xin-器械植入后心率失常的治疗

心脏器械植入后心律失常的治疗植入式心脏器械

植入式心脏器械主要包括：心脏起搏器(单、双腔起搏器)埋藏式心脏转复除颤器(单双ICD）心脏再同步化治疗(包括CRT及CRT-D)外科领域（左室辅助装置）原因主要有：患者自身原有基础心脏病变的进展器械植入后，器械介导心脏器械的患者心律失常发生原因器械植入后引起心率失常分类房性心率失常：房速，房颤室性心率失常：室速，室颤，ICD电风暴自身原因引起心率失常自身原因：其发生原因有原有基础心脏病变的进展。如心肌缺血心功能恶化老年性退行性变新心律失常的发生恶性心律失常病因可导致“电风暴”中反复发作的室性心动过速(简称室速)、心室颤动(简称室颤)SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937MOST亚组研究结果(DDDR模式)当右室起搏>40%时：HF住院风险比右室起搏<40%时增加2.6倍（心室起搏比例45％与85％具有相似的风险度）当心室起搏<40%时：心室起搏每降低10％，HF住院风险降低54％Dashedlinesrepresent95%confidenceboundaries长期依赖右心室起搏，可能增加心房颤动(简称房颤)和心衰的发生率。器械植入原因右室心尖部起搏人为地造成LBBB室间隔与右室游离壁同时收缩，使随后的左室球形收缩变为左室游离壁局部性收缩乳头肌收缩不协调可造成二尖瓣返流

二尖瓣返流的结果:左房增大，房性心率增加左室增大，心功能下降起搏器介导的房性心率失常的可能的机制ICD不恰当治疗在ICD治疗过程中，不恰当识别导致“ICD不恰当治疗”。患者

心房扑动(简称房扑)、

房颤、

房性心动过速(简称房速)

其他室上性快速性心律失常“不恰当ICD治疗”增加了ICD放电次数，缩短器械使用寿命，又增加了患者痛苦器械植入原因房性心率失常治疗：药物起搏干预，同步直流电复律外科器械治疗射频消融室性心率失常治疗：药物治疗ICD治疗起搏器植入后心律失常治疗起搏器植入后心率失常治疗：起搏器（单、双腔起搏器）植入后心律失常治疗缓慢性心律失常合并快速性心律失常主要见于病窦综合征快速性心律失常最常见的是：阵发性房颤房扑药物治疗的目的：分别是恢复窦性心律(简称窦律)、维持窦律及在慢性房颤中合理控制心室率。阵发性房颤复律：普罗帕酮

胺碘酮无合并严重器质性心脏病

起搏治疗支持下，阵发性房颤选择普罗帕酮严重器质性心脏病患者，则宜首选胺碘酮复律治疗起搏器植入后心律失常药物治疗CTAF研究结果显示，治疗1年后未发作持续大于10min的有症状房颤患者，胺碘酮治疗组占65％，而普罗帕酮、索他洛尔治疗组则均为37％。SAFE研究对房颤患者随访3年发现，胺碘酮维持窦律的作用是索他洛尔作用的2倍。AFFIRM等研究均表明，尽管胺碘酮不良反应较常见，但其治疗效果优于普罗帕酮和索他洛尔；还有资料显示，小剂量胺碘酮(6200mg／d)同样具有维持窦律的效果，且副作用明显减少。所以在无禁忌证的前提下，胺碘酮是房颤患者维持窦律的理想选择。起搏器植入后心律失常治疗控制心室率洋地黄类、β受体阻滞剂非二氢吡啶类钙拮抗剂单用或联合应用，还可以选用胺碘酮口服治疗；房颤发作急性期伴心功能不全的重症患者，可首选静脉应用胺碘酮。无其他器质性心脏病变的缓慢性心律失常起搏器植入患者，如果合并室性早搏或非持续性室速，治疗主要以改善症状为目标，在起搏保护下首选β受体阻滞剂，也可选用普罗帕酮、美西律等。植入起搏器的肥厚梗阻型心肌病患者，恶性心律失常是主要死因之一。对伴发室速或室颤的患者，升级为ICD是首选；如果由于各种原因未能接受ICD治疗，胺碘酮则是必要的选择。起搏器植入后心律失常治疗器械治疗房性心率失常减少房性心率失常的发生可以使用起搏自带的功能减少右室起搏比例（如，MVP，SeachAV+，AV滞后等功能），减少房性失常的发生。起搏干预治疗预防房颤的起搏程序

（1）起搏调控（PaceConditioning） （2）抑制房早（PACSuppression） （3）房早后反应（PostPACResponse） （4）运动后频率骤降控制（PostExerciseRateControl） （5）模式反转换后超速抑制 （6）动态起搏调控超速抑制频率平滑起搏治疗房性心律失常的可能机制

起搏预防和治疗房性心律失常的可能机制心动过缓时,不同部位心房肌复极的离散度加大,有助于房颤的发生。心房起搏可减少因心动过缓所导致的心房肌复极离散度增加。房性早搏后的代偿间期可形成长一短周期。这种长短周期有利于心房内电折返形成。起搏可纠正这种长一短周期。较快频率的心房起搏用来超速抑制心房内的异位兴奋灶,而这些异位兴奋灶发放的电兴奋可能触发房颤。心房多部位起搏,或在心房某些特殊部位起搏,如Bachman束、冠状静脉窦远端或Koch三角,可能改变心房电激动的顺序,预防房性早搏诱发的房内折返。国际多中心研究结果：观察房颤负荷

AFburden平均每天房颤持续时间(小时)

平均窦律维持时间

AverageSinusRhythmDuration(ASRD) Follow-upduration(hours)-durationofAF(hours) numberofAFepisodes房颤复发

