医院常见疾病单病种质控查检表

医院常见疾病单病种质控查检表2022年版

短暂性脑缺血发作单病种质控查检表患者姓名住院号出院科室主管医师质控内容质控时间：TIA-1:入院风险评估1-1就诊时是否行ABCD2评分：□是□否1-2脑血管危险因素评价：□是□否TIA-2:房颤患者抗凝药物的使用情况：2-1是否房颤：□是□否2-2既往是否抗凝治疗：□是□否2-3实施相关检查：□经胸超声心动图（TTE）□心电图(ECG)□动态心电图检测□其他TIA-3:抗血小板药物使用情况3-1是否应用血小板药物：□是（□单抗□双抗）□否（□有禁忌□无禁忌，未用药）TIA-4:他汀类药物使用情况4-1是否评估血脂：□是□否4-2是否应用他汀类药物：□是□否（□有禁忌□无禁忌，未用药）TIA-5:出院时用药情况5-1抗血小板聚集药物使用：□是（□单抗□双抗）□否（□有禁忌□无禁忌，未用药）5-2他汀类药物使用：□是□否（□有禁忌□无禁忌，未用药）5-3房颤抗凝药物使用：□是□否（□无需使用□需抗凝，未用药）5-4糖尿病降糖药物使用：□是□否（□无需使用□需降糖，未用药）5-5高血压降压药物使用：□是□否（□无需使用□需降压，未用药）TIA-6:卒中健康教育、重点护理评估6-1吸烟史：□是（□吸烟，嘱戒烟□吸烟，未嘱戒烟）□否（□无□已戒烟）6-2重点护理：□是（□行走评估□呼吸评估□饮食评估）□否TIA-7:实施血管评价7-1是否血管评价：□是（□颈部血管彩超□TCD□CTA□MRA□CEMRA□DSA）□否（□患者拒绝□不详）TIA-8:住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况8-1卒中健康教育记录：□是□否8-2出院时Essen卒中风险评分：□是□否8-3出院MRS评分：□是□否8-4主要发病原因：□大动脉粥样硬化性□心源性栓塞□小血管病变□其他已知病因的卒中□隐源性卒中

□未分类卒中□其他8-5交与患者“出院小结”副本告知患者出院时风险因素：□是□否出院带药逐项告知：□是（□抗凝药物监测时间□双抗时间）□否告知何为风险因素与紧急情况：□是□否告知发生紧急情况时求援救治途径：□是□否出院时教育与随访：□是□否TIA-9:离院方式9-1住院天数：9-2离院方式选择：□医嘱离院□医嘱转院□医嘱转社区□非医嘱离院□死亡□其他TIA-10:患者对服务的体验与评价TIA-11:住院费用签名：单病种质量控制查检表（儿童社区获得性肺炎符合ICD-10J13-J15,J18.1）科室：主管医师：填报日期：患者姓名性别年龄住院号诊断：编码入院日期出院日期住院天数疾病转归总住院费药品费检查费耗材费治疗费质量控制指标落实情况（一）入院后病情严重程度评估时间与结果入院时评估入院24小时再次评估结果:结果:是否为重症肺炎□是□否（二）首次氧合评估血氧饱和度(入院时)氧合指数(入院6h内)（三）住院患者病原学检查项目及时间病原学检查病原学检查项目抗菌药物治疗24h内，采集血、痰标本，血清抗体等□是□否（四）起始抗菌药物（经验性用药）选择符合要求抗菌药物名称抗菌药物种类（见说明）符合指南要求□是□否（五）初始治疗评价无效患者病原学重复检查情况治疗效果评估病原学复查□有效□无效□是□否（六）选择使用呼吸支持治疗情况需要呼吸支持不需要呼吸支持□鼻导管或面罩吸氧□无创正压通气□经鼻高流量吸氧（七）住院期间为患者提供健康教育与出院提供教育□是□否（八）离院方式□医嘱离院□非医嘱离院（九）患者对服务的体验与评价□非常满意□满意□一般□不满意（十）抗生素使用天数起始时间终止时间疗程说明：评估患者病情严重程度，入院即刻病情评估依据表1表1儿童社区获得性肺炎病情严重度评估评估项目轻度重度一般情况好差意识障碍无有低氧血症无紫绀；呼吸增快，RR≥70次/分（婴儿），RR≥50次/分（＞1岁）；辅助呼吸（呻吟，鼻扇，三凹征）；间歇性呼吸暂停；氧饱和度＜92%发热未达到重度标准超高热，持续高热＞5天脱水征/拒食无有胸片或肺部CT未达到重度标准≥2/3一侧肺浸润，多叶肺浸润，胸腔积液，气胸，肺不张，肺坏死，肺脓肿肺外并发症无有标准上述所有情况都存在出现以上一种情况（2）首次氧合评估：入院时评估SPO2，若SPO2＜96%，在6h内根据患者血气结果计算氧合指数再次评估（氧合指数：PaO2/FiO2）（3）抗菌药物种类1）一代头孢；2）二代头孢；3）三代头孢；4）青霉素类；5）呼吸喹诺酮类；6）氨基青霉素类；7）β内酰胺类/加酶；8）大环内脂类；9）抗假单胞菌活性的喹诺酮类；10）抗假单胞菌活性的β内酰胺类；11）氧头孢烯类；12）氨基糖苷类；13）四环素；14）神经氨酸酶抑制剂；15）经验性用药选用特殊类抗菌药物。（4）抗菌药物选择（见表2）：（5）治疗效果评估初始经验治疗48-72h后评估患者呼吸道症状改变、发热变化（发热是否缓解，最高体温是否下降，发热间隔时间是否延长）、血常规、炎症指标（CRP、PCT等）及影像学有无改善，若无改善或一度改善又恶化，分析原因：1抗菌药物未能覆盖致病菌；2抗菌药物剂量不足或存在影响抗菌药物疗效的因素；3细菌耐药或者合并其他感染4存在基础疾病，包括气道问题；5出现并发症；6药物热；7非感染性肺炎，如间质性肺疾病，血管炎，肿瘤等少见疾病；进一步对患者病原学、影像学重复检。表2经验性抗感染治疗推荐怀疑细菌性肺炎存在致命性并发症者，如脓毒症、脓毒性休克等，推荐糖肽类抗生素或利奈唑胺，必要时联合头孢菌素/加酶抑制剂或4代头孢菌素或碳青霉烯类抗生素存在非致命性并发症者。存在大叶肺实多变合并胸腔积液，或伴有肺坏死或脓肿、起病1~3d内炎性指标明显升高者推荐使用头孢曲松或头孢噻肟。若当地流行病学提示侵袭性肺炎链球菌存在对头孢曲松或头孢噻肟耐药菌株或疗效不佳时或可疑SA肺炎尤其是MRSA,推荐使用糖肽类抗生素或利奈唑胺。若考虑革兰阴性、产ESBLs细菌感染可能时，推荐使用头孢菌素/加酶抑制剂、第4代头孢菌素等，也可应用亚胺培南、美罗培南等。