消化系统总结

消化系统总结作者：禾尤山子zzzzz219胃食管反流病（GERD）胃食管反流病的主要发病机制为食管抗反流防御机制减弱和反流食管对食管黏膜的攻击作用，其中前者起主要作用，包括：①抗反流屏障功能异常，即食管括约肌压力降低，异常的下食管括约肌一过性松弛；②食管酸清除能力下降即胃排空异常；③食管黏膜屏障破坏。临床表现：主要症状有剑突后烧灼感（烧心）、反酸、胸痛等。剑突后烧灼感（烧心）＞反酸是胃食管反流病最常见症状，餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重。胸骨后疼痛吞咽困难：胸骨后或者剑突下其他症状：咽部不适，异物感，可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。辅助检查：内镜检查：主要观察黏膜损害程度，是诊断反流性食管炎最准确的方法（金标准）24小时食管PH值监测：正常值：5.5—7.0特别是适用于内镜下无异常改变的食管反流病的诊断。当PHV4时为酸性反流指标（银标准）食管测压：；LES静息压为10—30mmHg，LESV6mmHg易导致反流。食管吞钡X线检查：主要是排除癌，严重反流可发现阳性X线征。食管滴酸试验：滴酸过程中出现胸骨后疼痛或者烧灼感为阳性，滴酸最初15分钟内出现，表明有活动性食管炎的存在。诊断：1.典型反流症状+2.内镜检查或者食管PH监测+质子泵试验治疗（症状明显改善侧支持诊断）。治疗：首选质子泵抑制剂（PPI）拉唑家族，无拉唑家族选日2受体拮抗剂量替丁家族。消化性溃疡内科治疗1降低胃酸的药，H2受体拮抗剂，阻止组胺与H2受体结合，壁细胞胃酸分泌减少。质子泵抑制剂，抑制H+—K+—ATP酶。提高抗生素对HP疗效，本身无抑制HP作用。2根除HP治疗，无论初发或复发，PPI或胶体金必+两种抗生素三联疗法，PPI和胶体金必+两种抗生素四联疗法。3保护胃粘膜治疗，硫糖铝、枸橼酸铋钾、前列腺素。（氢氧化铝---抗酸药，中和胃酸）外科治疗首选胃大部切除术胃大部切除治愈溃疡的原因1切除了整个胃窦部粘膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌（胃窦部一G细胞）2切除了大部胃体，分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数减少，神经性胃酸分泌也减少（胃体——壁细胞）3切除了溃疡好发部位4切除了溃疡本身手术适应征1大量出血经内科紧急处理无效时2急性穿孔，诊断后8小时内手术治疗效果最好3瘢痕性幽门梗阻一一绝对手术适应征4内科治疗无效的顽固性溃疡5胃溃疡疑有癌变胃大部切除术切除范围，胃的远侧2/3—3/4。GU——毕1式，胃十二指肠吻合，DU——毕2式，胃空场吻合。迷走神经切断术只应用于——。。，胃大部切除术——DU、GU急性胃炎（幽门螺杆菌不是引起急性胃炎因素）一病因、1药物：非甾体抗炎药：阿司匹林，消炎药，吲哚美辛。2应激：（只能引起急性胃炎）恶化，黑便。3乙醇二临床表现 *、症状；上腹痛，恶心食欲不振三、 诊断急诊胃镜；一般在出血24-48小时，表现为胃黏膜出血，水肿和糜烂。（腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查）静止期可见瘢痕和胃变形。四、 治疗1，对症治疗，去除病因2,H2受体拮抗剂或质子慢j性胃炎一，病因1，B型胃炎；幽门螺杆菌-致病力-鞭毛。2,A型胃炎；自身抗体-壁细胞抗体，内因子抗体-伴恶性贫血二、病理改变炎症，萎缩、肠化生1、不典型增生：胃小凹处上皮常可发生增生，中度以上不典型增生可能是ca前病变。2，炎症静息炎性细胞：淋巴细胞，浆细胞，活动性中性粒细胞。三，临床表现上腹痛或不适，上腹胀，早饱，暧气，恶心等消化不良症状。A型胃炎 B型胃炎累及部位 胃体，胃底（壁细胞） 胃窦（6细胞产生促盐酸分泌）病因 多由自身免役性反应引起 幽门螺杆菌感染胃酸 大量降低 正常或偏低贫血 常伴有恶心贫血 无四、 辅助检查一、 胃镜及活组织检查1、 浅表性胃炎；胃黏膜呈红白相间或花斑状，以红为主，胃黏膜可有出血点或小糜烂。