AFRecurrence研究阶段中出现一次或多次房颤事件的患者百分比=起搏干预结果：1）与对照组的传统起搏治疗相比，平均房颤负荷

(ThemeanAFburden)减少30.4%

；2）两次房颤间的正常生理性节律保持时间平均由23天延长至39天，增加68.0%

；3）在2个月的随访期中，46.2%

的治疗组患者未出现房颤，而对照组仅为26.8%

。三、特殊程序ACC/AHA:1998-2002

IIb（C→B）治疗房颤同步直流电复律（DCC）DCC是房颤转复为窦律的一种有效方法。体内电复律目前除了应用于体内植入性除颤器上，作为一种电复律的方法基本上很少再应用。并发症电复律的并发症和风险主要包括血栓栓塞事件、复律后的心律失常和全身麻醉。复律过程中出现血栓栓塞事件的风险为1%～2%，可以通过复律前数周的充分抗凝或检查排除左房血栓来减少风险。张新勇，马长生2010年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南解读《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第2期外科器械治疗合并房颤改良迷宫手术，一种是微创消融手术。两种手术的步骤有所不同，其分别适合的患者也有所不同。

改良迷宫手术的原理是：在换瓣、搭桥等其他心脏手术的同时，利用一种双极射频设备，发出射频能量，在心脏上造成一定程度的损伤，这种损伤会在心房上留下“不导电”的疤痕，打断心脏异常电信号的传导通路，同时保留正常电信号的传导通路，而且不会对心脏带来其他的危害，从而以达到根治房颤、恢复窦性心律的目的。

微创消融手术，用于单纯治疗房颤的患者。手术无需建立体外循环，不用暴露整个心脏。仅需在患者的肋间开几个3厘米左右的小口，应用特殊的器械，对患者的心房几个特定的部位进行射频消融，同样可以达到消除房颤的目的。目前用于治疗房颤的外科手术主要有两种方法：室性早搏(PVC)的治疗急性心肌梗塞或急性心脏缺血事件首选利多卡因普酰胺等为二线药物心肌梗塞后b-受体阻滞剂胺碘酮Ic类减少室早，总死亡率的增高室性早搏(PVC)的治疗急性心肌炎美西律＋b-阻滞剂，观察二个月莫雷西嗪或索地洛尔心肌病伴心衰ACEI等改善心功能显著心动过缓或传导阻滞阿托品异丙基肾上腺素室性心动过速的治疗血动学障碍明显应立即电复律病情稳定静脉利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮和普酰胺等洋地黄过量用苯妥英钠反复发作的致命性，ICD＋胺碘酮射频消融治疗尖端扭转型室速(Torsadesdepointes)的治疗病因治疗停用引起Q-T间期延长的药物补充钾盐、镁盐心动过缓者应给予阿托品、异丙或心脏起搏可试用Ib类药持续发作应电击中止先天性Q-T延长综合征禁用儿茶酚胺类药物使用b-阻滞剂、钙拮抗剂左颈胸交感神经节摘除植入ICD治疗ICD植入后心律失常的治疗ICD治疗可以减少恶性心律失常导致的死亡，但是恶性心律失常的病因往往是不可逆的，多有反复倾向。对这部分患者，合并使用抗心律失常药物可以减少恶性心律失常发作频率，减少ICD放电次数，延长器械寿命；还可以减慢发作时的心室率，减缓血流动力学的恶化，提高患者耐受性，为治疗争取时间和机会。ICD植入后心律失常的治疗-心脏性猝死(SCD)一级预防药物心脏性猝死(SCD)一级预防药物治疗，胺碘酮的作用尚未有定论。CAMIAT、EMIAT研究结果显示胺碘酮可以减少因心律失常导致的死亡，而SCD—HeFT研究结果却发现胺碘酮并不能降低总死亡率。但已经有研究证实，β受体阻滞剂能够降低心肌梗死后及慢性心衰患者的猝死发生率、总死亡率。因此，植入ICD的患者只要能耐受治疗就应使用β受体阻滞剂，而是否加用Ⅲ类的胺碘酮、索他洛尔则根据个体情况决定。在SCD二级预防药物治疗中，胺碘酮是首选。CASCADE研究结果表明使用胺碘酮优于I类抗心律失常药物；一项对8个临床研究(1980—2006年)共1889例患者的荟萃分析也显示胺碘酮在减少ICD放电治疗中最为有效，而其他抗心律失常药物对二级预防无明显益处。ICD植入后心律失常的治疗-SCD二级预防因此目前推荐在ICD植入的同时，应联合使用胺碘酮。对先天性长QT综合征、儿茶酚胺依赖性多形性室速的患者，β受体阻滞剂可以减少事件的发作，在治疗中常与ICD联合使用。ICD植入后心律失常的治疗-其他DAVID试验结果没有起搏适应症的ICD患者(LVEF<40%)分成两组VVI组（40bpm)DDDR组（70bpm）结论：双腔ICD与单腔ICD组相比，没有显示临床益处，可能会增加联合终点的死亡率及心衰住院率。1、减少误放电

-不恰当治疗：反复放电三天内共放电64次

-ICD风暴现象ICD电风暴现象（electricalstorm）指在24小时内有2至3次以上的室速或室颤发生并使ICD放电治疗，两次室速或室颤的间隔时间大于5分钟；国外报道发生率为14%～20%；常发生于ICD术后早期或1年内；处理：困难药物（奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、βB、镇静等）；血运重建；提高起搏频率；射频心理干预等1、减少误放电

-不恰当治疗：反复放电ATP加速VT成功CD第一CD失败再次CD成功ATP“诱发”VF反复放电：

ATP加速VT；

ATP诱发VF；首次放电失败，再次放电；

ICD设置不当：非持续性VT放电或VT不必要放电；心律失常：室上性、室性；

外界电磁干扰等PREPAREStudy1WilkoffBL,etal.PREPARE.StudyJAmCollCardiol.2008;52:541-550.2PetersonB,etal.Medtronicdataonfile.2008.电击治疗减少了63%*1,2P=0.0031、减少误放电---