无上述表现者根据病情和胃肠道耐受等情况，口服或静脉应用阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸，第1、2代头孢菌素，必要时第3代头孢菌素，但第3代头孢菌素需覆盖肺炎链球菌。怀疑革兰阴性菌，但产ESBLs菌的可能性不大者，首选以抗革兰阴性杆菌为主的第3代头孢菌素或头霉素类。怀疑支原体肺炎根据病情，可口服或静脉应用大环内酯类抗菌药物治疗。8岁以上患儿也可选择多西环素或米诺环素。高度怀疑重症难治性支原体肺炎时，因在病程7~10d合并耐药细菌感染的可能性很低，不建议联合使用糖肽类抗生素、利奈唑胺以及碳青霉烯类抗生素，可根据病程、临床和影像学表现、治疗反应以及炎性指标的动态变化，联合或不联合第2、3代头孢类药物。怀疑病毒性肺炎可疑流感病毒肺炎，应尽可能在48h内给予抗流感病毒治疗，不必等待流感检测结果阳性。可疑其他病毒性肺炎，无特效抗病毒药物，可根据病情、病程以及有无混合感染证据等，确定是否应用抗菌药物。(6)健康教育【入院教育】1）．环境介绍，陪、探视制度，主管医生、责任护士及护士长。2）．呼叫器的使用方法。3）．心电、血氧饱合度监护及吸氧目的及意义。4）．卧床的必要性及活动范围的。5）．安全的告知，床档使用【体位与活动指导】鼓励卧床休息，保持足够睡眠,劝说家人尽量减少探视。取患侧卧位，卧床时双手上举，置于床垫上，以利于胸部扩张。尽量避免仰卧位，以防误吸。【饮食指导】告知进食高热量、高蛋白饮食的种类，鼓励多饮水，进清淡可口饮食。【相关检查指导】1）动脉血气分析：检测实际缺氧程度，判断疾病程度。检查时可抽取桡动脉或股动脉接近体表的动脉血管，护士抽取血后，按压时间大于5分钟。2）痰细菌学检查：留清晨第一口痰，并先于留痰前漱口，防止痰液污染。3）影像学检查：X线胸片判断炎症位置及疾病程度，CT更准确。【药物指导】应在医生或护士指导下遵医嘱服用药物。用药过程中如出现皮肤瘙痒或皮疹服泻、胃都不适、血痰等,应立即告知医务人员。【出院教育五要素】1）交与患者出院证告知患者出院时风险因素①交与患者出院证中有告知末次风险程度评估结果的记录和同时履行口头再告知，认知障碍患者告知其家属；②将出院医嘱及告知内容按规范要求通过短信或其他安全的方式发送至患者留置的信息平台（手机或网络邮箱）；③出院时若患者认知障碍（如反应迟钝、迷糊）时则向患者家属交与出院证，并告知出院时风险因素；2）用药指导①出院时由医护人员向患者在面授出院带药、使用要求逐项交代告知。②出院时若患者认知障碍（如反应迟钝、迷糊）时则向亲属告知出院带药及使用要求。3）告知何为发生紧急意外情况或者疾病复发：①患儿呼吸急促，呼吸困难，紫绀，三凹征阳性；②呼吸困难，呼吸困难明显，气道分泌物不易清除；③频繁呼吸暂停；4）告知发生紧急意外情况或疾病复发如何救治及院前途经：①如有高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰应及时就诊；②必要时可接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗注射；5）出院时教育与随访：肺炎虽可治愈，但若不注意身体，易复发；出院后应避免淋雨、受寒，避免到人多的公共场所，及时治疗上呼吸道感染。（7）符合出院标准则为医嘱离院，否则为非医嘱离院。离院标准：体温正常超过24小时；平静时心率，呼吸频率正常；胸片或CT肺炎明显吸收好转；不吸氧情况下动脉血氧饱和度正常；可以接受口服药物治疗。肺癌手术治疗单病种质控查检表（手术治疗诊断编码C34.0--3，C34.8--9）患者姓名住院号出院科室主管医师质控日期：LC-1:手术前评估和治疗前临床TNM分期★治疗前是否完成TNM分期□是□否治疗前TNM分期结果：TNM临床TNM分期前主要检查项目：头颅增强MRI或增强CT□是□否颈部锁骨上淋巴结B超或CT□是□否胸部增强CT□是□否腹部增强CT或B超□是□否全身骨扫描□是□否PETCT检查□是□否治疗前是否接受(MDT)多学科协助诊疗□是□否LC-2:治疗前病理组织形态学/细胞学诊断★□是□否LC-3:治疗前行胸部CT检查情况★CT报告描述：大小□形态□密度□内部结构□毛刺征□胸膜改变□LC-4::早期肺癌患者手术淋巴结清扫淋巴结清扫：□N1组□N2组7区（必须）□LC-5:围手术期预防性抗菌素使用情况是否预防性应用：□是□否抗菌药物种类选择是否合理★：□是□否首剂抗菌药物使用起始时间是否合理★：□是□否术中追加抗菌药物★：□是□否预防性抗菌药物停药时间是否合理★：□是□否抗菌药物是否联合用药：□是□否LC-6:手术并发症与再手术情况是否有并发症：□是□否手术后并发症：深静脉血栓□肺栓塞□呼吸衰竭□伤口裂开□猝死□手术切口感染□异物存留□麻醉并发症□输血输液不良反应□肺癌手术特指并发症：术后胸腔出血□支气管胸膜瘘□肺部长期漏气□声音嘶哑、吞咽呛咳□肺炎肺不张□肺部感染□LC-7::术后病理pTNM分期★□是□否病理学诊断内容：组织分型□是□否支气管切缘残留□是□否胸膜受侵□是□否脉管受侵□是□否神经周围受侵□是□否病理报告淋巴结清扫数目：肺内淋巴结≥3组□是□否，纵隔淋巴结≥3组□是□否7区淋巴结□是□否pTNM分期结果:pTNMLC-8:术后放疗情况：□是□否LC-9:术后化疗情况：□是□否LC-10：基因检测：□是□否有无突变基因：□是□否LC-11抗肿瘤药物疗效评价LC-12抗肿瘤药物不良反应评价LC-13：术前、术后健康教育□是□否出院教育五要素：1戒烟、生活作息□；2饮食□；3用药指导□；4术后康复、锻炼□；5根据术后病理随访或治疗□LC-14：手术切口愈合情况：□甲□乙□丙LC-15离院方式□医嘱出院□非医嘱出院□医嘱转院□自动出院□死亡LC-16患者对服务的体验与评价□非常满意□满意□一般□不满意LC-17住院天数天LC-18住院总费用（元）LC-19药费（元）LC-20手术治疗费（元）LC-21手术用一次性材料费用（元）签名：

