麻醉科诊疗规范及操作常规

麻醉科诊疗规范及操作常规

各项生命体征，及时调整麻醉深度和用药剂量，确保病人安全度过手术关。4．麻醉结束后，麻醉医师应在病人清醒后进行麻醉记录，详细记录麻醉全过程，包括麻醉方法、用药剂量、监测指标、麻醉深度、术中特殊情况及处理等，同时记录术后病人的恢复情况和并发症，并交接给病房医师。5．麻醉医师应定期参加麻醉学术会议，及时更新麻醉知识，提高麻醉技术水平，不断提升麻醉医疗质量。第十三章麻醉科诊疗规范及操作常规第一节临床麻醉科学化、制度化、规范化的工作程序是提高麻醉医疗质量，确保病人安全的重要保证。麻醉医生必须认真执行工作程序，与手术医师密切配合，共同协作，使手术病人顺利度过手术关。1.麻醉科根据手术种类、病人情况和麻醉医师技术水平、业务素质，安排麻醉病人。2.麻醉前准备是病人手术麻醉安全的直接关系，包括麻醉前访视、麻醉前谈话和签字及麻醉前病人的准备。(1)麻醉前访视：麻醉医师要掌握病情和体检，进行ASA分级，评估病情，预测麻醉和手术的危险程度。手术前一天，麻醉医师要访视病人，拟定麻醉前用药和麻醉选择，讨论麻醉方案。（2）麻醉前谈话和签字：为完善管理措施，必须实行麻醉前谈话，向病人或家属交代麻醉全过程及其可能发生的意外和并发症，并签署麻醉协议书，作为病案必备项目。（3）麻醉前病人的准备：术前禁食6小时，婴幼儿禁食4小时，入手术室前先行排尿，并给术前用药，胃肠道手术放置胃管等。麻醉前用药应根据病人具体情况作适当增减。麻醉用具和药品也要准备充分。3．麻醉医师于麻醉开始前再次检查麻醉器械、药品，预防和抢救术中可能发生的麻醉意外，严格按麻醉原则选择麻醉方法，并按计划方案施行麻醉，避免损伤。麻醉期间要严密观察病情变化，监测各项生命体征，及时调整麻醉深度和用药剂量，确保病人安全度过手术关。4．麻醉结束后，麻醉医师应在病人清醒后进行麻醉记录，详细记录麻醉全过程，包括麻醉方法、用药剂量、监测指标、麻醉深度、术中特殊情况及处理等，同时记录术后病人的恢复情况和并发症，并交接给病房医师。5．麻醉医师应定期参加麻醉学术会议，及时更新麻醉知识，提高麻醉技术水平，不断提升麻醉医疗质量。醉。常用药物有异丙酚、咪唑安定、芬太尼等。静脉麻醉常用于手术时间较短或病人不适合气管插管的情况下。在选择药物时，应根据病人的身体特征和手术类型进行个体化选择。同时，应注意监测病人的血压、脉搏、心率、呼吸等生命体征，确保病人的安全。5.局麻与神经阻滞麻醉：局麻和神经阻滞麻醉是通过局部注射麻醉药物，使局部神经阻滞，达到疼痛缓解和手术麻醉的目的。常用的局麻药物有利多卡因、布比卡因等，常用的神经阻滞麻醉药物有利多卡因、罗哌卡因等。在使用局麻和神经阻滞麻醉时，应注意药物的剂量和注射部位，以及病人的生命体征监测。同时，应避免药物过量或注射到血管内，以免出现严重的不良反应。综上所述，麻醉是一项复杂的医疗技术，需要医护人员精心操作和监测。在麻醉过程中，应根据病人的特征和手术类型进行个体化选择药物和监测项目，确保病人的安全和手术的顺利进行。同时，应注重麻醉后的护理和观察，及时发现和处理并发症，促进病人的康复。在手术中，可以使用静脉麻醉来进行一些非俯卧位小浅表手术、灼伤换药、诊断性检查等操作，而不需要进行气管插管。常用的静脉麻醉药物包括氯胺酮和异丙酚。在实施静脉麻醉时，必须备有氧气、吸引器、麻醉机和气管插管抢救设备。气管插管全麻是全身麻醉的主要方法之一，适用于一些需要控制呼吸道、进行呼吸管理及肌松药应用的手术，例如胸心手术、头颈、口腔手术、腹部大手术、危重病儿手术，以及侧卧位、俯卧位、坐位手术等。常用的药物包括吸入全麻药、静脉全麻药和肌松药。在选择诱导方法时，需要考虑病情和预期的气道管理问题。对于气道处理困难者，常常在表麻下进行气管插管最为安全。