非持续性室上速NSVTPREPAREStudy:PercentofPatientsShocked1WilkoffBL,etal.PREPAREStudy.JAmCollCardiol.2008;52:541-550.Paepare组病人明显减少了电击治疗*1只有3.6%病人有电击误治疗1、减少误放电---

非持续性室上速NSVTCRT植入术后心律失常的治疗心衰患者是SCD的高危人群，一旦发生症状性心衰，前2．5年的死亡率为20％一25％，其中50％为恶性心律失常所致的SCD。CARE．HF研究比较了CRT与药物在心衰治疗中的疗效，入选患者813例，随访29个月。结果：发现CRT与药物组死亡率分别为20％、30％，但SCD分别为32％、35％，提示CRT植入后心衰死亡率降低是由于心功能改善所致，单纯CRT治疗并不能降低SCD发生率。COMPANION等研究也得出类似的结果。因此对这些植入CRT的患者，为了进一步降低死亡率，升级为CRT-D并联合使用胺碘酮是最佳选择，胺碘酮可以增加电治疗的成功率或减少复发，尤其使用于有血流动力学障碍的室性心律失常患者。对于未能接受ICD的患者，推荐使用胺碘酮以预防SCD发生。心衰患者因心房增大、神经内分泌因素等而促进房颤的发生，在NYHA心功能I一Ⅱ级患者中16％一20％出现房颤，在Ⅲ一Ⅳ级患者有2l％一35％，是心衰患者常见而危害较大的一种室上性心律失常。对合并阵发性房颤的心衰患者，胺碘酮是维持窦律治疗的理想选择。对合并持续性房颤的心衰患者，AFFIRM、PACE等四项研究显示控制心室率及预防血栓栓塞事件是首要目标；在控制心室率方面可以选用β受体阻滞剂、洋地黄类药物及胺碘酮，但在症状性心衰患者中首选洋地黄类，β受体阻滞剂则须按心衰治疗原则应用；如β受体阻滞剂无效或有禁忌时，胺碘酮可作为首选。CRT植入术后心律失常的治疗

CRT术后房颤的困难最大和有效的双腔起搏夺获是保证CRT治疗反应必要的基础；房颤由于房室失同步和快速的心室率导致双心室起搏夺获的不可靠；被认为是有效的CRT起搏夺获可能是室性融合波或伪融合波。IIb→IIa治疗心衰

药物治疗心律控制和节律控制房室结消融/房颤消融起搏程序提高双室同步性

CRT术后房颤治疗策略

房室结消融确保CRT的起搏夺获。房室结消融没有心室融合波或假性融合波，保证双心室有效起搏。PAVEstudy（2005年）：

房室结消融在房颤心衰CRT中改善6分钟步行距离、生活质量和LVEF。新近研究（2008年Ferreira和2008年Gasparini）：

房室结消融在房颤心衰CRT中改善预后。CRT术后房颤房室结消融

2008年Ferreira研究131例心衰患者CRT分三组治疗窦律78例房颤并房室结消融26例房颤无房室结消融27例结果：三组心功能分级均明显改善心衰住院和生存率房颤并房室结消融组优于房颤无房室结消融组提示房颤心衰CRT适合行房室结消融FerreiraAM.etal.,Benefitofcardiacresynchronizationtherapyinatrial

fibrillationpatientsvs.patientsinsinusrhythm:therole

ofatrioventricularjunctionablation.Europace2008

10,809–815

Ferreira研究：心功能分级均明显改善FerreiraAM.etal

Europace2008

10,809–815

Ferreira研究:心衰住院和生存率FerreiraAM.etal

Europace2008

10,809–815

2008年Gasparini

研究2008年Gasparini在EHJ上报道CRT对慢性房颤心衰患者的长期生存率和房室结消融在其中的作用，平均随访34月。1285例：1042例窦律/243例房颤，房颤：118例房室结消融/125例药物控制心率。结果：CRT在窦律和房颤组死亡率相似。房室结消融加CRT治疗较单独CRT治疗提高总生存率，原因是减少了心衰死亡率。GaspariniM,AuricchioA,MetraM,etal.MulticentreLongitudinalObservationalStudy(MILOS)Group.Long-termsurvivalinpatientsundergoingcardiacresynchronizationtherapy:theimportanceofperformingatrio-ventricularjunctionablationinpatientswithpermanentatrialfibrillation.EurHeartJ.2008;29(13):1644-52Gasparini

研究

房室结消融在房颤心衰CRT改善预后GaspariniM,AuricchioA,MetraM,etal.Long-termsurvivalinpatientsundergoingcardiacresynchronizationtherapy:theimportanceofperformingatrio-ventricularjunctionablationinpatientswithpermanentatrialfibrillation.

EurHeartJ.2008;29(13):1644-52“ablateandCRT”

房室结消融VS

房颤消融缺乏数据

起搏程序提高双室起搏比例器械功能最大限度提高双室再同步比例心室感知反应（VentricularSenseResponse

VSR)用于心室感知事件时维持双室起搏心房跟踪恢复(AtrialTrackingRecoveryATR)用于心房不应期感知事件恢复双室起搏房颤传导反应（ConductedAFResponse

CAFR)减少因房颤快速下传时双室起搏丧失XUGENG2009-12-12

心室感知反应VSR可将心室感知环路程控为LVTiptoRVTip及时感知左室和右室搏动事件,同时发放双室起搏脉冲,最大限度维持双室同步。VP84.4%VSResponsePaces12.5%VS2.6%伴房颤的心衰患者是否从CRT/CRT-D中受益？

慢性房颤患者，合乎I类适应证的其他条件可行CRT治疗，部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室