说明：肺癌术前影像学检查及TNM分期肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、胸腹增强CT、脑增强MRI、颈部淋巴结超声、骨核素显像、PET等方法。主要用于肺癌诊断和鉴别诊断、cTNM分期、评估手术可切除性及预后评估等。术后根据最终病理结果进行精准的pTNM分期，明确分子病理分型，指导术后综合治疗。肺癌手术适应证肺癌外科手术的绝对适应证也即目前比较一致的手术适应证是T1～3N0～1M0期的病变；肺癌的相对适应证也即目前为多数人接受的手术适应证是部分T4N0～1M0期的病变；肺癌争议比较大的手术适应证是T1～3N2M0期的病变；肺癌探索性手术适应证包括部分孤立性转移的T1～3N0～1M1期病变。三、肺癌手术禁忌证（1）肺癌分期超出手术适应证范围；（2）全身状况差，卡氏评分低于60分者：建议评分标准与国际接轨，结合ECOG评分考虑；（3）6周之内发生急性心肌梗死；（4）严重的室性心律失常或不能控制的心力衰竭者；（5）心肺功能不能满足预定手术方式者；（6）75岁以上且颈动脉狭窄大于50%、75岁以下且颈动脉狭窄大于70%以上者；（7）80岁以上且病变需要行全肺切除者；（8）严重的、不能控制的伴随疾病持续地损害患者的生理和心理功能；（9）患者拒绝手术。四、肺癌的完全切除概念目前临床上肺癌的外科完全切除手术包括：解剖性的肺叶切除术（包括复合肺叶切除）及部分肺叶切除术（针对部分早期肺癌）、全肺切除术或支气管或（和）肺血管成形肺叶切除术（包括复合肺叶切除）、全肺切除术和系统性纵隔淋巴结清扫。NCCN指南对于肺癌完全性切除做了专门的定义：（1）所有切缘包括支气管、动脉、静脉、支气管周围组织和肿瘤附近的组织为阴性；（2）行系统性或叶系统性淋巴结清扫，必须包括6组淋巴结，其中3组来自肺内（叶、叶间或段）和肺门淋巴结，3组来自包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结；（3）分别切除的纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴结不能有结外侵犯；（4）最高淋巴结必须切除而且是镜下阴性。只有同时满足这4个条件才能列为完全性切除；否则为不完全性切除或不确定性切除。五、抗菌药物的预防性应用根据《抗菌药物临床应用指导原则》2015，肺癌手术建议使用头孢一代、二代抗菌药物进行预防使用。有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。给药方案：1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。2.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。六、出院健康教育1、完全禁止吸烟。2、伤口一般术后8-10伤口愈合了就可以拆线了，而引流管口那一两针缝线一般要拔管那天开始算两周伤口愈合好了再拆线了，洗澡最好等伤口的痂壳掉了再洗澡了。3、是否术后需要进一步辅助治疗，需要看术后的病理结果及病理分期决定了，术后一般一周到两周出了最终的病理报告再去找主管医生咨询下一步的治疗方案，一般术后的治疗在术后1月左右开始，尽早恢复身体准备后续治疗。4、如果病理是腺癌，最好做基因检测，包括EGFR,KRAS,ALK,ROS-1，MET,PD-L1等，以便选择更好的治疗方案。5、如不需术后辅助治疗，需定时复查。原则上术后前两年每3个月复查一次，三年至五年每半年复查一次，以后每年复查一次，复查的内容包括血常规、生化、肿瘤标记物、胸部和上腹部CT、头部MRI及骨ECT等检查。6、继续做恢复肺功能及肺活量的练习：深吸气、吹气球、有效咳嗽及咳痰。7、做好患侧上肢的功能锻炼，防止因长期不活动患肢而造成的功能碍。8、少吃刺激性食物及生痰伤肺之物如辣椒、生葱蒜、肥肉等物；多进食营养丰富的食品及新鲜的蔬菜、水果，保持大便通畅。9、保持室内空气新鲜，每日定时通风，尽量避免去人员密集的公共场所，以防感冒。10、如出现发热、巨咳、痰血、气急、胸痛、头痛、视力改变、肝痛、骨痛、锁骨上淋巴结肿大、肝肿大等，应及时去医院就诊。11、注意劳逸结合，逐渐增加活动量，并适当做力所能及的家务劳动，为重新投入工作和社会生活做积极的准备。感染性休克（SEP）早期治疗单病种质量控制查检表（符合ICD-10：A02.1，A22.7，A32.7，A40.1至A40.9，A41.0至A41.9，A42.7，A54.8，B73.7，R65.2，R65.3，R65.9）科室：主管医师：填报日期：患者姓名性别年龄住院号体重发病日期就诊日期诊断：编码入院日期出院日期住院天数疾病转归总住院费药品费检查费耗材费治疗费质量控制指标落实情况（一）患者入院病情评估qSOFA≥2□是□否SOFA≥2□是□否（二）即刻处理吸氧□是□否监测□是□否静脉通路□是□否（三）就诊1小时（注1）完成集束化治疗情况治疗措施开始液体复苏，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱□是□否获取病原学标本送检□是□否开始抗菌药物治疗□是□否目标MAP≥60mmHg□是□否（四）就诊3小时完成集束化治疗情况治疗措施检测CVP和MAP□是□否监测乳酸水平□是□否对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用30ml/kg的晶体液进行液体复苏□是□否使用血管活性药物（用于对早期液体复苏无反应的低血压）□是□否目标MAP≥65mmHg□是□否血乳酸降低□是□否（五）就诊6小时完成集束化治疗情况治疗措施应用血管活性药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压维持在≥65mmHg□是□否在进行复苏后动脉持续低血压或者初始乳酸≥4mmol/L的情况下，重新评估容量状态及组织灌注指标（注2）□是□否如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸□是□否目标MAP≥65mmHg□是□否尿量≥0.5ml/（kg.h）□是□否CVP达到8-12mmHg□是□否ScvO2达到≥0.70□是□否乳酸水平正常□是□否需要特殊说明的问题：科主任签字：年月日注1：就诊时间定义为急诊分诊的时间，或者如果为其他就诊途径，则病历中最早记录符合严重全身性感染或感染性休克所有表现的时间注2：以下两者之一予以评估：=1\*GB3①评估生命体征＋心肺功能＋毛细血管再充盈＋脉搏＋皮肤改变=2\*GB3②测量CVP＋中心静脉血氧饱和度（SCVO2）＋床旁超声（心肺）＋被动抬腿试验或液体负荷试验以评估液体反应性（任意两项）说明：（1）脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程SOFA评分标准（2）关于诊断：对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）（BPS）。（3）关于液体复苏①脓毒性休克患者的液体复苏应尽早开始（BPS）；对脓毒症所致的低灌注，推荐在拟诊为脓毒性休克起3h内输注至少30ml/kg的晶体溶液进行初始复苏，完成初始复苏后，评估血流动力学状态以知道下一步的液体使用（BPS）。②建议使用动态指标预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。③对于需使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐以MAP65mmHg作为初始复苏目标（强推荐，中等证据质量）；对于血乳酸水平升高的患者，建议以乳酸指导复苏，将乳酸恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。④初始液体复苏及随后的容量替代治疗中，推荐使用晶体液（强推荐，中等证据质量）。⑤不推荐使用羟乙基淀粉进行容量替代治疗（强推荐，高证据质量）。⑥在早期复苏及随后的容量替代治疗阶段，当需要大量的晶体溶液时，建议可以加用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。⑦推荐只有在患者血红蛋白降至＜7.0g/dl且排除心肌缺血、严重低氧血症或急性出血等情况时才可输注红细胞（强推荐，高证据质量）。⑧对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆（弱推荐，极低证据质量）。