新-吸痰法(经口鼻腔吸痰)操作评分标准

吸痰法（经口/鼻腔吸痰）操作评分标准科室 姓名 得分 监考人 项目实施要点分值扣分细则扣分操作刖准备20分1.着装整洁，戴胸牌，洗手，戴口罩，必要时戴防护用具。5分未洗手扣3分，其它一项不符合要求扣1分；2.评估环境，光线适宜，整洁，安全。2分未评估环境扣2分，环境不符合扣1分；3.评估患者：了解患者的病情、评估患者意识状态，有无将呼吸道分泌物排出的能力、心理状态及合作程度（有义齿应取下），听诊呼吸音，评估有无吸痰指征。5分未评估扣5分；评估少一项扣1分；4.用物准备：吸引装置、听诊器、合适型号的一次性无菌吸痰管2根、治疗碗两个（内盛无菌生理盐水）速干手消毒剂、治疗单、吸痰盘、治疗巾、石蜡油、纱布、必要时准备压舌板及开口器8分用物少一项扣1分；操作要点60分5.携用物至病床旁，至少两种方法核对病人；向清醒患者解释，取得合作。5分未核对扣5分，核对病人方法少一种扣2分；清醒患者未解释扣2分6、协助患者取舒适卧位，头转向一侧，面向操作者3分体位不当或卧位不舒适扣3分7.连接吸引装置，打开开关，检查吸痰器性能，调节压力，成人为100〜200mmHg,小儿小于lOOmmHg。5分未调节负压扣3分，负压调节不当扣2分8.打开吸痰管，戴无菌手套，右手持吸痰管，将吸痰管盘绕在手中，左手连接负压管，必要时润滑吸痰管。6分吸痰管污染扣5分，9.吸引：（1）嘱患者头略向后仰、张口，昏迷病人可用压舌板和开口器协助张口。（2）未戴手套的手反折吸痰管末端，戴无菌手套的手持吸痰管前段，插入口咽部（约10cm〜15cm）,清醒患者鼓励其咳嗽。（3）松开吸痰管末端，将吸痰管左右旋转、向上提拉，先吸口咽部分泌物再吸气管内分泌物，每次吸引时间不超过15秒，两次间隔3・5分钟。（4）冲洗吸痰管和负压吸引管。（5）更换吸痰管，同法插入鼻腔吸出鼻咽部分泌物。22分一项未做到扣2分插入过深、过浅扣5分吸痰手法错误扣5分未冲洗吸痰管及关闭负压吸引扣2分未更换吸痰管扣8分10.吸痰过程中应当观察患者面色、痰液情况、血氧饱和度、生命体征的变化情况。4分一项不符合要求扣1分11.吸痰结束，取下吸痰管，关闭负压.2一项处理不当扣1分12、擦净病人面部，协助病人取舒适体位，听诊呼吸音，整理床单位。5分未清?吉面部皮肤扣2分，体位不舒适扣1分，未听诊呼吸音扣2分13.观察患者呼吸道通畅情况，有无吸痰导致的并发症2分未评估扣2分14处理用物，洗手，并记录分泌物的颜色、量、性状及吸痰前后的呼吸情况，6分用物处理不当扣2分，未洗手扣2分，未记录扣2分，记录不全扣1分效果评价15分1、操作正确，动作轻柔，呼吸道未发生机械性损伤5分动作不熟练扣3分，呼吸道粘膜损伤扣2分2、患者呼吸道分泌物及时吸出，气道通畅，呼吸功能改善，缺氧得以缓解5分未达到要求扣7分3、关心爱护患者，患者愿意配合2分患者不够配合扣1〜2分4、无菌观念强，用物、污物处理恰当3分无菌观念不强扣3分提问5分1.吸痰的目的及注意事项。5分回答不出来扣5分，回答不全扣2分吸痰法操作常见并发症的预防及处理规范一、低氧血症（一）临床表现：根据缺氧程度的不同，其临床表现也有差别。初期表现为呼吸加深加快，脉搏加强，脉率加快，血压升高，肢体协调动作差等；缺氧进一步加重时，表现为疲劳，精细动作失调，注意力减退，反应迟钝，思维紊乱似醉酒者；严重时，出现头痛、紫维、眼花、恶心、呕吐、耳鸣、全身发热，不能自主运动和说话，很快出现意识丧失、心跳减弱、血压下降、抽搐、张口呼吸、甚至呼吸停止，继而心跳停止，临床死亡。