一般采用静脉全麻药、麻醉镇痛药和肌松药复合诱导。在麻醉维持期间，需要重点维持病人内环境稳定和调控麻醉深度，可以采取三类药物复合应用。在使用麻醉机和气管插管时，需要注意选择合适的器械，并确保备有必要的抢救设备。感染性疾病、脊柱畸形、出血性疾病、过敏史、药物过敏等。(2)操作要点1)术前准备：患者空腹，排空膀胱，术前检查血压、心率、呼吸等生命体征，准备好局麻药和注射器等器材。2)操作步骤：采用无菌操作，患者取侧卧位，腰部弯曲，露出腰椎棘突，消毒局部皮肤，麻醉师穿刺蛛网膜下腔，在确定位置后缓慢注射局麻药。3)监测与处理：术中注意监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征，及时处理可能出现的并发症，如低血压、呼吸抑制等。2.硬膜外阻滞：局麻药液注入硬膜外腔，产生相应神经根阻滞，其支配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊髓外麻醉。(1)适应证与禁忌证1)适应证：下肢、下腹部、盆腔、会阴部手术，疼痛治疗等。2)禁忌证：感染性疾病、出血性疾病、脊柱畸形、药物过敏等。(2)操作要点1)术前准备：患者空腹，排空膀胱，术前检查血压、心率、呼吸等生命体征，准备好局麻药和注射器等器材。2)操作步骤：采用无菌操作，患者取坐位或侧卧位，消毒局部皮肤，麻醉师穿刺硬膜外腔，在确定位置后缓慢注射局麻药。3)监测与处理：术中注意监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征，及时处理可能出现的并发症，如低血压、呼吸抑制等。在行腰麻前，应该注意绝对禁忌症，如恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者等。老年及高龄、高血压、心脏病等应该视为相对禁忌症。在进行麻醉前的准备中，应该让患者禁食、禁水6小时。同时，应该注射苯巴比妥钠、东莨菪硷或阿托品等药物，并准备好急救器具及药品。在操作方法方面，应该采取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。穿刺点一般选择腰3～4或腰2～3，最高不得超过腰2～3，以免损伤脊髓。在穿刺前，先行皮肤消毒，然后进行穿刺。在穿刺过程中，应该注意调节麻醉平面，根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。常用的局部麻醉药浓度及剂量有地卡因重比重液和布比卡因重比重液。在使用重比重溶液时，病人头端越低，麻醉平面越高。一般头低位不超过15度，麻醉平面上升至所需高度时，即将头端放平，注药后15分钟阻滞平面固定。在意外与并发症的预防及处理方面，应该注意避免出现感染、出血等问题，并及时处理出现的并发症。1)低血压是由于交感神经阻塞、麻醉深度过高和患者心血管代偿功能不足引起的。治疗方法包括加快输液速度、吸氧、使用麻黄素10mgiv，以及联合使用心率减慢的阿托品0.3mg或0.5mgiv。2)呼吸抑制是由于麻醉深度超过T4甚至更高，导致肋间肌麻痹和胸式呼吸受限。如果麻醉深度超过C4，则会导致膈肌麻痹和腹式呼吸受限。处理方法包括使用面罩供氧、辅助呼吸，如果需要全脊麻，则应立即进行气管插管和人工呼吸，同时支持循环。3)恶心呕吐可能是由于循环和呼吸抑制引起的脑缺血缺氧或手术牵拉内脏迷走神经功能亢进。治疗方法包括吸氧、纠正低血压，以及给予托烷司琼5mgIV。4)头痛可分为低颅压性和高颅压性头痛。低颅压性头痛是由于脑脊液外漏引起的，而高颅压性头痛则是由化学药物刺激或感染引起的。治疗方法包括对于低颅压性头痛，需要绝对卧床、静脉补液，早期进食和饮水。如果需要，可以给予镇静和镇痛药等。对于高颅压性头痛，需要对症处理。