三级综合医院评审标准医院服务实施细则

三级综合医院评审标准医院服务实施细则1三级综合医院评审标准医院服务则2-1预约诊疗服务项目基本要求主要内容和评审要点档次方法评挡标准2-1-1实施多种形式的预约诊疗与分时段对门诊和出院复实行中长期预约2-1-1-1实施多种形式诊疗与分时段服务，对门诊院复诊患者中长期预约各项指标符合要求：B现场模拟预约1、专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。所有普通门和专家门诊号源全部开放预专家门诊预诊率达85%以上，出院病人复诊预约率达到100%5分，号源未全部开放预约不得分；缺一项门诊预约扣1分；预约率每下降10个百分点扣0.5分符合“B”，并：2项目基求主要内容和评点档次方法评挡标准2-1-2有预约诊疗工作制度，有可操作流程，逐步提高患者预约就例2-1-1有预约诊疗工作制度和规范，操作流程，提高患者预约就诊比例4、有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告现场模拟出诊检查5、医务人员熟知预约诊疗制度与流程现场检查符合“C”，并：B现场检查A查看预约率31、对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作5分，未开展不得分2-2门诊流程管理2-2-1优化门诊布构，完善诊管理制度，落实便民措少就医等待，改善患者就医，有急危重者优先处置的制度与程序2-2-1-1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，医等待，改善患者就医体验急危重症患先处置的制度与程序各项指标符合要求：C跟踪门诊患者就诊流程B跟踪门诊患者就诊流程4项目基求主要内容和评点档次评审方法标准2-2-2公开出诊信息，保障医务人时出诊，遇有人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊2--2-1公开出诊信息，保障医务人员按时出遇有医务人员出诊时间变更应告知患者。提供咨询服务，患者有效就项指标符合要求：C现场检查1、以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新任何一项指标未达到，不得“C”2医务人员安排合理、实行专家门诊全日制，按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者3、推行“一站式模式，开展诊，有咨询服务，帮助患者有效就诊符合“C”，并：B跟踪门诊患者就诊A2--3根据门诊就诊患者调配医疗资源好门诊和辅助科室之间的协调配合2-2-3-1根据门诊就诊患者流量医疗资源，做好门诊和科室之间的协调配合各项指标符合：C现场检查1、有门诊流量实时监测措施任何一项指标未达到，不得“C”2有医疗资源调配方案现场模拟检查3、有门诊与辅助科室之间的协调机制，医技科室简，提高工作效率，公开承事项，并有持续改进的相关措施现场检查，查阅资料符合“C”，并：B跟踪门诊患者就诊流程1、门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象2分，不符合要求不得分2、普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告，全面推行各种检查报告及时发放制度3分，不符合要求不得分流程5项目基求主要内容和评点档次方法评挡标准2-2-3根据门诊就诊患者流量调配医疗资门诊和辅助科室之间的协调配合符合“B”，并：1、有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技、通讯保障、后勤保障等任何一项指标未达到，不得“C”2、有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施符合“C”，并：B模拟检查A现场检查1、根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实应急预案后，相关部门能积极响应3分，无案例不得分2、有应急事件分析评价，持续改进应急管理2分，无应急事件分析、评价不得分；无持续改进扣1分2-2-4有检验检查结果互认及流程；在日常工能落实能部门有督查，并有总结、分析，有改进措进有成效2-2-4-1有检验检查结果互认流程；在日常工作中能落实能部门有督并有总结、分有改进措施，改成效各项指标符求：1、有医院间检查结果互认制度任何一项指标未达到，不得“C”2、有医院间检查结果互认流程符合“C，并：抽查出院病历1、检查结果互认制度能够落实3分，未落实不得分61、有年度总结，有改进措施3分，无总结不得分；无改进扣1分2、持续改进有成效2分，改进无成效不得分2-2-5有制度与流程支开展多学科综合门诊2-2-5-1有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效各项指标符合要求：1、有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊明确，各科职责清楚任何一项指标未达到，不得”符合“C”，并：B查看措施落实情况1、有多科综合门诊成效析评价，持续改进门诊质量5分，无分析、不得分；无持续改进措施扣2分2-2-6有改善门诊服务、方便患者就医的评和分配政策，支持医务人事晚间门诊假日门诊2-2-6-1有改善门诊服务、方便患者的绩效考评和分政策，支持医务人事晚间门诊和节门诊各项指标符求：C查阅医院绩效考评和分配方案1、医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂到，不得“C”符合“”，并：7项目基求主要内容和评点档次评审方法标准C现场检查1、急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理试行）》和《院内感办法》的要求，急诊医疗区支持区域、区域如急诊影像、声等设置齐全；呼吸道传染诊有专门区符合感染控制要求任何一项指标未达到，不得“C”2、急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求；对进入“通供快速、有序、有效的安全诊疗服务现场模拟检查3、急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7某24小时服务跟踪急诊患者就诊流程符合“C”，并：B现检查急诊科布局、设施1、急诊科有单独的区域，有醒目路标标识，医疗区和支持区（医技科室与药房）紧邻，减少交叉穿行5分，不符合要求不得分；有交叉穿行扣2分符合“B”，并：A现场检查急诊科布局、设施1、急诊科有完善的急诊手术室，有急诊病房>40床单元、重症监护室>8床单元、急诊观察室>20床单元、急诊抢救室>6抢救单元，满足急诊危重抢救需要5分，缺一个功能单元扣2分各项指合要求：8项目基求主要内容和评点档次方法评挡标准2-3-1急诊科设置符合科建设与管理指南（试行）基本要求。资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7某24小时服务2-3-1-2急诊科应当够数量，受过专门训练，掌诊医学的基论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员1、急诊医师、急诊护士配置诊工作需要；急诊固定医师占急诊工作总数的75%以上；在急诊工作的初级职称医师必须在本单位工作上；由各科派出在急诊轮值的医师，每少于三个月C追踪检查一项指标未达到，不得“C”2急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备立抢救工作能力现场检查符合“C，并：B现场或追踪检查1、医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平5分，不符合要求不得分符合“B”，并：A现场检查各项指合要求：1、有专人负责急诊检诊、分诊工作，有制度、标准分流非急危重症患者；预检分诊台由工作5年以上的护师担任任一项指标未达到，不得“C”2诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”跟踪急诊就诊流程3、落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治；急会诊时<10分钟现场模拟检查4、建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程患者得到连贯抢救治持绿色通道畅通现场模拟检查符合“C”，并：B跟踪检查急诊入院患者情况9项目基求主要内容和评点档次方法评挡标准2-3-2加强急诊检诊、，落实首诊负责制，及治急危重症患者各项指合要求：1、医院有重大突发事件应急医疗救援预案任何一项达到，不得“C2急诊科有根据预案制定规模抢救工作流程3、相关职能部门、医务人作人员熟悉本部门、本人在医疗救援中色和岗位职责现场检查10项目基求主要内容和评点档次方法评挡标准2-3-3根据重大突发事医疗救援预案，制定大规模工作流程，绿色通道畅通2-3-3-1根据重大发事件应急医疗救案，制定大规模工作流程，保障绿色通道畅通4、大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调追踪检查符合“C”，并：1、持续改进应急管理有成效5分，无改进措施分；改进无成效扣2分24住院、转诊、转科服务流程管理2-4-1完善患者入、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务方便患者2-4-1-1完善患者入、出院、转科服务管理工作制度和标准，，方便患者各项指标符合要求：1、执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有服务流程任何一项指标未达到，不得“C2间协调机制，并有专人负责查看现场，跟踪调查患者或家属3、能为患者入院、出院、转科院提供指导和各种措施并公示，能为患者复印病历的服务4、有科室没有空床或医有限时的处理制度与流程，知患者原因理方案5、医院有制度指导患者在住院治疗期间请假离院时的操作流程；对不接受医生建议、擅自离院的患者有管理和跟踪的制度和流程查阅制度及流程，模拟检查符合“C”，并：1、有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，流程变更时对相关人员进行再培训2分，无制度不得每年相关培少于四次，每少一次扣0.5；11项目基求主要内容和评点档次评审方法标准2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反改进措施A查阅案例1、持续改进服务流程有成效，每年至少有1例服务流程持续改进案例，并有效果5分，无持续改进措施不得分；改成效扣2分2-4-2为急诊患者提、便捷的入院相关制度与流危重患者应救并及时办理入院手续2-4-2-1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程。