中国血脂异常防治指南解读

2007?中国成人血脂异常防治指南?解读

青岛内分泌糖尿病医院季加明?中国成人血脂异常防治指南?

发表时间：2007年5月

制订指南联合委员会组成：

中华医学会心血管病学分会

中华医学会糖尿病学分会

中华医学会内分泌学分会

中华医学会检验分会

卫生部心血管病防治研究中心血脂异常防治委员会血脂异常防治指南的产生背景动脉粥样硬化为根底的缺血性心血管病发病率正在升高，发病有年轻化趋势。血脂异常控制状况都远没有到达要求血脂控制的达标率只有26.5%,冠心病患者的达标率仅16.6%中国人群血清脂质水平和异常率明显差异于西方人群制定中国特色的血脂异常防治指南条件成熟新指南的要点血脂检测工程血脂异常分层切点血脂异常危险分层方案开始治疗标准值及治疗目标值药物选择及本卷须知血脂检测工程根本检测工程：TC,TG,HDL-C,LDL-C对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗的个体，都应进行这四项检测。其他检测工程非HDL-C小而密的LDL脂蛋白(a)载脂蛋白AI载脂蛋白B单位换算：TC、LDL-C、HDL-C：Mg/dlX0.0259=mmol/LTG:Mg/dlX0.0113=mmol/L血脂异常分类继发性或原发性高脂血症。高脂蛋白血症的表型分型法1.WHO：6型分法Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型2.简易临床分型：

高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症高脂血症的基因分型法—家族性高脂血症什么人应做血脂化验？20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂。40岁以上男性和绝经期后女性应每年检测血脂。缺血性心血管病及其高危人群，应每3-6个月测定血脂。因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。血脂检查的重点人群已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者；有皮肤黄色瘤者；有家族性高脂血症者其他可考虑作为血脂检查的对象：40岁以上男性；绝经期后女性。血脂水平分层标准血脂工程mmol/L(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG适宜范围<5.18<3.371.04<1.70(<200)(<130)(<150)边缘升高(200-239)(130-159)(150-199)升高6.224.141.552.26(240)(160)(60)(>200)降低<1.04(<40)注：HDL<40(1.0mmol)为降低血脂分层切点比较(中国)血脂工程(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG适宜范围<200<120>40150<200<13040<150边缘升高200-219120-139200-239130-159150-199升高220140>150240160>200降低<35<4019972007中国新旧指南变化流行病学调查显示,近10来,随着人民生活水平的提高,我国总体人群的胆固醇水平有所升高,所以血脂分层切点也相应上调。新指南规定低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)分层诊断的切点是:LDL-C<130mg/dl为适宜范围;LDL-C在130－159mg/dl之间为边缘升高;LDL-C≥160mg/dl为升高,较97年?建议?有所提高。新指南规定,总胆固醇(TC)<200mg/dl为适宜范围;TC在200－239mg/dl之间为边缘升高;TC≥240mg/dl为升高。甘油三酯(TG)仍沿用1997年?建议?的标准,即150mg/dl以下为适宜范围;150－199mg/dl之间为边缘升高;≥200mg/dl为升高。血脂分层切点比较(中美)血脂工程(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG适宜范围<200<13040150<200<10060<150边缘升高200-239130-159150-199200-239100-159150-199升高240160>60>200240160-189>200降低<40<40极高190

中国

美国心血管病“综合危险〞的含义指多种心血管病危险因素所导致同一疾病－动脉粥样硬化性疾病〔本指南称缺血性心血管病〕的危险总和，本指南缺血性心血管病指冠心病和缺血性脑卒中患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的总数目。危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。根据危险分层个体化调脂

