经外周置入中心静脉导管

经外周置入中心静脉导管第1页，课件共74页，创作于2023年2月经外周静脉置入中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC),是由外周静脉穿刺插管,其导管的尖端定位于上腔静脉。第2页，课件共74页，创作于2023年2月历史与现状第3页，课件共74页，创作于2023年2月经外周静脉置管术历史：1929年德国外科医师Forssmann从自己手臂的前肘窝处静脉置入一条4F的输尿导管，成为世界上经外周静脉置入中心静脉导管。20世纪70年代PICC以良好的材质重新被引进临场使用。20世纪80年代，PICC在国外应用于NICU和需中长期输液治疗的家庭护理患者当中。20世纪90年代后期，PICC被引入中国，广泛用于肿瘤化疗、成人术后肠外营养和早产儿营养道路的建立等方面。第4页，课件共74页，创作于2023年2月经外周静脉置管术现状：据报道，目前全球约有1400万患者使用中心静脉，其中PICC约330万。我国目前发达城市普及较广，比如上海、广州、北京、杭州，建立输液通道已普及到输液港。针对我省情况来看，省级医院开展较好，地市级医院也在重视。我院在2002年引进PICC技术，现在技术成熟，而且成立静脉置管中心。第5页，课件共74页，创作于2023年2月第6页，课件共74页，创作于2023年2月第7页，课件共74页，创作于2023年2月第8页，课件共74页，创作于2023年2月肿瘤内科病人经常需要经静脉给予化疗药物，晚期肿瘤病人常有营养不良，需经静脉输注营养液和液体。多次静脉穿刺后，使末梢静脉穿刺越来越不易操作，给护理带来困难，给病人造成痛苦，而经外周中心静脉置管术是解决这一问题的良好方法。第9页，课件共74页，创作于2023年2月PICC的优点：1、可留置时间长避免反复穿刺。3、当导管处于未使用状态时，减少对导管的冲洗。4、活动不受限、护理方便。2、三向瓣膜降低了气栓及返血的风险。经外周静脉置管术第10页，课件共74页，创作于2023年2月经外周静脉置管术经外周穿刺中心静脉置管术，由贵要静脉、肘正中静脉和头静脉等入路。肘正中静脉部位在肘窝处，护理观察难。头静脉静脉瓣多，分支多，且置管管路长。因此首先选用贵要静脉穿刺。第11页，课件共74页，创作于2023年2月上肢静脉解剖图第12页，课件共74页，创作于2023年2月经外周静脉置管术静脉血管直径及血流量：手背2mm5ml/min头静脉 6mm 40ml/min贵要静脉8mm 95ml/min腋静脉 16mm 333ml/min锁骨下静脉19mm 800ml/min无名静脉 19mm800ml/min上腔静脉20-30mm2000-2500ml/min第13页，课件共74页，创作于2023年2月经外周静脉置管术1适应症和禁忌症234置管后的维护并发症操作方法及注意事项1适应症和禁忌症第14页，课件共74页，创作于2023年2月经外周静脉置管术PICC适应症：1.应用刺激性药物，尤其是肿瘤化疗药，如诺维本、EPI等。2.输注高渗性或粘稠度高的液体，如甘露醇、脂肪乳、5%碳酸氢钠等。3.应用输液泵或压力输液治疗。4.需要反复输血、血制品或采血的患者。5.需要长期输液的患者。第15页，课件共74页，创作于2023年2月经外周静脉置管术6.长期肠外营养的病人。7.危重病人。8.社区医疗服务站及家庭病房的病人。9.有一定相关社会角色的病人。经外周静脉置管术后，可避免反复静脉穿刺的操作，患者肢体可以自由活动，并可下床，减少了患者的身心痛苦。第16页，课件共74页，创作于2023年2月经外周静脉置管术PICC相对禁忌症：上腔静脉压迫综合征的病人。患者预插管部位不能完成穿刺和固定。血小板低于10×109／L。有严重凝血机制障碍的病人。确诊或疑似导管相关性感染、败血症或菌血症。第17页，课件共74页，创作于2023年2月经外周静脉置管术1适应症和禁忌症34置管后的维护并发症2操作方法及注意事项2操作方法及注意事项第18页，课件共74页，创作于2023年2月经外周静脉置管术置管前心理护理：(有效沟通）针对病情告诉病人为什么要做PICC置管，同时要告诉病人置管中需要他的配合，置管后的护理也需要他的参与。减少病人的恐惧感。清醒的病人由于没有经历过PICC置管，可能会出现恐惧感，应告诉病人我们将最大程度的减少患者的痛苦。第19页，课件共74页，创作于2023年2月经外周静脉置管术医嘱签PICC置管同意书第20页，课件共74页，创作于2023年2月第21页，课件共74页，创作于2023年2月置管前—环境与病人准备环境清洁