危重先抢救并及时办理入院手续指标符合要求：1、有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程项指标未达到，不得“C”2危重者应先抢救并及时办理入院手续符合“C”，并：1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施5分，无督查、总结、反馈不得分，无改进措施不得分符合“B”，并：1、持续改进急诊入院服务有成效5分，无持续改进措施不得；改进无成扣2分2-4-2-2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助各项指标符合要求：1、办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边院手续，提供24小时服务；危重患者应先抢救并及时办理入院手续；急诊或需抢救的患者要优先给予评估和治疗任何一项指标未达到，不”2、有为特殊患者（人、无近亲属陪护行动不便等）入院、提供多种服务的便民措施查看现场符合“C”，并：12项目基求主要内容和评点档次评审方法标准1、持续改进入院服务流程有成效5分，无改进措施不得分；进无成效扣2分2-4-3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务2-4-3-1加强转诊、转科患者的交接管理，及时者病历与相关信息，为患者连续医疗服项指标符合要求：C查阅溯源记录，跟踪转科患者核医师1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反改进措施5分，每季度进行督导、检少一次扣1分；检查无总结、反馈记录、改进措施扣1分符合“并：1、持续改进转诊、转科服务有成效5分，无改进措施不得分；改进无成效扣2分13项目基求主要内容和评点档次方法评挡标准2-4-4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度2-4-4-1加强出院患者教和随访预理，提高患者健水平和出院后医疗、护理及措施的知晓项指标符合要求：1、持续改进健康教育和随访预约管理有成效5分，无整改措得分；改进无成效扣2分2-5基本医疗保障服务管理2-5-1有各类基本医疗保障管理制应保障措施，严格服务收费，减少患者费用预付，方便患者就医2-5-1-1有各类基本医疗管理度和相应保施，严格服务收，减少患者医药费用预付，患者就医各标符合要求：1、实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医3分，未实施不得分14项目基求主要内容和评点档次评审方法标准2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反改进措施1、持续改进基本医疗保障管理有成效5分，无改进措施不得分；改进无成效扣2分2-5-2公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目2--1公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目各项指要求：1、公开基本医疗保障服务收费标准任何一项指标，不得“C2、公开医疗保险支付项目和标准现场检查符合“C”，并：1、持续改进基本医疗收费管理有成效5分，无改进措施不得分；改进无成效扣2分2-5-3保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意2-5-3-1保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意各项指标符合要求：1、维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信一项指标未达到，不得“C2、对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目事先征得参保患者的知情同意符合“”，并：1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反改进措施5分，无检查、总结不得分；无改进措施扣2分15项目基求主要内容和评点档次评审方法标准符合“B”，并：1、持续改进保障人员权益服务有成效5分，无改进措施不得分；改进无成效扣2分2-6患者的合法权益2-6-1医院有相关制度保障患者或其近亲属，授权委托人充分了解其权利2-6-1-1患者或其近亲属、授权委托人对病情、医疗措施和医疗风险等具有选择的权利院有相关制度保证医务人员履行告知义务（★）各项指合要求：C查阅相关制度，调查患者和家属1、有保障患者合法权益的相关制度并得到落实任何一项指标未达到，不得“C2务人员尊重患者的知情选择权利，对患近亲属、授权委托人进行病情、诊疗措施和医疗风险告时，能提供不同的诊疗方案3、医务人员熟知并尊重患者的合法权益考核医师符合“C”，并：B抽查病历，调查患者或家属1、持续改进有成效5分，无案例不得分；无改进措施不得分；改进无成效扣0.5分各项指合要求：16项目基求主要内容和评点档次方法评挡标准2-6-2应向患者或其近授权委托人说明病情及治疗、特殊治疗置，并获得其同意，说明内容应有记录2-6-2-1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及式、特殊治疗及处置，并获同意，说明应有记录1、医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措要实施手术、特殊检查、特疗的，医务应当及时向患者说风险、替代医疗方案等情况取得其书面；不宜向患者说明当向患者的近亲属或授权委说明，说明应有记录，并取得同意；履行告知义务必须由诊疗施术者患者的经治医师负责C抽查病历，调查患者或家属任何一项指标