2、 萎缩性胃窦炎；黏膜色泽变淡，可呈黄白或灰白色，以白为主，皱襞变细而平坦，外观黏膜薄而可见黏膜下血管，镜下见颗粒状或小结节不平。二、 HP检测；血清HP抗体测定：最适合于流行病学调查，阳性表明感染了日？，但不表示目前仍有HP存在。五、 诊断确诊胃镜检查和胃黏膜活检。六、 治疗1、 消除和避免引起胃炎有害因素2、 根除幽门螺杆菌PPI+克拉+阿莫西林PPI+克拉+甲硝挫疗程1--2周消化性溃疡溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层而言。溃疡不同于糜烂。（二）病因和发病机制：发病机制：主要为幽门螺杆菌感染和服用NSAID消化性溃疡最终形成的原因：胃酸/胃蛋白酶对胃黏膜的自身消化、侵蚀而导致溃疡形成。胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。壁细胞分泌盐酸，G细胞分泌胃泌素，嗜银细胞分泌生长抑素，主细胞分泌蛋白酶原，粘液细胞分泌粘液。（激素色素别太酸，十五给你煮汤原）2、 应激性溃疡：内镜下可见黏膜呈点状苍白区，继而水肿、充血、糜烂，直至浅表溃疡；重者侵及黏膜下层，甚至穿透胃壁全层，表现为急性腹膜炎的症状体征。典型的症状：呕血和柏油样便。可出现大出血导致休克和贫血。应激性溃疡四大特点：1、急性病变，应激情况下发生2、多发性3、多发生在胃体胃底壁细胞丰富的部位，胃窦部少见，病情严重恶化可累及胃窦4、不伴有胃酸分泌，对酸分泌抑制减弱造成（三） 病理改变DU多发在球部前壁多见，GU多见于胃窦小弯处胃溃疡底部常见动脉内血栓机化，该处血栓机化的最主要机制是溃疡处动脉内膜炎致内膜粗糙如在题干中出现粘膜皱襞向其集中为良性溃疡，皱襞粘膜断裂或中断为恶性溃疡（四） 临床表现：三个典型特点：1：慢性，2：周期性，3：节律性。消化道溃疡的主要症状为上腹痛。胃溃疡：餐后疼，进食--疼痛--缓解十二指肠溃疡：饥饿疼，疼痛--进食--缓解十二指肠溃疡也可出现夜间疼。（五） 并发症出血、穿孔、梗阻、癌变1、 出血：消化道溃疡最常见的并发症。消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因。一般出血50〜100ml即可出现黑便，超过1000ml可引起循环障碍发生眩晕、出汗、血压下降和心率加速等，在半个小时内超过1500ml可发生休克。2、 穿孔：DU穿孔多发生前壁，GU穿孔多发生在小弯处，主要表现为突发剧烈腹痛，板状腹，肝浊音界消失。消化性溃疡穿孔最有诊断价值的是肝浊音界消失。3、 幽门梗阻：呕吐隔夜宿食，振水音阳性，低氯低钾性碱中毒。（所有呕吐的病人都是碱中毒，所有腹泻的病人都是酸中毒，不管呕吐还是腹泻所涉及的电解质紊乱都是降低的）4、 癌变：消化性溃疡最不常见的并发症。GU可以发生癌变，DU不会发生癌变。（六） 辅助检查胃镜检查及胃黏膜活组织检查：是确诊消化性溃疡的首选方法内镜下消化性溃疡多成圆形或椭圆形，也有呈线形，边缘光整，底部附有灰黄色或灰白色渗出物，周围粘膜可有充血、水肿，愈合期可见再生上皮及皱襞向溃疡集中。X线钡餐：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值；局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接征象。幽门螺杆菌检测：（1） 、胃黏膜组织染色（2） 、快速尿素酶实验（3） 、幽门螺杆菌培养（4） 、13C或14C尿素呼吸实验（唯一可用于门诊检查的方法，也可以用于复查）（5） 、粪便幽门螺杆菌抗原检测（6） 、血清抗幽门螺杆菌体测定（阳性只能说明曾感染过幽门螺杆菌，但不表示目前仍有幽门螺杆菌存在）前三个为侵入性检测（七） 诊断及鉴别诊断胃溃疡应注意说胃癌鉴别，P450表，有对比恶性溃疡的内镜特点为：1、溃疡不规则，较大2、 底凹凸不平，苔污秽3、 边缘呈结节状隆起4、 周围皱襞中断5、胃壁僵硬，蠕动减弱。