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文档简介

湖北看护文书帝写觊範2019年版夷陵医院胡德凤改变的宗旨把时间还给护士,把护士还给病人!护理文书填写总体说明、住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单是指患者入院后由一责任护士或值班护士书写的第一次护理过程录。2、护理记录单适用范围(1)告病重、病危患者。(告病危者需建立“护理计划单”)(2)病情发生变化、需要监护的患者(3)需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者3、护理记录单表格选择(1)“lCU护理记录单”适用于危重症监护患者(2)“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”适用于手术后的患者、普通病区的重危患者及病情发生变化、需要监护的患者般无特殊的一级护理患者不用记录(3)“儿科护理记录单和“新生儿科护理记录单适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿(4)需观察某项症状、体征或特殊情况,可选用单一的专项表格进行观察记录,如“引流管(导管)观察记录”文件15-引流管(导管)观察记录单Ⅻs、“出入液量观察记录”文件16-出入液量记录单s、压疮观察记录”等。专项表格记录单与护理记录单不重复使用4、填写注意点(1)住院患者首次护理评估单,应在患者入院后4小时内完成。(2)医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录,护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程进行客观记录,应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。(3)护理记录单原则上只客观的记录病情观察的内容,若病情发生特殊变化时,需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果;记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定(4)“lCU护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替,记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可;护理记录中部分病情观察内容无异常时,用英文字母“N表示(Normal:普通的,正常的)。意识、切口敷料和瞳孔对光反射不能用“N"表示。、体温单填写说明文件3-体温单范例xs▲物理降温半小时后测得的体温,划在物理降温前温度的同一纵格内,用红圈表示,以红虚线和物理降温前的温度相连,药物降温不用标识▲所测体温用蓝色笔绘在体温单上,符号为:口温“●”,腋温“×”,肛温“○”。相邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温、脉搏而出现符号中断时相邻的两点之间可不连线▲脉率以红点“●”表示,相邻的脉搏用红线相连心率以红圈“○”表示,用红笔绘在体温单上相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满▲体温和脉搏如在体温单的同一点上,先用蓝笔划体温符号,再用红笔在其外划一圆圈▲填写日期栏时,每页第1日应填写年、月、日其余6天不填写年、月,只填日,如在6天当中遇到

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