⑨对于血小板计数＜10x109/L且无明显出血征象，或＜20x109/L同时存在高出血风险的患者，建议预防性输注血小板（弱推荐，极低证据质量）。（4）关于抗感染治疗①推荐抗菌药物在入院后或判断脓毒症以后尽快使用，最佳在1h内，延迟不超过3h（强推荐，中等证据质量）。②对于脓毒症或脓毒性休克患者，推荐经验性使用可能覆盖所有病原体的抗菌药物（强推荐，中等证据质量）。对于脓毒性休克早期处理，推荐经验性联合使用抗菌药物，对于脓毒症而没有休克的患者或者中性粒细胞减少的患者，不推荐常规联合使用抗菌药物（弱推荐，低证据质量；强推荐，中等证据质量）。③在病原学诊断及药敏结果明确或临床症状充分改善后推荐进行降阶梯治疗（BPS）。④在脓毒症或脓毒性休克患者中，抗菌药物的剂量优化策略应基于目前公认的药效学/药动学原则及药物的特性（BPS）。⑤建议脓毒症或脓毒性休克患者的抗菌药物疗程为7-10d；对于脓毒性休克，如果初始应用联合治疗后临床症状改善或感染缓解，推荐降阶梯，停止联合治疗（BPS）。⑥建议以测定降钙素原（PCT）水平为辅助手段指导脓毒症患者抗菌药物疗程（弱推荐，低证据质量）。⑦推荐对可能有特定感染源的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取适当的控制措施（BPS）。（5）关于血管活性药物①推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压药（强推荐，中等证据质量）；对于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物（弱推荐，低证据质量）。②建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）以达到目标MAP或降低去甲肾上腺素的用量（弱推荐，中等证据质量）。对于脓毒症休克患者，推荐在血管活性药物使用的基础上加用参附注射液以增加提升血压效果、稳定血压和减少血管活性药物用量（强推荐，中等证据质量）。③不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量）。④经过充分的液体复苏以及使用血管活性药物后，如果仍持续低灌注，建议使用多巴酚丁胺（弱推荐，低证据质量）。⑤建议所有需要血管活性药物的患者置入动脉导管进行连续性血压测定（弱推荐，极低证据质量）。（6）关于糖皮质激素对于脓毒性休克患者，在经过充分的液体复苏及血管活性药物治疗后如果血流动力学仍不稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg（弱推荐，低证据质量）。（7）关于抗凝治疗不推荐使用抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒性休克（强推荐，中等证据质量）。（8）肾脏替代治疗①对于脓毒症合并急性肾损伤（AKI）的患者，如需行RRT，CRRT和间歇性RRT均可（弱推荐，中等证据质量）。对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议使用CRRT（弱推荐，极低证据质量）。②对于脓毒症合并AKI的患者，如果仅有肌酐升高或少尿而无其他透析指征时，不建议进行RRT（弱证据，低证据质量）。（9）关于机械通气①对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者进行机械通气时推荐设定潮气量为6ml/kg（强推荐，高证据质量）。推荐设定平台压上限为30cmH2O（强推荐，中等证据质量）。对脓毒症导致的中到重度ARDS（PaO2/FiO2≤200mmHg）患者，建议使用较高的PEEP（弱推荐，中等证据质量）。②推荐对成人脓毒症导致PaO2/FiO2＜150mmHg的ARDS患者使用俯卧位通气（强推荐，中等证据质量），不推荐使用高频振荡通气（HFOV）（强推荐，中等证据质量）。③建议使用神经肌肉阻滞剂（NMBAs）的时间≤48h（弱推荐，中等证据质量）。④对于脓毒症导致的ARDS，如无组织低灌注证据，推荐使用限制性液体治疗策略（强推荐，中等证据质量）。⑤对于脓毒症导致的ARDS，如果无支气管痉挛，不推荐使用β2受体激动剂（强推荐，中等证据质量）。⑥对于脓毒症导致的ARDS，不推荐常规使用肺动脉置管（强推荐，高证据质量）。⑦对于脓毒症导致的呼吸衰竭患者，在可以耐受脱机时，推荐使用脱机方案（强推荐，中等证据质量）。脓毒症患者计划脱机前，推荐进行自主呼吸试验（强推荐，高证据质量）。⑧对于需要机械通气的脓毒症患者，推荐应用最小剂量的连续性或间断性镇静，以达到特定的镇静目标（BPS）。（10）关于血糖管理对于ICU脓毒症患者，推荐采用程序化血糖管理方案，推荐每1-2h监测一次血糖，连续两次测定血糖＞10mmol/L时启动胰岛素治疗，目标血糖为≤10mmol/L（强推荐，高证据质量），血糖水平及胰岛素用量稳定后每4h监测一次（BPS）。建议对有动脉置管的患者采集动脉血测定血糖（弱推荐，低证据质量）。（11）关于应激性溃疡对于脓毒症及脓毒性休克患者，如果存在消化道出血危险因素，推荐进行应激性溃疡的预防（强推荐，低证据质量）。单病种（急性心肌梗死21.021.121.221.3）质控查检表患者姓名住院号出院科室主管医师质控内容质控时间：STEMI-1:到达医院后首剂双联抗血小板药物使用情况是否有症状和病史□是□否是否实施首次采用Killip分级法评估心功能：□是□否是否实施首次心电图（ECG）检查：□是□否心电图是否有STEMI典型改变：□是□否首剂给予双联抗血小板药负荷剂量：□是□否是否有P2Y12受体拮抗剂禁忌症：□是□否是否实施首次心脏标志物检测：□是□否首次心脏标志物是否升高：□是□否首次心脏标志物检测选项：□（TnT）□（TnI）□（CK-MB）□（Myo）□（BNP）□（NT-ProBNP）STEMI-2:左心室射血分数是否实施首次X线胸片检查：□是□否是否有肺淤血或肺水肿：□是□否是否实施首次超声心动图(CDFA)检查：□是□否左室射血分数（LVEF）(%)：是否实施GRACE危险评分评估：□是□否是否实施CRUSADE出血风险评分：□是□否STEMI-3:再灌注治疗是否实施再灌注治疗：□是□否实施再灌注治疗的模式：急诊溶栓□是□否到达医院大门口至溶栓时间（D2N）：溶栓治疗并发症的选择：□是□否溶栓是否延迟：□是□否是否实施PCI治疗：□是□否确诊STEMI至PCI导丝通过靶病变（D2W）：急诊冠脉介入治疗并发症的选择：□是□否急诊冠脉介入治疗（D2W）是否延迟：□是□否是否实施围术期抗凝治疗：□是□否STEMI-4:到达医院后β受体阻滞剂使用情况入院后是否立即应用β受体阻滞剂：□是□否是否有禁忌证与须慎用的情况：□是□否STEMI-5:住院期间β受体阻滞剂、双联抗血小板药物、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻断剂(ARB)、他汀类药物使用情况双联抗血小板药物是否有用药长期医嘱：□是□否β阻滞剂是否有用药长期医嘱：□是□否是否有ACEI抑制剂/ARB类药物禁忌症：□是□否是否有ACEI抑制剂/ARB类药物长期医嘱：□是□否是否有他汀类药禁忌证：□是□否是否有用药长期医嘱：□是□否STEMI-6：出院时β受体阻滞剂、双联抗血小板药物、ACEI或ARB、他汀类药物、醛固酮受体拮抗剂使用情况是否有出院带药医嘱-抗血小板药物：□是□否是否有β阻滞剂出院带药医嘱：□是□否是否有出院带药医嘱-ACEI抑制剂/ARB类药物医嘱：□是□否是否有出院带药医嘱-他汀类药物医嘱：□是□否是否有醛固酮受体拮抗剂出院带药：□是□否STEMI-7：血脂评价与管理是否有血脂评价：□是□否是否有他汀药物禁忌症：□是□否是否有他汀类药物长期医嘱：□是□否是否有他汀类药物出院带药医嘱：□是□否STEMI-8住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况健康（戒烟）辅导：□是□否控制危险因素：□是□否二级预防：□1-应当有定期进行全面的临床和预后评估□2-有饮食和体重的控制标准□3-推荐选择健康食品，改变生活方式、饮食疗法及药物治疗□4-对糖尿病患者要着重强调履行出院教育与告知五项要素：□是□否STEMI-9离院方式住院天数：离院方式选择：□医嘱离院□医嘱转院□医嘱转社区□非医嘱离院□死亡□其他STEMI-10患者对服务的体验与评价STEMI-11住院费用签名：

