临床药物治疗学第二药物治疗的基本过程及其原则

第二章药物治疗的

基本过程及其原则第一节药物治疗的基本过程一、明确诊断二、确定治疗目标三、确定治疗方案四、开始治疗五、评估和干预药物治疗的过程

第一步：明确诊断作出正确诊断：是正确治疗的开始。综合分析各种临床信息，包括病人主诉详细的病史体格检查实验室检查其他特殊检查等正确的诊断意味着对疾病的病理生理学过程有较清楚的认识，在此基础上，才能使治疗措施准确地针对疾病发生发展的关键环节，促使病情向好的方向转归。实际工作中，有时确立诊断的依据可能并不充分，而治疗又是必需的。此时仍需拟定一个初步诊断，才能进入下一步治疗。例如：一个中年妇女有对称性的关节僵硬、疼痛和炎症，早晨加重，无感染病史，可考虑诊断为类风湿关节炎。在无其他禁忌证的情况下开始阿司匹林治疗，如症状很快明显改善则有助于确定上述诊断。需要指出的是，在完全诊断不明的情况下盲目地对症治疗，有时会造成严重后果。例如：对分娩过后如未诊断清楚就给以激素药治疗，虽然能一时退热，但有可能掩盖病情恶化的临床表现，导致恶性后果。第二步：确定治疗目标

治疗目标即疾病治疗预期达到的最终结果。治疗目标是在对疾病和病人情况充分认识的基础上，确立的疾病治疗的预期最终结果。治疗目标越明确，治疗方案越简单，选择药物就越容易。目标的确立是一个决策过程，不仅从治疗疾病本身出发，更应从病人综合结果(outcome)去考虑。

治疗目标的确定往往需要与病人的远期生活质量以及病理生理状态相适应，这决定了药物治疗方案的复杂性，也决定了病人可能获得的最大疗效比如控制高血压是高血压治疗的首要目标，治疗目标不仅是严格控制血压，更应降低心脑血管疾病的死亡率。妊娠妇女治疗方案治疗目标的确定实际也设立了一种对治疗结果的期望，建立了医患双方对最终治疗结果的评估标准。值得注意的是，如果病人对治疗结果的期待与医生确定的治疗目标不同，当这种期待在治疗中未能实现时，就可能导致病人对医生的不信任，从而影响病人对治疗的依从性(compliance)。例如，急性腹痛的病人及其家属希望立即止痛，而医生则希望诊断明确后再用药。因此，要通过与病人的有效交流，使他们对自己疾病的治疗效果产生正确的预期。第三步：确定治疗方案针对一个治疗目标往往有多个治疗方案，多种治疗药物。需要综合考虑病人的情况和药物的药理学特征，按照安全、有效、经济的原则确定治疗药物、剂量和疗程。给药方案确定还要考虑药物在这个病人体内的药代动力学。如果已知该病人与药物消除有关的主要器官有疾病，则需对给药方案进行适当调整。布洛芬主要经肾脏消除，因此治疗前需评估病人的肾功能，若肾功能正常，则根据布洛芬的半衰期(约2小时)需每日给药3-4次。推荐的剂量是200一400mg／次，每日3次。肾功能减退者，选用缓释制剂以减少给药次数，不过治疗成本会有所增加。

第四步：开始治疗开具一张书写清楚、格式规范的处方，表面看来标志着医生一次接诊的结束。但对于药物治疗，这恰恰是开始。再好的药物治疗方案，如果病人不依从治疗或错误地用药，仍然不能获得预期的疗效。随着病人保健意识的增强和医药知识水平的提高，他们可能越来越不愿意被当作药物治疗的被动接受者。因此，临床医药工作者应向病人提供必要的信息，指导用药，使病人成为知情的治疗合作者。比如需要向病人解释：药物将会怎样影响其疾病过程或症状为什么在症状缓解后不要立即停服抗生素哪些不良反应是常见的和不影响继续用药的(如头晕，只要不开车)哪些反应即使轻微却必须引起高度重视的(如服用有潜在骨髓抑制作用的药物后出现咽痛)第五步：评估和干预在确立治疗目标时，实际上就同时设定了反映疗效的观测指标与毒性的观察终点(endpoint)，并在治疗过程中对这些指标和终点进行监测，以评估治疗效果，进行适度干预，决定继续、调整或是终止治疗方案。对一个具体病人，“首选”药物和“标准”方案并不一定产生最佳治疗效果。虽然基因型测定(geno-typing)和治疗药物监测(therapeuticdrugmonitoring，TDM)等措施有助于个体化用药，但目前优化药物治疗的最实用方法仍然是治疗-监测-治疗的反复尝试(trialanderror)。

对治疗的监测有两种方式：①被动监测：向病人解释出现治疗效果的表现，如果无效或出现不良反应时应做什么。在这种情况下，是由病人自己监测。②主动监测：依据疾病类型、疗程、处方药量确定监测间隔，预约复诊，进行必要项目的检测，由医生自己评估治疗效果。通过对治疗的监测回答两个基本问题：治疗达到预期效果了吗?不良反应影响药物治疗吗?