---2006年中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家组慢性房颤患者，合乎I类适应证的其他条件,可行有/无ICD功能的CRT治疗（部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室）---2009年10月中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家组器械治疗后的房颤药物治疗方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗心律失常药的毒付作用发作7天之内者较有效对短效的药物，主要疗效在24小时之内，24小时以上逐渐减低，对持续房颤疗效较差对房颤和房扑的疗效差别不清注意与华发林的相互作用药物转复

发作7天内的药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物Dofetilide口服ⅠA

氟卡胺口服ⅠA

依布利特静脉ⅠA

普罗帕酮口服、静脉ⅠA

胺碘酮口服、静脉ⅡaA

奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物

普鲁卡因胺静脉ⅡbC

地高辛口服、静脉ⅢA

索他洛尔口服、静脉ⅢA药物转复发作7天以上的药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物Dofetilide口服ⅠA

胺碘酮口服、静脉ⅡaA

依布利特静脉ⅡaA

氟卡胺口服ⅡbB

普罗帕酮口服、静脉ⅡbB

奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物

普鲁卡因胺静脉ⅡbC

索他洛尔口服、静脉ⅢA

地高辛口服、静脉ⅢC药物治疗1，控制心率：2011欧洲和美国最新的房颤药物治疗指南都认为心率控制是必要的，在急性期，患者的心室率需要控制在80～100次／分。为了达到这个目标，病情比较稳定的病人可以口服B受体阻滞剂或非二氢吡啶类的钙通道拈抗剂，而对于病情严重的患者，则需要静脉应用维拉帕米或者美托洛尔来延缓房室结的传导。如果病人出现严重的左室功能减低，则可以应用胺碘酮来控制心率2，抗凝药物使用：在最新的2011欧洲和美国的指南中都引用了ACTIVEW和ACTIVEA两个实验的结论，对于因患者意愿或医生评估不适合长期口服华法林安全抗凝的房颤患者，可在阿司匹林基础上联用氯吡格雷，这一方案可降低卒中等主要血管事件风险(IIb类，B级证据)。尽管氯吡格雷、阿司匹林联合华法林的三联治疗被推荐用于有共存疾病(例如，植入机械人工瓣膜或药物洗脱支架)的房颤患者，但该方案伴有并发出血的增加，甚至威胁生命的出血。电转复影响电转复的因素：

—除颤器电容器的电压

—输出波形：双向波比单向波所需电量小，成功率相对高

—电极板的位置和大小

—经胸阻抗电量：单向波房扑从50J开始，房颤从200J开始，最大可用到360J。电转复1年窦律2年窦律第一次23%16%第二次40%33%第三次54%41%房颤后窦性心律的维持情况射频消融

对于有其他器质性心脏病的房颤患者，2011欧版指南建议首先采取药物治疗，如果药物治疗失败，需要在综合考虑患者的年龄、房颤类型、心脏功能、心房大小和个人意愿等信息后，再决定是否要应用胺碘酮或采取导管消融治疗，此时的手术难度和危险性将会适度增大。

2011美版指南把症状较重、左房正常或轻度扩大、抗心律失常药物无效、左室功能正常或轻度降低、无严重肺部疾患的阵发性房颤患者，在有经验的治疗中心可作为导管消融的I类适应证(证据等级A级)对于症状性持续性房颤，导管消融为IIa类适应证(证据等级A级)。对于左房严重扩大或左室功能严重减低的症状性阵发房颤患者，导管消融为Ⅱb类适应证(证据等级A级)。慢性房颤消融治疗成功率研究者国家年代例数成功率随访(月)CaloItaly06.18061%，85%14LimAus06.45145%16.9BertagliaItaly06.27470％20HaissaguerreFra05.106095％11OuyangGer05.104095％8MoradyUSA05.108068%，60%9TadaJap05.91675%17EarleyUK06.24274％8.4SuedaJap05.24970.2％12现今发表文章中慢性房颤消融治疗的成功率多在60-80％Earley：二次、三次手术成功率高于一次手术，累计成功率74％多次手术提高成功率Catheterablationofpermanentatrialfibrillation:mediumtermresults.

EarleyMJetal.Heart.2006;92(2):233-8.

一次手术(n=42)二次手术(n=19)三次手术（n=7）36％手术成功率(%)一次手术二次手术三次手术58％71％13.KrittayaphongR.Arandomizedclinicaltrialoftheefficacyofradiofrequencycatheterablationandamiodaroneinthetreatmentofsymptomaticatrialfibrillation.JmedAssocThai.2003;86(suppl1):S8-S16.14.OralH.Circumferentialpulmonary-veinablationforchronicatrialfibrillation.NEnglJMed.2006;354(9):934-941.15.Wazni.Radiofrequencyablationvsantiarrhythmicdrugsasfirstlinetreatmentofsymptomaticatrialfibrillation:arandomizedtrial.JAMA.2005;293(21):2634-2640.16.StabileG.Catheterablationtreatmentinpatientswithdrugrefractoryatrialfibrillation:aprospective,multicentre,randomized,controlledstudy(CatheterAblationfortheCureofAtrialFibrillationstudy).EurHeartJ.2006;27(2):216-221.17.

JaisP,Atrialfibrillationablationversusantiarrhythmicdrugs:Amulticenterrandomizedtrial(Abstract).HeartRhythm2006;3:1126-1128.18.PapponeC.Arandomizedtrialofcircumferentialpulmonaryveinablationversusantiarrhythmicdrugtherapyinparoxysmalatrialfibrillation:theAPAFstudy.JAmCollCardiol.2006;48(11):2340-2347.临床文献支持－荟萃分析3（6个主要临床研究）临床文献支持－6个主要研究的一般资料(JCardiovascElectrophysiol,2009.Vol.pp.1-7)(JCardiovascElectrophysiol,2009.Vol.pp.1-7)临床文献支持－6个主要研究的研究结果6个研究结果均提示射频治疗优于药物治疗组房颤导管消融治疗适应证选择的现实建议–2008中国专家共识阵发性房颤:症状明显，尤为年轻—导管消融作为一线治疗