相关解释：心电图检查结果，具有STEMI特征性诊断标准的选择：典型的STEMI表现。如ST段弓背向上抬高，伴或不伴病理性Q波、R波减低等

超急性T波改变

正后壁心肌梗死

ST段抬高多导联ST段压低以及aVR导联ST段抬高

新发生的左束支阻滞LBBB

持续胸痛及新发生及右束支阻滞RBBB

其他2、β-受体阻滞剂禁忌症：心率<60次／分钟

动脉收缩压<100mmHg

中重度左心衰竭（≥KillipⅢ级）

二、三度房室传导阻滞或PR间期>0-24秒

严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘

末梢循环灌注不良

其他3、醛固酮受体拮抗剂的禁忌证：肌酐>221μmoL/L(2.5mg/dl）或eGFR<30ml·min-1·1.73m-2血钾>5.0mmol/L妊娠妇女临床医生记录不使用或不能使用醛固酮受体拮抗的其他原因4、临床评估溶栓成功的标准：□抬高的ST段回落≥50%□胸痛症状缓解或消失□出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压□心肌坏死标志物峰值提前，如cTn峰值提前至发病后12h内，肌酸激酶同工酶峰值提前至14h内□无法确定或无记录5、二级预防：应当有定期进行全面的临床和预后评估有饮食和体重的控制标准推荐选择健康食品，改变生活方式、饮食疗法及药物治疗对糖尿病患者要着重强调6、交与患者“出院小结”的副本告知患者出院时风险因素：交与患者“出院小结”的副本，并在出院时由医护人员告知患者出院时风险因素(住院病历既往史)评估情况将出院医嘱及告知内容按规范的要求，通过短信或其他安全的方式发送至患者留置的信息平台出院时若患者认知障碍（如昏迷，反应迟钝，迷糊，短期记忆丧失）时,则向其亲属交与患者“出院小结”的副本,患者出院时风险因素出院带药：出院时由医护人员向患者再面授出院带药，使用要求应逐项交待告知出院时若患者认知障碍（如昏迷，反应迟钝，迷糊，短期记忆丧失）时则向其亲属面授出院带药及使用要求出院时告知ACEI或ARB或ARNI,与β受体阻滞剂或醛同酮受体拮抗剂联合服用的重要性出院时告知ACEI或ARB或ARNI,与β受体阻滞剂,或醛同酮受体拮抗剂联在服用过程中，可能会出现什么样的不良反应告知发生紧急情况时求援救治途径：明确告知如果突然心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)，休息和服用药物仍不能缓解,立即拨打“急救电话120”或其他急救电话由医护人员再面授紧急情况时应如何求援救治出院时告知ACEI或ARB或ARNI,与β受体阻滞剂,或醛同酮受体拮抗剂服用过程中，出现药物不良反应时应如何求援救治出院时教育与随访：交与患者心力衰竭健康教育的相关材料（如小册子，教学片，视频，DVD、微信、QQ等）告知控制危险因素评估（高血压、糖尿病、高血脂）的策略吸烟患者必须告知接受戒烟的建议或者戒烟治疗由医护人员再告知随访要求与预约时间告知何为风险因素与紧急情况：告知紧急情况是指,突然心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)，休息和服用药物仍不能缓解,且有加重时告知出院前风险评估的结果单病种（甲状腺癌手术治疗诊断编码C73）质控查检表患者姓名住院号出院科室主管医师质控内容质控时间：TC-1:手术前评估和治疗前临床TNM分期治疗前是否完成TNM分期□是□否治疗前TNM分期结果：TNM临床TNM分期前主要检查项目：甲状腺及颈部淋巴结彩超□是□否胸部CT□是□否腹部CT□是□治疗前是否接受(MDT)多学科协助诊疗□是□否TC-2:手术适应症和手术方案1.术前评估有无淋巴结转移□是□否2.是否甲状腺癌手术治疗□是□否TC-3:手术后并发症与再手术情况是否有：□是□否手术后并发症：肺栓塞□深静脉血□败血症□出血或血肿□伤口裂开□猝死□呼吸道并发症□生理代谢紊乱□手术相关感染□异物遗留□麻醉并发症□输血输液不良反应□甲状腺手术后特指并发症的选择：乳糜漏或淋巴漏□切口出血□切口积液和感染□皮瓣坏死□面部肿胀□喉返神经损伤□喉上神经损伤□其他□0-31天内非计划二次手术：□是□否TC-4:预防性抗菌药物使用情况是否使用预防性抗菌药物：□是□否抗菌药物选择是否合理：□是□否抗菌药物用药时机是否合理：□是□否抗菌药物用药时限是否合理：□是□否使用首剂抗菌药物起始时间：TC-5:术后病理学诊断和治疗方案1.术后病理诊断：□是□否病理诊断结论：低风险组（复发率≤5%）□中风险组（复发率5-20%）□低风险组（复发率＞20%）□低风险组：（1）甲状腺乳头状癌：未突破包膜□N0期或≤5个淋巴结微转移（最大径＜0.2cm）□BRAFV600E突变的微小甲状腺癌□（2）滤泡状癌：未突破包膜□薄膜侵犯且无或微血管侵犯（＜4侵犯灶）□中风险组：甲状腺乳头状癌：微小腺外侵犯□组织学侵袭性□血管侵犯□N1期或＞5个淋巴结微转移（最大径＜3cm）□BRAFV600E突变，未突破甲状腺，1-4cm，原发肿瘤□BRAFV600E突变，多灶性腺外侵犯□高风险组（1）甲状腺乳头状癌：明显的腺外侵犯□远处转移□转移淋巴结直径至少3cm□（2）滤泡状癌：＞4个血管侵犯灶□2.术后甲状腺癌综合治疗是否进行内分泌抑制治疗：□是□否促甲状腺素(TSH)抑制剂的选择：左旋甲状腺素口服制剂□酪氨酸激酶抑制剂□其它□治疗并发症的选择：加重心脏负荷和心肌缺血□引发或加重心律失常(心房颤动)□增加绝经后妇女骨质疏松症(导致其骨折风险)□其他□无法确定或无记录□术后核素治疗适应证的选择：有远处转移□肉眼下包膜外侵犯□肿瘤直径＞4cm□直径＞1cm伴颈部淋巴结转移或其它高危因素者□其他□无法确定或无记录□是否进行术后核素治疗：□是□否TC-6:输血量是否输血：□是□否TC-7:住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知情况是否有提供甲状腺癌术前、术后健康教育：□是□否TC-8:手术切口愈合情况手术切口类别的选择：□0类切口□Ⅰ类切口□Ⅱ类切口□Ⅲ类切口□无法确定或记录手术切口愈合情况的选择：□甲级愈合□乙级愈合□丙级愈合□深部感染□无法确定或记录TC-9:离院方式：住院天数（）术后住院天数（）离院方式（）TC-10:患者对服务的体验与评价：□是□否TC-11:住院天数与费用单病种（甲状腺结节手术治疗ICD-10编码与疾病名称）质控查检表患者姓名住院号出院科室主管医师质控内容质控时间：TN-1:实施甲状腺结节术前的风险评估1.主要有那些临床表现及体征：甲状腺内发现肿块□是□否短期出现突然发生甲状腺结节增大□是□否存在的甲状腺结节突然快速、无痛增大□是□否声音嘶哑□是□否呼吸、吞咽困难□是□否合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者□是□否交感神经受压引起Horner综合征□是□否2.辅助检查甲状腺超声检查□是□否核素显像□是□否针吸涂片细胞学检查□是□否TN-2:按照甲状腺结节评估确定手术适应证、选择手术方案手术中快速活体组织病理学检查□是□否病理学诊断良性：□是□否病理学诊断恶性：□是□否TN-3::术后病理学诊断是否有病理学诊断：□是□否TN-4:围手术期抗菌素使用情况是否预防性应用：□是□否抗菌药物选择是否合理：□是□否抗菌药物用药时机是否合理：□是□否抗菌药物用药时限是否合理：□是□否抗菌药物是否联合用药：□是□否TN-5:手术并发症是否有：□是□否手术后并发症：肺栓塞□深静脉血□栓败血症□出血或血肿□伤口裂开□猝死□生理代谢紊乱□手术相关感染□异物存留□麻醉并发症□输血输液不良反应□甲状腺手术特指并发症：术后声嘶□术后进食水呛咳□术后低钙抽搐□创面出血□切口感染□其他□TN-6:切口愈合情况甲级愈合□是□否STEMI-11住院费用附件：1、彩超诊断分级2、细针穿刺适应症签名：甲状腺彩超TI-RADS诊断分级甲状腺TI-RADS分级主要是对甲状腺结节病型的分类甲状腺TI-RADS0级：超声无异常，需要通过其他检查进一步确定。