《老年医学(病)科临床营养管理指导意见》(2020)要点汇总

本d档可辑改学(病)科（0）点营养不良是常见的老年综合征在老年住者中发生率极高2012年全国老年住院患者的营养调示营养不良发生率约为15，营养不良风险占到0即2/3的老年住院患者有养不良问题老年住院患者的营养状态与临床结局密切相关可以导致患者住院日延长、术后并发症增加赖、感染及死亡率增高。在老年住院患者营养管理中重点强调以下问题：1．要了解老年人营养不良会加重肌少症，进而发生衰弱综合征，使之独立生活能力逐渐下降同时还削弱老年人维护稳态网络能力，降低对应激的抵抗力。2老年医学(病医护人员应该熟悉并掌养不良管理规该流程包括快速初筛(易询问2个问题筛查与评估(采用规范量表，查找风险因素)、干预和监测(出院后随访)见图1。3．重老年住院患者营养不良的危险因素判断。4．注意营养风险与营养不良风险定义的区别。营养风险的概念为现存的或潜在和代谢状况影响疾病或手术床结局的风险并非指营养不良发生的风险期筛查发现营养患者并给予有效干预，才能获得最佳疗效。5．目前营养干预主张生命历程介入模式。即在急性病期、恢复期及生命终的营养干预有着特点。本d档可辑改6.强调经口营养摄入的重要性。7营养管一项整体性和连续性的工作需要多学科的协作，建立与临床营养医师、营养师、康复治疗师及相应专科医师的合作。第一部分营养筛查与评估一、营养筛查对象所有年龄≥65期3个月的年住者都应接受行营养筛查。二、快速简易筛查问题下列问题符合，就需要进行微营养评定法(MNA-S或2002营养风险筛查(NRS2002。1非自主性体质量下降与平日体质量相比6个月内体质降≥10％或3个月内体质量下降≥5％。2．与日常进食相比，经口摄入减少。三、营养筛查采用MNA-SF或NRS2002进行规范化的营养筛查，见表1和2。四、营养评估1了解每El主、副食摄入量，还包括日饮酒及营充剂、食物过敏购买或制作食物力。2．疾病和用药史及营养相关临床症状：与营养相关的既往病史如2型糖尿病卒中胃大部切除骨髓移植及近期大手术等药物史(如华法令、质子泵抑制剂(PPIs)、维生素制荆等和营养相关临床症状包括消化道症状、能、吞咽功能、义齿适应度等。本d档可辑改3．体格检查：除临床常规体格检查外，还应注意营养缺乏病的相关体征，如蛋白质与能量营养不良导致的干瘦病(消瘦型)和恶性营养不良(浮肿型)素1缺乏病(脚气病)、核黄素缺乏病维生素B2缺乏病)及烟酸缺乏病癞皮病)人体成分分析既可评价营养状态又能对干预效果进行监测人体测量包括身高、体质量、体质指数(BMI)、近期体质量变化、体质量／标准体质量百分比、臂围、小腿皮褶厚度。4．实验室指标：临床上常用评价营养状况的指标包括血浆白蛋白(35～45g/L半衰期16～20d35g/L为低于正常范围)转铁蛋白(2.0～4.0g/L半衰期为～10d)前白蛋白(250～400mg/L半衰期2～3d，180g/L为低于正常范围)和视黄醇结合蛋白(2～76mg/L半衰期10～12h当处于感染和炎症期时，建议同时检测C反应蛋白(CRP)。5．他指标：肌力、生活质量及营养相关因素等。五、评估结果判断以明确营养干预的适应证凡存在以下一项以上的患者可采取营养支持：1．预计3～5d不能经口进食或无法达到推荐目标量60％以上；2．6个月内体质量丢失10％或3个月内体质量下降≥5；3．BMI低于20kg/m2者；4．已确定存在营养不良的指征或表现。六、定期再评估住院患者经筛查和评估后确认无营养支持指征者，需定期(1周)再评本d档可辑改估。第二部分营养干预一、时机器官功能，保证血流动力学基本。二、目标量1．能量：老年患者能量需求因疾病种类和病程而不同。推荐目标量20～ag-1·d-性期适当减少康复期适当增加低体质量老年人按实际体质量1已有严重不良者尤其长期饥饿或禁食者应严格控制起始喂养目标量，逐渐增加营养素摄入(包括肠内和肠外途径)。对长期营养不良再喂养综合征。2．蛋白质：蛋白质目标量为1.0～1.5g·kg-1·d-1，要求优质蛋白(乳清蛋白酪蛋白豆蛋白)占50％以上疾病恢复期推荐高蛋白饮食，慢性肾病患者非替代治疗期，摄入蛋白质的目标量在0.6～0.8g·kg-1·d-1，强调补充优质蛋白质。无证据表明对轻、中度慢性肾病(肌酐清除率30ml/min限制蛋白质摄入量。3．碳水化合物：中国居民膳食营养素参考摄入量(2013版)推荐健康人碳水化合物摄入量占总能量的50％～65％，疾病状态时可适当增减。