治疗有效：如果病人按用药方案完成了治疗，疾病已治愈，则治疗可停止。如疾病未愈或为慢性，治疗有效且无不良反应，或者不良反应不影响治疗，可继续治疗。如出现严重不良反应，应重新考虑所选择的药物与剂量方案，检查对病人的指导是否正确，有无药物相互作用等因素治疗无效：如治疗无效(不论有无不良反应)，应重新考虑诊断是否正确、治疗目标与处方药物是否恰当、剂量是否太低、疗程是否太短、给予病人的指导是否正确，病人是否正确服药(依从性)和对治疗的监测是否正确。若能找出治疗失败的原因，则可提出相应的解决办法如调整给药方案、更换药物、改善病人依从性等。若仍不能确定治疗为什么无效时，应考虑换药，因为维持无效的治疗无益而有害，且浪费资源。

切记无论何种原因停止药物治疗时，应切记不是所有的药物都能立刻停药。为防止出现停药反跳或撤药综合征，有些药物(如精神神经系统用药、糖皮质激素、β受体拮抗剂等)需要经过一个逐渐减量期才能停药。

第二节治疗药物的选择选择的原则：有效性安全性经济性方便性

有效性(efficacy)是选择药物的首要标准，无效药物不值得进一步验证。为了产生疗效，药物必需达到最低有效血药浓度。理想的药物应具有很好的药代动力学特性，允许采用简便的给药方案达到所需的治疗浓度。

安全性(safety)用药安全是药物治疗的前提。经过临床前药理和毒理学评价以及上市前临床试验，只有满足基本的安全性要求的药物才得以进入临床。追求绝对安全是不可能的，也不符合科学原理。病人从药物治疗中获益的同时也必然会冒一定风险，临床医药工作者需要在二者间权衡后作出选择。理想的药物治疗应有最佳的获益／风险比(benefit／riskratio)。不同的药物治疗，病人的获益不同，从而对安全性的要求(或者说对风险的可接受程度)也不一样。例如：普通的抗感冒药一般只有助于减轻不适感觉，或许也能缩短本来就不长的自然病程，但如果有导致脱发的风险那是不能接受的；而抗肿瘤药能延长病人的生存期，即使引起脱发甚至骨髓抑制也能被临床接受为了保证患者的用药安全，选药时应注意以下几点①药物的禁忌症

②配伍用药，不一超过3-4种，同类型---相同副作用③特殊人群：妊娠及哺乳期妇女、小儿、老年人、肝肾功能不全者、过敏体质者（潜伏27）经济性是合理用药的基本要素。并不是意味着用药越少、越便宜越好，而是指消耗最小的成本，获得最大的效果。考虑药物的治疗成本时应该注重的是治疗的总支出即治疗总成本，而不是单一的药费。因为有可能较高的药费支出(与低费用药物相比)可以缩短住院天数、避免或减轻不良反应、早日恢复工作，使病人从住院费、不良反应治疗费和工资损失的减少中获得充分补偿，治疗成本反而降低。显然这种具有成本效果(cost—effectiveness)的药物即使药费较高一些也是值得选用的。最贵的食物也比药物便宜方便(convenience)一个药物的剂型和给药方案应该尽量方便病人，否则会降低病人对治疗的依从性，例如缓释制剂减少了给药次数，不容易发生漏服现象，病人依从性高。第三节给药方案的制定与调整给药方案通常指确定药物的剂型给药途径给药剂量给药时间给药间隔时间疗程等维持有效血药浓度用药过程中根据药物产生的疗效患者的耐受程度出现的不良反应调整方案最佳治疗效果一、给药方案的制定制定给药方案时，首先必须明确目标血药浓度范围。目标血药浓度范围一般为文献报道的安全有效范围，特殊患者可根据临床观察的药物有效性或毒性反应来确定。药物手册和药品说明书中推荐的标准剂量方案中的药物剂量大多数是能够保持有效血药浓度的平均剂量，一般是基于药物临床试验的研究结果制定的，属于群体化模式方案。由于多数情况下患者的个体差异是有限的，故在初始治疗时，对安全、低毒的药物采用标准剂量方案获得预期疗效的概率是最大的。常用的确定给药方案的方法1、根据半衰期制定给药方案2、根据平均稳态血药浓度制定给药方案通过调整给药剂量或给药间隔时间，达到所需平均稳态血药浓度。此方案通常是选定平均稳态血药浓度和给药间隔时间，而调整剂量。按公式（2-1）K为消除速率常数Vd为表观分布容积CL为清除率F为生物利用度D为给药剂量τ为给药间隔时间见例题1及课后习题二给药方案的调整在药物治疗过程中，若采用标准剂量方案没有获得预期的效果，且临床诊断正确，药物的选择、患者依从性方面没有问题，则可考虑该患者的药效学和（或）药动学特征与群体参数存在明显偏离，应调整标准剂量方案，实行个体化给药。方法1、稳态一点法按标准剂量给药，当血药浓度达到稳态时，采血测定血药浓度，若此浓度与目标浓度相差较大，可根据下式调整给药方案式中D为原剂量，D’为校正剂量，C为测得浓度，C’为目标浓度见例2使用该公式时注意①该公式适用于血药浓度与剂量成线性关系的药物②必须在血药浓度达稳态后才可采血2、重复一点法个体差异明显的药物，可根据其个体参数值来制定、调整给药方案。利用此法只需采血两次，即可得到与给药方案相关的两个重要参数：消除速率常数（K）和表观分布容积（Vd）式中：C1为第一次所测血药浓度值C2为第二次所测血药浓度值D为试验剂量τ为给药间隔时间使用该法时注意①该法不能在血药浓度达稳态时使用②注意在消除相时采血③血样测定必须准确，否则计算的参数误差较大见例3第四节药物处方处方指有处方权的医师在对疾病的诊治过程中为患者开具的用药凭证，需要有药学专业技术人员审核、调配、核对后将药物发放给患者，标注用法，指导患者正确用药。处方作为医疗文书，具有经济上、技术上和法律上的意义。一张处方在形式上是医生开些给病人的药品清单，其内容却是写给药学、护理人员的书面指示。也是医、药、护人员共同对病人健康负责的医疗文书。一、处方结构处方的结构为了便于使用和保存，医院或者诊所都有统一印制的处方笺。处方的基本结构包括以下几项：