甲状腺TI-RADS1级：甲状腺腺体大小和回声正常，未见结节和无囊肿，也未出现钙化灶。甲状腺TI-RADS2级：为甲状腺良性结节，边缘清楚，以实性为主，回声一遍欠均匀，可能有钙化或粗钙化，无恶性风险。甲状腺TI-RADS3级：大多数为良性，为实质性肿块并且回声均匀，也有些为低回声并且边缘光整。甲状腺TI-RADS4级：有恶性变可能，有极低回声和微钙化，边缘不光整，通常恶性可能，比例为5-50%左右。甲状腺TI-RADS4a：恶性比例在5%到10%左右。甲状腺TI-RADS4b：恶性比例在1%到80%左右甲状腺TI-RADS5级：可能恶性结节，恶性大于80%。甲状腺TI-RADS6级：活检证实的甲状腺恶性结节。甲状腺细针穿刺适应症适应症利用细针对甲状腺结节进行穿刺获取细胞成分，通过细胞学及基因手段对目标病灶性质进行判断，诊断准确率95-97%直径大于1cm高风险结节；直径超过1.5-2cm的中风险结节。直径小于1cm的甲状腺结节不推荐常规行穿刺活检，若存在下列情况之一，可考虑行穿刺活检：超声提示甲状腺结节高危征象（可疑被膜侵犯、累及气管或喉返神经、存在淋巴结转移或远处脏器转移；童年有颈部放射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌家族史。单病种（结肠癌手术治疗诊断编码C18.0--9，D01.0）质控查检表患者姓名住院号出院科室主管医师质控内容质控时间：CoC-1:手术前评估和治疗前临床TNM分期治疗前是否完成TNM分期□是□否治疗前TNM分期结果：TNM临床TNM分期前主要检查项目：腹部和盆腔增强CT□是□否胸部CT增强□是□否治疗前是否接受(MDT)多学科协助诊疗□是□否CoC-2:治疗前病理学诊断治疗前是有病理形态学/细胞学诊断报告□是□否CoC-3:术中达到安全切缘证实措施手术路径：开腹手术□是□否腔镜下手术□是□否内镜治疗□是□否其他□是□否手术治疗符合原则：□是□否手术根治：R0□R1□R2□CoC-4::手术淋巴结清扫淋巴结清扫：D1□D2□D3□CoC-5::术后病理学诊断是否有病理学诊断：□是□否病理学诊断内容：分化程度□是□否浸润深度□是□否脉管浸润□是□否神经周围浸润□是□否病理报告手术切缘：近端切缘□阳性□阴性：远端切缘□阳性□阴性；其他病理报告淋巴结清扫数目：小于12枚□大于等于12枚□特殊的辅助检查结果：错配修复蛋白（MMR蛋白）□是□否其他检测□是□否具体项目pTNM分期结果:CoC-6:围手术期抗菌素使用情况是否预防性应用：□是□否抗菌药物选择是否合理：□是□否抗菌药物用药时机是否合理：□是□否抗菌药物用药时限是否合理：□是□否抗菌药物是否联合用药：□是□否CoC-7:手术并发症是否有：□是□否手术后并发症：肺栓塞□深静脉血栓□败血症□出血或血肿□伤口裂开□猝死□呼吸道并发症□生理代谢紊乱□手术相关感染□异物存留□麻醉并发症□输血输液不良反应□手术后特指并发症：术后呕吐□术后吸收不良□手术后肠梗阻□结肠造口术后和小肠造口术后功能障碍其他□CoC-8:术后营养支持术前是否进行营养评估：□是□否NRS-2002□PG-SGA□NUTRIC□术前是否进行营养支持：□是□否进行营养支持的是否规范□是□否CoC-9:术后辅助化疗情况：□是□否CoC-10:住院费用附件：营养支持的依据建议常规评估营养状态（NRS筛查表），给予适当的营养支持，倡导肠内营养支持。2、术后化疗规范⑴Ⅰ期（T1-2N0M0）结肠癌不推荐辅助治疗。⑵Ⅱ期结肠癌，应当确认有无以下高危因素：组织学分化差（III级或IV级）且为错配修复正常（pMMR）或微卫星稳定（MSS）、T4期、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结数目不足（<12枚）、神经侵犯、切缘阳性或无法判定。无高危因素者，建议随访观察，或单药氟尿嘧啶类药物化疗。有高危因素者，建议辅助化疗。如肿瘤组织检查为错配修复缺陷（dMMR）或高水平微卫星不稳定性（MSI-H），不建议术后辅助化疗。⑶III期结肠癌患者，推荐辅助化疗。签名：口腔种植术（口腔种植术手术ICD-9-CM-3编码:23.5，23.6）质控查检表患者姓名门诊号就诊科室主管医师质控内容质控时间：OIT-1:手术前评估缺牙间隙可：□是□否粘膜状况可：□是□否全身健康状况可：□是□否OIT-2:治疗前诊断是否明确诊断：□是□否OIT-3:手术前影像学检查水平向骨量充足：□是□否垂直向骨量充足：□是□否临近重要解剖结构：□是□否OIT-4:手术适应症简单种植牙适应症：□是□否复杂种植牙适应症：□是□否OIT-5:围手术期抗菌素使用情况是否预防性应用：□是□否抗菌药物选择是否合理：□是□否抗菌药物用药时机是否合理：□是□否抗菌药物用药时限是否合理：□是□否OIT-6:手术并发症是否有：□是□否手术后并发症：麻醉并发症□肿胀疼痛□邻牙损伤□感染□局部一时性或永久性麻木□出血□局部皮下淤血或变色□上颌窦粘膜穿孔□种植体脱落□伤口裂开□OIT-7:种植品质信息及植骨材料等其他高值耗材记入病例情况种植体信息记录：□是□否植骨：□是□否OIT--8:术后进行口腔健康教育：□是□否OIT-9:手术后影像学检查结果：□是□否签名：相关解释：1、缺牙间隙：近远中向≥5mm合龈向≥4mm2、粘膜状况：无红肿，无溃疡。3、全身健康状况：参考牙拔除术适应症。4、简单种植牙适应症：单颗牙种植，且不植骨病例。5、围手术期抗菌素使用：术前半小时口服一次，广谱抗菌素及非甾体类抗炎药。6、手术后影像学检查标准:种植体与术前设计近远中向，及水平向偏差≤0.5mm,未累及重要解剖结构。单病种（髋关节置换术THRICD-9-CM-3编码:00.7,81.51至81.53）质控查检表患者姓名住院号出院科室主管医师质控内容质控时间：TN-1:实施髋关节置换术前的风险评估有无感染性疾病或潜在感染灶□是□否躯体系统评估1）大于60岁人群收缩压＜150mmHg和舒张压＜90mmHg,小于60岁人群收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg,合并慢性肾脏病□是□否2）心房纤颤病人心室率控制在80~90次/分□是□否3）新近发生过心肌梗死□是□否4）心功能Ⅲ级,心功能IV级□是□否5）血气分析:动脉血氧分压＞70mmHg□是□否6）白蛋白＞35g/L,转氨酶升高在3倍以内或者胆红素升高在1倍以内□是□否7）肾功能不全代偿期，尿素氮和肌酐升高在正常上限1.5倍以内□是□否8）血红蛋白（Hb）≥110g/L；血小板计数（PLT）≥50xI09/L□是□否9）血沉、C反应蛋白（CRP）在正常值的3倍以内□是□否10）血糖控制在6.0-11.1mmol/L□是□否11）脑出血或脑梗死至少大于3~6个月以上□是□否12）深静脉血栓规范化抗凝治疗3个月以上,血栓机化或部分再通□是□否13）血清白蛋白≥35g/L□是□否14）股四头肌力、屈髋、髋外展肌力3级以上□是□否3.心理评估（是否存在焦虑、抑郁、认知功能障碍）□是□否TN-2:围术期抗菌药物使用情况1）预防性抗菌药物选择第一代(头孢唑林)或第二代头孢菌素(头孢呋辛)，首剂抗菌药物使用起始时间切皮前30分钟静滴□是□否2）术中追加抗菌药物情况如手术时间过长(＞3小时)，或出血>3000ml□是□否3）预防性抗菌药物停药时间一般患者术后24小时停抗生素，如合并高龄、糖尿病、免疫力低下等因素，可延长至48小时□是□否TN-3:Caprini血栓风险因素评估情况评价内容1）血栓危险因素分层髋膝关节置换手术患者均≥5分□是□否抗凝方案术前依据患者情况决定是否抗凝□是□否2）术后常规药物预防+物理预防□是□否TN-4:术前与术后实施预防深静脉血栓情况1）术后第一天开始应用低分子肝素或利伐沙班抗凝治疗□是□否2）预防持续时间至术后35天□是□否TN-5:输血量：单侧关节置换<400ml□是□否TN-6:术后康复治疗情况评估评价内容关节功能情况：屈膝〉100度□是□否屈髋〉90度□是□否肌力□是□否步态□是□否TN-7:手术后并发症评估评价内容1）切口并发症□是□否2）下肢深静脉血栓□是□否3）关节脱位□是□否TN-8:健康教育出院指导评估评价内容:1）伤口换药拆线：2-3天换药一次，术后14天拆线□是□否2）出院带药：继续使用抗凝药物预防VTE至术后5周；非甾体类消炎药镇痛必要时；镇静催眠药物保证睡眠。