北京市全科住院医师规范化培训临床实践能力结业考核介绍

北京市全科住院医师规范化培训

临床实践能力结业考核介绍一、技能考核考核方案考核的实施示例问题与讨论美国医师考试委员会（NBME）

---医学生应具备的临床能力收集病史体格检查运用诊断性辅助检查诊断能力作出医疗决策能力执行医疗决策能力继续医疗决策能力继续治疗护理能力正确处理医患关系职业态度一阶段考核理论考核技能考核病人接诊辅助检查考核8基本技能考核模拟临床操作SOAP书写

7病例分析

6体格检查

5病史采集

4个体化健康教育

3外科和护理技能

2基本操作

1

北京方案北京方案国家方案备注1.基本操作无2.外科和护理技能同3.个体化健康教育医患沟通4.病史采集同考核同一个病例5.体格检查同6.病例分析同7.SOAP书写同8.辅助检查考核同(一)考核方案

两部分八站基本技能考核（100分）（第1-7站）

考核102分钟，及格线：80分辅助检查考核（100分）（第8站）

考核45分钟，及格线：70分，集中上机答卷1、基本技能考核

（总分100分，共102分钟）模拟临床操作（第1-3站）（36分钟；40分）

【第一站】基本操作

（12分钟；15分）

【第二站】外科和护理技能

（12分钟；15分）

【第三站】个体化健康教育（12分钟；10分）病人接诊（第4-7站）

（66分钟；60分）

【第四站】病史采集（12分钟；15分）

【第五站】体格检查

（12分钟；20分）

【第六站】病例分析

（12分钟；15分）

【第七站】

SOAP书写（30分钟；10分）

2、辅助检查考核

（【第八站】，总分100分，共45分钟）集中计算机考核读片：x光片、CT片（30分）心电图（30分）化验检查分析（40分）（二）考核的实施考试流程考场布局角色分配考官职责1、考试流程单向流程小循环技能考核流程设计时间考生1-3考生4-6考生7-9考生10-12考生13-15考生16-188:00-8:12一站A\B\C二站A\B\C三站A\B\C8:12-8:24二站A\B\C三站A\B\C一站A\B\C8:24-8:36三站A\B\C一站A\B\C二站A\B\C8:36-8:48四、五、六站A\B\C四、五、六站D\E\F四、五、六站G\H\I一站A\B\C二站A\B\C三站A\B\C8:48-9:00二站A\B\C三站A\B\C一站A\B\C9:00-9:12三站A\B\C一站A\B\C二站A\B\C9:12-9:24写SOAP写SOAP写SOAP四、五、六站A\B\C四、五、六站D\E\F四、五、六站G\H\I9:24-9:369:36-9:489:48-10:00写SOAP写SOAP写SOAP2、考场布局考官桌考生桌SP考官考生3、角色分配考生：接诊医生社区考官：SP（患者或患者家属）临床考官：主考官4、考官职责主考官：介绍考站：接诊病人介绍角色：考生——接诊医生社区考官——SP介绍考试流程：患者基本情况已在考生桌面提出问题问诊时补充或修改错误体检时回答问题SP：介绍角色：“你好，XX大夫，我是XX患者（或患者家属)”回答考生问诊环节提问超范围合理发挥，或“不记得”、“没查过”、“没结果”。。。打分（三）示例男性，57岁，19年前于某三级医院，诊断为“2型糖尿病”，规律药物治疗。3年前出现双下肢麻木，未予重视及诊治。1月来双下肢麻木加重伴疼痛，故就诊于社区卫生服务中心。要求病史采集:您作为全科医生，如果接诊该患者，应了解哪些病史信息？体格检查:针对患者目前病情，你应做哪些必要的体格检查？病例分析:患者需要完善的检查，存在哪些健康问题及问题评价？SOAP书写:请根据前几站了解到的患者情况，书写1份首次接诊的全科诊疗记录及长期管理计划。

