咽的神经性和精神性疾病诊疗规范

咽的神经性和精神性疾病诊疗规范支配咽的神经，无论运动神经还是感觉神经均来自咽丛。咽丛由迷走神经、舌咽神经、副神经及颈交感干等诸多神经的分支共同构成。副神经与迷走神经分支伴行分布于咽部，为咽部的主要运动神经；舌咽神经的感觉纤维分布于咽大部分，为咽部的主要感觉神经。咽的神经性疾病常常导致感觉性和运动性神经功能障碍混合出现，并可同时引发邻近组织的功能障碍。第一节咽感觉神经功能障碍咽部感觉神经功能障碍多由全身其它疾病引起，且常与运动性神经功能障碍同时出现。若单独出现，多为功能性咽部感觉障碍。病因可分为中枢性和周围性。脑干和延髓等中枢部位的病变，如肿瘤、出血、血栓形成、多发性硬化、延髓性麻痹、脊髓空洞症、脑炎等常引起咽感觉神经功能障碍。颈静脉孔周围病变累及IX、X和XI脑神经，流感和白喉等病所致神经炎也可引起该病。一、咽感觉减退或缺失咽部感觉减退或缺失常与喉部的感觉、运动性障碍同时出现。【临床表现】咽部的感觉减退，病人多无明显症状；若感觉缺失时，咬破舌或颊粘膜而无痛觉，故常有口腔粘膜糜烂。病变若累及下咽或喉部，进食或饮水时常发生误吸，引起呛咳，并可发生吸入性支气管炎和肺炎。【诊断】检查咽部时，用压舌板试触腭弓或咽后壁，反射功能明显减退或消失。若喉部受累，触诊喉部时，喉的反射性痉挛消失。根据症状和检查较易作出诊断，查找病因有时须与神经科医师协同检查。【治疗】针对病因治疗。功能性咽部感觉缺失可酌情应用钙剂、维生素类药物，喉部理疗等。二、舌咽神经痛【临床表现】舌咽神经痛（glossopharyngealneuralgia）多见于老年人，为一侧咽部、舌根部及扁桃体区发作性疼痛。痛起突然，为针刺样剧痛，可放射到同侧舌和耳深部，持续数秒至数十秒，伴有唾液分泌增加。说话、吞咽、触摸患侧咽壁及下颌角均可诱发，与三叉神经痛类似。以1％地卡因等麻醉剂麻醉咽部可减轻疼痛，也可制止发作。【诊断】症状典型，易于作出诊断。但须排除由该区的炎症、茎突过长、咽喉结核、鼻咽和喉咽恶性肿瘤等病导致的疼痛。【治疗】应用镇痛剂、镇静剂、表面麻醉剂（1％地卡因）喷雾可减轻疼痛、缓解发作。局部利多卡因封闭能迅速减轻症状。口服卡马西平、苯妥英钠等也有止痛效果。对于发作频繁或症状剧烈者，保守治疗无效，可行颅内段舌咽神经切断术或高位颈侧进路舌咽神经切断术加以治疗。第二节咽运动神经功能障碍咽部肌肉主要受咽丛的运动神经纤维支配，咽运动神经功能障碍可引起咽肌麻痹和咽肌痉挛，分述如下:一、咽肌麻痹包括软腭麻痹和咽缩肌麻痹。（一）软腭麻痹软腭麻痹（uranoplegia）又称为软腭瘫痪，是咽肌麻痹中较为常见的一种，可以单独发病，也可与其他神经麻痹合并出现。致病原因有中枢性和周围性之分。中枢性病变如延髓瘫痪、小脑后下动脉血栓形成、脑炎性病变、脊髓空洞症、肿瘤、梅毒等引起的软腭麻痹，常伴有同侧的唇、舌和喉肌麻痹。引起软腭麻痹的周围性病变常为多发性神经炎，多伴有感觉性障碍。颈静脉孔附近的占位性病变如原发性肿瘤、血肿、转移性淋巴结等所引起的软腭麻痹，常合并出现第IX、X和XI等脑神经麻痹（颈静脉孔综合征）。【临床表现】单侧软腭麻痹可无临床症状。双侧软腭麻痹则症状明显，由于软腭不能上举，鼻咽不能闭合，说话时出现开放性鼻音，吞咽时食物易向鼻咽、鼻腔方向反流，偶可经咽鼓管流入中耳；病人不能作吸吮、吹哨或鼓气等动作。【检查】单侧软腭麻痹则悬雍垂偏向健侧；发声时，悬雍垂和软腭向健侧移位，患侧不能上举。若双侧软腭麻痹，则软腭松弛下垂，不能活动；若影响咽鼓管开放功能，可出现中耳的症状和体征；若同时有咽缩肌麻痹，梨状窝中可见唾液或食物潴留。