□是□否3）康复锻炼注意事项：扶助行器辅助活动，避免摔倒；出院后继续屈髋、伸膝、外展髋练习；髋关节置换术后不能交叉腿、不盘腿、不坐矮板凳。□是□否4）复查时间：术后1,3,6,12个月来院复诊，以后每年复诊一次。□是□否TN-9:资源消耗评估评价内容1）住院天数<21天□是□否2）药费<10000元□是□否附件：签名：质量控制查检表（慢性阻塞性肺疾病急性加重期——住院符合ICD-10：J44.000、J44.100、J44.101）科室：主管医师：填报日期：患者姓名性别年龄住院号体重身高体重指数发病日期就诊日期诊断：编码入院日期出院日期住院天数疾病转归总住院费药品费检查费耗材费治疗费质量控制指标落实情况（一）病情严重程度评估与分级□Ⅰ级无呼吸衰竭□Ⅱ级急性呼吸衰竭但不危及生命□Ⅲ级急性呼吸衰竭并危及生命（二）是否收住ICU□是□否（三）氧疗方式□鼻导管吸氧□文丘里面罩□使用无创或有创机械通气给氧治疗□未使用氧疗（四）抗菌药物（经验性用药）选择与应用抗菌药物名称抗菌药物种类符合指南要求□是□否（五）支气管扩张剂、糖皮质激素使用情况支气管扩张剂、吸入糖皮质激素使用选择全身糖皮质激素使用选择□β2受体激动剂□抗胆碱能药物□雾化吸入糖皮质激素□茶碱类药物□其他药□无法确定或无记录□口服泼尼松龙□静脉滴注糖皮质激素□先静脉给与甲泼尼龙，3-5天后改为口服□其他药□无法确定或无记录（六）合并症1.是否有心功能不全□是□否2.是否有肺动脉高压及右心功能不全□是□否3.是否有血栓形成危险因素□是□否4.是否有呼吸功能不全□是□否5.是否有气胸□是□否（七）危重症患者使用无创或有创机械通气治疗1.是否实施无创正压通气□是□否2.是否实施有创机械通气□是□否（八）提供戒烟、减少危险因素、疾病自我管理教育服务□是□否（九）离院方式□医嘱离院□非医嘱离院（十）患者对服务的体验与评价□非常满意□满意□一般□不满意需要特殊说明的问题：科主任签字：年月日说明：慢阻肺急性加重住院患者的严重度评估应基于患者体征和血气分析分为3级。Ⅰ级无呼吸衰竭：（1）呼吸频率20~30次/min；（2）未应用辅助呼吸肌群；（3）无精神意识状态改变；（4）无PaCO2升高。Ⅱ级急性呼吸衰竭但不危及生命：（1）呼吸频率>30次/min；（2）应用辅助呼吸肌群；（3）无精神意识状态改变；（4）通过28%~35%实际吸入氧浓度可改善低氧血症；（5）高碳酸血症，PaCO2较基础值升高或升高至50~60mmHg。Ⅲ级急性呼吸衰竭并危及生命：（1）呼吸频率>30次/min；（2）应用辅助呼吸肌群；（3）精神意识状态的急剧改变；（4）低氧血症不能通过>40%浓度的吸氧改善；（5）高碳酸血症即PaCO2较基础值升高或>60mmHg或出现酸中毒（pH值≤7.25）。慢性阻塞性肺疾病急性加重的治疗场所及处置原则（见表1）表1慢性阻塞性肺疾病急性加重的治疗场所及处置原则治疗场所处理原则门诊1.在维持治疗的基础上，根据病情适当增加短效支气管舒张剂［SABA和（或）SAMA］的剂量和频次，检查吸入技术，必要时考虑使用储雾罐或雾化治疗，病情趋向稳定者可加用长效支气管舒张剂2.有抗菌治疗指征者，在评估病原体后应用抗菌药物3.治疗后2~3d评估病情，若改善明显，总疗程5~7d后，病情趋于稳定者可考虑转换为稳定期治疗方案；若继续恶化需考虑住院治疗符合以下任意1条，考虑住院治疗：（1）出现严重的症状，如突发或加重的静息呼吸困难、呼吸频率增快、氧合下降、意识改变、嗜睡；（2）出现急性呼吸衰竭；（3）新出现体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿；（4）初始治疗失败；（5）存在严重并发症，如心力衰竭、新发心律失常等；（6）重度慢阻肺；（7）频繁急性加重史；（8）高龄；（9）家庭或社区支持不足1.观察症状和体征，连续监测氧饱和度，间歇检测动脉血气分析，控制性氧疗2.增加短效支气管舒张剂的剂量和（或）次数，联合使用SABA和SAMA，出院前转换为长效支气管舒张剂维持治疗3.雾化或口服糖皮质激素4.有抗菌治疗指征者，在评估病原体、采样后应用抗菌药物5.有指征者，建议使用无创通气6.动态监测液体、电解质和酸碱平衡7.预防深静脉栓塞症8.评估和处理合并症（如心力衰竭、心律失常、肺栓塞等）符合以下任意1条，考虑入ICU治疗：（1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；（2）意识障碍（如昏迷等）；（3）经氧疗和无创机械通气治疗后低氧血症（PaO2<40mmHg）仍持续或进行性恶化，和（或）严重/进行性加重的呼吸性酸中毒（pH值<7.25）；（4）需要有创机械通气；（5）血流动力学不稳定需要使用血管活性药物1.密切监护生命体征；需要氧疗或机械通气支持2.应用储雾罐或雾化吸入短效β2受体激动剂联合异丙托溴铵，增加使用频率3.口服或静脉应用糖皮质激素，考虑联合雾化吸入4.评估病原体并采样后，针对性应用抗菌治疗5.根据指征进行机械通气呼吸支持，首选无创通气；无创通气失败或有紧急气管插管指征时使用有创机械通气6.动态监测液体、电解质和酸碱平衡7.预防深静脉栓塞症8.评估和处理合并症（如心力衰竭、心律失常、肺栓塞等控制性氧疗氧疗是慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭患者的基础治疗，氧流量调节应以改善患者的低氧血症、保证SpO288%~92%为目标。SpO2达到目标范围后，应及时进行动脉血气分析，以确定氧合满意且未引起CO2潴留和（或）呼吸性酸中毒进一步加重。若氧疗后患者SpO2未能上升至目标范围，应当积极寻找原因并进行相应处理。文丘里面罩较鼻导管更能精确且恒定地调节吸入氧浓度，且基本无CO2的重复吸入。4.慢阻肺急性加重抗菌治疗的临床指征为：①同时具备呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰这3个主要症状（AnthonisenⅠ型）；②具备脓性痰和另1个主要症状（AnthonisenⅡ型）；③需要有创或无创机械通气治疗。脓性痰是判断下呼吸道细菌负荷升高最敏感的指标。慢性阻塞性肺疾病急性加重的初始经验性抗菌治疗（见表2）表2慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）急性加重的初始经验性抗菌治疗病情适用于门诊治疗病情适于住院治疗无预后不良危险因素有预后不良危险因素无PA感染风险有PA感染风险无PA感染风险有PA感染风险无抗PA活性的口服β内酰胺类（如阿莫西林/克拉维酸）口服四环素类（如多西环素）口服大环内酯类（如克拉霉素、阿奇霉素）口服二代（如头孢呋辛、头孢克洛）或三代头孢菌素（如头孢地尼、头孢泊肟）无抗PA活性的口服β内酰胺类（如阿莫西林/克拉维酸）口服喹诺酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星、奈诺沙星）口服喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）无抗PA活性的β内酰胺类（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松、头孢噻肟、头孢洛林）喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星）β⁃内酰胺类（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）注：预后不良危险因素包括年龄>65岁、有合并症（特别是心脏病)、重度慢阻肺、急性加重≥2次/年或3个月内接受过抗菌治疗；PA：铜绿假单胞菌5.