《结核病化疗方案》

精品文章《结核病化疗方案》、抗结核化学药物治疗（简称）（一）化疗原则化疗的主要作用在于缩短传染期死亡率率及患率。对于每体患者则为达到临床生物学治愈的主要措施化感药物的原则所谓早期主要指早期治疗患者一旦发现和确诊后立即给药治疗;联合是指根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效;适量是指根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量;规律即使患者必须严格按照化疗方案规定的用药方法，有规律持治疗不可随意更改方案或无故随意停药亦不可随意间断用药;全程乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程，短程化疗通常为6～9个月。一般而言，初治患者按照上述原则治疗，疗效高达98%，复发率低于2%。活动性肺结核是化疗的适应证已久的病灶则不需化疗。至于部分硬结痰性者可观察一阶段若x线病灶无活动表现、痰菌仍阴性、又无明显结核毒性症状，亦不必化疗。1、早期、联用、适量、规律和全程用药活动性病灶处于渗出阶段，或有干酪样坏死，甚至形成空洞，病灶内结核菌以a群菌为主，生长代谢旺盛抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用局或闭合、痰菌转阴活动性病灶早期疗，效果满意。精品文章实验证明肺内每1g干酪灶或空洞组织中约有结核菌106～1010个从接触过抗结核药物的结核菌对药敏感性并不完全。大约每105～106个结核菌中可有1个菌因为基因突对异烟肼或链霉素耐药。同时对该两种药物均耐药者约在1011个结核中仅1耐3消灭在部分敏感菌但有可能留下少数耐药菌继续繁殖最终耐药菌优势生长如联用两种或两种以上药物耐药菌减少效果较单药为。用药剂量要适当且细菌易产生继发性耐药药量过大则易产生不良反应结核菌生长缓（bc菌群因使药物内期保持有效浓度。规律地药，不过早停药疗成功的关键。2、药物与结核菌血液中（包括巨噬细胞内）药物浓度在常规剂（mi的10倍以上时才能起杀菌作用否则仅有抑菌作用常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外均能素在偏碱的环境中才能发挥最大作用且很少渗入吞噬细胞对细胞内结核菌无效吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞但仅在偏酸性环境中才有钠等均为抑菌剂剂量时药物浓度均不能达到mic的10倍以上，加大剂量则容易发生不良反应。早期病灶内的结核菌大部分在细胞外此时异烟肼的杀菌作用是最强，链霉素次之。炎症使组织局部ph下降，细菌代谢减慢（c菌精品文章群（b菌群吡嗪酰胺敏感。杀灭此类残留菌（b菌群，有助于减少日后复发。（二）化疗方法1标准”化疗与短程化疗过去采用12～18个月疗法，称“标准”化疗，程过长，许多患者不能完成，疗效受到。自利福平问世后与其他药物联用发现6～9个月疗（短程化疗）与标准化疗效果相同故目前广泛采用短程化疗但该方案中要求必须包括两种药物，异烟肼及利福平有较强杀菌（对a菌群）及灭菌（对b、c菌群）果。2.间歇用药、两阶段用药实验表明，结核菌与药物接触数小时后，常延缓数天生长。因此，律地每周用药3次（间歇用药，能达到与每天用药同样效果。在开始化疗的～3个月内，每天用周3日周3次醇等剂量可适当加大;但链霉素、对氨基水杨酸钠、乙硫异烟胺等不良反应较多，每次用药剂量不宜。3、督导用药抗结核用药至少半年，偶需长达一年半，患者常难以坚持人员按时督促用药加强访视取得患者合作尤为必要。强化阶段每日一次用药即可形成高峰血药浓度较每日分次用药疗效尤佳，且患者，提者坚持用药率及完成全。（三）抗结核药物精品文章理想的抗结核药物具有杀菌、强的抑菌作用，毒性低，不良反应减少，价廉、使用方便，药源充足;经口服或注射后药物能疗效迅速而持久。1、异烟肼（isniazid，h）具有杀菌力强、可以口服、不良反应少、价廉等优点。其作用主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸（dna）的过样病灶及脑脊液中的药物浓度亦相当高。常用剂量为成人每日300mg（或每日4～8mg/kg，一次口服;日5-10mg/kg（每日不超过300mg。结核性脑膜炎及急性粟型结核时剂量可适当增加（加大剂量时有可能并发周围神经炎用维生素b6每日300mg预防;但大剂量维生素b6亦可影烟肼的疗效使用般剂量异烟肼，无必要加用维生素b烟肼在体内通过乙酰化灭活乙酰的速度常体差异快速乙酰化者血药浓度较低，有认为间歇增加剂量。