治疗室每日定时空气消毒。操作前半个小时通风，停止清扫地面，减少走动，以降低室内空气中的尘埃。皮肤准备清洁穿刺处及备用血管穿刺处的皮肤。第22页，课件共74页，创作于2023年2月置管前--物品准备第23页，课件共74页，创作于2023年2月置管前—置管者准备洗手戴口罩帽子穿无菌手术衣第24页，课件共74页，创作于2023年2月经外周静脉置管术消毒及体位：操作人员严格无菌操作要求，消毒范围以穿刺点为中心半径不小于10cm。体位：病人仰卧位，上臂外展90°。第25页，课件共74页，创作于2023年2月PICC置管的操作流程1.确定静脉和插管穿刺点于穿刺点上方扎止血带。根据静脉显露情况再次选择血管。

贵要静脉/肘正中静脉/头静脉松开止血带。贵要静脉肘正中静脉第26页，课件共74页，创作于2023年2月PICC置管的操作流程2.测量定位病人手臂与身体成90度角。病人的手臂与躯干保持同一平面。测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间。预穿刺上方10cm测臂围。注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致。第27页，课件共74页，创作于2023年2月PICC置管的操作流程3.建立无菌区穿无菌隔离衣，打开PICC穿刺包，带无菌手套，铺第一块治疗巾于病人手臂下。4.穿刺点消毒以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤。消毒范围：穿刺点上下各10厘米，左右到臂缘，消毒直径为20厘米。先酒精清洁脱脂，待干后碘伏消毒，各三次。消毒时顺时针和逆时针方向交替进行。第28页，课件共74页，创作于2023年2月PICC置管的操作流程5.更换无菌手套以及无菌物品准备更换无菌手套，并冲洗干净手套上的滑石粉。若无菌区域不够，铺垫无菌治疗巾,扩大无菌区。将导管、注射器等无菌物品置入无菌区。在注射器中抽足量生理盐水。第29页，课件共74页，创作于2023年2月PICC置管的操作流程6.预冲导管、连接器、肝素帽和穿刺针沿导管打一些生理盐水，令导管浸泡于生理盐水中。预冲穿刺针时不去除保护套可以更好保护穿刺针和导管。第30页，课件共74页，创作于2023年2月PICC置管的操作流程7.扎止血带铺孔巾，暴露预定穿刺部位。由助手在距离预定穿刺点上方扎止血带，以充盈血管。8.静脉穿刺一手固定皮肤，另一手以15°-30°角进行静脉穿刺，见回血，减小穿刺角度，推进1-2cm，保持钢针的位置，向前推进导管鞘，使之进入血管。第31页，课件共74页，创作于2023年2月PICC置管的操作流程9.撤出穿刺针针芯松开止血带。左手拇指固定导管鞘，食指或中指按压导管鞘末端处静脉，防止回血。右手撤出针芯。第32页，课件共74页，创作于2023年2月PICC置管的操作流程10.置入PICC将导管插入导管鞘。缓慢、匀速地推进导管。当导管头端到达病人肩部时，嘱病人下颌贴近术侧肩部，以防止可能发生误插至颈静脉。第33页，课件共74页，创作于2023年2月PICC置管的操作流程11.撤出导管鞘导管置入预计长度时，左手按压导管鞘上端静脉，以固定导管的位置。从静脉内撤出导管鞘。第34页，课件共74页，创作于2023年2月PICC置管的操作流程12.撤出支撑导丝确认回血。轻压穿刺点上以保持导管的位置。将导管与导丝的金属柄分离，缓慢将导丝撤出。第35页，课件共74页，创作于2023年2月PICC置管的操作流程13.修剪导管长度保留体外至少5cm导管长度。安装连接器，以无菌剪刀剪断导管，切忌剪出斜面或毛碴。注意：导管最后的1cm一定要剪掉。第36页，课件共74页，创作于2023年2月PICC置管的操作流程14.安装连接器将减压套筒安装到导管上。将导管套到连接器的金属柄上，推进到底。

注意不要使导管起褶。沿直线将连接器的倒勾和减压套筒的沟槽连接在一起。将二者锁定。第37页，课件共74页，创作于2023年2月PICC置管的操作流程第38页，课件共74页，创作于2023年2月PICC置管的操作流程15.抽回血后冲管用注射器抽回血，缓慢轻柔地将注射器活塞拉回1-2ml，等待片刻即可见回血，切忌过分用力。见回血后用生理盐水20ml脉冲式冲管、正压封管。安装肝素帽。第39页，课件共74页，创作于2023年2月PICC置管的操作流程16.固定导管清洁穿刺点及周围皮肤。体外导管呈“L”型或“7”放置。待干后在穿刺点上方放置一小块无菌纱布吸收渗血，以穿刺点为中心覆盖敷贴。标明穿刺年、月、日、时间和置入导管长度。第40页，课件共74页，创作于2023年2月第41页，课件共74页，创作于2023年2月第42页，课件共74页，创作于2023年2月第43页，课件共74页，创作于2023年2月PICC置管的操作流程17.确认定位在X-线下确认导管头端的位置。第44页，课件共74页，创作于2023年2月PICC置管的操作流程18.记录填写PICC置入记录单。第45页，课件共74页，创作于2023年2月第46页，课件共74页，创作于2023年2月经外周静脉置管术3置管后的维护1适应症和禁忌症24并发症操作方法及注意事项3第47页，课件共74页，创作于2023年2月置管后的维护细节决定成败！第48页，课件共74页，创作于2023年2月置管后的维护PICC护理内容：1.更换敷料，保持清洁。2.更换肝素帽或正压接头，保证导管正压封管。3.冲洗导管，保持导管通畅。第49页，课件共74页，创作于2023年2月置管后的维护1.更换敷料目的：预防感染频率：每7天一次,包括肝素帽