是根本原那么根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度是国内外相关指南所共同采纳的原那么血脂异常危险分层主要依据按照有无冠心病及其等危症有无高血压其他心血管危险因素的多少结合血脂水平综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性上下分层冠心病和冠心病等危症冠心病：急性冠脉综合征(不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入(PCI)治疗及冠脉搭桥(CABG)后病人。冠心病等危症：1.有临床表现的冠脉以外动脉粥样硬化[缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤、病症性颈动脉病(如TIA)等];2.糖尿病3.多项危险因素并存〔≧3项〕致主要冠脉事件的危险相当于冠心病者，心梗或冠心病死亡的10年危险＞20％。其他心血管病主要危险因素高血压〔BP≥140/90mmHg或接受降压药物治疗〕吸烟肥胖〔BMI≥28Kg/m2〕或中心性肥胖低HDL-C血症【HDL-C<40mg/dl(1.04mmol/L)】早发缺血性心血管病家族史〔一级男性亲属发病时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁〕年龄〔男性≥45岁，女性≥55岁〕本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外还包括以上具有独立作用的主要危险因素。危险因素的地位国际上都将血脂以外的危险因素以其数目多少结合血脂水平上下来进行危险分层。高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管危险因素。在血脂危险分层中将“高血压〞单列，这一点与其他国家的指南不同。冠心病及等危症高血压其他危险因素血脂异常危险分层以往通常分为低危、中危、高危3级2004年美国ATPⅢ引入“极高危〞的概念我国指南也引入“极高危〞的概念，但含义不同极高危仅包括1)急性冠脉综合征

2)心血管疾病+糖尿病

血脂异常危险分层危险分层TC5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dl)或LDL-C3.37-4.12mmol/L(130-159mg/dl)TC6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)无高血压且其他危险因素数<3低危低危高血压,或其他危险因素数3低危中危高血压且其他危险因素数1中危高危冠心病及其等危症急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病

高危极高危高危极高危注：其他危险因素包括:年龄〔男45岁，女55岁〕、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史。缺血性心血管病：冠心病或缺血性脑卒中代谢综合征根据2004年中华医学会糖尿病学分会制定的代谢综合征诊断标准修订：具备以下三项或更多:(1)腹部肥胖：腰围男性＞90cm，女性＞85cm；(2)血TG1.70mmol/L〔150mg/dl〕;(3)血HDL-C<40mg/dl(1.04mmol/L；(4)血压≥130/85mmHg；(5)空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病病史血脂异常的治疗原那么最主要目的是为防治冠心病应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。根据血脂异常的类型及其治疗需要到达目的选择适宜的调脂药物。需要定期地进行调脂疗效和药物不良反响的监测。将降低LDL-C作为首要目标开始治疗标准值及治疗目标值

*极高危病人＝1)急性冠脉综合征病人2)心血管疾病+糖尿病TC<120(3.11)LDL-C<80(2.07)TC>160(4.14)LDL-C>80?TC>120LDL-C>80极高危:CHD加下列任一种情况TC<160(4.14)LDL-C<100(2.59)TC>160(4.14)?LDL-C>100?(2.59)TC>160LDL-C>100高危:CHD或CHD等危症,或10年危险性10-15%TC<200(5.18)LDL-C<130(3.37)TC>

240(6.22)LDL-C>160TC>200LDL-C>130中危:（10年危险性5%-10%）TC<240(6.22)LDL-C<160(4.14)TC>270(6.99)LDL-C>190(4.92)TC>240(6.22)LDL-C>160低危:（10年危险性<5%）治疗目标值Mg(mmol/L)药物治疗开始mg(mmol/L)TLC开始(mg)危险等级其他指标的理想目标TG<1.70mmol/L(150mg)HDL-C>1.04mmol/L(40mg)对于同时合并高LDL-C和轻中度高TG[2.26-5.63mmol/L(200-500mg/dl)]者，仍以降低LDL-C达标为主要目标。重度高TG[>5.65mmol/L(500mg/dl)]，应首先积极降低TG，以防止急性胰腺炎的发生。新指南将高危患者的LDL-C目标值定为<100mg/dl，极高危患者的LDL-C目标值定为<80mg/dl。美国NCEPATPⅢ指南建议,高危和极高危患者可选择的降脂目标是LDL-C<70mg/dl。但分析已完成的强化降脂研究不难发现，8项应用最高剂量他汀类药物进行强化降脂的研究中,仅有两项研究的受试者LDL-C降至70mg/dl以下，但有6项研究的LDL-C到达80mg/dl以下。所以我国专家认为,LDL-C<70mg/dl是不切实际的目标,而将高危患者的LDL-C目标值定为<100mg/dl,仅极高危患者的LDL-C目标值定为<80mg/dl，还是比较合理的。治疗性生活方式改变要素建议减少使LDL-C增加的营养素

