医院医疗管理制度汇编

医院医疗管理制度汇编岗前教育制度 医疗质量管理考核规定 病历质量管理 术前讨论制度 抢救工作制度 首诊负责制度 死亡病例讨论制度 急诊工作制度 门诊工作制度 处方管理办法 请示报告制度 会诊制度 三级查房制度 医嘱制度 医师值班、交班制度 转院转科制度 病例讨论制度 病历借阅制度 病历管理规定 医疗事故防范的预案 诊断证明书使用制度 事故、差错登记报告制度 医疗事故、差错处理实施细则 医疗纠纷处理办法 医院关于临床新药推广及药品淘汰制度 医院关于处理收受红包、药品回扣行为的暂行规定 有关毒麻醉、一类精神药品管理规定 死亡报告工作管理规定 岗前教育制度1、医院针对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。2、岗前职业教育主要内容：政治思想教育及各相关法律。医疗卫生事业的方针政策教育。医德医风规范教育。当地医疗卫生工作概况及医院情况。医院各项工作制度、操作常规、医疗安全措施及各岗位职责。现代医院管理和发展的有关内容。3、岗前教育由医务科负责考核，合格者方可上岗。4、岗前教育与试用期教育结合，在转正前作出评价。医疗质量管理考核规定医疗服务及质量是医院的生命线，为确保我院医疗质量，加强我院医疗质量的管理，特制定我院有关医疗质量管理考核规定。一、三级医师查房管理要求：住院医师每日查房二次，主治医师必须每周查房二次，副主任医师以上职称人员必须每周查房一次，主管医师必须保证每日查房一次，要求各级医师对所管病人及时做出诊断与处理。考核：院质控小组每月到各临床科室抽查住院病例及到病案室抽查病历，查病程记录或到病房了解病员。处罚：任何一名医师无故缺一次查房，扣当事人20元。二、病历质量质控管理要求：门诊及住院病历，其标准按病历书写规范要求。考核：由院质控小组对门诊及出科病历进行检查。处罚：按医院有关规定执行。三、疑难病例讨论管理要求：各临床科室对疑难或治疗有困难的危重病人，应及时组织科室集体讨论或请有关科室会诊或全院扩大会诊，应及早做出相应的诊疗计划。考核：院质控小组每月查科室疑难危重病历及记录本。处罚：对疑难或治疗有困难的危重病人未组织科室集体讨论或未请有关科室会诊，扣科主任50元。四、处方质量控制管理要求：处方质量按医院处方书写制度要求。考核：按处方要求由药剂科进行检查。处罚：处方一处不合格，扣当事人5元。五、院内会诊管理要求：请求会诊的科室对急、危病人，可电话通知有关科室，一般病人由护士送会诊单，接电话的医护人员，应负责通知科主任或会诊医师，被请的有关科室会诊人员，急诊病人必须15分钟、危重病人1小时内、一般病人24小时内到请求会诊科室会诊。考核：院质量小组每月查阅有关病历，不按上述规定时间会诊的科室、请求会诊科室可向医务处反映。处罚:被请求会诊科室不按以上规定时间去会诊的扣有关科室10%的奖金，接电话或会诊单的医务人员若不及时转告科主任或会诊医师者，扣发当月奖金。六、医疗差错、事故及医疗纠纷报告管理要求：各临床、医技科室所发生的一切医疗差错、事故及医疗纠纷应及时报告医务处，填好上报表，先科室讨论后提出处理意见交医务处，医务处根据情况决定处罚。处罚：按青医松字（2018）21号文处理七、各种化验及辅助检查质控管理要求：1、各临床医师必须根据病人情况作相应化验及辅助检查。2、检验及辅助检查科室，必须认真作出报告，对特殊异常，为了不延误病情诊治，应及时与有关医师联系，以引起注意。3、各科每月按时上报各种化验辅助检查质控情况。考核：院质控小组每月抽查病历中各种检验或各种辅助检查单，有关科室对特殊异常的检查单不报者可向医务处反映。处罚：1、对特殊异常的检查不及时报告者扣科室10%奖金。2、化验单书写不符合要求者一张扣当事人5元。3、对不按时执行各种化验辅助检查质控汇报的科室，扣科主任50元。八、医疗质量教育管理要求：1、各科每季度组织进行一次医疗质量教育，医疗质量教育内容包括病历质量、诊疗质量、危重症抢救经验教训、单病种质控等的教育。2、按学习时间、内容、参加人登记在科室质量活动记录本上。处罚：一次未活动者扣科室当月奖金10%。九、急诊首诊负责制管理要求：接诊人员执行首诊负责制。处罚：对不执行首诊负责制的人员，扣当事人50元，对需转科、手术、到辅助科室检查的急、危重病人，病情不稳时送病人到上述科室，当班医护人员必须护送，不去护送者扣当事人100元。十、开具医疗证明的管理要求：1、病人需要病情诊断证明应根据实情开具证明，不得弄虚作假，出具假证明。2、对疾病诊断与处理意见证明，必须由有关科室门诊医师填写签字，其他科室医师无权出具。3、门诊医师对慢性疾病开休假证明，按医院规定办理。4、对需转院的病人，必须由科室讨论作出决定，开证明由科主任签字后，到医务处盖章方有效。处罚：按青医松字（2018）23号文处理十一、“三基”考核管理要求：为提高医技人员基础理论知识，每季度对全院医技人员院组织一次考试，成绩记入个人技术档案。奖惩：1、三基”考试成绩前三名分别奖励100元、80元、60元。2、不合格扣发当月奖10%。3、无故不参加考试者扣月奖30%。十二、科室业务学习管理要求：各临床、医技科室，每月组织一次业务学习。考核：医务处每月检查科室业务学习登记本。处罚：凡缺一次业务学习扣科室奖金10%。十三、科室病种质量控制管理要求：各临床科室，应做好有关单病种质控登记，每月进行总结分析。考核：由住院总每月上报医务处单病种报表。处罚：对未上报单病种质控表的科室扣科室住院总20元。十四、死亡病历讨论管理要求：死亡病例必须有抢救记录，有病情恶化分析，死亡讨论应在死亡一周内进行讨论，填写死亡病例讨论报告单。考核：院质控小组每月查阅死亡病历。处罚：不按时进行死亡病历讨论的或不填写死亡病历讨论报告单的，各扣科室奖金50%。病历质量管理病历书写基本要求第一条病历必须按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。第二条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第三条使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。