1、前记：也称一般项目：病人姓名、性别、年龄、处方日期、门诊号或住院号、病室床位号和科室。

2、正文：①以R或Rp标示，源于拉丁文Recipe(拉丁语“取”)，含义是请取下列药物。

②处方正文：包括药品名称、剂型、规格和用量。规格和用量应写明单个剂量乘以总数，此部分可用中文书写，也可用拉丁文书写，也有的习惯用英文书写，但整张处方应一致。

3、后记：有医师的签名、专用签章，药物金额以及审核、调配、核对、发药药师的签名或专用签章。

二、处方书写规则SONS简要说明：2,11-------Simple一字原则：1,3,6,10-------One规范书写：4,5-------Normal特殊情况：7,8,9-------Special三、处方常用缩写词q.d.b.i.d.t.i.d.q.i.d.q.h.q.m.q.n.q.6h.q.2d.a.c.p.c.h.s.a.m.p.m.p.r.n.s.o.s.Start.!Cito!i.d.i.h.i.m.i.v.i.v.gtt.p.o.Rp.co.Sig.或SLent!UIUAmp.Caps.Inj.Sol.Tab.Syr.第五节患者的依从性和用药指导广义的依从性(compliance)是指个人的行为与医疗或保健的建议相符合的程度。从药物治疗的角度，患者的依从性是指患者对药物治疗方案的执行程度，或者说对医师医嘱的执行程度。它是药物治疗有效性的基础。不遵守、执行医嘱的，称之为不依从，轻者贻误病情，导致药物预防治疗失败，种着会增加不良反应的发生率和加重不良反应。在影响药物治疗效果的诸多因素中，患者的不依从越来越引起医药工作者的关注。无论药物选择和剂量方案制定有多么正确，如果病人不依从(noncompliance)也将难以产生预期的治疗效果。事实上，当一个患者从医生手上接过处方时，随后实施治疗的责任也一同转移到了患者自己身上：按方取药、依照正确的剂量、恰当的时间和次数、空腹或餐后、规定的疗程……等等一系列要求来使用特定的药物。在这一过程中任一环节上偏离医生的用药要求，都会导致程度不同的不依从，从而影响治疗效果。

一、患者不依从的主要类型1、不按处方取药：有的门诊病人拿到处方后并不取药，或者擅自取舍处方中的药物；住院病人在出院时也不去取应继续服用的药物。

2、不按医嘱用药：包括剂量错误、次数错误、用药时间或顺序不恰当、用药途径或方法错误、用药目的不对。

3、提前终止用药：病人错误地以为不需要再用药了，比如症状已改善或一次开的药量已服完。

4、不当的自行用药：有病人认为自己症状与他人相似而服用他人的药物。凭经验或直觉用药。5、重复就诊：表现在就诊于不同专科，或者同时就诊于不同医院，或者中西医同时就诊，而不告知医生有关详细情况，造成相同或者相似药物，重复服用。二、患者不依从的主要原因患者不依从概括起来缘于两方面的原因：患者不理解医嘱而未执行患者理解医嘱而不执行主要与以下因素有关(1)疾病因素：一些疾病(如高血压病)本身无明显症状或经过一段治疗症状已改善，病人缺少症状提醒而漏服药物。