良性溃疡：皱襞向溃疡集中。钡餐：星状聚合征。几种特殊类型的溃疡1、 复合性溃疡：GU和DU同时存在，先十二指肠溃疡现出现2、 巨大溃疡“直径大于2CM的溃疡3、 球后溃疡DU：发生在十二指肠乳头近端的后壁即十二指肠球部下部，而不是十二指肠球部后壁。4、 促胃液素瘤：卓——爱综全症，即不典型部位发生的溃疡（十二指肠降段，横段甚或空肠近端）。易出血，难治性。（注：十二指肠溃疡的典型部位在球部）（八） 内科治疗药物治疗1、 降低胃酸的药物：A：H2受体拮抗剂（H2RA）：即替丁类的B：质子泵抑制剂（PPI）：即拉唑类的：奥美拉唑，兰索拉唑，潘托拉唑，拉贝拉唑2、 保护胃粘膜治疗：硫糖铝，枸缘酸铋钾，前列腺素注：只有铋剂有抑制HP的作用，PPI即质子泵抑制剂只能提高抗生素对HP的疗效，本身PPI是没抑制HP的作用。3、 根除HP治疗三联：PPI或铋剂+两种抗生素四联：PPI+铋剂+两种抗生素（九） 手术治疗手术适应症：1、大量出血经内科处理无效2、急性穿孔8小时内手术效果好3、瘢痕性幽门梗阻（绝对手术适应症，没有保守的余地）4、内科治疗无效的顽固性溃疡5、胃溃疡疑有癌变胃大部切除术既能用于GU，也能用于DU。迷走神经切除术，只能用于DU。我国首选的外科手术方法是胃大部切除术胃大部切除术：1、 切除了整个胃窦部粘膜（主要是G细胞），消除了促胃液素引起的胃酸分泌2、 切除了大部胃体（8细胞）使分泌胃酸的胃蛋白酶的腺体在为减少，使神经性胃酸分泌也减少3、 切除了溃疡好发部位4、 切除了溃疡本身胃大闻切除术分为两种：毕I式和毕II式毕I式主要用于GU毕II式主要用DU术后后并发症胃大部切除后并发症1、 出血术后24小时内出血 主要为吻合口出血术后4-6天出血 吻合口粘膜坏死术后10-20天出血 缝线处感染，腐蚀血管所致2、 胃肠吻合口破裂或痿属于早期并发症，消化性溃疡手术后出现了腹膜炎的症状，可诊断3、 术后梗阻记忆歌决：吻口梗阻无胆汁， 完全梗阻无胆汁。 不全梗阻纯胆汁。输出梗阻混胆汁。 症状若象腹膜炎， 残端破裂可能是。1周以后见出血， 吻口扎线脱落致。4、 倾倒综合症早期倾倒综合症：多在进食30分钟内发生。主要为循环血容量骤减，表现为心悸，恶心呕吐，乏力，出汗，腹泻晚期倾倒综合症：低血糖综合症，多发生在餐后2-4小时5、 碱性反流性胃炎注意做题时此证只出现于手术后病人。此为晚期并发症表现为：上腹持续烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻三联证抑酸药会加重症状。因为加重了碱性环境6、 营苏性并发症体重减轻贫血 腹泻脂肪泻骨病注意，低血糖不属于营养并发症，是在倾倒综合症里的。7、 殛胃癌指因良性病变施行胃大部切除术后至少5年后发生在残胃的原发性癌。迷走神经切断术后并发症主要为腹泻。一般不必再次手术（十）急性穿孔诊断：多发生在球后前壁消化性溃疡病人出现腹部剧烈疼痛，刀割样，提示穿孔。体症：板状腹，压痛，反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失（此为最有意文的休征）。诊断方法：立位X线检查发现膈下游离气体。治疗：有非手术治疗十二和手术治疗，但考试考治疗一般都是考手术，所以在题目中看到穿孔，则选择手术（^一）大出血主要症状是急性呕血和黑便失血量在短期内超过400ML：出现面色苍白，口渴，脉博快速有力等循环代偿现象。超过800ML:出现明显休克现象。手术指征：（十二）瘢痕性幽门梗阻临床表现：突出症状是呕吐，呕吐量大，多为宿食，不含胆汁振水音阳性低钾低氯性碱中毒治疗：外科手术的绝对适应症胃癌一、概念及病理早期胃癌：10mm以下有小胃癌，5mm以下微小胃癌及“一点癌”癌灶更小仅在胃镜粘膜活检时诊断为癌，但切除后的胃标本虽经全粘膜取材未见癌组织。进展期胃癌：中期胃癌，和晚期胃癌（皮革胃）早期胃癌:即胃癌仅限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有有无淋巴结转移，均为早期胃癌。