医院获得性肺炎抗菌治疗

Quintessence11内容HAP的定义及概况HAP的诊断临床诊断病原诊断HAP的常见病原菌HAP的抗菌治疗经验治疗病原治疗医院获得性肺炎的相关定义HAP：Hospital-acquiredpneumoniae，也称Nosocomialpneumoniae，医院获得性肺炎：入院48h或之后发生的肺炎。包括VAP及HCAPVAP：Ventilator-associatedpneumoniae，呼吸机相关性肺炎：气管插管后48~72h出现的肺炎HCAP：Healthcare-associatedpneumoniae:医疗保健机构相关性肺炎，包括：感染前90天内曾住院，住院时间≥2天住在老年护理院或康复机构中感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理在医院或门诊定期接受血液透析HAP,VAPandHCAPguidelines.AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416HAP的流行病学发病率：国外：510‰（最高50‰），院内感染的第二位(占感染总数1520%)；ICU内第一位（25%）；VAP占气管插管者的9~27%

国内：1.33.4%，院内感染第一位(占3045%);全国医院感染监控管理基地：2001-2005年100余所医院院内感染总现患率5.2%→4.8%，HAP占1.8%→1.9%HAP的危害病死率：美国HAP19%，HCAP20%，VAP29%，为院内感染的首要死因（2006ATS年会）HAP全因死亡率达30%70%，HAP相关死亡率33～50％

国内：24%（51篇4468例）增加的住院时间及费用：美国每例HAP住院延长79天，多花费4万美元；每年为此花费1220亿美元国内延长31天，每例多花费万余元YoungPJ,etal.Anaesthesia1999,54:1183-97VAP对预后的影响VAP病死率：24%－76%ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903HAP的发病机制病原菌的来源：外源性：医疗设备、医疗环境（空气、水、仪器设备等），病原微生物在病人及医务人员间传播内源性：口咽部细菌寄殖，鼻窦、胃肠道菌寄殖菌与病原菌寄殖相关的因素：基础疾病、手术、抗菌药治疗、气管插管等病原菌入侵的主要途径：吸入口腔寄殖菌或口腔分泌物通过气管插管间隙漏入下呼吸道其他：吸入含有细菌的微粒、血行感染、胃肠道细菌位移等少见HAP误吸老年慢性呼吸病中枢神经病口咽部G-菌寄殖胃反流大手术留置鼻胃管酒精中毒低血压缺氧酸中毒免疫功能受损严重基础病广谱抗菌素器官移植类固醇激素人工气道与呼吸机械呼吸器械污染气囊上分泌物下流气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作胸腹部手术制酸剂的使用HAP形成的相关因素内容HAP的定义及概况HAP的诊断临床诊断病原诊断HAP的常见病原菌HAP的抗菌治疗经验治疗病原治疗HAP的临床诊断标准肺部影像学表现：新出现的或进展性肺浸润影感染的临床表现（下述3项中的2项阳性）：T>380C外周血白细胞计数增高或降低咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物符合医院感染标准入院48h或之后发生VAP：气管插管后48~72h或拔除气管插管48h之内出现有发热、外周血白细胞升高、脓痰及细菌培养阳性，而未出现新的渗出影，诊断为医院获得性气管支气管炎严重医院获得性肺炎的定义需住ICU呼吸衰竭（需机械通气或需>35%O2以维持SaO2≥90%）胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg需升压药超过4小时。排尿<20ml/h或4小时排尿<80ml需透析的急性肾衰HAP的病原学诊断病原学诊断的作用：明确感染的致病微生物决定是否需开始抗菌药治疗决定使用何种抗菌药决定是否可停用抗菌药HAP病原学诊断的难点标本的采集：痰标本受口咽部污染意义小，BAL、PSB等取标本困难、侵袭性使用抗菌药者阳性率低难以确定为致病菌或菌群交替或污染痰细菌学检查采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰，3%高渗盐水雾化吸入导痰送检：尽量在0.5h内送检，最长不得>2h接种：镜检筛选合格标本中国蓝琼脂平皿、血平皿和巧克力平皿，4区划线法接种半定量培养

