瘢痕性喉气管狭窄诊疗规范

瘢痕性喉气管狭窄诊疗规范瘢痕性喉气管狭窄(cicatricialstenosisofthelarynxandtrachea)一般为后天性，是为多种原因损害喉气管后未得到及时或正确的早期处理而后遗此症。喉和颈段气管瘢痕性狭窄常同时存在，故又称瘢痕性喉颈段气管狭窄。非瘢痕性喉气管狭窄可见于因喉返神经病变或环杓关节炎造成的声带固定，以及气管受压导致的气管软骨软化或吸收。【病因和分类】主要有以下原因产生的后遗症瘢痕引起。其中创伤最常见，为各种致伤因素引起的喉气管开放或闭合性创伤，导致喉气管软骨或软组织损伤，外源性致伤可来自颈的正面和侧面，严重的损伤为喉环状软骨粉碎性骨折，以及易发生于驾驶员方向盘撞伤的气管与环状软骨分离伤。医源性如喉肿瘤部分切除后喉软骨支架缺损过多，手术创面大未能完全修复；长期插管造成喉气管粘膜严重损伤。其他如误吞吸强酸、强碱化学腐蚀剂，因喉气管疾病放疗，特别是剂量偏大造成的放射性损害。Ashiku等(2003)曾报道一例特发性喉气管瘢痕狭窄。其分类常采用的为按狭窄的部位和范围分为：声门上、声门、声门下、颈段气管和混合性狭窄。【临床表现】喉气管狭窄常见的症状为声嘶或失声，后者狭窄部位常位于声门下。除此，常有进行性的呼吸困难，狭窄主要位于喉部者，多已进行气管切开，故呼吸困难于堵管时才呈现。喉气管均有瘢痕狭窄者有呼吸困难、喉鸣、咳嗽伴黏稠痰、进食咳呛等症状，严重者可出现明显的全身症状，如烦躁不安、呼吸与心跳加快、唇指发绀等，主要为心、肺、脑等重要脏器缺氧所致。创伤性瘢痕性喉气管狭窄出现于伤后瘢痕形成期，因气管插管引起的狭窄，其气道梗阻症状可发生于拔管后数月甚至数年。【诊断】根据病史，临床表现，间接喉镜、纤维声带镜或电子喉镜等检查可作出初步诊断，X线摄片对了解气管狭窄有帮助，CT扫描能准确地显示狭窄病变的部位，范围及程度而得出确定诊断。如怀疑特异性感染等产生的瘢痕可进行活检以明确诊断。对于来就诊时即有较重的阻塞性呼吸困难者，如胸片未显示有肺部和支气管病变，应先行低位气管切开，待呼吸改善后再做进一步检查。【治疗】较为棘手，直到目前尚无十分满意的治疗方法。药物疗法有应用糖皮质激素、硫酸锌、肌肉松弛剂，右旋青霉素降低瘢痕的生长和硬度，但效果较差。物理疗法有用放疗照射抑制肉芽、瘢痕生长，内镜下冷冻，激光除去瘢痕，但治疗后易于长出新的瘢痕，故单独使用者较少。扩张疗法在成人已很少有人应用，仅小儿轻度喉气管瘢痕狭窄还有采用者。较常采用的为手术治疗，尤其是中、重度狭窄者。1.喉气管整复术适用于比较严重的喉气管瘢痕狭窄。对于无喉腔软骨支架损毁仅有瘢痕者，可行喉裂开术，粘膜下切除瘢痕，粘膜的缺损区可转瓣，以邻近的粘膜或带蒂肌皮瓣覆盖，也可切取自身的颊粘膜、筋膜、软骨膜、骨膜覆盖，但存活率低。术毕喉腔内放置硅胶扩张膜。如同时有颈段气管狭窄，在切除瘢痕后宜放置T型硅胶扩张管，成人主管长度8.5cm，前后径1.8cm，横径1.2cm。对伴有喉软骨支架损毁者，如是大块软骨骨折，可将其复位后钢丝固定。如软骨部分缺损，可用自体带肌蒂的舌骨或锁骨修复支架软骨。2.喉气管腔再造术喉软骨支架完全损毁可行喉腔再造术。其方法为在喉裂开切除瘢痕后，切取肋软骨做V形喉支架植入，暂不关闭喉腔，待成活后覆盖粘膜再关闭形成新喉。颈段气管的严重狭窄或闭锁，可按Montgomery法再造，即于闭锁处作皮肤“］”切口，做成带蒂皮瓣，取大腿游离皮瓣植入成新气管后壁，取肋软骨做成半环状并植入翻转的“］”带蒂皮瓣中，放入硅胶管使之成为新管腔。约6周后行二期手术，将双折边缘剖开缝合造成新的颈段气管腔。3.横行切除端端吻合术对于环状软骨缺损、声门下腔狭窄或闭锁者，可将此段切除行气管－甲状软骨吻合术。如闭锁位于颈段气管不超过6cm，可横行切除行气管－气管端端吻合术。此术成功后，由于恢复了正常喉气管粘膜上皮结构，其功能良好。如游离不充分，缝合时张力过大，可发生吻合口感染，裂开形成瘘管(Fiala等，2000)。4.喉气管腔扩大术此类手术为恢复气道通畅，将部分结构切除以增大气道。如声门上狭窄则行相应部分切除术。声门或声门下狭窄也可将甲状软骨前端突出部切开植入带肌蒂舌骨，后方将环状软骨板纵形切开松解后，植入自体软骨或嵌入钛钢片以增大喉腔。对于颈段气管狭窄，可将气管进行城垛状切开，然后稍错位将其突出部缝合以增大气管腔。【小结】喉水肿、会厌囊肿、