实施肠内营养的重要性与对策课件

实施肠内营养的难题与对策南京军区总医院全军普通外科研究所任建安实施肠内营养的难题与对策引论：感悟肠内营养实施肠内营养的难题运动功能障碍消化功能障碍对策肠内营养实施前的准备支持途径、营养配方的选择肠道粘膜的营养----粘膜营养30%来自动脉血液供应70%来自腔内营养物质----腔内营养组织特异性营养因子----Gln&Dietfiber缺乏腔内营养导致肠功能障碍MarshallJC，ChristouNV,MeakinsJL:Thegastrointestinaltract:the“undrainedabscess”ofmultipleorganfailure.Ann.Surg.218:111,1993胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。肠内营养的意义影响EN实施的两大症状腹胀腹泻腹胀与腹泻的原因外因：输注过快输注过多温度过低内因：消化不良肠道运动功能障碍实施肠内营养的难题与对策引论：感悟肠内营养实施肠内营养的难题运动功能障碍消化功能障碍对策支持途径、营养配方的选肠内营养实施前的准备EN在临床应用确有困难重症胰腺炎胃瘫、胃十二指肠外伤（瘘）胰腺外伤（瘘）高位空肠外伤（唇状瘘）炎性肠梗阻脓毒症休克糖尿病围手术期EN难点之一:运动障碍腹部手术后急性胰腺炎腹腔感染肠瘘放射性肠损伤其它危重病------肠道运动功能恢复的顺序小肠结肠胃鼻肠营养可率先开始消化功能障碍的症状：腹胀讲话呑入的气体（氮气）碳水化合物分解产气（二氧化碳）细菌发酵纤维产气（二氧化碳）蛋白质分解产气（氨、硫化氢、吲哚等）-----消化功能障碍的症状：腹泻脂肪泻乳化障碍：胆盐缺乏酯解障碍：脂肪酶缺乏蛋白质消化不良腹泻胃内变性障碍：胃酸缺乏蛋白酶缺乏：胰腺分泌不足、肠液丢失消化功能障碍的原因消化液分泌减少胃液分泌减少,胃液碱化淤胆,胰液分泌减少消化液丢失肠瘘T管引流胰腺炎致胰漏实施肠内营养的难题与对策引论：感悟肠内营养实施肠内营养的难题运动功能障碍消化功能障碍对策支持途径、营养配方的选择肠内营养实施前的准备针对重危病人消化功能障碍加用胆盐、胰酶消化液回输采用EN+PN的联合支持方调整肠内营养液的配方针对危重病人

肠内营养液配方的进展针对消化功能障碍的预消化配方含可溶膳食纤维配方含中链甘油三酯的配方针对总体消化功能障碍

预消化短肽配方仅需少量消化功能即可吸收富含麦芽糖糊精与葡萄糖氮以短肽形式提供低脂，仅为游离脂肪酸脂肪消化吸收障碍脂肪消化吸收障碍胆盐缺乏肝功能不全慢性肝硬化急慢性胆道梗阻肠切除术后、肠炎、肠损害胰酶缺乏急慢性胰腺炎胰腺切除术后胰腺癌脂肪代谢障碍高血脂：脂血症胰腺炎:加重胰腺炎糖尿病:脂肪代谢紊乱解决方案：MCT配方低脂配方：高糖配方中链甘油三酯配方经门脉吸收直接进入线粒体代谢针对肠屏障功能障碍：膳食纤维促进结肠粘膜增殖与分化促进水钠吸收，减少腹泻减慢糖的吸收调控菌群失调软化大便膳食纤维分类不可溶膳食纤维延缓肠道运动减少糖的吸收可溶膳食纤维分解成短链脂肪酸木质素短链脂脉酸结肠粘膜减少不合理抗生素的使用(主要在肠道排泄的抗生素)可溶性纤维提供肠道原生菌膳食纤维的作用重危病人的肠内营养配方组件膳氮源为短肽非蛋白质热卡中含部分MCT含可溶膳食纤维单糖含量减产少富含谷氨酰胺精氨酸为生理剂量适量-3脂肪酸实施肠内营养的难题与对策引论：感悟肠内营养实施肠内营养的难题运动功能障碍消化功能障碍对策支持途径、营养配方的选肠内营养实施前的准备不是所有病人一开始均适合EN肠梗阻不全肠梗阻坏死性肠炎重症胰腺炎早期肠扭转肠坏死切除或复位术后重视肠壁