本药常规剂量很少发生不良反应偶见周围神经炎中枢神经系。肼3个月，痰菌耐药率可达%。2、利福平（rifin，r）为利福霉素的半合成衍生物，是广谱抗生素。其杀灭结机制在于抑制菌体的rna聚合酶，阻碍其mrna合成。利福平对细胞内、外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌（a、b、c精品文章菌群）均有作用，常与异烟肼联合应用。成人每日1次，空腹口服450～600mg。本药不良反应轻微，除消化道不适、流感症候群外，偶有短暂性肝功能损害。长效利福霉素类衍生物如利福喷丁（rie73每（a7布的作用较利福平强。3、链霉素（stn，s）为广谱氨基糖苷类抗生素，对结内的结核菌作用较少。剂量：成人每日肌肉注射1g（50岁以肾功能减退者可用0.5～0.75g。疗法为每周2次，每次肌注射1g。妊娠妇女慎用。链霉素的主要不良反应为第8对颅神经损害现为眩晕耳鸣、反易霉素等虽亦有抗结核作用，但效链霉素，不良反应相仿。4、吡嗪酰胺（pyraaie，z）能杀灭吞噬细胞内，酸性环境日g分3节痛、胃肠不适及肝损害等不良。5（etle）对结核抗结核药物联用时可延缓细菌对其他药物产生耐药性25mg/kg，精品文章每日1次口服，8周后改为15mg/kg，不良反应甚少为其优点，偶有中心盲目点等，一旦停药多能恢复。6、对氨基水杨酸内（sodimpar-iosltp抑菌药，与链异烟肼或其他用可延缓对其他药物发生耐药性其抗菌可能在结核菌叶合成过程中与对甲（pa）影响结核菌的成人每日8～12g每～3次口服。胃肠道反亦可每日12g加于5%～10%葡萄糖液500ml中避光静脉滴注，1个月后仍改为口服。（四）化疗方案供奏。1、初治方案未经抗结核药物治疗的病例中，有的痰涂片结核菌阳（涂阳病情较重有传染性;也有的涂片阴性病变范围，所用化疗方案亦有强弱不同。初治涂阳病不论其培养是否为阳性可用以异烟肼（h、r（z的6个月短程化疗方案。痰菌常很快转阴，疗程短，便于随。（1前2平日1次;后4日1，精品文章以2s（e）hrz4hr表示。（2）亦可在巩固期隔日用药（即每周用药3次）以2s（e）hrz4h3r3（右下角数字为每周用药次数。（3）亦可全程间歇用药，以2s（e3h3r3z4h3r3表示。（4强化期用异烟肼链霉素及氨基水杨酸，巩固期用2种药10个月，以2hsp（e（e。（5期1期11个月每周用药2次，以2。（1（（为短程化疗方案（4（5“标准方案。若条件，尽量使用短程方案。初治涂阴培阴患者性肺结核或有明显新社会洞患者可采用初治涂阳的方案外，可用以下化疗方案：①2shrz2h2r2;②3h2r2z2h2r2（全程隔日应用）;③p或e。对初治患者际防痨及肺病联合会推荐用于国家防痨化学方案（表二，可供制订治疗方案时参考。2、复治方案初治化疗不合理，结核菌产生继发耐药，痰菌持续验用选择过去未用过的很少用过的或曾规则联合使用过药可能其致病菌仍对之敏感另订方案联合二种或二种以上敏感药物。复治病例，一般可用以下方案：（1）2s（e）hrzhr，督促化疗，保证规律用药。6个月疗程结精品文章束时长2持续阳性，可采用下列复治方案。（2）初治规则治疗失败的患者，可用2s3hz3eh3r3e3。（3）慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用，如卡那毒素（k（1321t（cp良以6～2对或出现严重不良反应，均为停药。（五）判断与疗效考核疗失败1、病情与疗效考核按病变的活动程度已知前述可分为进展期、吸收好转期及稳定期一般吸收好转期及稳定期为病情好转期为恶化。其判断应根据临床症状x线表示及排菌情况综合分析。（1、体重下降等结核恶化症状及其程序变化此类症状减轻或消失提示病情好转;，咳嗽、、咯血等呼吸系状的变化亦可作考。（2）x线检查。是判断病情不可缺少的指标，亦是监测病情转归的重要依据，对无明显临床症状的患者则主要依靠x线检查，x线絮状浸润性病变吸收、消散、范围缩小;或转为密度增高、边界清楚的增殖性病变如纤维化、钙化;原有空洞缩小、闭合等均表示病情好转扩精品文章大发生支气管播散或急性亚急性血行散出现干酪样坏死病灶、空洞形成等均为病情恶化表现。（3）痰菌。肺结核患者痰内排菌与否是判断病情程序及考核疗效的重要指标且检查特异性高少受人为因素若痰菌持社量少或阴性，表明为好转期;如每月至少痰1次，连续个月均阴性，沉加速提示病变活跃、恶化;但活动性肺结核并非均有血沉增速，而病变好转，稳定期患者的血沉几乎。