询问内容考官提供信息分值得分一、主要症状描述、病情演变1、“三多一少”症状发现时有，用药后消失，目前体重较3年前增加5kg12、近期有无低血糖反应睡前偶有饥饿感、心悸、出汗，曾测血糖3.7mmol/L13、下肢麻木、疼痛情况双下肢麻木、发凉，针刺样感觉，静息痛，受凉加重84、有无头晕、头痛症状无5、有无胸闷、憋气、胸痛无6、有无双眼视物模糊有，某医院眼科诊断“糖尿病视网膜病变（增殖期）7、有无夜尿多、泡沫尿夜尿1-2次，有泡沫尿8、有无水肿无眼睑水肿，无双下肢水肿9、有无阳痿有10、有无间歇性跛行无11、有无手抖、怕热、多汗、烦躁易怒无12、有无腹痛、腹泻、便秘无13、近期血糖空腹血糖9-13mmol/L，HbA1c9.9%14、是否定期监测血糖否15、合理补充项（3-15项，8项即满分，缺1项扣1分。不完整酌扣）询问内容考官提供信息分值得分二、目前用药情况诺和灵30R早15u、晚25u皮下注射，规律用1三、其他慢性病病史高血压病史2年，最高170/100mmHg，口服络活喜5mg，Qd，规律服药。否认冠心病、脑卒中及高脂血症病史0.5四、家族史父亲、兄弟5人患糖尿病；无其他遗传病史0.5五、生活方式、心理及社会因素1、是否吸烟吸烟40年，每天20支。0.52、饮食、饮酒情况（食盐，主食量、副食种类及量、进餐次数及加餐情况）每日食盐6g/日，每日3餐，每日主食8两，多油炸及肉食，蔬菜少。不饮酒。13、运动情况（运动频率、种类、持续时间、运动后反映）每日慢走20分钟，运动后无异常14、是否存在影响疾病的心理、社会因素家庭和睦，心态平和。0.5合计15糖尿病接诊.doc（四）问题与讨论考核项目临床技能(满分100分，80分及格)辅助检查(满分100分，70分及格)社区接诊（60分）技能操作（40分）合计病史采集15分体格检查20分病例分析15分SOAP书写10分急救和心电图15分外科和护理15分病情告知、健康宣教10分平均成绩10.714.111.86.712.8127.175.271.7报名单位考核成绩考核结果临床技能（100分）辅助检查（100分）70分及格社区病人接诊（60分）技能操作（40分）合计（100分）80分及格病史采集（15分）体格检查（20分）病例分析（15分）SOAP病历书写（10分）急救和心电图（15分）外科和护理（15）健康宣教（10分）部属13.512.513.57.5679.569.567不通过部属121310711.511.597463不通过市属13.512.511.567.58.2968.263不通过首医13.514.513.58.512.759.9880.6560不通过区属9.51313.58.51210.17.574.175不通过区县111213.57.51011.1974.175不通过区县915.511612.7597.570.7583不通过1、技能操作“急救和心电图”、“外科和护理操作”总体分数高综合医院培训到位，考生掌握较好问题：（1）不让学员实际操作（2）未按要求轮转个体化健康教育（医患沟通、健康宣教……）问题：（1）工作、学习中人文教育不足（2）带教老师没有及时的强化（3）学员缺乏训练，理论与实践脱节（1）病史采集问题：过于简单“本末倒置”疾病本身表现？并发症？伴随情况？2、社区病人接诊（2）体格检查问题：全面与重点手法不熟练该患者疾病重点相关的？与问诊相结合的？操作：准确，完整！（3）辅助检查问题：过于简单普遍撒网社区能做的？

需要转诊上级医院的？（4）病例分析问题：诊断不全忽略健康问题

强调完整全面、特别是健康问题！多记录，以便发现问题！诊断：完整，除主要疾病，还有什么？鉴别：常见、重点的健康问题：危险因素，或者不健康的习惯（5）处置问题：解决当前问题转诊（不处置即走or越庖代厨）社区管理（管理内容、随访、转诊指征）

