鼻眼和鼻颅手术技术指南

鼻眼和鼻颅手术技术指南第一节概论鼻眼、鼻颅底解剖结构毗邻，在外伤、炎症、肿瘤等疾病的发生、发展方面，也紧密相关，从鼻科学的角度去认识这些疾病，并通过鼻内镜去治疗这些疾病，称为---鼻眼相关外科和鼻颅底外科。本章主要介绍常见鼻眼相关疾病如外伤性视神经病、慢性泪囊炎、脑脊液鼻漏修补等疾病的临床特征、诊断及其经鼻内镜手术处理方式。鼻内镜的广泛应用，能够使鼻科医生借助于鼻腔的自然通道，在清晰的视野下暴露鼻眼和鼻颅底交界区域的解剖结构和病变，并在一些特殊器械的帮助下清除病灶和修补缺损，使得手术微创、外观美观、处理简单、疗效满意。【解剖学依据】鼻眼在解剖关系上非常密切，眼眶的上方为额窦、内侧为筛窦、下方为上颌窦，眶尖部与后组筛窦或蝶窦密切毗邻，眼眶的2／3为鼻窦所包围。鼻与颅底的解剖关系也非常密切，额窦和额隐窝的后壁、筛窦顶上方为前颅窝；鼻腔的顶壁为筛板，筛板上方为前颅窝；蝶窦的顶壁为蝶鞍，上方为中颅窝；蝶窦外侧壁为颈内动脉、视神经和海绵窦；蝶窦后壁为斜坡，其后方为脑干。上述结构与眼、颅之间仅隔着一薄层骨板，甚至骨质缺损，使得从鼻内进路进入到眶内和前、中颅底显得非常直接和简单，损伤小。【范围和手术适应证】从理论上来说，内镜鼻眼相关外科手术的范围可以达到任何内镜可以到达的范围，如上颌窦顶壁、眶内、视神经和泪囊，但一般说来，无论从眶内还是眶尖部，手术均应严格限制在视神经的内侧。鼻内镜颅底外科手术的范围在严格控制出血的情况下，可很好地切除颅底区域甚至颅内的病灶。手术适应证包括技术完全成熟的手术和探索型手术。（一）鼻眼和鼻颅底相关外科的成熟手术包括：1.内分泌性突眼症和其他原因导致的眶内高压（眶减压术）2.鼻源性眶内并发症（经鼻清理和引流术）3.外伤性视神经病变和球后视神经炎（视神经减压术）4.慢性泪囊炎（泪囊鼻腔开放术）5.侵犯眶内的鼻腔、鼻窦良性肿瘤6.外伤性和原发性脑脊液鼻漏（脑脊液鼻漏修补术）7.垂体腺瘤（垂体瘤切除术）8.侵犯颅内的鼻腔、鼻窦良性肿瘤（二）鼻眼和鼻颅底相关外科的探索性手术包括：1.位于视神经内侧的眶内原发性肿瘤（经鼻内镜肿瘤切除术）2.眶内异物取出术3.眶底爆折（骨折复位术）4.侵犯眶内和颅内的鼻腔、鼻窦恶性肿瘤5.斜坡脊索瘤6.前、中颅窝原发性胆脂瘤【手术的优点】手术进路直接；无须面部切口，减少了患者术后面部疤痕的心理障碍；组织损伤小，出血少，对重要组织干扰少，术后恢复快；有较好的手术空间；手术疗效明显好于鼻外进路。【手术的难点】内镜鼻眼相关外科手术过程中，也常常会遇到一些困难，包括：1．单手操作：内镜手术必须一手持镜，一手拿器械进行操作，在碰到出血较多时，要同时清理术腔血液和进行手术操作比较困难。2．术腔出血：术腔出血一直是鼻内镜手术主要的困难，尽管采用了控制性低血压、局部肾上腺素收缩、电凝等方法，在一些病例，比较明显的出血仍难以避免，造成视野不清，结构判断失误，这也是手术可能产生并发症的主要原因。3．并发症后果严重：内镜鼻眼和鼻颅底相关手术主要围绕着眼眶内侧和颅底进行，术野有许多重要的器官和结构：眼球、眶内神经、肌肉、视神经、眼动脉、颈内动脉、海绵窦、脑膜等，损伤时容易产生严重的并发症，如：视力减退或失明、眼球活动障碍、大出血、眶内和颅内感染、上睑下垂、脑脊液鼻漏等。现就常见的鼻眼和鼻颅底相关疾病及其经鼻内镜手术作一简要介绍。第二节外伤性视神经病及经鼻内镜视神经减压术外伤性视神经病(traumaticopticneuropathy，TON)是指头面部受到撞击伤后导致的视神经功能障碍，约占头面部闭合性损伤的0.5％～5％，可同时伴有颅内损伤、额筛眶复合体骨折、眶底击出性骨折、上颌骨骨折等，导致严重的视力下降或失明。