以改善症状、提高生活质量和社会活动能力持续性房颤：时间<3年（尤为<1年）；对I类或III类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受；发作频繁的症状性房颤；无器质性心脏病—导管消融作为首选治疗病史长，合并器质性心脏病（包括经过严格选择的症状性心衰患者）及高龄房颤患者—导管消融可以作为维持窦律，预防复发的措施之一左房内径<50mm左房/左心耳血栓是绝对禁忌症，术前TEE不可或缺心脏器械植入治疗是心血管病尤其是心律失常治疗领域的一大突破，但抗心律失常药物在植入后的合理选择和应用对这些患者仍然是有益甚至是必需的，临床上需要根据不同的情况选择合适的抗心律失常药物。值得注意的是，这些药物本身可能存在致心律失常作用或可能增加起搏／除颤阈值，而且药物的治疗效果也存在个体差异，因此应该进行密切的随访并对药物进行及时的调整，以期获得最大的获益。ThankYou!第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析中学生，副教授。博不精，专不透。名虽扬，实不够。高不成，低不就。瘫偏‘左’，派曾‘右’。面微圆，皮欠厚。妻已亡，并无后。丧犹新，病照旧。六十六，非不寿。八宝山，渐相凑。计平生，谥曰陋。身与名，一起臭。【赏析】寓幽默于“三字经”，名利淡薄，人生洒脱，真乃大师心态。1.实用类文本都有其鲜明的文体特征，传记的文体特征体现为作品的真实性和生动性。传记的表现手法主要有以下几个方面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.在实际考查中，对传记中段落作用、细节描写、人物陪衬以及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.考生复习时要善于借鉴小说和散文的知识和经验，同时抓住传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传记的文体特点是真实性和文学性。其中，真实性是传记的第一特征，写作时不允许任意虚构。但传记不同于一般的枯燥的历史记录，它具有文学性，它通过作者的选择、剪辑、组接，倾注了爱憎的情感；它需要用艺术的手法加以表现，以达到传神的目的。考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较

突出的人物。2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主

的繁杂经历中选取典型的事例，来表现传主的人格特点，有

较强的说服力。3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能构建]二、组材方面1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，

把握人物的生活经历及思想演变过程。2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，

与主题特别密切的材料，是主要内容，则需浓墨重彩地渲染，

要详细写；与主题关系不很密切的材料，是次要内容，则轻

描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果类别作用或效果开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题①突出了叙述评议的对象。②设置悬念，激发读者的阅读兴趣。③表现了传主的精神或品质。④点明了主旨，表达了作者的情感。⑤运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色角度分析鉴赏传记的类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。语意和句式句子中的关键词所包含的情感、态度等，整句与散句、推测与肯定、议论与抒情、祈使与反问等特殊句式，往往有着不同一般的表现力。这些都是分析语言的切入点。修辞的角度修辞一般是用来加强语言的表现力的。抓住修辞特点，就能从语言的表达效果上加以体味。语言风格含蓄与明快、文雅与通俗、生动与朴实、富丽与素淡、简洁与繁复等。1.(2015·新课标全国卷Ⅰ)阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱东润自传1896年我出生在江苏泰兴一个失业店员的家庭，早年生活艰苦，所受的教育也存在着一定的波折。21岁我到梧州担任广西第二中学的外语教师，23岁调任南通师范学校教师。1929年4月间，我到武汉大学担任外语讲师，从此我就成为大学教师。那时武汉大学的文学院长是闻一多教授，他看到中文系的教师实在太复杂，总想来一些变动。用近年的说法，这叫作掺沙子。我的命运是作为沙子而到中文系开课的。大约是1939年吧，一所内迁的大学的中文系在学年开始，出现了传记研究这一个课，其下注明本年开韩柳文。传记文学也好，韩柳文学也不妨，但是怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？在当时的大学里，出现的怪事不少，可是这一项多少和我的兴趣有关，这就决定了我对于传记文学献身的意图。《四库全书总目》有传记类，指出《晏子春秋》为传之祖，《孔子三朝记》为记之祖，这是三百年前的看法，现在用不上了。有人说《史记》《汉书》为传记之祖，这个也用不上。《史》《汉》有互见法，对于一个人的评价，常常需要通读全书多卷，才能得其大略。可是在传记文学里，一个传主只有一本书，必须在这本书里把对他的评价全部交代。是不是古人所作的传、行状、神道碑这一类的作品对于近代传记文学的写作有什么帮助呢？也不尽然。古代文人的这类作品，主要是对于死者的歌颂，对于近代传记文学是没有什么用处的。这些作品，毕竟不是传记文学。除了史家和文人的作品以外，是不是还有值得提出的呢？有的，这便是所谓别传。别传的名称，可能不是作者的自称而是后人认为有别于正史，因此称为“别传”。有些简单一些，也可称为传叙。这类作品写得都很生动，没有那些阿谀奉承之辞，而且是信笔直书，对于传主的错误和缺陷，都是全部奉陈。是不是可以从国外吸收传记文学的写作方法呢？当然可以，而且有此必要。但是不能没有一个抉择。罗马时代的勃路塔克是最好的了，但是他的时代和我们相去太远，而且他的那部大作，所着重的是相互比较而很少对于传主的刻画，因此我们只能看到一个大略而看不到入情入理的细致的分析。英国的《约翰逊博士传》是传记文学中的不朽名作，英国人把它推重到极高的地位。这部书的细致是到了一个登峰造极的地位，但是的确也难免有些琐碎。而且由于约翰逊并不处于当时的政治中心，其人也并不能代表英国的一般人物，所以这部作品不是我们必须模仿的范本。是不是我国已经翻译过来的《维多利亚女王传》可以作为范本呢？应当说是可以，由于作者着墨无多，处处显得“颊上三毫”的风神。可是中国文人相传的做法，正是走的一样的道路，所以无论近代人怎么推崇这部作品，总还不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。国内外的作品读过一些，也读过法国评论家莫洛亚的传记文学理论，是不是对于传记文学就算有些认识呢？不算，在自己没有动手创作之前，就不能算是认识。这时是1940年左右，中国正在艰苦抗战，我只身独处，住在四川乐山的郊区，每周得进城到学校上课，生活也很艰苦。家乡已经陷落了，妻室儿女，一家八口，正在死亡线上挣扎。我决心把研读的各种传记作为范本，自己也写出一本来。我写谁呢？我考虑了好久，最后决定写明代的张居正。第一，因为他能把一个充满内忧外患的国家拯救出来，为垂亡的明王朝延长了七十年的寿命。第二，因为他不顾个人的安危和世人的唾骂，终于完成历史赋予他的使命。他不是没有缺点的，但是无论他有多大的缺点，他是唯一能够拯救那个时代的人物。(有删改)【相关链接】①自传和传人，本是性质类似的著述，除了因为作者立场的不同，因而有必要的区别以外，原来没有很大的差异。但是在西洋文学里，常会发生分类的麻烦。我们则传叙二字连用指明同类的文学。同时因为古代的用法，传人曰传，自叙曰叙，这种分别的观念，是一种原有的观念，所以传叙文学，包括叙、传在内，丝毫不感觉牵强。(朱东润《关于传叙文学的几个名词》)②朱先生确是有儒家风度的学者，一身正气，因此他所选择的传主对象，差不多都是关心国计民生的有为之士。他强调关切现实，拯救危亡，尊崇气节与品格。这都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的倾注——读朱东润先生史传文学随想》)★作为带有学术性质的自传，本文有什么特点？请简要回答。答：________________________________________________解析本题考查分析文本的文体基本特征和语言特色。解答时，要在阅读的基础上，了解文章的文体特征、内容的侧重点、内容表达的特征。本文作为一篇带有学术性质的自传，突出特点之一就是偏重学术经历，介绍了自己的传记文学观及其形成过程。文章的开头与结尾，将自己的生平与学术结合起来，尤其是为张居正写传原因的解说，结合当时的社会背景和自己家庭的情况，更是呈现出学术背后的家国情怀。在行文方面，语言平易自然，穿插“怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？”“我写谁呢？”等口语，语言平白如话，就像面对面闲谈一样。答案①偏重学术经历，主要写自己的传记文学观及其形成过程；②写生平与写学术二者交融，呈现学术背后的家国情怀；③行文平易自然，穿插使用口语，就像和老朋友闲谈一样。1.一般和具体结合我们在对文本的一般性特征进行分析的同时，也应该注意到富有个性的“具体”的特征。[思维建模]分析文体特征2要领2.注意效果解读