(2)病人因素：对医生缺乏信任、担心药物不良反应、经济拮据、年迈残障、健忘或求治心切、相信他人经验等而自行停药或更改用药方案。3)医药人员因素：缺少与病人的沟通；未清楚提供用药指导。(4)药物因素：药片太小，使视力和手指灵活性减退的老年病人用药困难；药片太大难以吞咽；制剂带有不良气味及颜色，致使儿童病人拒服。(5)给药方案因素：方案过于复杂(药物种数或服药次数过多)；用药方式、途径不方便。

课堂讨论三、患者不依从的后果四、提高患者依从性的措施本章重点1、治疗药物的选择原则2、给药方案的制定与调整---计算3、药物处方的书写规则---SONS4、患者的依从性第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析中学生，副教授。博不精，专不透。名虽扬，实不够。高不成，低不就。瘫偏‘左’，派曾‘右’。面微圆，皮欠厚。妻已亡，并无后。丧犹新，病照旧。六十六，非不寿。八宝山，渐相凑。计平生，谥曰陋。身与名，一起臭。【赏析】寓幽默于“三字经”，名利淡薄，人生洒脱，真乃大师心态。1.实用类文本都有其鲜明的文体特征，传记的文体特征体现为作品的真实性和生动性。传记的表现手法主要有以下几个方面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.在实际考查中，对传记中段落作用、细节描写、人物陪衬以及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.考生复习时要善于借鉴小说和散文的知识和经验，同时抓住传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传记的文体特点是真实性和文学性。其中，真实性是传记的第一特征，写作时不允许任意虚构。但传记不同于一般的枯燥的历史记录，它具有文学性，它通过作者的选择、剪辑、组接，倾注了爱憎的情感；它需要用艺术的手法加以表现，以达到传神的目的。考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较

突出的人物。2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主

的繁杂经历中选取典型的事例，来表现传主的人格特点，有

较强的说服力。3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能构建]二、组材方面1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，