水肿所致的肠道运动功能障碍慢性水过多严重的低蛋白血症长期卧床会阴部水肿腹膜后水肿肠壁水肿重危病人肠内营养支持可行吗?可行，但需要有所选择：时机：促进肠道功能恢复技巧：途径与配方的艺术TenyearssurveyofNSinGIFs:days应激性高血糖症

交感N兴奋↑↑儿茶酚胺，皮质醇

GH，胰高糖素…胰岛素抵抗IRTNF-α，ILs…Ins-R,GLUT,Mg+等胰岛素浓度↑胰岛素敏感性和反应性↓糖原分解，糖异生增加血糖升高胰岛素浓度升高

应激性高血糖

细胞内氧化作用↑自由基与过氧化物产生↑诱导单核细胞炎症因子表达细胞因子释放↑损伤中性粒细胞与巨噬细胞的杀伤能力及补体功能应激性高糖血症对免疫功能的影响

应激性高血糖症1877年ClaudeBernard首次提出。是与体内应激反应相关联的代谢、免疫反应的结果，受内分泌激素以及细胞因子调控。是ICU病人很常见的代谢改变，不论既往是否合并有糖尿病。血糖升高与应激的严重程度相关，并成为一独立的因素影响着重症病人的预后。高血糖症与预后↑心肌梗死、冠心病患者的死亡率↑冠脉手术后心律失常、呼吸衰竭发生率↑外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染率影响急性缺血性脑卒中的预后影响代谢与内环境平衡影响组织纤溶酶原活化因子的治疗的效果（tissue-typeplasminogenactivator）高血糖对SICU病人预后的影响

—byKrinsleyJSKrinsleyJSetal:Mix-ICU(Stamford)回顾分析:Oct.1,1999~Apr.4,2002，n=1826血糖升高水平与预后关系血糖浓度（mean）ICU病死率%80~99mg/dL9.6100~119mg/dL12.5>300mg/dL42.5血糖升高水平与各类重症病人的ICU病死率密切相关,存活组平均血糖水平高于非存活组。KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478应激性高血糖的管理传统血糖控制概念：控制血糖于<200mg/dL；主要目的—改善细胞免疫功能，高渗性利尿与酮症昏迷，酸碱失衡…当今—强化胰岛素治疗观念在血糖严密监测指导下，严格控制血糖水平于理想或正常水平。目的：改善重症病人的预后，降低死亡率McCowenKCetal.CritCareClin2001;17:107-124MizockBAetal.AmJMed1995;98:75-84IntensiveInsulinTherapy

—VendanBergheG2001&2002RCT,单中心（Belgium）

n=1548，SICU，withMV，62%接受心脏手术目标血糖：-传统治疗组180–200mg/dlifBG>215mg/dl，胰岛素输注

-治疗组80–110mg/dl，胰岛素输注GreetVBetal.NEnglJMed2001,345:1359-67NEnglJMed2002;346:1586-8Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients[VanDenBG.NJMed,2001]传统血糖控制严格血糖控制P病例数相关并发症：低血糖有症状低血糖死亡率：

ICU死亡（全部病人）

ICU死亡（住ICU>5d）医院死亡（全部病人）医院死亡（住ICU>5d）死于MOF与Sepsis，并发症发生：住ICU天（中位数，住ICU>5d）呼吸支持时间（中位数，>5dof住ICU）需要肾替代治疗合并高胆红素血症在ICU发生Sepsis7830.8%0.0%8.0%20.2%10.9%26.3%4.2%15day12day8.2%26.7%7.8%7655.0%0.3%4.6%10.6%7.2%16.8%1.0%12day10.0day4.8%22.4%4.2%<0.050.040.0050.010.010.050.0030.0060.0070.040.003IntensiveInsulinTherapy