敷料松动或潮湿时随时更换。第50页，课件共74页，创作于2023年2月置管后的维护敷料更换的原则：—

更换敷料必须严格无菌操作技术。—

透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每7天更换一次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时随时更换。第51页，课件共74页，创作于2023年2月置管后的维护更换敷料注意事项：

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自下向上拆除原有敷料。

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检查穿刺点有无红肿、渗出。

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再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套。

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碘伏消毒三次或三次以上（等待消毒区域自然风干）。

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贴好新的贴膜。第52页，课件共74页，创作于2023年2月置管后的维护更换敷料注意事项：

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消毒过程要严格无菌操作。

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不要将胶布直接贴到导管体上。

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根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布。提醒：酒精对导管材质有损害,用酒精消毒時,不要接触导管。第53页，课件共74页，创作于2023年2月置管后的维护2.更换肝素帽或正压接头目的：把由于过渡使用肝素帽或正压接头而引发的潜在感染的危险降到最低。何时更换：每7天一次。肝素帽或正压接头可能发生损坏时。每次经由肝素帽或正压接头取过血后。不管什么原因取下肝素帽或正压接头后。第54页，课件共74页，创作于2023年2月置管后的维护更换肝素帽或正压接头的步骤：使用无菌技术打开肝素帽或正压接头的包装，用生理盐水预充一下肝素帽或正压接头。把原来的肝素帽或正压接头去掉。消毒路厄氏接头的外面:酒精擦拭（7-12次）。连接新的肝素帽或正压接头。以脉冲方式用20ml生理盐水冲洗导管。牢固固定肝素帽或正压接头和连接处。第55页，课件共74页，创作于2023年2月置管后的维护3.冲洗导管目的：保持导管通畅标准维护方式：治疗间歇期每7天一次。在每次静脉输液、给药后。或输注血液或血制品以及输注TPN后。

第56页，课件共74页，创作于2023年2月置管后的维护冲洗导管操作步骤（间歇期）：消毒肝素帽或正压接头。用20ml注射器抽好生理盐水。把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水。正压封管：在注射最后剩余0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针。第57页，课件共74页，创作于2023年2月置管后的维护生理盐水用量:成人用量：20ml儿童用量：6ml特别限制生理盐水用量病人减半提醒：在日常冲洗导管时，无需每次检验回血。多次检验回血会加快导管内壁血凝积累，最终导致导管阻塞第58页，课件共74页，创作于2023年2月置管后的维护三向瓣膜脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净三向瓣膜直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管脉冲与直冲的对比第59页，课件共74页，创作于2023年2月置管后的维护冲洗导管：输液前：用10－20ml生理盐水冲管确认导管通畅后再输液。输液后：输液完后，用20ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管）第60页，课件共74页，创作于2023年2月置管后的维护维护注意事项：（四禁三不）禁止使用小于10ml的注射器冲管给药。禁止将胶布直接贴于导管上。禁止将体外导管部分人为地移入体内。禁止连接器重复使用。不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂。不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管。不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内。第61页，课件共74页，创作于2023年2月置管后的维护维护注意事项：一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管如果经由此导管抽血、输血、输注其它粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时查明原因妥善处理经常观察穿剌点，有无红肿、硬结、渗出物，应及时作局部处理第62页，课件共74页，创作于2023年2月经外周静脉置管术41适应症和禁忌症23置管后的维护操作方法及注意事项4并发症第63页，课件共74页，创作于2023年2月PICC的并发症机械性静脉炎化学性静脉炎导管堵塞静脉血栓导管破损导管移位第64页，课件共74页，创作于2023年2月PICC的并发症1.机械性静脉炎、化学性临床表现:

—沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛

—有时可以表现成局限症状，局部的硬结。形成的原因:

—穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应第65页，课件共74页，创作于2023年2月PICC的并发症机械性静脉炎的预防：

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穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度。

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穿刺中保持与病人的良好交流。

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接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉。

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将导管充分地浸泡在生理盐水中。

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送管中动作轻柔，尽量匀速运动。第66页，课件共74页，创作于2023年2月PICC的并发症机械性静脉炎的处理方法：

—抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状。

—在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋），

每次30分钟，休息30分钟后再敷，效果更好。

—肿胀部位使用如意金黄散，消肿效果好,选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥。

—使用紫外线治疗仪：在15cm的距离使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒，症状未完全缓解可重复。可以预防性使用。第67页，课件共74页，创作于2023年2月PICC的并发症2.导管堵塞：

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药物性堵塞

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血凝性堵塞

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导管外堵塞（纤维蛋白鞘）第68页，课件共74页，创作于2023年2月PICC的并发症导管堵塞的预防：—导管末端位置应保持正确。—正压封管。