注：“一点癌”属于早期胃癌，“皮革胃”属于晚期胃癌中期胃癌：癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层晚期胃癌：病变达浆膜下层或超出浆膜向外侵润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌。皮革癌：胃癌累及全胃致胃腔缩窄，胃壁僵硬如革囊状。二、病因HP感染60%为主要因素之一。三、临床表现及诊断好发于胃窦部小弯侧(50%)主要转移：淋巴转移，常见转移到左锁骨上淋巴结。胃癌种植于卵巢，确诊——胃镜活检四、治疗胃癌提高治愈力的关健是：早发现，早诊断，早治疗手术分为胃癌根治术。胃癌扩大根治术肝脏疾病二、 门静脉高压症解剖：肝脏血液供应主要是门静脉(75%)和肝动脉(25%),门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉(20%)汇合而成。门静脉与腔静脉的交通支：胃底一食管下段交通支(主要)，直肠下端一肛管交通支，前腹壁交通支，腹膜后交通支。病因：肝硬化。临床表现：1、 脾亢。2、 侧支循环建立。3、 腹水。治疗：1、 目的：防止食管一胃底静脉破裂出血。2、 手术：分流术和断流术。断流术中最有效的是贲门周围血管离断术，包括冠状静脉，胃短静脉，胃后静脉和左膈下静脉。三、 肝性脑病病因和发病机制：肝性脑病是肝硬化最严重的并发症，发病机制主要是氨中毒学说。游离氨通过血脑屏障引起肝性脑病，当肠道内PH大于6时，游离氨入血，PH小于6时氨离子从血液转入肠腔排泄，故肝性脑病患者更怕碱中毒。血氨增多的原因：低钾、摄入过多含氮食物、上消化道出血、低血容量、缺氧、便秘、感染、低血糖、药物和手术等。假神经递质：1、0一羟酪氨。2、苯乙醇胺。临床表现：一期（前驱期）：性格改变和行为失常（最早出现的症状），有扑翼样震颤（特异症状），脑电图正常。二期（昏迷前期）：意识错乱，睡眠障碍，行为失常为主，有扑翼样震颤，脑电图特征性异常。三期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，扑翼样震颤，脑电图异常。四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。扑翼样震颤无法引出，脑电图异常。辅助检查：1、 血氨升高：正常值40-70。血氨低不能排除肝性脑病。2、 脑电图：用于诊断和判断预后。诊断：扑翼样震颤+典型脑电图改变。治疗：1、 消除诱因。2、 减少肠内毒物：禁蛋白质，用酸性溶液（乳果糖、乳梨醇）灌肠。3、 抑制细菌生长：新霉素。4、 促进毒物清除：谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸（用于血PH上升患者）。5、 补充支链氨基酸。四、肝脓肿四、病因：主要是胆道逆行感染，其他有肝动脉、门静脉、淋巴系统和外伤。病原体主要为大肠杆菌和金葡菌。临床表现：寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大。辅助检查：首选B超。确诊靠穿刺。35411细菌性肝膝肿与阿米巴性肝脓肿的舞别细菌性肝脓肿 阿米巴性肝腻肿病史继发于胆道崽染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾后症状病情急骤严重，全身脓毒症症状明显.有塞战、高热起病较缓慢，病程校长，可有高热.或不规则发热.、盗汗血液化验白绷胞计数及中性粒细胞可明显增加n血液细菌培养可阳性白细胞计数可增加.如无继发细菌感染、，血液细菌培养阴性。血清学阿米巴抗体检测阳性粪便检查无特殊发现：部分病人可找到阿米巴滋养体或结肠溃疡面,乙状结肠镜检）粘液或刮取涂片可找到阿米巴滋养体或包豪脓液多为黄白色脓掖，涂片和培养可发现细菌大多为株褐色膝液，无臭味，镜检有时可找到阿米巴滋养体.