如果患者出现白细胞增高、体温升高、颈项强直等脑膜刺激症状，则应加大抗生素剂量。5)尿潴留可能是由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛引起的。处理方法包括给予针炙、引导排尿，必要时进行导尿。在麻醉期间，需要加强对患者意识、循环和呼吸的观察，监测无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。手术结束后，麻醉深度必须降至T6以下才能将患者送回病房。2.骶管阻滞是将局麻药液注入骶管腔内以阻滞骶神经，使其支配区域的感觉和运动功能暂时消失。由于骶管腔容量大，容易发生毒性反应和阻滞不全，因此在成年人中，多采用低位硬膜外阻滞代替。但在小儿的腹部、肛门、会阴和下肢手术中仍有应用价值。(1)适应症和禁忌症：肛门和会阴部手术、膀胱镜检查、宫腔镜手术等为适应症。禁忌症包括骶裂孔畸形、血液凝固异常、脊膜膨出、血容量显著减少和穿刺部位感染等。(2)麻醉前准备：同硬膜外麻醉。(3)操作：患者采用侧卧位或俯卧位。穿刺方法为在骶裂孔中央局部浸润麻醉，使用16G或18G粗短针，进针深度成年人为3～4cm，小儿约为1.5～2cm。注入试验量4～5ml盐水，5分钟后观察无脊麻症状，再注入剩余局麻药液。骶管阻滞和硬膜外麻醉是常用的区域麻醉方法。骶管阻滞适用于下肢、会阴和下腹部手术。常用的药物包括1.6％利多卡因加0.2％地卡因混合液总量3ml或0.5％布比卡因溶液。在使用时要注意穿刺针不得超过骶2水平，避免刺破脊膜导致意外升高。同时，单次给药时要注意局麻药中毒反应，如回抽有血应放弃，改用腰段硬膜外阻滞。硬膜外麻醉适用于上腹部至下肢手术，一般情况良好的患者不受年龄限制。禁忌证包括患者拒绝或不合作者、穿刺部位感染、未纠正的低血容量、凝血功能异常、脊柱外伤或解剖结构异常、中枢神经系统疾病等。相对禁忌证包括菌血症、神经系统疾病（多发性硬化症）和应用小剂量肝素。术前访视时要进行术前评估并确定适宜的区域麻醉方法。查体时要特别注意患者的背部，观察是否有畸形、外伤、感染等。同时，要追问患者的病史，了解可能遇到的困难或疾病，并记录既往的神经病变。异常出血史、用药史、过敏史也要进行询问。在讲解麻醉操作过程时，要说明麻醉的优、缺点，并讲明术中可能需要另外加用镇静药和麻醉药。同时，要告知患者若阻滞失败或手术时间延长、手术超出预想范围，可能改用全身麻醉。术前用药可适量使用镇静药、镇痛药，以减轻患者的焦虑与疼痛。穿刺体位一般采用侧卧位，取左侧或右侧卧位，两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。棘突间隙张开，便于操作。也可以采用坐位，臀部与手术台边沿相起，两足踏于凳上，两手置膝，头下垂，使腰背部向后弓出。穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙。上肢：T3～4；下腹部：T12至L2；下肢：L3～4；会阴：L4～5。穿刺方法包括直入法和旁入法。直入法用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤，将穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针，针尖稍向头侧作缓慢刺入。旁入法于棘突间隙中点旁开1.5CM处做局部浸润。穿刺针与皮肤成75°角，进针方向对准棘突间孔刺入。在麻醉前要进行常规准备，包括吸引器、麻醉机、呼吸回路、全套气管插管用具以及抢救的应急药物。同时要打开并检查穿刺包内穿刺用品是否齐全。2）进行生命体征监测，包括心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度等，开始麻醉记录。