痰标本涂片合格标本

应是从下呼吸道咳出的痰，内含鳞状上皮细胞<10/低倍,多核WBC>25/低倍,或二者比例<1:2.5不合格标本

指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少微生物学检测结果的判定基本确定：血、胸液培养出病原菌经BF或人工气道吸出物ETA（endotrachealaspirate），≥105cfu/ml支气管肺泡灌洗液BALF（bronchoalveolar

lavage），≥104cfu/ml；防污染毛刷PSB(protectedspecimenbrush)，≥103cfu/ml尿抗原检测阳性:肺炎链球菌,嗜肺军团菌肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高有参考意义：合格痰标本优势菌中度以上生长（≥＋＋＋）痰培养结果与涂片镜检一致多次培养到相同细菌肺炎支原体抗体≥1：32，军团菌抗体≥1：320 PPV=阳性预测值;NPV=阴性预测值ATS2005HAP指南及autopsystudyofKirtlandSH.Chest1997;112:445-457.气管吸出物具有较好的敏感性和特异性诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌气管吸出物ETA（106/ml)纤支镜引导保护性毛刷（103/ml)远端气道盲插保护性毛刷;远端气道纤支镜引导保护性毛刷;远端气道BAL（104-5/ml)敏感性%特异性%PPV,%NPV,%769752866199015308170454481775073188219内容HAP的定义及概况HAP的诊断临床诊断病原诊断HAP的常见病原菌HAP的抗菌治疗经验治疗病原治疗HAP的常见病原菌常见革兰阴性杆菌：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属革兰阳性球菌：金葡菌多为MRSA少见：厌氧菌、嗜肺军团菌病毒、真菌MDR病原菌增多，各医院、各病区发生率不同病原菌分布与病人是否有危险因素及HAP发生时间有关医院获得性肺炎：病原体（续）入院<5天，且不合并基础疾病或危险因素：主要病原体：肠杆菌科、流感嗜血杆菌等入院>5天，或合并基础疾病或危险因素：主要病原体+其它病原体医院肺炎：危险因素与病原体病原体危险因素金葡菌（MRSA)昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后，应用多种抗生素铜绿假单胞菌抗生素应用史，气管切开，呼吸机，激素，支扩，营养不良，囊性纤维化，ICU嗜肺军团菌激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素厌氧菌吸入史，胸、腹部手术曲菌激素，COPD，抗生素应用史医院获得性肺炎病原菌变迁多重耐药菌感染明显增多*铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌：ESBL不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌MRSA肺炎链球菌ATS,IDSA.GuidelinesforthemanagementofadultswithHAP,VAPandHCAP.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416多重耐药病原菌感染的危险因素

90天内使用抗菌药物住院时间>=5天所在社区或病区的细菌耐药性高存在HCAP危险因素90天内住院>=2天住护理院或养老院在家静脉使用抗菌药30天内进行透析家庭伤口护理家庭成员中携带多重耐药菌感染免疫缺陷或免疫抑制剂治疗

（ATS,IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416)

内容HAP的概念及概况HAP的诊断临床诊断病原诊断HAP的常见病原菌HAP的抗菌治疗经验治疗病原治疗

早期、正确、适量抗菌药治疗明确病原后选用窄谱抗菌药（降阶梯疗法），以避免过多应用抗生素选药基于微生物学培养结果和临床反应尽可能缩短疗程：从传统的14－21d降至7－8dHAP的抗菌治疗原则疑诊HAP、VAP或HCAP(所有严重度)迟发(≥5天)或MDR病原菌危险因素无有有限抗菌谱抗生素治疗覆盖MDR菌的广谱抗生素治疗HAP的起始经验性抗菌治疗无MDR危险因素早发性HAP初始经验治疗

病原菌推荐抗生素肺炎链球菌头孢曲松流感嗜血杆菌或MSSA左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星抗生素敏感肠道G(-)杆菌或大肠埃希菌氨苄西林/舒巴坦肺炎克雷伯菌或肠杆菌属厄他培南变形杆菌粘质沙雷菌有MDR危险因素晚发性HAP初始经验治疗病原菌推荐抗生素前述的病原菌＋抗绿脓头孢菌素(头孢吡肟、他啶)MDR病原菌或铜绿假单胞菌抗绿脓碳青霉烯类(亚胺、美罗培南)或产ESBL肺炎克雷伯菌不动杆菌属-内酰胺酶抑制剂合剂(头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦)

+抗绿脓氟喹诺酮类(环丙、左氧)或氨基糖苷类(阿米卡星、妥布霉素等）+MRSA利奈唑胺或万古霉素（替考拉宁）嗜肺军团菌大环内酯类和/或氟喹诺酮类HAP的病原治疗病原体选用药物可选MSSA苯唑西林，氯唑西林头孢唑林、头孢呋辛、克林霉素MRSA万古霉素+磷霉素或利福平替考拉宁、SMZco肠杆菌科细菌头孢噻肟、头孢曲松或头孢呋辛±氨基糖苷类左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南、酶抑制剂合剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）真菌氟康唑、两性霉素Ｂ氟胞嘧啶（联合应用）厌氧菌克林霉素、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸甲硝唑HAP的病原治疗病原体选用药物可选铜绿假单胞菌哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮、氨曲南、环丙沙星或左氧氟沙星＋氨基糖苷类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸或碳氢霉烯类＋氨基糖苷类不动杆菌属氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、氟喹诺酮类嗜麦芽窄食单胞菌SMZ-TMP、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、环丙沙星多西环素2007年中国铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药性