强调原则的、能做的不能做的怎么办？---转诊！现在怎么办到医院会怎处理回社区怎么管理（6）SOAP病历书写问题：专科病历（格式、重点不同）内容？二、接诊考站设计SOAP（一）S住院病历主诉现病史既往史家族史个人史全科诊疗记录S(Subjectivedata)：主观资料求医者提供：主诉症状病人的主观感觉1.主诉（1）就诊主要原因(症状或体征)+持续时间（2）主诉应简明精炼，每一项不多于20字。（3）患有多种慢性病：

按发生的先后次序列出记录每个症状的持续时间问题描述方法问题1：问题2：2.现病史——诊断明确的疾病（1）发病情况（2）主要症状特点及变化（3）伴随症状（4）诊疗过程（5）病情监测（6）既往用药情况（7）靶器官损害情况2.现病史——诊断不明确的问题（1）主要症状特点及变化（2）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等3.生活习惯（1）与健康问题相关的生活习惯，如：饮食、运动、烟酒嗜好、依从性、心理…（2）工作环境、社会环境、家庭环境等

住院病历全科诊疗记录体格检查辅助检查O(Objectivedata)：客观资料医生诊疗获得的病人资料包括：体检的体征实验室检查、X线等心理行为测量结果患者的态度、行为等

（二）O辅助检查目的：观测病情是否进展早期发现并发症，早期治疗原则：至少每年全面健康体检时进行，根据结果增加复查次数必要时转诊内容：根据疾病选择检查项目如：高血压患者——血糖、血脂、肾功、肝功、尿常规、尿微量白蛋白、心电图、眼底…

…住院病历全科诊疗记录诊断鉴别诊断A（Assesment）：评估诊断鉴别诊断存在的健康问题、问题程度及预后（三）A评估注意！1.诊断：与主诉、现病史、既往史一致2.鉴别诊断:

诊断明确的慢性病，可不写鉴别诊断诊断不明确的慢性病，应写需鉴别疾病，但鉴别依据应在现病史中显现。3.存在的健康问题、问题程度及预后⑴存在的危险因素⑵目前疾病的状态评估⑶是否存在并发症⑷目前患者情况的综合评估评估举例-高血压1.

高血压2级（高危）（诊断）2.目前患者存在多个危险因素：不可变的因素为年龄、家族史，可变的因素有超重、缺乏运动、总热量摄入过多、精神压力大、生活不规律等。（健康问题分析）3.患者心态好，经济状况可，家庭和睦，家庭资源利用度好。（心理、家庭等评估）4.患者服药规律，血压控制尚可，但工作紧张，经常出差，遵医嘱的依从性可能会较差；心脑血管并发症发生和死亡风险增加（并发症与预后判断）。（综合评估）高血压患者的其他心血管危险因素男性>55岁，女性>65岁吸烟已知血脂异常：TC≥5.72mmol/L（220mg/dL）LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dl）HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dl）早发心血管病家族史：一级亲属发病，男性<55岁，女性<65岁腹型肥胖或肥胖：腹围男性≥90cm、女性≥85cm，或BMI≥28kg/m2

——《中国高血压基层指南2014版》（1）冠心病PCI术后（2）患者存在不良的生活方式：如食盐量、食油量过多，吸烟、缺乏运动。体重超标。（3）患者经济状况一般，担心再次行PCI术及猝死风险，对冠心病产生了畏惧、焦虑、紧张的心理，且停止打麻将后，无太多娱乐活动，心理测试为轻度抑郁症。（4）对冠心病知识了解较少。（5）目前患者冠心病病情控制稳定，遵医的依从性好。目前心功能等条件允许运动治疗。评估举例-冠心病PCI术后住院病历全科诊疗记录诊断计划治疗方案P（Plan）：计划对问题的处理计划医生建议（四）