把握人物的生活经历及思想演变过程。2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，

与主题特别密切的材料，是主要内容，则需浓墨重彩地渲染，

要详细写；与主题关系不很密切的材料，是次要内容，则轻

描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果类别作用或效果开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题①突出了叙述评议的对象。②设置悬念，激发读者的阅读兴趣。③表现了传主的精神或品质。④点明了主旨，表达了作者的情感。⑤运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色角度分析鉴赏传记的类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。语意和句式句子中的关键词所包含的情感、态度等，整句与散句、推测与肯定、议论与抒情、祈使与反问等特殊句式，往往有着不同一般的表现力。这些都是分析语言的切入点。修辞的角度修辞一般是用来加强语言的表现力的。抓住修辞特点，就能从语言的表达效果上加以体味。语言风格含蓄与明快、文雅与通俗、生动与朴实、富丽与素淡、简洁与繁复等。1.(2015·新课标全国卷Ⅰ)阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱东润自传1896年我出生在江苏泰兴一个失业店员的家庭，早年生活艰苦，所受的教育也存在着一定的波折。21岁我到梧州担任广西第二中学的外语教师，23岁调任南通师范学校教师。1929年4月间，我到武汉大学担任外语讲师，从此我就成为大学教师。那时武汉大学的文学院长是闻一多教授，他看到中文系的教师实在太复杂，总想来一些变动。用近年的说法，这叫作掺沙子。我的命运是作为沙子而到中文系开课的。大约是1939年吧，一所内迁的大学的中文系在学年开始，出现了传记研究这一个课，其下注明本年开韩柳文。传记文学也好，韩柳文学也不妨，但是怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？在当时的大学里，出现的怪事不少，可是这一项多少和我的兴趣有关，这就决定了我对于传记文学献身的意图。《四库全书总目》有传记类，指出《晏子春秋》为传之祖，《孔子三朝记》为记之祖，这是三百年前的看法，现在用不上了。有人说《史记》《汉书》为传记之祖，这个也用不上。《史》《汉》有互见法，对于一个人的评价，常常需要通读全书多卷，才能得其大略。可是在传记文学里，一个传主只有一本书，必须在这本书里把对他的评价全部交代。是不是古人所作的传、行状、神道碑这一类的作品对于近代传记文学的写作有什么帮助呢？也不尽然。古代文人的这类作品，主要是对于死者的歌颂，对于近代传记文学是没有什么用处的。这些作品，毕竟不是传记文学。除了史家和文人的作品以外，是不是还有值得提出的呢？有的，这便是所谓别传。别传的名称，可能不是作者的自称而是后人认为有别于正史，因此称为“别传”。有些简单一些，也可称为传叙。这类作品写得都很生动，没有那些阿谀奉承之辞，而且是信笔直书，对于传主的错误和缺陷，都是全部奉陈。是不是可以从国外吸收传记文学的写作方法呢？当然可以，而且有此必要。但是不能没有一个抉择。罗马时代的勃路塔克是最好的了，但是他的时代和我们相去太远，而且他的那部大作，所着重的是相互比较而很少对于传主的刻画，因此我们只能看到一个大略而看不到入情入理的细致的分析。英国的《约翰逊博士传》是传记文学中的不朽名作，英国人把它推重到极高的地位。这部书的细致是到了一个登峰造极的地位，但是的确也难免有些琐碎。而且由于约翰逊并不处于当时的政治中心，其人也并不能代表英国的一般人物，所以这部作品不是我们必须模仿的范本。是不是我国已经翻译过来的《维多利亚女王传》可以作为范本呢？应当说是可以，由于作者着墨无多，处处显得“颊上三毫”的风神。可是中国文人相传的做法，正是走的一样的道路，所以无论近代人怎么推崇这部作品，总还不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。国内外的作品读过一些，也读过法国评论家莫洛亚的传记文学理论，是不是对于传记文学就算有些认识呢？不算，在自己没有动手创作之前，就不能算是认识。这时是1940年左右，中国正在艰苦抗战，我只身独处，住在四川乐山的郊区，每周得进城到学校上课，生活也很艰苦。家乡已经陷落了，妻室儿女，一家八口，正在死亡线上挣扎。我决心把研读的各种传记作为范本，自己也写出一本来。我写谁呢？我考虑了好久，最后决定写明代的张居正。第一，因为他能把一个充满内忧外患的国家拯救出来，为垂亡的明王朝延长了七十年的寿命。第二，因为他不顾个人的安危和世人的唾骂，终于完成历史赋予他的使命。他不是没有缺点的，但是无论他有多大的缺点，他是唯一能够拯救那个时代的人物。(有删改)【相关链接】①自传和传人，本是性质类似的著述，除了因为作者立场的不同，因而有必要的区别以外，原来没有很大的差异。但是在西洋文学里，常会发生分类的麻烦。我们则传叙二字连用指明同类的文学。同时因为古代的用法，传人曰传，自叙曰叙，这种分别的观念，是一种原有的观念，所以传叙文学，包括叙、传在内，丝毫不感觉牵强。(朱东润《关于传叙文学的几个名词》)②朱先生确是有儒家风度的学者，一身正气，因此他所选择的传主对象，差不多都是关心国计民生的有为之士。他强调关切现实，拯救危亡，尊崇气节与品格。这都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的倾注——读朱东润先生史传文学随想》)★作为带有学术性质的自传，本文有什么特点？请简要回答。答：________________________________________________解析本题考查分析文本的文体基本特征和语言特色。解答时，要在阅读的基础上，了解文章的文体特征、内容的侧重点、内容表达的特征。本文作为一篇带有学术性质的自传，突出特点之一就是偏重学术经历，介绍了自己的传记文学观及其形成过程。文章的开头与结尾，将自己的生平与学术结合起来，尤其是为张居正写传原因的解说，结合当时的社会背景和自己家庭的情况，更是呈现出学术背后的家国情怀。在行文方面，语言平易自然，穿插“怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？”“我写谁呢？”等口语，语言平白如话，就像面对面闲谈一样。答案①偏重学术经历，主要写自己的传记文学观及其形成过程；②写生平与写学术二者交融，呈现学术背后的家国情怀；③行文平易自然，穿插使用口语，就像和老朋友闲谈一样。1.一般和具体结合我们在对文本的一般性特征进行分析的同时，也应该注意到富有个性的“具体”的特征。[思维建模]分析文体特征2要领2.注意效果解读

分析文体特征时，不能仅仅停留在辨别认知的层面上，而必须懂得去对它们做“效果”分析。对“效果”的分析不外乎从这样的两个方面去考虑：一是从表达者的表达这个方面去考虑，看他采用这样的方式会给他的表达带来怎样的好处；二是从阅读者这个方面考虑，看他这样做可以对读者的阅读产生什么样的积极的效果。分析传记的文体特征☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2014·辽宁卷)本文第一自然段有何作用？请简要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之选择历史专业的原因；②写出了侯仁之对国家民族命运的关注，使传主形象更加丰满；③体现了传记的真实性；④为下文介绍侯仁之的学术研究及成就做铺垫。(答出1点给1分，2点给3分，3点给5分，4点给6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《梦里京华》”一例，为何还要例举“委曲求全”？请简要分析。(4分)(《那一种遥远的幽默》)①增强说服力，进一步突出王文显剧作别有一番幽默，肯定他喜剧创作的能力和影响。②引出下文对王文显任代理校长时行事风格的叙写，形成对比，以突出王文显治校的持重务实，一丝不苟。(每点2分，意思对即可。)3.(2012·新课标全国卷)12(1)选项E：本文撷取谢希德人生的若干片断，描写她热爱祖国、献身科学、关爱亲人的事迹，表现了一位杰出女性的伟大人格。(√)(《谢希德的诚与真》)本选项考查对文体特征的理解，涉及文章的选材、文本的主要内容与主题等内容。(正确选项，3分)因传记是记载人物生平或事迹的一类记叙文体，它的表达技巧比较接近于小说和散文，可以说文学类文本的表现手法都与传记相通。由于传记的文体特征，需要格外注意其他人物对传主的映衬、细节描写、引用和议论等方面。考点二分析表现手法3题型(一)叙述1.顺叙的作用(效果)：思路清晰，结构条理。2.倒叙的作用(效果)[知能构建](1)能增强文章的生动性，使文章产生悬念，更能引人入胜。(2)强调作用，这一段主要写了……放到开头强调了传主的……(与传主精神、品质等的关系)。(3)表达了作者对传主怎样的情感(与作者情感的关系)。(4)深化了主旨(与主旨的关系)。(5)使文章结构富于变化，避免了叙述的平淡和结构的单调。3.插叙的作用(效果)(1)内容上：①(如果是引述他人的话，或是传主自己的话、书信等)突出了传记的真实性，使文章内容更充实。②深化了文章主题。③使人物形象更加鲜明。④(如果是引述他人的话等就属于侧面描写)侧面烘托了传主的……⑤(如果插叙的语段拿传主和其他人对比)通过对比，衬托出了传主的……(2)结构上：①避免了结构的平铺直叙，使行文起伏多变，使结构更加紧凑集中。②对……做了必要的铺垫照应，补充说明。(二)描写(主要是细节描写)1.描写的三种作用(1)让传主形象更全面完整，更立体化。传主形象是由多个侧面组成的，只表现其伟大的一面，而不展现其普通的一面，人物就不能立体化。