(CHINET结果。汪复等.中国感染与化疗杂志2008;8:321)上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择青霉素类：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟酶抑制剂合剂：头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦替卡西林-克拉维酸碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南氟喹诺酮类：环丙沙星氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素铜绿假单胞菌感染治疗原则

剂量足highdosage疗程足longtreatmentcourse联合combinationβ-内酰胺药物+氨基糖苷类：协同，后者不良反应大β-内酰胺药物+环丙沙星：无协同，后者组织浓度高，抑制biofilm泛耐药铜绿假单胞菌感染常见感染VAP：ventilation-associatedpneumonia术后腹腔感染ICU重症病人等治疗多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）：肾毒性、神经系统不良反应下述抗菌药大剂量联合？头孢哌酮－舒巴坦、哌拉西林－他唑巴坦磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平新药研发？合用丙球？例、泛耐药铜绿假单胞菌感染M65y脑肿瘤术后，曾使用呼吸机，肺部感染入院，痰量多、黄色检：仍保留气管导管，两肺多量湿罗音肺CT：两下肺渗出，少量胸腔积液痰培养为泛耐药铜绿假单胞菌，对所有抗菌药均R问题：如何治疗？治疗方案头孢哌酮/舒巴坦3.0q8h＋环丙沙星0.6qd次日起体温退，用药2w，痊愈出院也可使用：哌拉西林/他唑巴坦4.5q8h＋环丙沙星0.6qd2007年中国不动杆菌属对抗菌药的耐药性

(CHINET结果。汪复等.中国感染与化疗杂志2008;8:321)n=3157上海地区不动杆菌属对抗菌药的

耐药性变迁(%)抗菌药1999*(1199)2000(1365)2001(1851)2002(2056)2003(1686)2004(2191)2005(2418)2006(2566)头孢哌酮－舒巴坦--56891412哌拉西林4151444249525755头孢他啶4046303843455048头孢哌酮64-57596579-51头孢吡肟-33292935374351哌拉西林－他唑巴坦19-202730323744氨苄西林－舒巴坦1116192119223034亚胺培南4332441016美罗培南-43-561117阿米卡星3133313133364144环丙沙星3745373842465050*Testingyear,numberofisolatesintheparentheses例呼吸机在耐药菌的传播中起了重要作用某医院脑外科病房，同时5个病人出现颅内感染脑脊液持续引流，混浊4个病人脑脊液培养为溶血不动杆菌（仅头孢吡肟、阿米卡星敏感）问题：感染源？如何避免颅内感染再次发生？如何治疗？不动杆菌感染的抗菌药物选择青霉素类：哌拉西林头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮头孢吡肟酶抑制剂合剂：头孢哌酮-舒巴坦氨苄西林-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南帕尼培南等氟喹诺酮类：环丙沙星氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素泛耐药不动杆菌感染常见感染及治疗与泛耐药铜绿假单胞菌相仿不同之处四环素类如多西环素、米诺环素有良好作用，可与其他抗菌药合用甘氨酰环素类(glycylclines)药物替加环素tigecycline作用强于四环素类2007年中国嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药的耐药性

(CHINET结果。汪复等.中国感染与化疗杂志2008;8:321)嗜麦芽窄食单胞菌感染抗菌药物选择复方磺胺甲噁唑（SMZco）β内酰胺酶抑制剂合剂头孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉维酸环丙沙星多西环素、米诺环素抗菌药的给药剂量头孢吡肟1-2gq8-12h头孢他定2gq8h亚胺培南0.5gq6h；1gq8h美罗培南1gq8h哌拉西林/他唑巴坦4.5gq6h头孢哌酮/舒巴坦3.0gq8h阿米卡星20mg/kg/d，国内600mg/d左氧氟沙星750mg1/d，国内500mg/d万古霉素15mg/kgq12h利奈唑胺600mgq12h※肝、肾功能正常，迟发HAP或具MDR危险因素者VAP：8天与15天疗程比较目的：

明确对于微生物证实的VAP患者8天抗菌药物疗程相对于15天而言是否同样有效？设计：

前瞻性随机多中心双盲临床研究分组：

51个法国ICU，401例VAP患者(定量培养）

197患者-----8天疗程

204患者-----15天疗程Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98VAP：8天与15天疗程比较8天疗程组15天疗程组P28天病死率18.8%17.2%>0.05复发感染率28.9%26.0%>0.05无抗菌药物天数13.18.7<0.001多药耐药菌出现率42.1%62.0%0.04非发酵