过敏药物、上级医师修改、补充病例及取消医嘱用红笔。第四条使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。语句中数据一律用阿拉伯数字书写。第五条文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第六条病历应当按照规定由相应医务人员书写并签名，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，进修医务人员应当由医务处根据实际情况认定后书写病历，进修医师应当由医务处认定后书写病历。第七条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，对上级医师查房记录要求有标示。第八条病历书写要在规定的时间内完成（包括上级医师修改病历）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。每页用纸须填写患者姓名、住院（门诊）号、标注页码、不留空白。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1，2……页，病程记录第1，2……页等。第十条各项各次记录有时间，记录年、月、日时，急诊，抢救，手术等记录至分钟，如2018年8月1日下午2点10分，写作2018-08-01，14：10或2018.8.1.2第十一条各项记录结束时，签署本人全名，字迹清晰易辨。第十二条各项检查申请单和报告弹要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。第十三条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者授权人或近亲属，由患者授权人或近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或患者关系人签署同意书，患者要写授权委托书。门（急）诊病历要求第十四条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十五条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十六条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等，对于慢性复诊病人，不得在病历上笼统写“复诊”、“取药”字样。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十七条医务人员不得拒写病历（未挂号者除外）。严格首诊负责制，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十八条门诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。第十九条患者每次就诊均应书写门（急）诊记录，第一次在某科就诊按初诊病历要求，随诊，复诊，取药的门诊记录，按复诊病历记录要求。第二十条诊断证明，病假证明等医疗证明均应记录在门（急）诊病历上。第二十一条需向患者或家属交待的病情及有关注意事项应记录在病历上。对患者应做手术、特殊检查（治疗）时，应要求患者及家属知情同意后在病历上签名，注明意见（或填写有关知情同意书），如“要求手术治疗”或“选择保守治疗，不行手术治疗”等。第二十二条急诊病历必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志情况等有关生命体征。第二十三条对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系。第二十四条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。对需要即刻抢救的病人应先抢救后写病历，抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。若抢救无效死亡者，应写明抢救经过，死亡时间及死亡原因，诊断。第二十五条严格执行门诊危重疑难病例讨论制度，对三次未确诊病例要及时通知医务处组织会诊。尽快解决诊断与治疗问题，凡请示上级医师的事项，上级医师诊查过程或指示，均应记录在病历中。第二十六条抢救病历以及死亡病历必须保存在本院，牵涉封存及有争议的病历必须立即通知医务处有关人员。第二十七条严格门诊处方及麻醉处方管理，由药剂科负责监督检查门诊处方。住院病历要求第二十八条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。第二十九条病人入院后，值班医师或主管医师必须立即采集病史。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，入院记录必须书写详细规范。第三十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。如已写了入院记录者，可在入院记录后写出院原因及出院医嘱。第三十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，由住院医师书写。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。第三十二条首次病程记录由经治医师或值班医师应当在患者入院8小时内完成。如属急诊入院，则由当天值班医师书写。日常病程记录由医师书写，也可以由实习医师或试用期医师书写。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。第三十三条科主任或医疗组长负责主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。