(2)让人物真实可信。要把人物写好，就要写其普通的一面，因为读者是普通的公民，他愿意接受伟人身上普通的一面。这样的人物会让读者觉得真实亲切，易于接受。(3)符合读者心理需要。对于大人物诸如政治家、艺术家、影视明星等，读者已经从媒体中了解了一些他们在本行业内的成就、事迹。对于传记作品，读者更渴望了解一些花絮。因此，一些细节正能解决这一问题。2.两种答题方式(1)如果是写人物的细节，可以这样：①思维趋向：写人物的细节＝细节内容＋独特形象＋表现主题＋读者心理。②答题方式：通过描写……细节，……刻画出一个……形象，突出……(主题思想)，给读者……感受。(2)如果是场面细节，可以这样：①思维趋向：场面细节＝细节内容＋读者感受＋表现主题。②答题方式：通过对……的描写，传神地写出在场人……的心情，烘托了……的现场气氛，使读者仿佛置身于现场之中，产生身临其境之感。真实性和感染力都很强。真实地反映了……表达了……的情感倾向。(三)议论的作用1.内容上：对主题表达起画龙点睛的作用。评论性文字既是对

事实的阐释，也是作者自我态度的呈现。2.结构上：①用在开头，起统领全文、点明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主题思想得到鲜明的表达；②用在文章

