痰饮咳嗽病脉证并治概述篇名涵义痰饮有广义与狭义之分留课件

呕吐清水涎沫而不渴、心下痞满、心下悸、腹满、肠间沥沥有声、大便秘结或有时溏泄涎沫、脐下悸悬饮病机——饮流胁下，肝肺气机不利主症——咳唾并牵引胸胁作痛

溢饮病机——肺失宣发，脾失健运，饮溢四肢肌表主症——身体疼重、当汗出而不汗出四肢历节痛支饮病机——饮聚胸膈，凌心射肺主症——咳逆倚息、短气不得卧、喘满、其形如肿、心下坚满、治则【原文第十五条】痰饮病为什么需要用温药？痰饮的形成：与阳气失调有关痰饮的性质：阴邪、易伤阳痰饮的消除：有赖于阳气温药的作用“和之”的含义证治痰饮饮停心下【原文第十六条】病机归纳：脾胃阳虚，饮停心下，升降失常。证候分析与补充：除原文所述症状外，尚可见小便不利，形体消瘦，短气，背冷如掌大，舌质淡嫩或正常，苔薄白而润，甚至水滑，脉沉紧或沉弦。治法：温阳蠲饮，健脾利水。方义分析与配伍特点：

温而兼消温而不燥微饮短气【原文第十七条】本条病情的特点：阳虚夹饮邪（饮邪轻微）证候特点：短气＋伴脾阳虚症

短气＋伴肾阳虚症为何此病情“当从小便去之”一以驱邪（水饮的去路有三：汗、大小便）一以通阳（饮为阴邪，容易阻遏阳气）肠间饮聚成实【原文第二十九条】病机探究：饮结肠间，气机不利（病性属实）

证侯分析与鉴别：腹满——注意其表现特点

口舌干燥——抓住其病机以及如何与类似症鉴别治法与方义：通利二便，分消水饮方后注的说明：

“口中有津液”为何意？渴者为什么要加芒硝？

本方临床应用举隅最适宜于痰饮（或夹热）结聚肠间，邪实气滞（或兼肺壅气逆）者。临床常将本方用于：肺心病引起的水肿、喘咳或右心衰竭肝硬化腹水肾炎水肿胸腔积液心包积液胃肠神经官能症（中医辨证为痰饮者）只要辨证为痰饮内聚，肺与大肠壅滞不通者，均可用之。临证可酌情加味：如如治疗肺心病急性发作时：痰多且黄稠者，可加金银花、桑皮、贝母；下肢浮肿者，加生黄芪、牛膝、车前仁伴心气不足者，可合生脉饮；伴肾气不足者，可合金匮肾气丸；若遇垂危极虚病人，可合参附汤，并同时配合西医治疗。如治疗肝硬化腹水，可加失笑散、丹参注意：脾虚饮停非本方所宜。病案分析之三

李某，男，24岁，学生。患失眠多年，西医曾诊断为神经衰弱，服用安定、利眠宁等镇静药，时有小效。近因毕业考试，病证加重，昼则头晕头疼，昏昏欲睡，神思恍惚；夜则清清不寐，往事联翩，思绪不断，痛苦非常，口苦，心烦，小便赤，舌红，苔薄黄，脉弦细而数。方用酸枣仁汤加味：酸枣仁15g，茯苓18g，知母9g，川芎6g，生地15g，白芍9g，栀子6g，朱砂1．5g(冲服)，竹叶4．5g，水煎服，每日1剂。服本方6剂，睡眠稍好，头晕痛亦减；又进9剂，睡眠已正常。后用天王补心丹，每晚2丸，调理善后。痰饮呕吐【原文第四十一条】“先渴”产生的机理：心下素有饮停，妨碍津液上承。引起“后呕”的机理：饮水加重了饮邪，饮盛上逆。病机:饮停心下，胃失和降。证候特点：呕吐清水涎沫而不渴常伴心下痞满，头目昏眩，心下悸，口淡，舌质淡，苔白，脉缓滑等。治法：利水蠲饮，和胃降逆。主方及方义：半夏一升生姜半斤茯苓三两