患者入室后，要与患者亲切交谈，了解医嘱执行情况、睡眠质量，消除其顾虑和紧张。3）建立静脉通路后进行椎管内穿刺。操作常规包括：麻醉医师和手术室护士共同协助患者摆好穿刺体位；根据手术部位确定穿刺点，摸好间隙于穿刺点用指甲轻轻压个痕迹；穿戴无菌手套（注意无菌原则），抽取穿刺需要的药品和生理盐水等，将穿刺用品摆放整齐；选用适当的消毒液进行大面积皮肤消毒，谨防消毒液沾染穿刺用具，以避免消毒液潜在的神经毒性作用；抽取5ml1％的利多卡因，于穿刺点作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润；破皮针破皮；用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤将硬膜外穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针。依次进入棘上韧带、棘间韧带、黄韧带。穿刺时仔细体会针尖的阻力变化；确定进入硬膜外腔后，测量硬膜外至皮肤的距离，导管进入硬膜外腔3～5厘米。然后边拔针边固定导管，直至将针退出皮肤；拔针过程中不要随意改变针尖的斜口方向，以防斜口割断导管；针拔出后，调整导管的长度，接上连接器和注射器回抽无血或脑脊液，注入少许生理盐水无阻力后固定导管。穿刺成功的指征包括突破感和阻力检测（阻力消失法）；负压现象；其他辅助试验，如气泡外溢、抽吸试验、正压气囊试验、毛细血管波动、插管试验和试验用药。注入试验量为穿刺成功后经导管注入3～4ml局麻药。测试麻醉平面为5分钟后，以针刺法或凉的酒精棉签测定皮肤感觉平面，以确定麻醉平面。注入局麻药时速度要慢，每隔3～4min注入3～5ml，也可一次性注入预定量。4）腰麻联合硬膜外麻醉适用于下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术，可在一穿刺点完成两种方法麻醉。腰麻可保证良好的镇痛、肌松作用，且起效快。连续硬膜外麻醉可提供长时间手术麻醉，且便于术后镇痛。注意事项包括：麻醉穿刺过程中严格遵守无菌操作；每次操作或给药前均应回抽，确保硬膜外导管位于硬膜外间隙；手术完毕后除术后硬膜外镇痛外均应拔除硬膜外导管，切忌暴力拔出，遇拔出困难时，应重新摆回穿刺体位轻柔拔出。膜脱空感，针内有清澈液体流出。回抽无血液，无脑脊液，无大量气体，即可注入局麻药15～25ml（成年人）。不宜同时进行两侧阻滞。对于上肢、肩关节手术，可采用腋路及肌间沟阻滞法。但精神高度紧张、不合作者的患者不宜选用。小儿可在基础麻醉下进行，而年龄过大的患者，因颈部组织过分疏松，应慎用臂丛神经阻滞肌间沟法。在进行臂丛神经阻滞麻醉前，应使用苯巴比妥钠0.1g进行肌注。同时，应备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品，并测定基础血压、心率和血氧饱和度，开放静脉通道。肌间沟法是肩部和上臂手术的首选麻醉方法。患者应去枕平卧，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身旁。穿刺点位于锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间隙，三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动。常规消毒皮肤，铺无菌巾。左手食指固定皮肤，右手持7G注射针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下向后方（约C5横突）推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感，则为较可靠的标志。