【病因和病理】在额部、眉弓或眉外侧受到外力撞击后，撞击力传递到视神经管，造成视神经管骨折或变形，碎骨片压迫和切割视神经；局部血管受压或循环障碍造成视神经水肿或坏死；外伤造成的视神经水肿；视神经鞘膜下出血，凝血块压迫视神经等，导致视力急剧下降，甚至失明，但眼球无损伤，这种视力障碍属于视神经的间接损伤，与眼球贯通伤和视神经的直接损伤不同。【临床症状】1．额、眉弓撞击外伤史，眉弓或眶外侧撞击伤口，患眼眶周围软组织肿胀、淤血，或结膜下出血。2．视力下降或失明在撞击伤的同时或其后出现视力的部分或完全丧失。由于常常伴有闭合性颅脑外伤、心血管系统和呼吸系统的急诊危象，视力损伤的主诉常常被这些危及生命的重要体征所掩盖，从而延误诊断和治疗。3．瞳孔对光反射异常出现Marcus—Gunn瞳孔，其主要临床特征为：患侧瞳孔呈潜隐性散大(遮盖健侧瞳孔后出现患侧瞳孔的散大)；直接对光反射消失；间接对光反射存在。4．眼和眼底检查患眼无前房和玻璃体底出血，无晶体脱位、混浊、视网膜剥离、视乳头水肿等因素引起的视力损害，确定视力损害的部位在球后视神经。对侧视力和视野与术前相同，表明视神经损害在视交叉之前，也就是说损伤在球后到视交叉之间—即视神经段。【辅助检查】1．影像学检查应用轴位薄层CT扫描能较好的显示视神经管骨折的部位，如果发现视神经管邻近鼻窦（后组筛窦、蝶窦）混浊，也要高度考虑是否有视神经管的问题。2．电生理学检查视觉电生理检查在评估和追踪视路功能异常方面有一定的作用。视刺激导致的视网膜神经节细胞至视皮层产生的视诱发电位(visualevokedpotential,VEP)为较客观的检查手段。FVEP是视网膜在受到闪光刺激后，经过视路传递，在枕叶视皮层诱发出的电活动，VEP波形缺如、潜伏期延长均提示不同程度的视神经和视路的损伤。【治疗】外伤性视神经病变的治疗目前还有争论，但多数学者倾向于使用大剂量皮质糖皮质激素和施行视神经管减压术。（一）非手术治疗1．激素治疗：一些学者认为大剂量糖皮质激素对TON有较好的疗效，可选用甲基强的松，地塞米松30mg／d，在使用1周左右后逐渐减量。2．辅助药物治疗：神经营养药物：胞二磷胆碱500mg；ATP，辅酶A，VitB1等；血管扩张剂：如血栓通等。（二）手术治疗主要为视神经减压术。附:视神经减压术视神经减压术是目前治疗外伤性视神经病变的主要方法，其基本原理是通过去除视神经管的一部分，清除视神经管骨折和骨片对视神经和营养血管的压迫，解除视神经外伤后血肿的压迫，增加视神经的血液供应，防止视功能的进行性恶化，尽可能恢复或部分恢复视力。视神经管减压术的方法有颅内进路、鼻外眶筛蝶窦进路、经上颌窦后筛蝶窦进路、经眶外侧进路和经鼻内镜筛蝶窦进路等，上述进路各有其优缺点，但从手术损伤、出血、患者生活质量、术中能见度、手术疗效、对眶内组织的影响等因素综合考虑，以经鼻内镜进路为优。【视神经管减压术要点】1．打开视神经管全程；2．去除视神经管壁的1／2～1／3周径；3．全程纵形切开包括肌腱环在内的视神经鞘膜。【手术适应证】视神经管减压术的指征是：1.迟发性视力损伤；2.外伤后有残余视力并呈进行性下降者；3．CT和MRI发现视神经管骨折、视神经鞘膜内或视神经周围血肿。【经鼻内镜视神经管减压术】1．全麻插管，含1:10000肾上腺素棉片收缩鼻腔、鼻道；2．常规切除钩突，按Messerklinger术式行全蝶筛开放术3．在后筛窦和蝶窦外侧壁寻找并证实视神经管隆突和颈内动脉隆起，通常可以见到视神经管骨折和视神经鞘膜出血；4．金钢钻磨薄视神经管内侧壁，用钩针去除视神经隆突和视神经管内侧壁骨质，约1／3～1／2周径，清理视神经周围的骨折碎片和血肿。5．切开视神经鞘膜，充分止血，在开放的管段视神经内侧放置地塞米松明胶海绵。【手术并发症】1．切开视神经鞘膜时损伤眼动脉，预防办法是切开视神经鞘膜时尽量选择在视神经内侧。2．手术时损伤颅底导致脑脊液鼻漏。第三节慢性泪囊炎与经鼻内镜泪囊鼻腔开放术慢性泪囊炎（chronicdacryocystitis）是由于鼻泪管狭窄、阻塞，导致泪液在泪囊内滞留，伴发细菌感染而引起。