分析文体特征时，不能仅仅停留在辨别认知的层面上，而必须懂得去对它们做“效果”分析。对“效果”的分析不外乎从这样的两个方面去考虑：一是从表达者的表达这个方面去考虑，看他采用这样的方式会给他的表达带来怎样的好处；二是从阅读者这个方面考虑，看他这样做可以对读者的阅读产生什么样的积极的效果。分析传记的文体特征☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2014·辽宁卷)本文第一自然段有何作用？请简要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之选择历史专业的原因；②写出了侯仁之对国家民族命运的关注，使传主形象更加丰满；③体现了传记的真实性；④为下文介绍侯仁之的学术研究及成就做铺垫。(答出1点给1分，2点给3分，3点给5分，4点给6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《梦里京华》”一例，为何还要例举“委曲求全”？请简要分析。(4分)(《那一种遥远的幽默》)①增强说服力，进一步突出王文显剧作别有一番幽默，肯定他喜剧创作的能力和影响。②引出下文对王文显任代理校长时行事风格的叙写，形成对比，以突出王文显治校的持重务实，一丝不苟。(每点2分，意思对即可。)3.(2012·新课标全国卷)12(1)选项E：本文撷取谢希德人生的若干片断，描写她热爱祖国、献身科学、关爱亲人的事迹，表现了一位杰出女性的伟大人格。(√)(《谢希德的诚与真》)本选项考查对文体特征的理解，涉及文章的选材、文本的主要内容与主题等内容。(正确选项，3分)因传记是记载人物生平或事迹的一类记叙文体，它的表达技巧比较接近于小说和散文，可以说文学类文本的表现手法都与传记相通。由于传记的文体特征，需要格外注意其他人物对传主的映衬、细节描写、引用和议论等方面。考点二分析表现手法3题型(一)叙述1.顺叙的作用(效果)：思路清晰，结构条理。2.倒叙的作用(效果)[知能构建](1)能增强文章的生动性，使文章产生悬念，更能引人入胜。(2)强调作用，这一段主要写了……放到开头强调了传主的……(与传主精神、品质等的关系)。(3)表达了作者对传主怎样的情感(与作者情感的关系)。(4)深化了主旨(与主旨的关系)。(5)使文章结构富于变化，避免了叙述的平淡和结构的单调。3.插叙的作用(效果)(1)内容上：①(如果是引述他人的话，或是传主自己的话、书信等)突出了传记的真实性，使文章内容更充实。②深化了文章主题。③使人物形象更加鲜明。④(如果是引述他人的话等就属于侧面描写)侧面烘托了传主的……⑤(如果插叙的语段拿传主和其他人对比)通过对比，衬托出了传主的……(2)结构上：①避免了结构的平铺直叙，使行文起伏多变，使结构更加紧凑集中。②对……做了必要的铺垫照应，补充说明。(二)描写(主要是细节描写)1.描写的三种作用(1)让传主形象更全面完整，更立体化。传主形象是由多个侧面组成的，只表现其伟大的一面，而不展现其普通的一面，人物就不能立体化。