【诊断】软腭麻痹的诊断不难，但须找到其致病原因，应请相关科室协同诊断。【治疗】针对病因治疗。对周围性麻痹者可用抗胆碱酯酶剂（氢溴酸加兰他敏）或神经兴奋剂（硝酸士的宁），以及维生素B1治疗。 新针疗法，常用穴位有风池、大椎、少商、廉泉、天枢、曲池等。（二）咽缩肌麻痹咽缩肌麻痹又称为咽缩肌瘫痪，极少单独发病，常与食管入口、食管和其他肌群的麻痹同时出现。引起咽缩肌麻痹的原因大多与引起软腭麻痹的原因相同。此外，该病常出现在流行性脊髓灰质炎患病之后。【临床表现】单侧咽缩肌麻痹表现为吞咽不畅，梗阻感，进食流质饮食时更为明显，易发生呛咳。双侧咽缩肌麻痹时，起初出现流质下咽困难，常发生反流，而固体食物则能吞咽，病情晚期吞咽困难加重，甚至完全不能吞咽。若合并有喉部感觉或运动功能障碍，则易将食物误吸入下呼吸道，导致吸入性气管炎、支气管炎或肺炎。【检查】单侧咽缩肌麻痹，表现为患侧咽后壁似幕布样下垂，并拉向健侧。双侧麻痹，则见咽后壁粘膜上的皱襞消失，触诊舌根和咽壁时，咽反射消失，口咽及梨状窝有大量唾液潴留。纤维喉镜和影像学检查有助于排除颅底、喉咽部器质性病变。【治疗】对该病的治疗应包括以下两个方面：1．病因治疗对末梢性麻痹的病人，需应用改善微循环和营养神经的药物，如尼莫通、脑复康、维生素B1和维生素B12等，可促进神经功能恢复。2．防止发生下呼吸道并发症食物宜作成稠厚糊状，并帮助吸除潴留在咽部的分泌物，病情严重者应以鼻饲法或胃造瘘术供给营养。【预后】咽缩肌麻痹的预后与其病因有关，较单纯软腭麻痹差，严重的咽缩肌麻痹伴有吞咽功能障碍者，常因并发吸入性肺炎而危及生命。二、咽肌痉挛咽肌痉挛大多原因不明，慢性咽炎、长期烟酒过度、理化因素和鼻腔分泌物长期刺激咽部等均可引发咽肌痉挛。咽肌痉挛常是咽肌麻痹的先兆，因此，引起咽肌麻痹的病因常导致咽肌痉挛。咽肌痉挛临床分为两类，分别为强直性咽肌痉挛与节律性咽肌痉挛。【临床表现】强直性咽肌痉挛常发生于狂犬病、破伤风、癫痫、脑膜炎和癔症等，严重者伴有牙关紧闭、张口困难等症状，轻者有吞咽障碍、咽内不适、作呕等。节律性咽肌痉挛常继发于脑干部特别是下橄榄区病变，在病人不知不觉中出现，软腭和咽肌发生规律性或不规律性收缩运动，每分钟可达60～100次以上，与脉搏、呼吸无关，并在入睡和麻醉后仍不停止；发作时，病人和他人都能听到咯咯声响，即所谓他觉性耳鸣。【治疗】须耐心向病人讲明病情，以解除病人的思想顾虑，减轻病人的精神负担。缓慢进食无刺激性的食物。对强直性咽痉挛，可用镇静、解痉药物，如氯丙嗪、苯巴比妥钠、安定等；病情较重者，可用肌肉松弛剂，如司可林等。癔症病人可采用暗示或精神疗法。若为器质性病变导致的咽肌痉挛，则应针对病因来治疗。节律性咽痉挛，可试用针刺疗法，可选用廉泉、人迎、天突、太冲、合谷等穴。此外，可试用镇静剂或暗示治疗。第三节咽异感症咽异感症（abnormalsensationofthroat），常泛指除疼痛以外的各种咽部异常感觉，如梗阻感、痒感、灼热感、蚁行感等。祖国医学称之为“梅核气”。【病因】支配咽部的神经极为丰富，除由迷走神经、舌咽神经、副神经和颈交感干等诸多神经的分支构成的咽丛外，尚有三叉神经第二支和舌咽神经的分支支配喉咽、软腭、舌根、扁桃体区等部位的感觉；全身许多器官的疾病，可导致咽部出现感觉异常；大脑功能失调所引起的咽部功能障碍，常伴有咽部的感觉异常。因此，产生咽异感症的病因极为复杂，有关的生理和病理变化，还有待进一步探讨。通常认为，与以下几种因素有关:1．