（二）预防及处理：1、吸痰管口径的选择要适当，使其既能够将痰液吸出，又不会阻塞气道。2、吸痰过程中患者若有咳嗽，可暂停操作，让患者将深部痰液咳出后再继续吸痰。3、刺激气管隆突处易引起患者的咳嗽反射，不宜反复刺激。4、吸痰不宜深入至支气管处，否则易堵塞呼吸道。5、使用呼吸机的患者,在吸痰过程中不宜使患者脱离呼吸机的时间过长，一般应少于15秒。6、吸痰前后给予高浓度氧,可给予100%纯氧5分钟，以提高血氧浓度。7、尽量避免护士工作繁忙而未及时给患者吸痰导致的严重后果。8、吸痰时密切观察病人的心率、心律、动脉血压和血氧饱和度的变化。9、已经发生低氧血症者，立即加大吸氧流量或给予面罩加压吸氧，酌情适时静注阿托品，氨茶碱，地塞米松等药物，必要时进行机械通气。二、呼吸道粘膜损伤（一）临床表现：气道粘膜受损可吸出血性痰；纤支镜检查可见受损处黏膜糜烂、充血肿胀、渗血甚至出血；口唇粘膜受损可见有表皮的破溃，甚至出血。（三）预防及处理：1、使用优质、前端钝圆有多个侧孔、后端有负压调节孔的吸痰管，吸引前先蘸无菌蒸储水或生理盐水使其润滑。2、选择型号适当的吸痰管：成人一般选用12〜14号吸痰管；婴幼儿多选用10号;新生儿常选用6〜8号，如从鼻腔吸引尽量选用6号。有气管插管者，可选用外径小于1/2气管插管内径的吸痰管。3、吸痰管的插入长度：插入的长度为患者有咳嗽或恶心反应即可，有气管插管者，则超过气管插管1〜2cm,避免插入过深损伤黏膜；插入时动作轻柔，特别是从鼻腔插入时,不可蛮插，不要用力过猛；禁止带负压插管；抽吸时，吸痰管必须旋转向外拉，严禁提插。4、每次吸痰的时间不宜超过15秒。若吸痰一次未吸净，可暂停3〜5分钟再次抽吸。吸痰间隔时间，应视痰液粘稠程度与痰量而定。5、每次吸痰前先将吸痰管放于无菌盐水中以测试导管是否通畅和吸引力是否适宜，以调节合适的吸引负压。一般成人40.0-53.3kPa,儿童V40.0kPa,婴幼儿13.3-26.6kPa,新生儿＜13.3kPa。在吸引口腔分泌物时，通过手控制负压孔，打开、关闭反复进行,直至吸引干净。6、对于不合作的患儿，可告知家属吸痰的必要性，取得家长的合作，固定好患儿的头部，避免头部摇摆。对于烦躁不安和极度不合作者，吸痰前可酌情予以镇静。7、为患者行口腔护理时，仔细观察口腔黏膜有无损伤，牙齿有无松脱，如发现口腔黏膜糜烂、渗血等，可用口泰（或多贝尔氏液）、双氧水、碳酸氢钠洗口以预防感染。松动的牙齿及时提醒医生处置，以防脱落引起误吸。8、鼻腔粘膜损伤者，可外涂四环素软膏。9、发生气管粘膜损伤时，可用生理盐水加庆大霉素或丁胺卡那霉素等抗生素进行超声雾化吸入。二、心律失常（一）临床表现：在吸痰过程中患者出现各种快速型或缓慢型心律失常。轻者可无症状，重者可影响血流动力学而致乏力、头晕等症状。原有心脏病者可因此而诱发或加重心绞痛或心力衰竭。听诊心律不规则，脉搏触诊间歇脉搏缺如：严重者可致心跳骤停，确诊有赖于心电图检查。（二）预防及处理：1、因吸痰所致的心律失常几乎都发生在低氧血症的基础上，所有防止低氧血症的措施均适合于防止心律失常。2、如发生心律失常，立即停止吸引，退出吸痰管，并给予吸氧或加大吸氧浓度。3、一旦发生心脏骤停，立即施行准确有效的胸外心脏按压，开放静脉通道，同时准备行静脉、气管内或心内注射肾上腺素等复苏药物。心电持续监测，准备好电除颤器，心脏起搏器，心搏恢复后予以降温措施脑复苏。留置导尿管，采取保护