上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。支饮呕吐【原文第二十八】为何呕家“渴者为欲解”：饮随呕吐而排出体外阳气来复，故见口渴呕家反不渴的病机：饮停心下（包括膈间和胃脘），胃失和降。证候特点：呕吐清水涎沫而不渴口淡，舌质淡，苔白，脉缓滑。治法与方义：

蠲饮降逆，和胃止呕。小半夏汤临床应用举隅

小半夏汤擅长于治疗水饮上逆的呕吐。常用本方治疗肿瘤病化疗所致的呕吐。尤其对辨证为寒饮停胃，以呕吐痰涎或清水、舌淡苔白滑润为特点者疗效最好,而对胃阴耗伤，舌红少苔或无苔、干呕无物者疗效最差。本方亦可用于其它类型的呕吐，但必须随机化裁。如脾胃气虚者可合四君子汤；中阳不足者可合理中汤；时发寒热、呕吐苦水者可合小柴胡汤；胃阴不足者可合益胃汤；胃热者可加黄连、竹茹等。小半夏汤还可与理中汤合用治疗功能性胃潴留，临证时可随症加味，如寒甚者加吴萸寒郁化热者加川连呕吐酸臭者加焦楂曲、谷麦芽泛吐酸水者加海螵蛸大便难解者加生军（后下）气虚甚者加黄芪等。小半夏汤还可与其它方同用，辨证治疗多种疾病过程中出现的呕吐：如急慢性胃炎、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、梅尼埃病、神经性呕吐、尿毒症、妊娠呕吐、胃手术后功能性排空障碍、外科术后等。小半夏加茯苓汤临床应用举隅本方主治症除呕吐外，还有心下痞、心悸、头眩等特点，临床医家常用本方治疗具有上述表现，辨证属于水饮内停的下列病证：如右心衰竭病毒性心肌炎妊娠恶阻肾炎尿毒症急慢性胃炎贲门痉挛幽门不全梗阻恶性肿瘤放疗或化疗后晕车晕船前庭神经元炎高血压病临界高血压留饮欲去【原文第十八条】抓住证候特点：下利的特点：

欲自利所下之物多涎沫有泻而未尽的感觉伴心下坚满下利后的反应利反快心下续坚满

多见苔白滑或白腻，脉伏或沉弦病机归纳：饮留胃肠，欲去未能尽去，新饮日积。治法：

因势利导，攻下逐饮。用药特点：取甘遂峻逐驱水饮半夏化饮开结、降浊下行芍药散结开血痹兼顾脾阴甘草和中护液甘遂配甘草目的探讨加强攻逐留饮之力缓解甘遂之性急

用蜜的意义：缓急解毒关于本方的煎服法：甘遂与半夏同煮芍药与甘草同煮然后将二药汁加蜜合煎顿服之：不可过服，中病宜止

本方临床应用:必须注意两点：一是仔细斟酌甘遂与甘草的剂量比例当两药取同一种剂型时：二药可取等量，或甘草小于甘遂，甘草量不宜大于甘遂。实验研究发现，甘草愈多，毒性亦愈大。二是要掌握正确的煎药法临床常将本方用于水饮久留，邪实正不虚的顽疾重症，如留饮久泻、留饮结胸以及西医的小儿白日咳、肾积水、肝硬化腹水、心包积液等。

悬饮【原文第二十一、二十二条】证候特点：咳唾并牵引胸胁作痛心下痞硬满多见苔白滑或白腻，脉沉弦病机归纳：饮积胸胁，肝肺气机不利。（邪盛体实）治法：峻逐水饮，安中和胃。

注意本方的制剂、服药量、服药时间及药后调理：制剂：汤送药末服药量：1．5g～1．8g。因人而异服药时间：清晨空腹，每日1次。药后调理：若病重且伴有虚象者，可用十枣丸本方临床应用举隅十枣汤为逐水的峻剂，最适用于病机为水饮壅盛，积结胸胁或胁腹，且体质壮实，正气未衰之证。临床常用于渗出性胸膜炎、外伤性胸腔积液、难治性胸水和腹水等疾病。溢饮【原文第二十三条】病机归纳：外寒郁热肺失宣发，饮溢肌肤里饮主症及证候补充：主症—身体疼重、当汗出而不汗出兼症外寒郁热外寒里饮治法：因势利导，发汗解表。主方大青龙汤－散寒化饮，兼清郁热；小青龙汤－辛温发汗，温化里饮。临床应用举隅治疗杂病无汗症支饮膈间支饮证【原文第二十四条】词解