支气管舒张剂、糖皮质激素选择与应用（1）支气管舒张剂：是慢阻肺急性加重的一线基础治疗，用于改善临床症状和肺功能；推荐优先选择单用SABA或联合SAMA吸入治疗。住院患者首选雾化吸入给药，而门诊家庭治疗可采用经储物罐吸入定量气雾剂的方法或家庭雾化治疗。需要使用机械通气的患者可以通过专用的接头连接定量气雾剂吸入药物，或者根据呼吸机的说明书使用雾化治疗。对于存在明显高碳酸血症的患者，需要注意压缩纯氧气体驱动的雾化吸入治疗时对CO2潴留的影响，必要时可以在常规控制性氧疗前提下采用压缩空气驱动雾化治疗。近年来，快速起效的长效支气管舒张剂逐渐应用于临床，但其用于治疗慢阻肺急性加重尚缺乏证据，目前建议在病情趋向稳定时恢复长效支气管舒张剂维持治疗。茶碱类药物不推荐作为一线的支气管舒张剂，但在β2受体激动剂、抗胆碱能药物治疗12~24h后，病情改善不佳时可考虑联合应用，但需要监测和避免不良反应。（2）糖皮质激素治疗：对于COPD重度急性发作，在家口服糖皮质激素无效，不能口服药物，或者因内脏灌注不足存在吸收功能受损（如休克患者），可全身应用糖皮质激素，糖质激素可改善FEV1、氧合状态和缩短康复及住院时间，推荐剂量为甲泼尼龙40mg/d，治疗5d，静脉应用与口服疗效相当。长时间使用糖皮质激素可导致患者罹患肺炎及死亡的风险增加。血和痰的白细胞分类对于慢阻肺急性加重的分型有一定意义，糖皮质激素对于血嗜酸粒细胞较低（≤2%或0.3×109/L）的急性加重患者治疗效果可能欠佳。与全身糖皮质激素相比，雾化ICS不良反应较小，可以替代或部分替代全身糖皮质激素。文献报道雾化吸入布地奈德（4~8mg/d）与静脉应用甲泼尼龙（40mg/d）在治疗慢阻肺急性加重中的疗效相当，可作为慢阻肺急性加重住院患者的起始治疗。因此，推荐在非危重患者中应用雾化ICS，建议在应用短效支气管舒张剂雾化治疗的基础上联合雾化ICS治疗。6.合并症的处理（1）并发呼吸衰竭时，一般不推荐使用呼吸兴奋剂，只有在无条件或不适合使用机械通气时选用。（2）心力衰竭和心律失常：并发右心功能衰竭时，针对慢阻肺本身的治疗、改善低氧血症与高碳酸血症、控制下呼吸道感染是重要的治疗措施。必要时可以适当应用利尿剂减轻右心负荷和下肢水肿。对于单用利尿剂不能满意地控制心力衰竭时或患者合并左心室功能不全时，可考虑使用小剂量强心剂。出现心律失常时，应及时识别和治疗引起心律失常的诱因以及治疗原发病。当诱因不能去除或在纠正上述诱因之后仍有心律失常时，可考虑应用抗心律失常药物。（3）肺栓塞：慢阻肺急性加重是肺栓塞发生的独立危险因素，高危患者应采取预防性抗凝措施。并发肺栓塞时按照肺血栓栓塞症诊断与治疗指南采取抗凝或溶栓等措施。（4）肺动脉高压：轻中度肺动脉高压的治疗主要是慢阻肺急性加重本身的治疗和改善低氧血症与高碳酸血症，目前不推荐血管扩张剂或靶向药物治疗。7.危重症患者可根据病情需要选用无创或有创机械通气治疗NPPV具体应用指征（见表3）表3无创通气在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的应用指征适应证（具有下列至少1项）呼吸性酸中毒（动脉血pH值≤7.35和PaCO2≥45mmHg）严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳和（或）呼吸功增加的临床征象，如使用辅助呼吸肌、胸腹部矛盾运动或肋间隙凹陷常规氧疗或HFNC治疗不能纠正的低氧血症相对禁忌证（符合下列1项）呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常和心肌梗死）嗜睡、意识障碍或患者不合作易发生误吸（吞咽反射异常、严重上消化道出血）痰液黏稠或有大量气道分泌物近期面部或胃食管手术头面部外伤固有的鼻咽部异常极度肥胖严重胃肠胀气IPPV具体应用指征（见表4）表4有创机械通气在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的应用指征不能耐受无创通气，或无创通气失败或存在使用无创通气的禁忌证呼吸或心跳骤停意识状态下降、普通镇静药物无法控制的躁动明显的误吸或反复呕吐持续性气道分泌物排出困难严重的室性心律失常严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药物均无效危及生命的低氧血症，且患者不能耐受无创通气8.健康教育1.教育与督促患者戒烟。2.了解慢阻肺的危险因素及常见症状。3.正确使用吸入装置的指导和培训。4.学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸等。5.掌握慢阻肺急性加重的自我管理及赴医院就诊的时机。【出院教育五要素】1）交予患者“出院小结”的副本告知患者出院时风险因素：教育患者的出院小结或记录中有告知末次风险程度评估结果的记录和同时履行口头告知认知障碍患者告知其亲属将出院医嘱及告知内容按规范要求，通过短信或其他安全的方式发送至患者留置的信息平台（手机或网络邮箱）出院时若患者认知障碍（如反应迟钝，迷糊）时则向其亲属交予患者“出院小结”的副本，并告知患者出院时的风险因素AECOPD患者出院时，应该已明确制定了有效的长期家庭维持治疗方案，也就是慢阻肺稳定期药物治疗的方案无法确定或无记录2）用药指导出院时由医护人员向患者面授出院带药，使用要求应逐项告知出院时若患者本人认知障碍（如反应迟钝，迷糊）时，则向其亲属出院带药及使用对患者的药物吸入技术进行再次培训，并针对慢阻肺稳定期治疗方案的疗效进行宣教指导患者及家属如何停止全身糖皮质激素和抗真菌药物治疗评价是否需要长期氧疗，并将结果告知家属无法确定或无记录3）告知何为发生紧急意外情况或者疾病复发：若急性加重后恢复缓慢则更可能加速疾病进展慢阻肺患者经历了一次急性加重后，再次加重的可能性增加口唇紫绀呼吸困难高热、寒战、胸痛、咳嗽无法确定或无记录4）告知发生紧急意外情况或疾病复发如何救治及院前途经：向患者提供初级培训，要求其家属帮助使用无线传感肺功能仪和监护设备，确保采集的数据确切可靠，以便早期识别急性加重及其严重程度告知患者，如是轻度急性加重（如AECOPDI级），患者可以在基层医院就医，同时实施慢阻肺的家庭医疗告知患者，如果是重度（如AECOPDII级、III级）应该及时转送到上级医疗单位进一步诊疗无法确定或无记录5）出院时教育与随访：告知患者，出院6（4—8）周后的随访计划患者对家庭日常生活环境的适应能力定期检测肺功能（FEV1）对患者的药物吸入技术进行再次评价一级评估患者对治疗方案的理解程度是否需要，长期氧疗/或家庭雾化治疗进行再评价考察患者体力活动和日常活动的能力，进行呼吸困难指数（mMRC）或COPD评估测试（CAT）的问卷调查了解患者合并症的情况无法确定或无记录9.符合出院标准则为医嘱离院，否则为非医嘱离院。出院标准：临床医师认为患者可以适应家庭医疗患者能够使用长效支气管扩张剂，应用β2受体激动剂和/或抗胆碱药联合或不联合吸入糖皮质激素进行稳定期吸入治疗，吸入短效β2受体激动剂应少于每4小时一次如果患者以前没有卧床，需能在室内行走患者能够进食，且睡眠不受呼吸困难影响患者临床稳定12-24h动脉血气分析稳定12-24h患者（或家属）完全明白稳定期药物的正确使用方法随访和家庭护理计划安排妥当（如：随访社区医师、家庭医疗等）单病种（脑梗死I63.0x）质控查检表患者姓名住院号出院科室主管医师质控内容质控时间：STK-1:入院风险评估1-1就诊时是否行NIHSS评分：□是□否1-2脑血管危险因素评价：□是□否1-3时间窗内缺血性卒中患者是否实行静脉溶栓：□是□否（□有禁忌□无禁忌，家属拒绝□不详）1-4时间窗内缺血性卒中患者是否实行血管内机械取栓：□是□否（□有禁忌□无禁忌，家属拒绝□不详）STK-2:房颤患者抗凝药物的使用情况：2-1是否房颤：□是□否2-2既往是否抗凝治疗：□是□否2-3实施相关检查：□经胸超声心动图（TTE）□心电图(ECG)□动态心电图检测□其他STK-3:抗血小板药物使用情况3-1是否应用血小板药物：□是（□单抗□双抗）□否（□有禁忌□无禁忌，未用药）STK-4