2、治疗失败疗程结束时痰菌未能阴转，或在疗效中转阳，x线谓间断用药或单药治疗外尚与部分患者对化疗药物过敏不能使用化疗药物或因化疗药物的严重不良反应难以坚持治疗、机体免疫力低下（hiv感染者。耐药结核（特别是耐多核（mb的流行严重，正在使抗结核治疗面临新挑战。x年who及国际防痨肺病联合会开始了抗药物耐药性监测规划历时3年的工作结示代表全世界2%人口的五大洲中35个国家的监测发现双耐r的b占2%～14%，大多数属于单药、不规则、不合理联合方案治疗等人为因素造成的继发性多药耐药在结核病控制工作薄弱的国家发精品文章性多药耐药亦呈上升趋势发生耐药结核病后其所使用的化疗的100疫功能等，有助于防止耐药结核病。为有效地防止治疗失败化疗方案必须正确制订患者应在督导不良反应或确已证实细菌已产生耐药性的情况下，才改换新的化疗方案。新应包括两种以上药物。二、对症治疗（一）毒性症状结核病的毒性症状在有效抗结核治疗不热等严重结核毒性症状或结核性胸膜腔积液者均应卧床休息及尽早使用抗结核药物亦可在使用有效抗结核药物的同时加日1～2mg分3减轻炎症及过敏反进渗液吸收，减少纤维组织形成及胸膜。待毒性症状减轻重，泼尼松剂量至6～8周停药皮质激素对已形胸膜增厚及粘连作用因的抗结核治疗基础上慎用。（二）咯血若仅痰中带血或小量咯血，以为主，包括休息、止咳、镇静、常用药物维林、土根散、可待因、卡巴克络（安）精品文章向如二尖瓣狭窄肺部感染肺梗制自身性疾病等。中等或大量咯血时应严格卧床休息胸部放置冰袋并配血备用。取侧卧位，轻轻将存留在气管内的积血咳出。垂体后叶素10u加于0～0ml生理盐水或葡萄糖液中静脉注（15～0然以10～40u于5%葡萄糖液500ml中静脉点滴维疗。垂体后叶素有收缩小动脉心脏冠状动脉及毛细血管的减少肺血流量，从而减轻咯药尚可收缩子宫及平滑肌，故忌用于高、冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者及孕妇注射过快可引起恶心便意、心悸、面色苍白等不良反应。若咯血量过多发现出血部位用去甲肾上腺素2～4mg+℃生理盐水1～0l局滴或支镜置fy气囊导（外径1mm充气0.5～5.0ml）堵塞出血部位止血。此外尚可用ioa方法，用凝血酶或纤维蛋白原经纤支镜灌洗止血治疗必要时应作好抢救的充分准备反复大无明显禁忌证在明确出血部位的情况下考叶、段切除术。咯血窒息是咯血坏死的主要原因需严加防并积极准备抢，咯血窒息前症状闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗、烦躁不安。抢救措施中应特别注射保持呼吸道通畅，采取头低脚高45°的俯卧位轻拍背部迅速排出积血并尽快挖出或吸出口咽、精品文章解除呼吸道阻塞。三、手术治疗外科手术已较少应用于肺结核大于3cm的结核球与肺癌难以鉴别时复治的单侧纤维厚洞长期内科治疗未能使痰菌阴转者或单侧的毁损肺伴支气张已丧失功能并有反咯血或膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时宜作肺叶-胸膜切除术。手术治忌证有支气管粘膜活动性结核病变而又不在切除范围之内者情况差或有明显肺、肝、肾功能者。外科治疗只占肺结核治疗的一小部分最主要的治疗是有特效的规范化的治疗方法药物治疗失败无效时才考虑手术前后病人无例外也要应用抗结核药。xx年我国胸外科在肺结核、肺癌外科手术学术研讨会上，提出切合目前临床实际肺结核适应证。空洞性肺结核手术适应证①经抗结核药物初治和复治规则治疗（约18个月菌耐药的病例;②如反复咯血、继发感染（包括真菌感染）等，药物治疗无效者;③不能排除癌性空洞者;④非典型分枝杆菌，肺空洞化疗效果不佳或高度者。结核球手术适①结核球经规则抗结核治疗18个月，痰菌精品文章者;结核能除外肺癌者;③结核球直径>3cm化疗下无变化，为相对手术适应证。毁损肺适应证经规则抗结核治疗仍有排菌咯血及继发感染者。肺门纵隔淋巴结核手术适应证①经规则抗结核治疗病灶扩大者;②病灶压迫气管、支气管引起严重呼吸困难者;③病灶穿破气管、支气管引起肺不张，干酪性肺炎，内科治疗无效者;④不能排除纵隔肿瘤者。①24h咯血>60ml效者;②出血部位明确③心肺功能和全身情况许可;④反复大咯血出现过窒息、窒息先兆或低血压、。自发性气胸手术适应证。①气作（2～3次以上）者;②胸腔闭式引流2周以上仍继续漏气者;③液气胸有早期感染迹象者;④血气胸经胸腔闭式引流后肺未复张者;⑤气胸侧合并明显肺大疱者;⑥一侧及对侧有气胸史者应及早手术。1.肺切除术前准备（1）胸部x线检查。这是手术适应证及方式的主要根据要收集后所