常见于中、老年妇女，与沙眼、泪道外伤、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻腔肿瘤、下鼻甲肥大、鼻腔手术等因素有关，常见的致病菌为肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌等。【临床表现】1．溢泪2．压迫泪囊，有粘液性或者粘脓性分泌物从泪小点流出3．结膜充血4．泪道冲洗不通畅，或有脓性分泌物冲出5．泪囊造影显示鼻泪管不通畅6．泪囊造影可发现泪囊显影，但造影剂不能进入鼻腔。【治疗】1．非手术治疗：对症处理，用抗生素眼液点眼，每日4～6次，定期进行泪道冲洗，将泪囊中的分泌物冲出来，再滴入抗生素眼液。2．手术治疗：重建泪道与鼻腔的通道的手术方式有：（1）经泪道激光或高频泪道再通术（2）鼻外进路泪囊鼻腔吻合术（3）经鼻内镜鼻腔泪囊开放术附:经鼻内镜鼻腔泪囊开放术【手术适应证】1.慢性泪囊炎，长期溢泪；2.炎症、外伤、手术等引起的鼻泪管阻塞（包括）。【经鼻内镜泪囊鼻腔造孔术】1．鼻腔内表面麻醉及钩突前局麻。2．在钩突前方弧形切开鼻腔外侧壁粘膜（长12～15mm），翻起粘骨膜瓣，暴露上颌骨额突和泪骨内侧前部。3.用电钻磨去泪骨内侧壁骨质约10mm×8mm，通过探针在泪囊内的指引，确定泪囊内侧壁，用镰状刀划开泪囊内侧壁（约8mm）。4.将向后翻起的泪囊内壁粘膜瓣与鼻粘膜用银夹固定在一起。5.术后定期冲洗泪道及清理鼻腔。第四节脑脊液鼻漏和经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术脑脊液鼻漏的原因有外伤、手术损伤和自发性。【诊断】如果发生下列情况，应高度怀疑脑脊液鼻漏存在：1.反复发生肺炎球菌性脑膜炎；2.头部外伤后有血性液体自鼻腔流出，其痕迹中心呈红色，周边颜色较浅；3.低头时鼻孔内液体流出增多；4.鼻分泌物中葡萄糖定量分析，其含量在1.7mmol／L以上。【漏孔定位】1．鼻内镜检查法依次检查鼻顶前部、鼻顶后部、蝶筛隐窝、中鼻道和咽鼓管咽口5个部位，在检查的同时可压迫颈内静脉增加颅内压力，根据脑脊液流出的部位定位漏孔；如果在颅底部位发现肉芽组织，则高度提示为漏孔位置；2．CT和MRI检查法可发现骨折部位、颅底缺损和相应鼻窦积液；3．CT脑池造影法采用泛甲糖胺水溶性造影剂5～8ml（含碘170～250mg／ml）经腰椎穿刺注入蛛网膜下腔，采用头低脚高位，俯卧（45～60゜）2min，使显影剂进入颅底脑池，然后行CT扫描，并与注药前CT进行比较，可较好的显示漏孔的位置。【治疗】脑脊液鼻漏如果长期不能痊愈，则可能反复发生细菌性脑膜炎，死亡率高达20％。1．保守治疗如果脑脊液鼻漏发生在头颅外伤后，或者手术后，则多先采用保守治疗。保守治疗的时间一般在1～2月。（1）降低颅内压：20％甘露醇125～250ml静滴；低盐饮食和限制饮水量，半坐位；（2）预防和控制感染；（3）避免用力擤鼻涕和咳嗽，使用润肠通便药物；2．手术治疗手术治疗方法包括颅内修补法；颅外鼻外修补法；颅外鼻内修补法。颅内法修补脑脊液鼻漏的手术指征包括：脑脊液鼻漏伴有气脑症；脑脊液鼻漏伴有颅内出血。多数方法可以采用经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术，其适应证包括：①单纯脑脊液鼻漏，经保守治疗无效者；②脑脊液鼻漏伴有反复发作的化脓性脑膜炎者；③自发性脑脊液鼻漏者。【经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术的手术方法】1．在全麻插管下充分收缩中鼻道、嗅裂的粘膜；2．仔细寻找脑脊液鼻漏的位置，包括术前CT、鼻道棉片法和鼻内镜下寻找脑脊液流出的位置，如果发现有肉芽组织增生部位，