未达到，不得“C、相关人员熟悉并遵循上考核医师对知情同意制度掌握程度符合“C”，并：1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施5分，每季度进行督导、检少一次扣1分；职能部门检查无总结、反馈记录不得分；无改进措施扣2分符合“B”，并：1、持续改进有成效5分，无总结、分析不得分；无改进措施扣3分2-63对医务人员进行知情同意和告面的培训，医师能够使用患者易懂的方式、与患者及其近亲属沟通，并履行书面同续2-6-1对医务人员进行知情同意和告面的培训，医师能够使用患者易懂的方言，与患者及其近亲属沟通履行书面同续各项指标符合要求：1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施5分，每季度进行督导、检少一次扣1分；检查无总结、反馈记录、改进措施有一项扣2分17项目基求主要内容和评点档次评审方法标准符合“B”，并：1、持续改进有成效5分，无总结、分析、无改进措施不得分；改进无成效扣2分2-6-4开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并患者书面同意2-6-4-1开展实验性临床医疗应严格家法律、法规及部门规章，核管理程序征得患者书面同意各项指标符合要求：C查阅制度及审核程序，查阅病历B查阅病历1、患者和近亲属充分参与诊疗决策5分，不能体现患者和近亲属充分参与的每例扣1分；未有效履行职责的每例扣1分2、有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监有效履行职责符合“B”，并：C查阅投诉记录，重点调查少数民族患者或家属18项目基求主要内容和评点档次方法评挡标准2-6-5保护患者的隐私权民族习惯和宗教信仰2-6-5-1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰4、医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患况符合“C”，并：1、有监管情况分析、评价，有整改措施与持续改进5分无总结、分析、整改措施不得分；无持续改进扣2分2-7投诉管理2-7-1贯彻落实《医院管理办法(行)》，实行负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务，及时处理并答复投诉人2-7-1-1贯彻落实卫生部《医院投诉管法(试行)》和《江苏省医院投诉管理实施细则(试)》，实行“首诉负责制”，设指定专门部门接受、处理患者和医务人员投时处理并答复投诉人）各项指合要求：1、实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制3分，未实行“首诉负责制”不得分；查实有推诿现象不得分；明确、部门之间制不完善不得分19项目基求主要内容和评点档次方法评挡标准2-7-1贯彻落实《医院投诉管理办(试)》，实行“首诉负责制”立或指定专门部门统一接受患者和医务人员投诉，及时处理并答复人2、有配置完善的录音、录像设施的投诉接待室A查阅溯源记录1、持续改进有成效5分，无针对性持续改进措施、回顾性督查效果评价不得分2-7-1-2妥善处理医疗纠纷（★）各项指标要求：1、有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥医疗纠纷任何一项指标未达到，不得“C2顾问、律师提供相关法律支持3、相关人员熟悉流程并履行相应职责抽查考核符合“C”，并：1、建立发言人制度3分，未建立不得分2、持续改进有成效查看溯源记录2分，无针对性持续改进措施、性督查效果评价不得分各项指合要求：现场查模拟核查201、将投诉与绩效考核、医师考能部门工作评价相结合5，未结合不得分符合“B”，并：211、开展典型案例教育5分，未开展不得记录不完善扣2分符合“B”，并：1、有培训效果评价5分，无效果评价不得分2-8就诊环境管理2-8-1为患者提供就诊接待、引咨询服务2-8-1-1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务各项指标符合：跟踪门、急诊患者就诊流程22B跟踪门、急诊患者就诊流程C现场查看1、有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科径；有医院建筑平面图，并对重点部位进行标识任何一项指标未达到，不得“C”2、标识用范、清楚、醒目向易懂3、有指定部门监管23项目基求主要内容和评点档次方法评挡标准2-8-2急诊与门诊候诊区、门、住院病区等显、易懂的标识2-8-2-1急诊与门诊候诊区部门、住院病区等均有明显、易懂的标合“C”，并：B现场检查1、根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识5分，不符合要求不得分符合“B”，并：A现场检查1、标识与服务区域功能路径完全相符5分，不符合要求不得分2-8-3、住院的环清洁、舒适、安全-8-3-1、的清、舒适、安全各项指标符合要求：C现场检查1、医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染求任何一项指标未达到，不得“C2、足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区3、门诊、医技科室有候诊排队提示系统，门诊实行分科候诊4、有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求5、有卫生洗浴设施，并配备应急滑扶手装置6、有安全、舒适的