(2)让人物真实可信。要把人物写好，就要写其普通的一面，因为读者是普通的公民，他愿意接受伟人身上普通的一面。这样的人物会让读者觉得真实亲切，易于接受。(3)符合读者心理需要。对于大人物诸如政治家、艺术家、影视明星等，读者已经从媒体中了解了一些他们在本行业内的成就、事迹。对于传记作品，读者更渴望了解一些花絮。因此，一些细节正能解决这一问题。2.两种答题方式(1)如果是写人物的细节，可以这样：①思维趋向：写人物的细节＝细节内容＋独特形象＋表现主题＋读者心理。②答题方式：通过描写……细节，……刻画出一个……形象，突出……(主题思想)，给读者……感受。(2)如果是场面细节，可以这样：①思维趋向：场面细节＝细节内容＋读者感受＋表现主题。②答题方式：通过对……的描写，传神地写出在场人……的心情，烘托了……的现场气氛，使读者仿佛置身于现场之中，产生身临其境之感。真实性和感染力都很强。真实地反映了……表达了……的情感倾向。(三)议论的作用1.内容上：对主题表达起画龙点睛的作用。评论性文字既是对

事实的阐释，也是作者自我态度的呈现。2.结构上：①用在开头，起统领全文、点明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主题思想得到鲜明的表达；②用在文章