4脂肪WH0推荐脂肪量一般不超过摄入总能的35脂本d档可辑改肪酸应总能量的10％，多不饱和脂肪酸可以提供必需脂肪酸，应占总能量的6～11％，尽可能增加单不饱和脂肪酸比例。5．膳食纤维：推荐摄入量为25～30g/d。三、营养制剂1标准整蛋白配方适合耐受无严谢异常的老年患。2氨基酸和短肽类肠内营养制剂适合消化吸收功能障碍的老年患者。3．对需要限制液体入量的老年患者推荐高能量密度的整蛋白配方。4．对特殊疾病患者可选择专用医学营养配方制剂，如糖尿病患者适用糖尿病专用型配方，肝胆疾病患者宜选用含中链三酰甘油(MCT的配方，慢性肾病患者可选用优质蛋白配方等。5．富含混合膳食纤维的配方制剂尤其适合老年患者，有利于改善肠道功能化酸配方如富含单不饱和脂肪酸)配方长期应用可降低心血管事件发生率。6．匀膳适用于胃肠功能正常，仅咀嚼、吞咽功能障碍的患者。四、途径和方法营养支持途径有肠内营养(EN)、肠外营养(PN)和肠内联合肠外营养支持，肠内营养又包括口服营养补充(0NS)和管饲。尽管对部分老年人ONS可能比较困难或耗费时间但它更符合患者生理和心理荐单纯为作方便省时省力而对年患者一开始就用管饲饮食、ONS、管饲和N等途径可以根者具体情况灵活选择或联合应用。(一)ONS本d档可辑改患者进食量不足目标量80％时推荐ONSS应在两餐间使用摄入量400～6d，这样既可以达到营养补充目的又不影响日常进餐当口服摄入不足目标量的60％时，继续0NS，密切观察病情，必要时可考虑管饲。(二)饲1．适应证：昏迷、吞咽障碍经口摄入不能或不足；经口摄入目标量60％。2．管饲类别：(1)鼻胃管是最常用的肠内营养管饲途径。一般用于患者不耐受口服或严重呛咳或需要完全EN者入法和持续滴注法可部分或全量补充EN。(2济对管4周或需长期管进行支持其需住长期照料机构，且预计寿命3个月的老年患者，推荐使用经皮内镜下胃造瘘术(。(3重胃一食道反流、胃潴留或胃瘫者推荐空肠喂养。3(1)分次注入4～6次/次250～400ml于非危重患者经鼻胃管或胃造瘘管喂养者(2)歇重力滴注经输注管缓慢重力滴注每日4～6次每次250～400ml每次输注约30～60min者可耐受(3在12～24h持续滴入或用输液泵保持恒速，尤其适用于危重病胃肠不耐受者。4．输注速度：考虑个体差异、肠道耐受性及需求量。对速度敏感型患者(注初期)推荐使用输注泵建议输注量从10～20mlh开始根本d档可辑改据肠道耐受情况逐步增加。5．体位：建议置患者于30～45。半卧住，为减少吸入性肺炎发生，建议输注后至少30min方可平卧。三)N尽管EN是老年患者首选的营养支持途径，但不耐受、因各种原因不能进行肠内营养(消化道大出血、严重消化吸收障碍、顽固性呕吐、严重应激状态等)或EN不能达到目标量60％时，可考虑选用PN。第三部分监测一、监测指标与干预前的营养评估尽量相对包括以下几方面：1.临床症状体征2.营养参数：3.实验室安全性指标：二、并发症及其防治方法（一）管饲并发症1．堵管：2．腹泻：3．误吸：4．上消化道出血：5．造口管理：(二)再喂养综合征(RF)本d档可辑改系指机体经过长期饥饿或营养不良后，提供营养(包括经口摄食、EN或PN)后，发生以低磷血症为特征的严耐受性下降和维生素缺乏以及由此产生的一系列症状通常在喂养开始1经功。三)N并发症1．机械性并发症：2．代谢性并发症：3．感染性并发症第四部分出院指导一、院外营养干预指导(一)自我营养理方法1．食物摄入量记录：记录患者每天摄入食物(括水)的种类和量。2．营养支持记录：记录患者每天管饲或ONS的途径和摄入量。3．体质量记录：选择晨起排空大小便后，每周测1。(二)管饲患者的注意事项1或ONS尽可能持坐位管饲时保持30～45。半卧位，至少保持到管饲后半预防误吸。2．鼻胃管口径选择：管饲尽可能选择较细的管子，减少对咽后壁刺激。当管饲超过4周时，推荐使用PEE。如因故不能使用PEG/PE者，应每个月复诊，更换1次鼻饲管。本d档可辑改3．管道固定方法：妥善固定喂养管，防止脱管。更换固定胃管的胶带2次/周，请先清洁皮肤，每次变带粘贴部位。管饲后将管道滑脱。应注意鼻饲管的，定期更换诊。管。4布1次/瘘12周围皮肤清洁干燥。管饲前后均以温开水30ml脉冲式冲洗管道，以管道上无食物残留为宜。持续滴入管饲过程中，应每h用30ml的温水冲洗1次。5．营养液的配置：所有用具使用前须洗净消毒，操作前须洗手。粉剂应按说明书或医嘱配置，现配现用。6．需定时翻身和吸痰的患实施后，再开始管饲。7．保口腔清洁，尽量鼓励患者自己刷牙漱口。8．相应并发症的处理：(1便秘：(2腹泻：(