阶段小结由经治医师每月对病人病情及诊疗情况进行总结。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。由主管医师负责书写，记录抢救时间应当具体到分钟。会诊记录（含会诊意见）内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录由申请会诊医师书写。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。术前小结由经治医师在患者手术前书写。术前讨论记录由上级医师主持，对病情较重或手术难度较大的患者拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论，主管医师负责记录。麻醉记录应当另页书写，由麻醉医师书写在麻醉实施中的麻醉经过及处理措施。手术记录应当在术后24小时内由手术者负责书写完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写。手术护理记录由巡回护士在手术结束后即时书写完成。手术护理记录应当另页书写。术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即时完成，术后病人必须连续记录三天病程记录。第三十四条手术同意书由经治医师负责在手术前向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者本人签署。第三十五条出院记录应当在患者出院前12小时内完成。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析。第三十六条医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱，对口头医嘱护士可以拒绝执行。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第三十七条严格住院病历三级质控，病历进入病案室后，一律不准修改。护理文书要求第三十八条病历中护理文书包括体温单、手术护理记录和护理记录单（一般患者护理记录和危重患者护理记录）以及其他由护理人员填写的医学文书。护理文书应当由护士记录各项护理活动及对患者病情的观察。内容要真实，使用规范医学术语。护理文书一律用蓝黑墨水书写。第三十九条护理记录要文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确。书写过程中若出现错误，应当用双横线划在错字上。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。上级护士有审查修改下级护士书写的护理记录的责任，修改处要注明修改日期并签全名，保持原记录清楚可辨。因抢救急危患者未能及时书写护理记录时，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第四十条护理文书必须严格管理，保持其准确、完整、真实性，并纳入病案资料一并保存。奖惩规定第四十一条门诊病历每月由医务处组织人员进行检查，具体参见“门诊病历评审标准”。对于成绩低于70分的人员扣50元。连续三次检查成绩都在前二名的人员由医院奖励100元。门诊处方合格率>90%，低于90%的扣50元。急诊抢救成功率>90%，特别突出者年底给予抢救成功奖。第四十二条住院病历每月由医务处组织检查，具体参见“住院病历评审标准”。对于丙级病历扣当事人100元。不合格病历书写人员扣除当月奖金，并重新书写。对于缺漏项病历，每每份病历扣当事人20元。其他有关规定参见《医院医疗质量管理考核规定》（青医松字201913号文件）。其他第三十四条为尽快培养年轻住院医师，对毕业一年内的医师每周要完成1份完整手写病历，毕业二年的每月完成1份完整手写病历，毕业三年的每年完成2份手写病历。第三十五条低年资住院医师尽量要求手写病历。第三十六条家庭病床病历按照住院病历要求书写。第三十七条原有规定与本规定有不一致，按照本规定执行，具体由医务处负责解释。第三十八条本规定自七月一日起执行。术前讨论制度凡需进行手术者，都应采取不同形式的术前讨论。急症手术也要在术前准备时，由总住院医师或负责医师召集有关人员进行必要的讨论。术前讨论会由主任医师（副主任医师）或主治医师主持，与会人员由主持者决定。讨论前，经治医师应有充分准备，并将伤病员情况事先通知参加讨论人员，使大家有所准备。术前讨论内容，按情况不同，可包括诊断、手术适应证、术前准备事项、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、术后治疗观察事项、护理要求、人员组织及必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属及单位工作等。经治医师在术前讨论会上，应首先就上述内容简明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究。参加术前讨论人员，应认真检查伤病员，详细分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织、技术、物资等准备工作，决定手术人选。如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务处审查批准。会议经过由经治医师记录并整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审签后列入病案内。抢救工作制度一、各种抢救工作应由科主任、科护士长、护土长负责组织和指挥，对重大抢救及时提出抢救方案，立即报告业务院长。二、抢救器材及药品必须齐全，要定人保管，定位放置，定量储备，值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，抢救物品一般不外借，以保证应急使用。