—对ICU存活率的影响

不管病人既往是否合并有糖尿病，严格控制血糖浓度（<110mg/dl），将有助于：缩短术后呼吸机应用时间，降低感染、高胆红素血症、多神经病变以及ARF与MODS的发生率；减少住ICU与住院期间病死率。IntensiveInsulinTherapy

—SummarybyVandenBergheIntensiveInsulinTherapy

—byKrinsleyJS结果（vs.Baselinegp，控制平均血糖浓度于

131mg/dl）：肾功能不全的再发生率降低75%(12vs.3)感染性休克发生降低44.9%神经病变发生降低59.5%与普外疾病相关的死亡率下降48.8%需要血细胞输注的机率下降18.7%(25.2%vs.20.5)住ICU天降低10.8%(1.9vs.1.6)总的医院死亡率下降29.3%（20.9%vs.14.8%,p<.002）IntensiveInsulinTherapy

—SummarybyKrinsleyJS严格血糖控制不单可改善接受机械通气的SICU病人的预后，并不同程度的改善其它类ICU重症病人的预后。血糖控制应成为今后ICU病人的一项标准的常规治疗项目。采用严格血糖管理草案将有助于这一目标的实现。重症病人的血糖管理推荐意见1

任何形式的营养支持，应配合血糖控制，以改善营养底物利用和减少代谢性并发症。建议控制目标血糖水平在≤150mg％(8.3mmol/L)【5】【6】【7】。心脏术后病人血糖控制水平应当控制在110mg％(6.1mmol/L)）【1】，并避免低血糖发生。（B级）强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗原则应当包括在营养支持计划内。原则上经过积极的原发病处理，合理营养支持后血糖仍不能控制者，应当使用外源性胰岛素。推荐2

建议在强化胰岛素治疗时加强血糖监测，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。营养中常见疑问（1）

市售支链氨基酸液标示含支链氨基酸35%-45%,总氨基酸液浓度为多少？

常用支链氨基酸液中总氨基酸液浓度仅为7%-10%,35%-45%指支链氨基酸占总氨基酸的比例支链氨基酸/芳香蔟氨基酸比例有什么意义？

正常人支链氨基酸/芳香蔟氨基酸比例（F值，BCAA/AAA)4，肝病患者为1.6–3.5,高支链氨基酸液F值4.0–8.3,复方氨基酸液F值约为2.3

所有高支链氨基酸液均适用于肝病吗？

--------市售支链氨基酸液含4%-8%芳香蔟氨基酸,如芳香蔟氨基酸含量偏高，不适合于肝病。

对静脉营养患者进行血脂监测时，血甘油三酯、胆固醇、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白各自的意义如何？血甘油三酯、胆固醇高于正常对机体不利而极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白低于正常对机体不利对患者输注静脉营养时有时可观察到血液脂浊，为什么？

因为血清甘油三酯在血液中清除半衰期为4小时-6小时什么时候采集血标本检查血清甘油三酯才有意义？最高不能超过多少？

静脉营养结束后10小时-12小时可采集血标本检查血清甘油三酯浓度。超过3mmol/l-4mmol/l需停用脂肪乳营养中常见疑问（2）营养中常见误解（1）

补白蛋白比补氨基酸更直接,更营养X

10%的氨基酸1瓶（500ml）含氨基酸50g，相当于20%白蛋白5瓶（50ml/瓶）。白蛋白需要在体内分解生成氨基酸后再被利用。营养不良并低蛋白血症，在实施营养时主要是补充氨基酸和蛋白质吗X

在这种情况下必需补充足够的非蛋白热卡（由糖脂提供）及氨基酸。Omega-3脂肪酸减轻应激，而Omega-6脂肪酸加重应激,只含Omega-3的脂肪制剂最好---X

Omega-3脂肪酸为亚麻酸，Omega-6脂肪酸为亚油酸及花生四烯酸，均为必需脂肪酸，两者缺一不可。

中链脂肪乳对肝脏功能有利，长链脂肪乳加重肝脏负担，肝衰时不能输入长链脂肪乳---X

虽然中链脂肪乳对肝脏功能有利，但3种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸）均为长链脂肪乳，缺乏时将加重肝脂变，需用中长链脂肪乳营养中常见误解（2）