的结尾，一般是为了加深对所写人物的认识，深化文章的主

题思想，凸显所写人物的品格意义，起画龙点睛的作用；③用在文章的中间，起承上启下的作用，使事与事之间紧密

地连接起来，使文章结构显得严谨。1.从侧面表现传主通过写与传主相关的人、事、物，从侧面表现传主的道德性格、特点、品性等。可以使传记具有更为真实感人的力量，可以塑造丰满的传主形象，突出传主的精神面貌，起到增强作品历史深度和情感力度的作用，增强文章的真实性和可读性。2.内容和情节的需要不交代其他相关的人、事、物，内容情节就不完整，就无法更好地表现传主。只有把传主放到一定的环境中，他的行为、性格才显现其合理性。这样写可以更好地体现作者的写作意图，丰富文章内容，增强文章内涵，增强文章文化底蕴等。3.由点及面，深化主题作者要揭示某种社会道理或者一个大的群体，比如整个民族的某种品质，光凭传主一个人无法全面地展现，就必须拓展，传主再加上其他的人、事、物，点面结合，就可以更全面、更深刻地表现主题。4.增强表达效果增强文章的文学色彩；让人产生丰富的想象，发人深省，耐人寻味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物作出客观公正的评价。在传记中，引用主要包括以下几个方面：引用内容引用效果直接引用可以增加作品真实性，更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物做出客观公正的评价。引用诗词可以从侧面烘托和丰富传主的思想精神，使传记显现出一种古朴文雅的风格。引用故事可以增强文章的趣味性，使文章更具有可读性。引用传主在书信、日记中的表白以及传主的话可以印证作者的观点，也可以使传记具有更为真实感人的力量。引用他人的话使文章对人物的评述更加全面客观、真实可信，也能从侧面烘托传主的形象。阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱启钤：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一场大雨过后，正阳门箭楼被带着水雾的脚手架包裹得严严实实。北京旧城中轴线上的这座标志性建筑，正经历着新中国成立后规模最大的一次修缮。②由正阳门箭楼北望，长安街车水马龙，它与城楼左右两侧的南北长街、南北池街，一同构成了北京旧城东西、南北走向的交通要道。③我问同行的一个记者：“你知道改造北京旧城，使其具有现代城市雏形的第一人是谁？”“梁思成？”她答道。④这个答案是错误的，却并不让人意外。随着北京旧城改造不断进入媒体视野，梁思成等一批建筑学家已被大众熟知。但少有人知晓的是，从1915年起，北京已开始有计划地进行市政工程建设，正阳门箭楼、东西长安街、南北长街与南北池街，都是在时任内务部总长朱启钤的主持之下改造与打通的。⑤同样少有人知晓的是，1925年，25岁的美国宾夕法尼亚大学留学生梁思成，收到父亲梁启超从国内寄来北宋匠人李诫撰写的《营造法式》一书，兴趣大增，由此走上中国古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中国营造学社，在那里撰写了《中国建筑史》，成为建筑学一代宗师。而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人，正是朱启钤。⑥“朱启钤是中国古建筑研究工作的开拓者与奠基人，没有他，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，我们读到《中国建筑史》的年份，还不知要推迟多少年。”中国文物研究所某研究人员曾这样评价。但是，“由于历史原因，他被研究者们有意无意地抹掉了”。⑦朱启钤于1930年创办的中国营造学社，将他的筹划与组织才能发挥得“淋漓尽致”。他为学社请来当时最为优秀的学术精英：东北大学建筑系主任梁思成，中央大学建筑系教授刘敦桢，著名建筑师杨廷宝、赵深，史学家陈垣，地质学家李四光，考古学家李济……他还以其社会人脉，动员许多财界和政界人士加入学社，直接从经费上支持营造学社的研究工作。曾有建筑史家这样评价朱启钤：“人力、物力、财力，这些都是研究工作所必不可少的条件，能把这方方面面的人事统筹起来，是需要非凡之才能的。朱启钤以一己之力，做了今天需要整个研究所行政部门做的事。”⑧有数据显示，截至1937年，营造学社野外实地测绘重要古建筑达206组，因此探索出一整套研究中国古建筑的科学方法，为撰写中国建筑史构建了扎实的科学体系。⑨假若没有朱启钤，中国的古建筑研究，又会是怎样的图景？如今，斯人已逝，营造学社停办也已整整60周年。⑩6月13日的那场大雨，将故宫端门外西朝房冲洗得干干净净。游人如织，屋宇间却依旧透着落寞，此处正是营造学社旧址。而位于东城区赵堂子胡同3号的朱启钤故居，住着数十户人家，杂乱之中，依稀可辨当年气魄。(摘自2006年6月21日《中国青年报》，有删改)【注】朱启钤(1872—1962)，曾任全国政协委员、中央文史馆馆员。★2.文章多处提到梁思成，这对写朱启钤有什么作用？请选一例作简要分析。答：______________________________________________解析结合文章第③⑤⑥段进行分析，写梁思成主要是从侧面表现朱启钤，让读者对传主有一个全面的、立体的了解。答案文章通过对梁思成有关事迹的叙述，或直接或间接地写出了朱启钤对我国古建筑研究的重要贡献。所选事例及分析：第③段，文章写记者认为改造北京旧城第一人是梁思成，间接说明朱启钤不为人所熟知，点明题意，引出下文。第⑤段，梁思成因《营造法式》一书而走上中国古代建筑研究之路，加入中国营造学社，在中国建筑学界有很高的地位；而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人就是朱启钤，这间接反映出朱启钤鲜为人知的贡献，照应题目。第⑥段，点明如果没有朱启钤，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，直接突出朱启钤的贡献。★3.作者为什么两次提到6月13日那场大雨？请谈谈你的看法。答：________________________________________________解析文章两次提到大雨分别在第①段和最后一段。