三、参加抢救的医护人员要分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，遵循抢救程序，做到忙而不乱。四、重病人应就地抢救，医生未到之前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、止血、人工呼吸等应急处置，待病情平稳后方可移动。五、严密观察病情，记录及时详细，严格执行查对制度，防止差错事故，口头医嘱执行时，应加以复述(保留安瓿)。六、严格执行交接班制度，根据医嘱设专人护理，对病情变化、抢救经过、各种用药要详细交接班。七、抢救完毕，除做好抢救记录、登记和消毒外，须做好抢救小节，以便总结经验，改进工作。八、抢救记录应在抢救结束后6小时内如实完成。首诊负责制度凡第一个接待病员的科室和医师称为首诊科室和首诊医师。首诊医师发现涉及他科的或确系他科的伤病员时，应在询问病史、进行体检，写好病历，并进行必要的紧急处置后，才能请有关科室会诊或转科，不得私自涂改科别，或让病员去预检处改科别。凡遇有多发伤或诊断未明的伤病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任；并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。如伤病员确需转科，且病情允许搬运时，由首诊科室和首诊医师负责联系安排。如需转院，且病情允许搬动时，由首诊医师向医务处汇报，落实好接收医院后方可转院。涉及两科以上疾病的伤病员收治，由急诊科（必要时医务处）组织会诊，协调解决，有关科室均应服从。 死亡病例讨论制度凡死亡病例，尤其诊断和死亡原因不明、或疑似存在医疗问题、或系少见病症等死亡病例，一般应在死亡后1周内召开死亡病例讨论会，已做尸体解剖者，可结合临床病理讨论会一并举行。死亡病例讨论会，由主任医师（副主任医师）主持，科室或病区全体医护人员参加，必要时可扩大范围，邀(报)请医务处、院领导以及病理科等有关科室人员参加。讨论会先由经治医师报告病史、诊断治疗及抢救经过、死亡原因以及工作中可能缺陷等。与会人员认真分析讨论，吸取经验教训，最后由主持者归纳小结。讨论发言应指定专人记录，并经整理后存入病案内。如存在医疗缺陷，应初步定性，提出处理意见，及时上报。急诊工作制度1、急诊工作第一位的任务是及时、迅速、准确地治疗和抢救急危重症病人。实行急诊首诊负责制。首诊科室，首诊医生必须对病人进行认真的检查与治疗，做到对病人负责。如需院内会诊或转科治疗，首诊医生要妥善安排，保证病人得到及时有效的治疗。2、急诊实行24小时应诊，医护人员必须坚守工作岗位，对急诊病人应以高度的责任心和同情心，及时进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难危重病人及时请上级医师诊治或急诊会诊。3、对危重不宜搬动的病人，应在急诊室就地按程序实施正确、有效地救治，需住院者，应在病情允许的情况下由值班医师护送至病房。对需立即手术病员应及时送手术室施行手术。首诊医师应向病房或手术医师直接交班。4、病房及门诊医师遇到疑难病例需院内组织抢救时，应按急救网络图及时通知有关人员，需请专家会诊时应通知医务处。被通知参加急救的人员应及时赶到，不得以任何理由延误抢救时间。5、遇有重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、刑事纠纷的病员，在组织抢救的同时，应及时报告有关部门。6、急诊病情往往比较复杂，不能简单机械地执行条文，要具体情况具体分析，认真负责，必要时请示科主任或医务处。门诊工作制度1、门诊工作人员在门诊部的统一领导下进行工作。2、门诊医师必须按时到岗。如有特殊情况本人不能出门诊，应提前向门诊部报告，妥善安排。门诊部应对门诊情况进行考核。3、对疑难危重病人或病人复诊两次仍不能确诊者应及时请上级医师诊治或会诊。4、对高热病人，危重病人，60岁以上老人及来自远地确有困难的病人，应提前安排就诊。5、病人要进行认真检查，按门诊病历书写规范要求，简明扼要准确地记载病例。门诊部应定期检查门诊医疗质量。6、各科必须认真执行首诊负责制，不得推诿病人。对尚未确诊的危重病人应按急诊处理。7、门诊各科与本科病房应经常联系，根据病床使用及病人情况，有计划地收容病人住院治疗。8、门诊应根据条件规定手术范围，加强检诊和分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止医院感染发生。医生应严格执行疫情报告制度，及时填写各类传染病卡片。9、门诊工作人员要对病人关心体贴，态度和蔼，文明礼貌，耐心，正确解答问题。10、门诊要经常保持清洁卫生，改善候诊环境，加强健康教育，宣传预防保健，卫生防疫，计划生育和优生等知识。11、门诊医师要采用既有效又经济的治疗方法，合理用药，合理检查，合理处置，尽可能减轻病人的负担。12、对基层或外地转诊病人，要认真诊治，再转回基层或原地时要提出诊治意见。13、一切工作都要以病人为中心，简化就诊流程，方便病人，为病人提供更优质的服务。处方管理办法为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，依据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条理》等有关法律、法规，制定本办法。本办法使用于开具、审核、调剂、保管处方的相应机构和人员。处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师“）在诊疗活动中为患者开具的、调剂、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。处方药必须凭医师处方销售和使用。医师处方和药学专业技术调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业医师签字或加盖专用章后方有效。