若无异感，亦可缓慢进针，直达C6横突，稍稍退针，接局麻药液注射器，回抽无血液、无脑脊液、无大量气体，即可注入局麻药15～25ml（成年人）。不宜同时进行两侧阻滞。腋路法适用于上臂下1/3以下部位手术或骨折手术复位，以手、腕和前臂尺侧部手术为首选。患者应平卧去枕，患肢外展90度，屈肢90度，手背贴床且靠近头部行军礼状，完全显露腋窝。在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点为穿刺点。常规消毒，铺无菌巾：左手固定腋动脉，右手持7G注射针头，垂直刺入皮肤，斜向腋窝方向，针与动脉夹角20度，缓慢进针，直到有筋膜脱空感，针内有清澈液体流出。回抽无血液、无脑脊液、无大量气体，即可注入局麻药15～25ml（成年人）。不宜同时进行两侧阻滞。选用腰麻药物不同，会导致维持麻醉时间的差异。当需要延长麻醉时间或因向上平面不足时，可经硬膜外导管给药，首次5～10ml即可，以后可分次追加4～6ml。术毕拔导管前，可注入吗啡等药物进行术后镇痛。与硬膜外麻醉和腰麻相同，臂丛麻醉也存在着主要意外和并发症。线中点为C3穿刺点。5）消毒穿刺点，局麻药皮下浸润，麻醉针斜向上内方穿刺，经过胸锁乳突肌、斜角肌、前斜角肌进入颈丛神经丛，针头随着搏动摆动，回抽无血后注入局麻药20～30ml，按摩局部帮助药物扩散。6）注射完毕后观察患者的呼吸、心率、血压等生命体征，定期观察患者的神经功能，如有异常应及时处理。7）常用局麻药：a)1％利多卡因。b)2％利多卡因+0.75％布比卡因混合液。注意事项同肌间沟阻滞。（3）主要意外与并发症1）局麻药中毒反应：颈丛神经阻滞时，针头误入椎动脉内是常见原因，预防与处理同肌间沟阻滞。2）颈丛神经阻滞可出现喉返神经、膈神经阻滞等意外与并发症，预防及处理同肌间沟阻滞。3）颈丛神经阻滞后可能出现声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等情况，应密切观察患者的呼吸、循环、神经功能等生命体征，如有异常应及时处理。4）颈丛神经阻滞有误入硬膜外间隙的可能性，应加强对意识、呼吸及循环的观察和监测。5）避免同时做双侧颈丛神经阻滞，以防膈神经和喉返神经阻滞造成呼吸抑制，应一侧颈丛神经阻滞另一侧为肌间沟阻滞或腋路阻滞，严格控制单位时间用药剂量，二者用药时间需间隔10～40min以防局麻药中毒。在颈部神经阻滞术中，C3穿刺点是线中点。每点注药量为3-4毫升。颈浅丛阻滞需要左手食指或拇指和食指固定皮肤，右手持7G针头在C4点垂直皮肤进针。当遇到轻度筋膜脱空感时，即达到胸锁乳突肌的肌膜下，注药量为8-10毫升。改良一点法颈深丛阻滞是在C4穿刺，当有骨质感停进针时，即为C4横突，回抽无血或液体注药量为6-8毫升，达到同样的效果。常用的局麻药包括1％利多卡因和0.5％罗哌卡因。在局麻药中毒反应方面，多是因为误入血管所致。为了避免这种情况，需要严格掌握浓度、容量和注药速度。由于颈部血管丰富，药物吸收速度很快，因此在注药前、中、后都需要回抽。一旦出现中毒反应症状，应立即停止注药，吸氧并必要时进行面罩下加压供氧。对于危重病人，需要进行气管插管人工呼吸。对于烦燥者，可以使用咪唑安定5毫克静脉注射。对于抽搐者，可以使用咪唑安定5毫克或异丙酚1-2毫克/千克缓慢静脉注射，或者在抽搐停止后立即停止使用。必要时，可以使用肌松药，直到惊厥和抽搐停止。同时，需要支持循环，加快输液，对于并发低血压的病人，需要给予血管收缩药。全脊麻和高位硬膜外腔阻滞可能是由于局麻药液误入蛛网膜下腔或硬脊膜外腔所致。在进行深丛阻滞时，如果针深已超过3-3.5厘米仍未触及横突，不应冒然继续进针，应重新判定穿刺点的位置和进