应注意从内容、结构和表现人物主题等角度进行分析。开篇写雨是为了引出人物，结尾写雨是为了营造落寞氛围，首尾照应，使文章浑然一体，有力地表现了传主。答案①文章开头写雨中正阳门箭楼的修缮，引出朱启钤1915年就开始有计划地进行北京市政工程建设(或：现代北京旧城仍保留了朱启钤当年规划的格局)。②结尾的雨引出营造学社旧址的落寞和朱启钤故居成为大杂院的情况，照应文题，引发读者的联想和感慨。③首尾呼应，结构完整。开头写正阳门箭楼的修缮，结尾写营造学社的旧址故宫端门外西朝房的落寞、朱启钤故居的杂乱，两者通过“雨”联系在一起，抚今追昔，深化了“不要忘记这位奠基人”的主题。[思维建模]分析传记表现手法及作用4角度1.传主角度：使人物形象更丰满，突出传主的精神面貌，增强作品的历史深度和情感力度。2.文本角度：丰富文章内容，增强文章的真实性、可读性、典雅性、文化底蕴。3.结构角度：照应标题，设置悬念，埋下伏笔，对比映衬，总结上文，深化主旨，彰显品格。4.读者角度：有助于读者全面深刻地了解传主的精神和影响，提升传记的阅读价值。答题模板：特点＋作用①＋作用②＋作用③分析传记的表现手法☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2013·福建卷)13题D项：文章最后一段描写了王文显旧居周边的环境与情景，营造了肃杀悲凉的氛围，表达了作者对王文显的深切怀念与沉痛哀悼。(×)(《那一种遥远的幽默》)本选项考查传记中的描写手法及其作用。文中的描写意在表现王文显当年的住处如今已发生巨大变化，并非“肃杀悲凉”，表达的情感是“深切怀念”而非“沉痛哀悼”。(错误选项，2分)2.(2011·广东卷)请分别指出文中③④段画线部分所用的修辞手法，并具体说明这些修辞手法在文中的表达效果。(1)他走路比汽车或者比飞机还快。(2分)(2)对于他，辩论简直是练武术，手、腿、头、眼、身一齐参加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸张手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有强健的体格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生动地写出了梁宗岱擅长且喜欢辩论，辩论的技巧出众，辩论时激情洋溢的性格特点。(1分)3.(2011·湖北卷)本文细节描写十分精彩，请举两例加以评析。(6分)(《才子赵树理》)①他在一篇稿子的页边批了一行字：“排版，校对同志请注意，文内所有‘你’字，一律不准改为‘妳’，否则要负法律责任。”赵树理在一个寻常字眼的使用上，不盲从，并郑重其事地在文稿中批字强调，凸显赵树理较真、坚持己见的性格。②老赵划拳与众不同，两只手出拳，左右开弓，一会儿用左手，一会儿用右手。赵树理不循常规，以出其不意的方式划拳，别具一格，意趣横生。这个细节描写体现赵树理幽默风趣的真性情，以及他和老舍之间的深厚感情。(每点3分)一、品悟经典课文：《贝多芬：握住命运的咽喉》以本为本，知能迁移——从教材中寻求解题突破[经典聚焦]手法运用作用及效果精雕细刻肖像烘托传主个性，为写命运做铺垫。大量的内心独白细腻地展示传主内心情感，直接体现人物精神，使文章具有真实感。引用传主书信直接展示传主精神，增强感染力。他人的话从侧面突出传主性格，使作者的评述更加客观全面、真实可信。对比以传主一生的种种不幸突出其性格的坚忍执着。以与歌德交往相处不和谐突出传主倔强的个性。叙述中插入议论抒情表明作者的观点态度，深化作品的主题，使作品更加真实深刻、更具表现力。细节描写：陌生的手替他阖上眼睛暗示不认识他的人也无比崇敬，表现贝多芬的伟大。二、重温经典手法1.本文是一篇由传主本人口述的自传，文章的语言有什么特点？请举例说明。《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：_______________________________________________【提示】本文语言朴实，用词巧妙，富有特色。作为党的领袖和政治家，毛泽东在叙述经历的过程中，把革命斗争中一些常用的政治术语融入家庭琐事的描述当中，使文章语言形象、生动而幽默。如：①“我的不满增加起来了，辩证的斗争在我们的家庭中不断地发展着。”反映了毛泽东的叛逆精神，而且体现了他反抗意识的不断提高。②“在这个情形之下，双方互相提出要求，以期停止‘内战’……”“内战”通常指国内各军阀之间的战争。这件事体现了毛泽东在反抗父亲时已经开始采取一定的策略，与父亲交换条件，来达到自己的目的，从而获取胜利。这种策略性的反抗也反映在毛泽东后来的革命斗争中。2.本文第一人称的叙述方式有什么好处？《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真实可信；自传贴近人物心灵，字里行间流露着自然、亲切与真实，传主在回忆中叙述饱含情感，易打动人，拉近了读者与文章的距离；语言个性色彩更浓厚，所叙事情多含自谦意味。3.本文的细节描写很多，试找出两三例与传主逃学有关的细节描写，并说说它们的作用。《沈从文：逆境也是生活的恩赐》答：______________________________________________【提示】(1)逃学的细节：①关于小孩子打架的细节；②关于爬山、翻筋斗的细节；③关于划船的细节；④关于下河洗澡的细节；⑤关于赶场集的细节。(2)这些细节描写，把传主逃学中所经历的人和事生动形象地展示出来，使读者在“饱览”了如此丰富多彩而又新鲜的生活的同时，可以深刻地领略大自然和社会生活对作者的人生观所产生的巨大影响，体会到“大书”的博大精深、奥妙无穷。4.作者为什么从杨振宁获诺贝尔奖及其在颁奖仪式上的演讲写起？《杨振宁：合璧中西科学文化的骄子》答：______________________________________________【提示】①一上来就抓住读者要急于了解杨振宁何以会获此大奖的心理；②通过演讲的内容透出杨振宁的自豪，点出了杨振宁获奖的原因；③紧紧扣住题目“杨振宁：合璧中西科学文化的骄子”。阅读下面的文字，完成1～2题。[训练提升]不朽的贝多芬罗曼·