经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构执业，在注册的执业地点取得相应的处方权。试用期的医师开具处方，须经所在医疗、预防保健及有处方权的执业医师审核、并签字或加盖专用签章后方有效。医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用签章备案后方可开具处方。医师被责令暂停职业、被责令离岗培训期间被注销、吊销职业证书后，其处方权即被取消。医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的处方须严格遵守有法律、法规和规章的规定。处方为开具当日有效。特殊情况下须延长有效期的，有开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。处方格式由三部分组成：前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取“的缩写）示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。处方书写必须符合下列规则：处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。每张处方只限于一名患者的用药。处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在改处签名及注明修改日期。处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或代用号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“医嘱”、“自用”等含糊不清字句。年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必须时，婴幼儿要注明体重。西药、中药、中药饮片要分别开具处方。西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张方不得超过五种药品。中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。第十一条药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。第十二条药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位；重量克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）、为单位；国际单位（IU）、单位（U）计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。第十三条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注名理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。第十四条医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药并将打印处方收存备查。第十五条药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品，认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包括向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交代与指导。第十六条药学专业技术人员凭医师处方调剂处方药品非经医师处方不得调剂。第十七条取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经培训考核合格后，也可以承担相应的调剂工作。药学专业技术人员签名式样应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查。药学专业技术人员停止在医疗、预防、保健机构或药品零售企业职业时，其处方调剂权即被取消。第十八条药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文、后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。第十九条药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药用途；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。第二十条药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自私改或者配发代用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。第二十一条药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方、对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。发出药品应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注项等。第二十二条药学专业技术人员在完成处方调剂后，应处方上签名。第二十三条药学专业技术人员对于不规范处方或不能其合法性的处方，不得调剂。第二十四条处方由调剂、出售处方药品的医疗、预防健机构或药品零售企业妥善保存。普通处方、急诊处方、儿方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保存2年，麻醉药品处方保存3年。处方保存期满后，经医疗、预防、保健机构或药品零售企业主管领导批准、登记备案，方可销毁。