若无混合感染，涂片和培养无细菌诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴药物治疔有好转蜥较小,愉为多发性较大，多为箪发，多见於月T右叶治疗:1、 抗生素：早期，大量，长疗程。2、 穿刺引流：适用于单个脓肿。3、 切开引流：适用于较大脓肿；有穿破可能或已穿破；胆源性肝脓肿和慢性肝脓肿。五、 肝癌病因：肝炎、肝硬化。病理分型：巨块型、结节型、弥漫型。组织学分型：肝细胞型、胆管细胞型、混合型。根据大小：微小癌（小于2cm）、小癌（2—5cm）、大癌（5—10cm）、巨大癌（大于10cm）。转移途径：1、 血行转移（肝内转移最早、最常见）。2、 淋巴转移（转移至肝门淋巴结最多）。3、 种植转移（少见）。临床表现（中晚期）：1、 肝区疼痛：常为首发症状，持续性顿痛，胀痛。突发剧痛提示癌肿破裂。2、 肝肿大：进行性肿大。辅助检查：1、 B超（用于普查），CT。2、 AFP:首选（选项中若无AFP则选B超）大于500持续4周或大于200持续8周，持续低浓度阳性而转氨酶正常提示亚临床肝癌。3、 活检。治疗：1、 手术切除：适用于单发病灶直径小于5cm或多发数量小于3个且局限在一个肝叶内。2、 放疗：肝硬化、黄疸及门脉高压患者不用。3、 肝动脉局部化疗、栓塞。原则上不做全身化疗。胆道疾病（首选B超检查）一、解剖肝外胆管:左、右肝管，肝总管，胆囊管，胆总管。胆总管长约7—9cm，直径0.5—0.8cm，大于12mm为扩张。分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段和十二指肠壁内段。

毛细胆管右肝管毛细胆管右肝管胆总管与主胰管在肠壁内汇合成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹，称Vater壶腹，开口于十二指肠大乳头。壶腹周围括约肌为Oddi括约肌。胆囊三角（Calot三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区域，胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管在此通过，是胆道手术极易误伤的区域。肝总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉。二、胆囊结石临床表现：1、 消化道症状常在进食油腻食物后出现。2、 胆绞痛位于右上腹，为阵发性，向右肩及背部放射，多伴恶心、呕吐。3、 并不是所有胆囊结石病人均有症状，约20—40%病人可无症状，称为静止性结石。诊断：首选B超检查。治疗：胆囊切除为首选治疗方法，手术适应症：1、 儿童及就医不方便者。2、 胆囊壁增厚、钙化者。3、 结石直径大于3cm、伴息肉大于1cm，发现10年以上者。4、 合并糖尿病者在糖尿病控制以后。三、急性胆囊炎胆囊结石为常见病因，致病菌为大肠杆菌，通过胆道逆行侵入胆囊。临床表现：1、 突发右上腹绞痛，常在进食油腻食物后出现，向右肩、背部放射。2、 查体发现右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阳性（特异）。诊断：B超。治疗：最终治疗为手术治疗，非手术治疗仅为术前准备。急诊手术适应症：1、 发病48-72小时以内。2、 非手术治疗无效或加重。3、 有穿孔、腹膜炎、化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎者。手术方法：病情允许则胆囊切除，高危病人胆囊造口3个月待病情稳定后再行胆囊切除。四、 肝外胆管结石临床表现：夏科（Charcot）三联征：腹痛，寒战高热，黄疸。（注意出现顺序）诊断：B超。治疗：胆总管切开取石+T管引流。五、 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）常见原因为胆管结石。临床表现：有胆道疾病史，在Charcot三联征基础上，又出现休克、中枢神经系统症状，即五联征。诊断：B超。