饱和脂肪酸*

<总热量的7%膳食胆固醇<200mg/d增加能降低LDL-C的膳食成分

植物固醇2g/d可溶性纤维素10-25g/d总热量调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加体力活动包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200kal热量注*：反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入

糖尿病与饮食药物选择及本卷须知当前认为,他汀治疗应使LDL-C到达目标值或降低30%~40%。新指南指出,虽然不同剂量的不同他汀类药物调节血脂的能力不同,但现有他汀类药物都有能力将LDL-C水平降低30%~40%。他汀类药物降低TC和LDL-C的作用虽与药物剂量有相关性,但不呈直线相关关系。当他汀类药物的剂量增大1倍时,其降低TC的幅度仅增加5%,降低LDL-C的幅度增加7%。但随着药物剂量的增加,不良反响却明显增多。因此,不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。而且对于血脂水平轻度升高的患者,作用温和的他汀类药物可能更适合,应按降脂强度合理选择药物。他汀类药物临床应用本卷须知肝脏转氨酶升高〔ALT、AST〕(>3倍应停药)肌病:不同他汀的肌肉不适发生率不同肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶〔CK〕升高。肌炎有肌肉病症，并伴CK升高。最常发生于合并多种疾病和/或使用多种药物治疗的患者。当使用大剂量他汀或与其他药物合用时，包括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加。横纹肌溶解是指有肌肉病症，伴CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿。与ATPIII比照

中国指南特色之处高危患者的LDL-C目标定为<100mg/dl极高危时可选择目标为<80mg/dl极高危仅包括1)急性冠脉综合征病人2)心血管疾病+糖尿病治疗中需充分关注药物的平安性NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39为什么高危患者的LDL-C目标定为<100mg/dl稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者。冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化糖尿病BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者高危患者的定义研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异阿托伐他汀80mg治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加31例,第一死亡原因是癌症〔1.5%vs1.7%)TNT研究主要结果JohnC.LaRosa,etal.NewEngJMed.2005;Earlyrelease

10mg阿托伐他汀80mg阿托伐他汀P值主要心血管事件10.9%（155）8.7%（121）0.0002冠心病死亡2.5%（127）2.0%（101）0.09总死亡5.6%（127）5.5%（158）0.92TNT〔治疗达新目标〕强化降脂的一项探索性研究

p<0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%9%80mg阿托伐他汀10mg阿托伐他汀p<0.001p<0.001肝转氨酶升高不良事件停药高剂量阿托伐他汀〔80mg〕组的肝酶异常增加了6倍，不良事件和停药的发生率也明显增加。TNT研究的平安性结果JohnC.LaRosa,etal.NewEngJMed.2005;Earlyrelease

IDEAL试验:主要终点主要冠脉事件在阿托伐他汀组发生率为9.3%，辛伐他汀组为10.4%.风险仅降低11%主要冠脉事件*(%)p=0.07%*Majorcoronaryeventdefinedascoronarydeath,hospitalizationfornon-fatalacuteMIorresuscitatedcardiacarrest.PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.强化降脂不能带来更高临床获益IDEAL试验:严重不良反响

虽然两组严重不良反响发生率无差异，但阿托伐他汀组因副反响而永久停药的发生率更高。和肌痛情况类似，阿托伐他汀组肝酶升高的发生率也更频繁。%p=0.42p<0.001两组严重不良反响