第二十五条除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外，任何医疗、预防、保健机构不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或药品零售企业购药。第二十六条本办法所称药学专业人员包括医疗、预防、保健机构和药品零售企业、具有相应药学专业技术职务资格和资质的人员。第二十七条本办法由卫生部、国家中医药管理局负责第二十八条本办法自2020年9月1日起施行。各医疗原印制的处方与本办法不符的，可以使用到2020年12月31日。请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导、医务处请示报告。1、重危病情报告：住院病人病情危重随时有死亡可能时，与其家属取得联系。需要紧急抢救者，应立即组织抢救。2、死亡报告：住院病人死亡，由科主任组织死亡病历讨论，填报死亡报告卡，报医务科。3、严重工伤、重大生产及交通事故、大批中毒、甲类传染病，必须动员全院力量抢救病员时，应立即报告医务处，医务处视情况报告院领导。4、凡有重大手术，重要脏器切除，首次开展新手术，新技术，新疗法，应报告医务处，报告单必须由科主任签字。5、紧急手术而病人单位领导和家属不在时，应报告医务处。6、发生医疗事故或严重差错、损坏或丢失贵重器材和贵重药品、发现成批药品变质时，应及时报告医务处，同时各有关科室均应组织讨论，调查原因，写出书面报告，并提出处理意见，附上当事人的检查，在事故发生1周内报医务处。7、救治涉及法律和政治问题及有自杀迹象的病员时，应报告医务处。8、组织院内外会诊，参加院外会诊、接受院外任务时，应报告医务处。9、省、市(局)主要领导、知名人士、外宾住院或重危时，应报告医务处或院长。10、病员死亡需进行尸体解剖时，应报告医务处或院长。11、主任离院时，应报告医务处。12、第1次手术不顺利，3天内需再次手术者，应报告医务处或院长。会诊制度1、凡遇有下列情况，应及时申请会诊。=1\*GB3①疑难病例经反复检查1周内不能确诊者。=2\*GB3②危、重病例，需要相关科室协助诊治的。=3\*GB3③对治疗反应不佳，效果不满意的病例。=4\*GB3④出现异常或严重合并症的病例。=5\*GB3⑤本科住院疾病合并其他科疾病需要协助诊断、治疗和处置的病例。=6\*GB3⑥发生院内感染的病例。2、会诊形式及组织方法=1\*GB3①急诊会诊：被邀请人员接到通知后，必须在15分钟内到达，如遇值班人员不能解决的会诊问题时，应立即转请上级医师。=2\*GB3②科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。=3\*GB3③科间会诊：由科主任提出，主治医师按要求逐项填写会诊单，慢诊应邀医师应于24小时内完成，并写会诊记录，在会诊单上注明完成时间，交给邀请科室。=4\*GB3④院内会诊：由科主任或医务处提出，经医务处同意，确定会诊时间，通知有关科室人员参加，一般由申请科主任主持，医务处参加。=5\*GB3⑤院外会诊：本院医师不能诊治的疑难病例，需请院外会诊时，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持，医务处参加，经治医师参加。外院邀请医院会诊时，必须经医务处批准，由科主任或科主任指派的主治医师前往会诊。去外地会诊超过2日，返院后必须报告医务处。夜间或节假日院外会诊时，由院总值班负责与有关单位联系。必要时由院总值班报告医务处或院长，并于第二天将会诊情况通知医务处。科内、院内、院外集体会诊：经治医师（或主治医师或科主任）介绍病史，做好会诊前的准备工作和会诊记录。会诊中要详细检查，充分讨论，发扬民主，明确提出会诊意见，主持人要作小结，并认真组织实施。三级查房制度1、主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师，护士和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房2次，上、下午下班前各巡视一次。2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病房。3、前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下，逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情及提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况确定必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。=1\*GB3①科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗、新的治疗方法及参加全科会诊；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，开展必要的教学工作。=2\*GB3②责任主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；疑难危重病例或特殊病例应及时向科主任汇报；检查各项医疗记录、诊疗措施、医嘱执行情况、治疗效果等；签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方；决定出院、转科、转院问题；=3\*GB3③住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员；检查化验报告单，分析结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次日特殊检查的医嘱；检查病员心理、饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。