咽部疾病各种类型的咽炎，扁桃体的病变如慢性炎症、角化症、囊肿、结石、脓肿和瘢痕，咽囊炎，鼻咽、口咽及喉咽的异物、瘢痕和肿瘤，咽后壁淋巴滤泡增生，会厌囊肿，舌扁桃体肥大，舌根部的肿瘤，异位舌甲状腺等。2．咽邻近器官的疾病茎突过长，甲状软骨上角过长，舌骨与甲状软骨假关节形成，翼突钩过长，咽侧间隙和颈部肿块，颈部瘘管及淋巴结炎，颈综合征（由颈部骨质及周围软组织病变引起），喉部疾病（如慢性喉炎、早期喉外癌、一侧声带麻痹、喉部良性肿瘤等），牙龈炎，龋齿，慢性外耳道炎，慢性中耳炎，甲状舌管囊肿，甲状腺疾病（如甲状腺肿、炎症及肿瘤等），原发性口腔干燥症也可引起该症等。3．远处器官的疾病消化道疾病（如胃及十二指肠溃疡病、幽门痉挛、胃恶性肿瘤、胆道蛔虫病、胆石症等），心血管系统疾病（如左室肥大、高血压性心脏病、心包积液、主动脉瘤等），肺部疾病（如气管和支气管炎、肺肿瘤和脓肿、肺炎等），膈疝、屈光不正等。4．全身因素严重的缺铁性贫血，自主神经功能失调，消化不良，风湿病，痛风，重症肌无力，长期的慢性刺激（如烟、酒、粉尘和化学药物等），甲状腺功能减退，更年期内分泌失调等。5．精神因素和功能性疾病咽喉、气管、食管和颈部的各项临床检查均排除了器质性病变，咽部却有异常感觉。主要由大脑功能失调引起，常伴有焦虑、急躁和紧张等情绪，并有“恐癌症”心理。某些神经官能症和精神病如各种忧郁症、心因性反应症、症状性精神病、周期性精神病、产后精神障碍等，早期可导致某些器官功能改变而诱发本病。【临床表现】本症临床常见，30～40岁女性较多，病人感到咽部或颈部中线有团块阻塞感、烧灼感、痒感、紧迫感、粘着感等。常位于咽中线或偏于一侧，多在环状软骨或甲状软骨水平，其次在胸骨上区，较少在舌骨水平，少数位置不明确或有移动性。在作吞咽动作或吞咽唾液时症状加重，但无吞咽困难。常常企图通过咳嗽、咳痰和吞咽等动作来解除上述症状，结果由于咽部频繁的运动和吞入大量的空气，使原有的症状更为严重。病期较长的病人，常常伴有焦虑、急躁和紧张等精神症状，其中以恐癌症较多见。【检查】1.排除器质性病变咽异感症的各种诱因中，器质性病变多于精神性病变，咽喉部局部病变多于全身其他部位病变。所以，首先应考虑咽喉部器质性病变，以免误诊。2.咽部检查仔细检查鼻咽、口咽和喉咽，观察有无粘膜充血、肿胀、萎缩、淋巴组织增生、瘢痕或肿瘤等。注意咽粘膜皱褶之间的微小粘膜糜烂、鼻咽顶部的咽囊开口、咽隐窝内的粘连、粘膜下型鼻咽癌、扁桃体实质内病变等。触诊常能发现许多视诊不能发现的问题，可采用下列方法进行：①咽部触诊；②颈部触诊；③一手咽内一手颈部联合触诊。常可发现：咽异感所在部位，病变的性质（如粘膜下恶性肿瘤，埋藏性异物，茎突、舌骨、喉软骨、椎体及翼突钩等处的畸形，颈动脉、项肌及颈椎等处的压痛等）。3.邻近器官和全身检查应对鼻、眼、耳、颈部及全身各处作相关检查。必要时，还应进行纤维喉镜、纤维食管镜或胃镜、血常规、胸部X线透视或照片、颈椎照片、X线食管吞钡透视或照片、颈部及甲状腺B超检查等。【诊断】对病史、症状、检查的全部资料进行综合分析后方可作出诊断。在诊断中要注意以下几点：1．注意区分器质性病变和功能性因素，只有排除了咽部、颈部、上呼吸道、上消化道等部位的隐蔽性病变后，始可诊断为功能性感觉异常。2．注意区分全身性因素和局部因素，许多全身性疾病（如某些急慢性传染病、血液系统疾病和内分泌系统疾病等）常常表现有咽部症状。【治疗】1．病因治疗针对各种病因进行治疗。2．心理治疗排除了器质性病变后，针对病人的精神因素如“恐癌症”等，耐心解释，消除其心理负担。避免不谨慎的语言、草率检查和处理