心下痞坚-胸脘部有痞塞坚实感面色黧黑虚者－胸脘部的痞塞坚实感变虚软实者－胸脘部痞塞坚实感如故本条病情分析：邪实征象：喘满心下痞坚面色黧黑脉沉紧

正虚的依据及征象:兼郁热的依据及征象:病机归纳：心肺气虚，饮热阻滞胸膈治法与方义：通阳利水，补虚清热木防己利水祛饮邪桂枝温阳助化饮，并兼通血脉人参益气补正虚石膏清解郁热本方配伍特点：寒热并行，补利兼施石膏与桂枝人参与防己关于方中石膏的用量问题：《外台》作“石膏鸡子大，三枚”丹波元坚《述义》认为“三枚”三字为衍文。服“木防己汤”后的病情变化：

其证候表现，可有两种情况：一是心下痞坚变虚软——表示饮去气行为病将愈之征一是心下痞坚结实如故——寓示饮结偏盛，说明病重药轻治法：通阳利水，软坚补虚用药分析：为何去石膏加茯苓的目的临床应用举隅最适宜于病程较长，实中有虚，寒饮夹热，病情复杂的支饮。临床多用于具有喘满、心下痞坚、面色黧黑、脉沉紧等主症的慢性充血性心力衰竭，如慢性肺心病、冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、扩张型心肌病等。木防己去石膏加茯苓芒硝汤则适用于上述疾病中饮邪固结成实的证型。支饮冒眩【原文第二十五条】病机归纳：脾虚饮泛，蒙蔽清阳主症与证候补充：头目眩晕不敢动，动则加重。常伴紧箍感、沉重感或重压感，且觉精神不爽，其舌质常常胖大宽厚或边有齿痕苔白腻或白滑。并伴呕吐清水。治法与方义：利水消饮补脾。

临床应用举隅凡病机为饮盛上泛的眩晕，无论是由西医的哪种疾病引起，都可运用本方。此外，该方对高脂血症、中耳积液、化脓性中耳炎等病机与水湿上泛有关者，亦有较好的疗效。本方药味简单，临床常随疾病的不同和病机的兼夹，酌情加味。如治疗眩晕，多与苓桂术甘汤合用，并如治疗眩晕，多与苓桂术甘汤合用，并选加钩藤、石菖蒲、菊花、酸枣仁等；治疗中耳疾患，常选加柴胡、石菖蒲；治疗高脂血症，可选加制首乌、决明子等。临床应用本方时，须留意泽泻与白术的剂量比例。原方泽泻与白术之比为5：2。泽泻的常用量为20～30g，有时甚至达60g。支饮呕吐【原文第二十八、三十条】为何呕家“渴者为欲解”：饮随呕吐而排出体外阳气来复，故见口渴呕家反不渴的病机：同：饮停心下（包括膈间和胃脘），胃失和降。异：兼饮盛上逆。（30条）证候特点：（28）条，呕吐清水涎沫而不渴。（30）条，除见上证外，还可见心下痞满，头目昏眩，心下悸，口淡，舌质淡，苔白，脉缓滑等。治法与方义：蠲饮降逆，和胃止呕。蠲饮降逆，和胃止呕，兼引水下行本方临床应用举隅病案分析之四刘某，男，44岁。有“末梢神经炎”病史三年余。初起四肢末端麻木不仁，甚则如针刺样。每遇受凉(如气候变冷，接触冷水)或劳累后症状加重。曾就诊于中西医，用独活寄生汤、小活络丹，以及维生素类药物，疗效欠佳。近一周因气候变冷诱发并加重，伴气短乏力，面色无华，四肢肌肤虽无明显变化，然触之欠温，舌质淡暗，边有瘀点，脉沉细无力。

作业要求：请结合《金匮》有关原文精神，首先归纳并分析下列医案中的主症，然后作出诊断（包括中医的辨病与辨证）、概括病机、确立治法，最后写出主方及其药物(含药量)以及煎服法、护理等注意事项。参合脉症，乃属阳