治疗：1、 非手术治疗：抗生素、抗休克既是治疗手段，又是术前准备。2、 手术解除梗阻、引流：胆总管切开减压，T管引流。（引流时间2周）六、 胆管癌发生在胆管上1/3多见。临床表现：黄疸，进行性加重（特异）。治疗：手术切除。一、急性胰腺炎主要病因在我国主要是胆道疾病，在国外主要是酗酒。另外，一些药物也可以引起急性胰腺炎，如噻嗪类、嘌吟、激素、四环素、磺胺等。发病机制：胰液进入十二指肠后，胰蛋白酶原被肠激酶激活为胰蛋白酶，然后激活各种消化酶原，主要是磷脂酶A、激肽释放酶、弹性蛋白酶和脂肪酶。磷脂酶A引起胰实质凝固性坏死，脂肪组织坏死及溶血。弹性蛋白酶引起胰腺出血和血栓形成。病理改变：1、 急性水肿型：胰腺水肿，少量脂肪坏死。2、 急性出血坏死型：血管出血坏死，可见钙皂斑。临床表现：1、 腹痛：突发中上腹痛，可向腰背部放射，弯腰抱膝位可减轻疼痛。2、 恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻。3、 重症胰腺炎可见Grey—Turner征（两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色）和Cullen征（脐周皮肤青紫）。血钙减低为预后不良表现。并发症：1、 全身并发症：MOF。2、 局部并发症：胰腺脓肿（重症胰腺炎起病2—3周后，有感染症状），假性囊肿（病后3—4周形成，一般不继发感染）。辅助检查：1、 首选血清淀粉酶：6—12小时开始升高，持续3—5天，大于500可诊断，其高低不反映病情轻重。2、 尿淀粉酶：12—14小时开始升高，持续1—2周。3、 血清脂肪酶：24—72小时开始升高，持续7—10天，对病后就诊较晚的患者有诊断价值，特异性也较高。4、 低钙血症：常见与重症胰腺炎，低血钙程度与临床严重程度平行，若血钙低于1.5mmol/L以下提示预后不良。诊断：首选B超。出现以下情况应当按重症胰腺炎处理：1、 休克症状。2、 Grey—Turner征、Cullen征。3、 血钙显著降低小于2,血糖升高大于11.2。4、 腹腔诊断穿刺有高淀粉酶活性的腹水。治疗：1、 禁食，胃肠减压，抗休克，解痉止痛（未诊断前禁用）。2、 解痉止痛首选杜冷丁，禁用吗啡（因可引起Oddi括约肌痉挛，加重病情）。3、 抑制胰腺分泌：生长抑素。4、 抑制胰酶活性：抑肽酶（仅用于重症早期）。5、 激素（仅用于重症休克患者）。6、 手术治疗适应症：与其他急腹症难于鉴别的、重症胰腺炎经内科治疗无效的、并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎的。二、胰头癌与壶腹周围癌胰头癌是胰腺癌中最常见的一种。临床表现：1、 腹痛：上腹痛和上腹饱胀不适感为常见首发症状。2、 黄疸：是胰头癌最主要的症状和体征，进行性加重。3、 消瘦。4、 Courvoisier（库瓦济埃征）：为胰腺癌的特有体征，可扪及囊状、无压痛、表面光滑并可推移的胀大胆囊。诊断：首选B超。治疗：手术治疗。壶腹周围癌与胰腺癌相似，表现为黄疸，消瘦和腹痛，但其黄疸呈波动性，时轻时重，ERCP可鉴别。直肠肛管疾病一、解剖直肠长度为12—15cm，肛管长度为3—4cm。齿状线是直肠与肛管的交界线，由肛瓣和肛柱组成，是重要的解剖学标志：1、齿状线以上是粘膜，由自主神经支配，无疼痛感，齿状线以下是皮肤，由阴部内神经支配，痛感敏锐;2、齿状线以上由直肠上、下动脉供血，齿状线以下由肛管动脉供血；3、齿状线以上血液回流至门静脉，齿状线以下血液回流至下腔静脉；4、齿状线以上淋巴回流至腹主动脉旁淋巴结和骼内淋巴结，齿状线以下回流至腹股沟淋巴结和骼外淋巴结。直肠肛管肌功能主要依靠肛管直肠环。二、肛裂肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡，方向与肛管纵轴平行，常引起肛周剧痛。好发于肛管的后正中线上。临床表现：1、 剧烈疼痛：有周期性特点。2、 便秘、出血。诊断：肛查发现肛裂三联征：肛裂、前哨痔、乳头肥大。