的结尾，一般是为了加深对所写人物的认识，深化文章的主

题思想，凸显所写人物的品格意义，起画龙点睛的作用；③用在文章的中间，起承上启下的作用，使事与事之间紧密

地连接起来，使文章结构显得严谨。1.从侧面表现传主通过写与传主相关的人、事、物，从侧面表现传主的道德性格、特点、品性等。可以使传记具有更为真实感人的力量，可以塑造丰满的传主形象，突出传主的精神面貌，起到增强作品历史深度和情感力度的作用，增强文章的真实性和可读性。2.内容和情节的需要不交代其他相关的人、事、物，内容情节就不完整，就无法更好地表现传主。只有把传主放到一定的环境中，他的行为、性格才显现其合理性。这样写可以更好地体现作者的写作意图，丰富文章内容，增强文章内涵，增强文章文化底蕴等。3.由点及面，深化主题作者要揭示某种社会道理或者一个大的群体，比如整个民族的某种品质，光凭传主一个人无法全面地展现，就必须拓展，传主再加上其他的人、事、物，点面结合，就可以更全面、更深刻地表现主题。4.增强表达效果增强文章的文学色彩；让人产生丰富的想象，发人深省，耐人寻味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物作出客观公正的评价。在传记中，引用主要包括以下几个方面：引用内容引用效果直接引用可以增加作品真实性，更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物做出客观公正的评价。引用诗词可以从侧面烘托和丰富传主的思想精神，使传记显现出一种古朴文雅的风格。引用故事可以增强文章的趣味性，使文章更具有可读性。引用传主在书信、日记中的表白以及传主的话可以印证作者的观点，也可以使传记具有更为真实感人的力量。引用他人的话使文章对人物的评述更加全面客观、真实可信，也能从侧面烘托传主的形象。阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱启钤：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一场大雨过后，正阳门箭楼被带着水雾的脚手架包裹得严严实实。北京旧城中轴线上的这座标志性建筑，正经历着新中国成立后规模最大的一次修缮。②由正阳门箭楼北望，长安街车水马龙，它与城楼左右两侧的南北长街、南北池街，一同构成了北京旧城东西、南北走向的交通要道。③我问同行的一个记者：“你知道改造北京旧城，使其具有现代城市雏形的第一人是谁？”“梁思成？”她答道。④这个答案是错误的，却并不让人意外。随着北京旧城改造不断进入媒体视野，梁思成等一批建筑学家已被大众熟知。但少有人知晓的是，从1915年起，北京已开始有计划地进行市政工程建设，正阳门箭楼、东西长安街、南北长街与南北池街，都是在时任内务部总长朱启钤的主持之下改造与打通的。⑤同样少有人知晓的是，1925年，25岁的美国宾夕法尼亚大学留学生梁思成，收到父亲梁启超从国内寄来北宋匠人李诫撰写的《营造法式》一书，兴趣大增，由此走上中国古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中国营造学社，在那里撰写了《中国建筑史》，成为建筑学一代宗师。而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人，正是朱启钤。⑥“朱启钤是中国古建筑研究工作的开拓者与奠基人，没有他，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，我们读到《中国建筑史》的年份，还不知要推迟多少年。”中国文物研究所某研究人员曾这样评价。但是，“由于历史原因，他被研究者们有意无意地抹掉了”。⑦朱启钤于1930年创办的中国营造学社，将他的筹划与组织才能发挥得“淋漓尽致”。他为学社请来当时最为优秀的学术精英：东北大学建筑系主任梁思成，中央大学建筑系教授刘敦桢，著名建筑师杨廷宝、赵深，史学家陈垣，地质学家李四光，考古学家李济……他还以其社会人脉，动员许多财界和政界人士加入学社，直接从经费上支持营造学社的研究工作。曾有建筑史家这样评价朱启钤：“人力、物力、财力，这些都是研究工作所必不可少的条件，能把这方方面面的人事统筹起来，是需要非凡之才能的。朱启钤以一己之力，做了今天需要整个研究所行政部门做的事。”⑧有数据显示，截至1937年，营造学社野外实地测绘重要古建筑达206组，因此探索出一整套研究中国古建筑的科学方法，为撰写中国建筑史构建了扎实的科学体系。⑨假若没有朱启钤，中国的古建筑研究，又会是怎样的图景？如今，斯人已逝，营造学社停办也已整整60周年。⑩6月13日的那场大雨，将故宫端门外西朝房冲洗得干干净净。游人如织，屋宇间却依旧透着落寞，此处正是营造学社旧址。而位于东城区赵堂子胡同3号的朱启钤故居，住着数十户人家，杂乱之中，依稀可辨当年气魄。(摘自2006年6月21日《中国青年报》，有删改)【注】朱启钤(1872—1962)，曾任全国政协委员、中央文史馆馆员。★2.文章多处提到梁思成，这对写朱启钤有什么作用？请选一例作简要分析。答：______________________________________________解析结合文章第③⑤⑥段进行分析，写梁思成主要是从侧面表现朱启钤，让读者对传主有一个全面的、立体的了解。答案文章通过对梁思成有关事迹的叙述，或直接或间接地写出了朱启钤对我国古建筑研究的重要贡献。所选事例及分析：第③段，文章写记者认为改造北京旧城第一人是梁思成，间接说明朱启钤不为人所熟知，点明题意，引出下文。第⑤段，梁思成因《营造法式》一书而走上中国古代建筑研究之路，加入中国营造学社，在中国建筑学界有很高的地位；而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人就是朱启钤，这间接反映出朱启钤鲜为人知的贡献，照应题目。第⑥段，点明如果没有朱启钤，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，直接突出朱启钤的贡献。★3.作者为什么两次提到6月13日那场大雨？请谈谈你的看法。答：________________________________________________解析文章两次提到大雨分别在第①段和最后一段。应注意从内容、结构和表现人物主题等角度进行分析。开篇写雨是为了引出人物，结尾写雨是为了营造落寞氛围，首尾照应，使文章浑然一体，有力地表现了传主。答案①文章开头写雨中正阳门箭楼的修缮，引出朱启钤1915年就开始有计划地进行北京市政工程建设(或：现代北京旧城仍保留了朱启钤当年规划的格局)。②结尾的雨引出营造学社旧址的落寞和朱启钤故居成为大杂院的情况，照应文题，引发读者的联想和感慨。③首尾呼应，结构完整。开头写正阳门箭楼的修缮，结尾写营造学社的旧址故宫端门外西朝房的落寞、朱启钤故居的杂乱，两者通过“雨”联系在一起，抚今追昔，深化了“不要忘记这位奠基人”的主题。[思维建模]分析传记表现手法及作用4角度1.传主角度：使人物形象更丰满，突出传主的精神面貌，增强作品的历史深度和情感力度。2.文本角度：丰富文章内容，增强文章的真实性、可读性、典雅性、文化底蕴。3.结构角度：照应标题，设置悬念，埋下伏笔，对比映衬，总结上文，深化主旨，彰显品格。4.读者角度：有助于读者全面深刻地了解传主的精神和影响，提升传记的阅读价值。答题模板：特点＋作用①＋作用②＋作用③分析传记的表现手法☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2013·福建卷)13题D项：文章最后一段描写了王文显旧居周边的环境与情景，营造了肃杀悲凉的氛围，表达了作者对王文显的深切怀念与沉痛哀悼。(×)(《那一种遥远的幽默》)本选项考查传记中的描写手法及其作用。文中的描写意在表现王文显当年的住处如今已发生巨大变化，并非“肃杀悲凉”，表达的情感是“深切怀念”而非“沉痛哀悼”。(错误选项，2分)2.(2011·广东卷)请分别指出文中③④段画线部分所用的修辞手法，并具体说明这些修辞手法在文中的表达效果。(1)他走路比汽车或者比飞机还快。(2分)(2)对于他，辩论简直是练武术，手、腿、头、眼、身一齐参加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸张手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有强健的体格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生动地写出了梁宗岱擅长且喜欢辩论，辩论的技巧出众，辩论时激情洋溢的性格特点。(1分)3.(2011·湖北卷)本文细节描写十分精彩，请举两例加以评析。(6分)(《才子赵树理》)①他在一篇稿子的页边批了一行字：“排版，校对同志请注意，文内所有‘你’字，一律不准改为‘妳’，否则要负法律责任。”赵树理在一个寻常字眼的使用上，不盲从，并郑重其事地在文稿中批字强调，凸显赵树理较真、坚持己见的性格。②老赵划拳与众不同，两只手出拳，左右开弓，一会儿用左手，一会儿用右手。赵树理不循常规，以出其不意的方式划拳，别具一格，意趣横生。这个细节描写体现赵树理幽默风趣的真性情，以及他和老舍之间的深厚感情。(每点3分)一、品悟经典课文：《贝多芬：握住命运的咽喉》以本为本，知能迁移——从教材中寻求解题突破[经典聚焦]手法运用作用及效果精雕细刻肖像烘托传主个性，为写命运做铺垫。大量的内心独白细腻地展示传主内心情感，直接体现人物精神，使文章具有真实感。引用传主书信直接展示传主精神，增强感染力。他人的话从侧面突出传主性格，使作者的评述更加客观全面、真实可信。对比以传主一生的种种不幸突出其性格的坚忍执着。以与歌德交往相处不和谐突出传主倔强的个性。叙述中插入议论抒情表明作者的观点态度，深化作品的主题，使作品更加真实深刻、更具表现力。细节描写：陌生的手替他阖上眼睛暗示不认识他的人也无比崇敬，表现贝多芬的伟大。二、重温经典手法1.本文是一篇由传主本人口述的自传，文章的语言有什么特点？请举例说明。《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：_______________________________________________【提示】本文语言朴实，用词巧妙，富有特色。作为党的领袖和政治家，毛泽东在叙述经历的过程中，把革命斗争中一些常用的政治术语融入家庭琐事的描述当中，使文章语言形象、生动而幽默。如：①“我的不满增加起来了，辩证的斗争在我们的家庭中不断地发展着。”反映了毛泽东的叛逆精神，而且体现了他反抗意识的不断提高。②“在这个情形之下，双方互相提出要求，以期停止‘内战’……”“内战”通常指国内各军阀之间的战争。这件事体现了毛泽东在反抗父亲时已经开始采取一定的策略，与父亲交换条件，来达到自己的目的，从而获取胜利。这种策略性的反抗也反映在毛泽东后来的革命斗争中。2.本文第一人称的叙述方式有什么好处？《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：_________________________________________