短链脂肪乳最短链，利用最好，对肝病最有利---X

短链脂肪乳主要作用为营养结肠粘膜，亦可能营养小肠粘膜，为肠内营养制剂脂肪在体内的沉积主要是因为摄入过多脂肪---X

机体75%的脂肪由碳水化合物合成，为肥胖的主要原因营养中常见误解（3）营养中常见原则错误

忽视术前营养，依赖术后营养忽视肠内营养，依赖静脉营养不配制三升袋，不注意输入速度不观察并发症，不监测营养效果

国际指南背景加拿大危重病学会加拿大危重病协作研究组加拿大营养家协会加拿大危重病护理协会加拿大临床营养学会加拿大健康研究学会的营养代谢糖尿病分会ICU医师外科医师胃肠病学家营养医师药剂师营养学家2003年加拿大机械通气的危重病人营养支持应用指南参与制定的机构人员组成瑞能®

—降低呼吸商，改善肺功能华瑞制药市场部2007年6月呼吸系统的生理功能呼吸系统的生理功能是通气和换气通气和换气的完成需要：呼吸肌、呼吸中枢、心血管系统、神经系统、内分泌系统共同参与>60%(营养不良发生率:%)100%80%60%40%20%0%住院的CF呼吸衰竭COPD>35%21%-74%74%机械通气住院的呼吸功能不全患者营养状况恶化达75%(营养不良原因)消化吸收功能障碍摄入不足呼吸肌氧耗增加应激呼吸功率下降CHO摄入过多能量供求失衡使呼吸功能不全

的患者更容易发生营养不良11《实用临床营养学》2006年2月吴国豪营养不良对呼吸系统的影响呼吸中枢：通气驱动呼吸肌的结构和功能肺的防御机能营养不良对于全身的损害不受是否存在基础肺病而影响肺部感染↑肺表面活性物质减少细胞免疫机能↓呼吸肌纤维体积↓呼吸肌力↓损害呼吸道上皮细胞再生↑呼吸肌疲劳↓通气驱动力《实用临床营养学》2006年2月吴国豪营养性高碳酸血症-肺部疾病营养支持时 最主要的代谢并发症1蒋朱明蔡威<<临床肠外与肠内营养>>P482呼吸功能不全的病人急需营养支持！呼吸功能不全的患者需要高脂、低糖、富含ω-3脂肪酸的肠内营养制剂提供给组织器官代谢需要的氧，排出二氧化碳，影响全身营养状况的恢复过多摄入碳水化和物使呼吸肌疲劳加重，高呼吸商增加患者营养性高碳酸血症的风险；有研究表明高脂膳食可增加肺表面活性物质产量；必需脂肪酸的摄入可使乙酰辅酶A羟化酶和脂肪酸合成酶活性显著增加ω-3脂肪酸可以下调炎性反应，增强机体免疫“Alldeathsarehatefultomortals,

butthemostpitiableistostarvetodeath”-Homer人类痛恨死亡，但最可悲的是被饿死所以：及早喂养你的病人，选择适合他的营养制剂！瑞能®肺部疾病适用型瑞能®满足呼吸功能不全患者营养需求

高能量，130Kcal/100ml，少量即可提供充足能量；脂肪中1/3占MCT，更快速供能，相对减少输注和护理时间高能量密度，降低心脏负荷，减轻肺水肿患者入量

高脂肪50en%，高必需脂肪酸，降低氧耗和呼吸商，提供肺表面活性物质生成底物；低碳水化合物32en%，减少碳水化合物摄入，降低呼吸肌做工，改善肺功能，防止营养性高碳酸血症发生高脂低糖，降低呼吸商，符合呼吸功能不全患者代谢特点

高蛋白18en%，为正常机体补充丢失蛋白，预防和纠正低蛋白血症增强免疫功能高蛋白质，补充机体蛋白,增强免疫瑞能®调节机体免疫

富含ω-3

脂肪酸，0.3g/100ml，ω-6：ω-3=2.5：1

下调炎性反应、增强免疫富含ω-3脂肪酸，调节免疫

补充呼吸功能不全患者消耗的大量抗氧化维生素