理部护理查房：医学部、医院院、科室、护理单元。业余学习：夜大学、自学高考、网校学历教育等。进修、自学发表文章学分标准1）Ⅰ类学分计算方法国家级（学分）市级（学分）主讲人/每小时21听课人 /3学时 11护师以上职称五年内必须获得国家级项目 5—10学分。2）Ⅱ类学分计算方法院内自管项目（护理部主办）主讲人/每3小时221听课人 /3学时 110.5（3）学分分配要求I类学分 Ⅱ类学分区级认可项目、单位自管项目、其他 II类护师及以上职称 10分15分25护士 I类、Ⅱ类学分 25①.II类区级、单位自管项目（护理部申报区级项目）参加者 3学时1学分，主讲人 3学时2学分。②.单位自管项目：科室组织的查房、读书报告会、研讨会等每次 0.5学分，主讲人每 3小时1学分。③.护理单元组织继续教育活动：小讲课、论文交流、新技术演示等每次 0.5学分。.自学：自学与本学科专业有关的知识，应有学习计划，经本科室护士长审阅后实施，完成学习计划后，写出综述或结合临床实践（典型病历）的读书报告，在科内交流，每 2000字可授予 1学分。年度自学学分不能超过 5学分。科内 （学分） 区级 （学分）学分合计市级认可项目·65·北京大学第一医院规章制度汇编护理部（4）发表论文、综述授予学分刊物级别 第一作者 第二作者 第三作者国外刊物 1098国内统一刊物 765北京市刊物 432医院内部刊物 211①.出版医学著作，每编写 1000字授予1学分（出版年度内） 。②.出国考察报告、国内专题调研报告，每 3000字授予1学分。③.发表医学译文，每 1000汉字授予1学分。④.出版国家、市级继续教育项目的音像教材放映成品每 10分钟1-3学分，幻灯片每10张1学分。.由全国继续教育委员会、北京市继续教育委员会制定或指定的杂志、音像、光盘等形式的有关四新的自学资料，学习后经考核，按规定的学分标准授予学分。⑥.有计划的外出进修（含出国培训），学习结束后经考核合格，视为完成每年规定的25学分。⑦.参加夜大、电大学习（半脱产）及护理自学考试每通过一门课程授予2学分（此类学分需开具学校证明方可有效）。⑧.好医师网站上参加继续护理学习；参加者全年获此学分不超过6学分（I类）。⑨.职业护士再注册每五年进行一次，注册期内必须累积学分合格。（五）如何使用IC卡学分IC卡由本人保管，作为参加继续护理学教育的凭证。要求：使用IC卡进行学分管理：凡是参加国家级认可项目学习凭学分证书方可记录学分。市级、区级继续教育讲座及单位自管项目刷卡记录学分。科室组织的继续教育活动由科室管理，科室确认上传护理部，护理部确认进入 ICME继续教育管理系统进行学分记录。所有参加继续教育的护士均须有笔记。护士注册（五年）期内须取得规定的学分，经注册机关（区、县卫生局）审验合格方能注册或再注册，并作为申报高一级专业技术职务的必备条件之一。·66·北京大学第一医院规章制度汇编护理部二、护理质量安全教育制度(一)护理质量安全教育作为新护士上岗前培训及护士继续教育重点内容，通过护理管理三级管理体系进行落实。(二)人员培训护理部每年组织全院护理质量安全管理培训及考核。各科室科护护士长负责组织科内护理质量安全教育培训及考核。护士长负责本护理单元护理质量安全教育培训及考核。护理部每年对新护士上岗前进行护理质量安全管理培训及考核。(三)护理质量安全教育内容相关政策法规护理单元安全管理患者识别制度分级护理制度药品安全管理消毒隔离管理无菌及一次性医疗用品安全管理医疗仪器及设备的安全使用护理文件书写护理职业防护三、 护理人员参加院外学术活动管理制度（一）院外学术活动范围全国性专业学术会议及全国性学习班讲学任务。中华护理学会及所属杂志的全国性会议及编委活动。3.医学部组织的学术会议及活动且有大会发言（参会后提