治疗：早期或初发可用非手术疗法，经久不愈、保守治疗无效或症状较重者可采取手术治疗。三、直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。临床表现：1、 肛门周围皮下脓肿：最常见，肛周持续性跳痛，行动不便，坐立不安，全身症状不明显。2、 坐骨肛管间隙脓肿：也称坐骨直肠窝脓肿，全身感染症状明显。3、骨盆直肠间隙脓肿：全身症状严重，早期有全身中毒症状，常伴排尿困难。治疗：手术切开引流。四、肛痿是肛门周围肉芽肿性管道，由内口、痿管、外口组成。主要表现为痿外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物，反复发作为特点。治疗：挂线疗法。五、痔分型：1、 内痔：最常见，位于齿状线上方，分四期，第一期：排便时出血，痔块不脱出；第二期:排便时痔块脱出肛门外，排便后自行还纳；第三期：痔块脱出需用手辅助才能还纳；第四期：不能还纳。2、 外痔：位于齿状线下方。3、 混合痔。临床表现：1、 便血：无痛性间歇性便血是内痔和混合痔早期的常见症状。2、 痔块脱出。诊断：首选直肠指诊。治疗：注射疗法。六、直肠息肉分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤。其中绒毛状腺瘤癌变可能性最大。临床表现：常见症状为直肠内出血，多发生在排便后，为鲜血，不与粪便相混。诊断：直肠指检和结肠镜检查。治疗：1、 息肉位置较高者，电灼。2、 直肠下段息肉，经肛门切除。七、直肠癌临床表现：大便变细变形，排便习惯改变，便血。诊断：首选直肠指检。大便隐血试验阳性，内镜可确诊。治疗:主要方法为根治术。1、 Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术，用于肿瘤距离肛门7cm以内。2、 Dixon手术：经腹直肠癌切除术，用于肿瘤距离肛门10cm以上。3、 拉下式：用于肿瘤距离肛门7—10cm。4、 Hartmann手术：经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术，用于不能耐受Miles或不宜行Dixon手术的病人。消化道出血常见原因为消化性溃疡，其次是门静脉高压所致食管静脉曲张。临床表现：1、 呕血和黑便：是消化道出血的特征性表现，取决于出血的量和速度。2、 氮质血症：见于上消化道出血，下消化道出血则无。诊断：首选急诊胃镜，活动出血禁用钡餐检查。出血量大于5ml，大便潜血阳性；大于50—100ml，黑便；大于250—300，呕血；大于400—500ml，头晕心悸；大于800ml，休克。治疗：静脉曲张破裂时：1、血管加压素（高血压、冠心病患者禁用），生长抑素。2、 三腔两囊管压迫（压迫时间不应长于24h）。3、 内镜治疗。其他：消化性溃疡时可用抑酸剂。输血指征：1、晕厥。2、休克。3、Hb小于70g/L。4、肝硬化患者。腹膜炎、腹膜解剖和生理腹膜面积约1.7-2.0平方米。分为脏层腹膜和壁层腹膜，之间有75—100ml的黄色澄清润滑液。脏层腹膜由体神经支配，痛觉敏感，壁层腹膜由自主神经支配，痛觉不敏感，但对牵拉敏感。二、急性化脓性腹膜炎病因：原发性腹膜炎：又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶，致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌。继发性腹膜炎：最常见，继发于腹腔脏器病变，以阑尾炎穿孔常见，致病菌多为以大肠杆菌为主的混合感染。临床表现：1、 腹痛：是最主要的临床表现。2、 恶心、呕吐。3、 体温升高、脉搏加快：如脉搏加快体温反而下降，是病情加重的一项指标。4、 体征：腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）。腹胀加重是病情恶化的另一重要指标。治疗：1、 非手术治疗：半卧位，禁食、胃肠减压、使用抗生素等。2、