4、院领导及有关科室负责人，应有计划、有目的的定期参加各科的查房，检查了解病员情况和各方面存在的问题，及时研究解决。医嘱制度1、医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚、准确，一般不得涂改。如需更改和撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名，临时医嘱应向护士交代清楚，护士要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。3、护士每班要查对医嘱，护士长查对当日医嘱，并签写时间及盖章，每周组织总查对一次。医嘱需经另一人查对，方可执行。4、手术后要停止术前医嘱，重开医嘱。5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师或值班医师报告。医师值班、交班制度1、科室均实行24小时值班制。值班医师每日在接班前半小时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交班时，要巡视病房，了解危重病员情况，并做好床前交接。2、各科室医师在下班前将危重病员的病情和所有应该处理事项，向值班医生交代清楚，双方进行责任交接签字，并注明日期时间，接班医生一经签字，所辖区域的医疗工作即由接班医生全面负责。3、值班医生对危重病员要做好病程记录和医疗措施记录。值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查，填写病历，及时给予必要的医疗处置。4、值班医师遇有医疗疑难问题时，应请经治医师协助处理并报告上级医师。其他方面的问题可请总值班、医院办公室处理。5、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊治。如有事离开时（出急诊抢救、会诊），必须向值班护士说明去向，护士要记录离开的时间、去向及联系方法。6、接班医师未到，交班医师不得离去。可由科内进行安排和处理。7、接班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得到休息时，可酌情适当补休，但不得影响查房、手术等必须的业务工作。①每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主治医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。②实习医师不得单独值班。进修医师值班须经医务科考核批准后方可上岗。③毕业3年内的医师不能在急诊科独立值班，毕业1年内的医师单独值班须经医务科批准。转院转科制度1、限于技术和设备条件，对本院不能诊治的病人，由科内讨论，或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，可转院治疗。决定患者转科时，转出科医师应在病历中书写转科记录。2、住院病人转科须经转入科会诊同意，转科前，由经治医生办理转科手续，书写有关转科记录。通知住院处登记。转出科须派人护送。陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处。3、住院患者需转科，但界限不清的，会诊后由科主任协商决定，特殊情况由医务处决定。4、危重患者，搬运或途中可能发生危险的病员，不宜转院或转科。应就地组织抢救诊治，待病情稳定后由主持会诊的领导决定再转院或转科。较重病人转院时应由医护人员护送，病员转院时，将病历摘要随病员转去。5、急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省治疗。病例讨论制度1、临床病例(临床病理)讨论医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有时临床科室需与病理科联合举行，称“临床病理讨论会”。每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。开会时由主治科室的主任或主治医师主持，并负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。临床病例(临床病理)讨论会要有记录，可全部或摘要归入病历内。2、出院病例讨论医院各临床专业科室每月举行1次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查。出院病例讨论会由主任或责任主治医师主持，经管的住院医师和实习医师参加。出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例无论有无医疗事故，均应单独讨论。3、疑难病例讨论会凡遇疑难病例，由科主任或责任主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案；并按标准格式记录于病历内。4、术前病例讨论会对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。一般手术，术前也要进行相应的讨论。由科主任或负责主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护、士长、护士及有关人员必须参加。讨论内容包括：诊断依据；手术适应症；手术可能发生的危险、意外及其预防措施。是否履行了手术协议书；手术的方法(术式)，步骤及注意事项；麻醉的选择，使手术室配合的要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。术前讨论一般在手术前2-3天内完成(紧急较大手术应随时召开。讨论的情况要详细、真实的记入病历)。5、死亡病例讨论会。凡死亡的病例，一般情况下应在1周内组织讨论，特殊病例(医疗意外的死亡病例)应在24小时内讨论。尸检病例，待病理报告发出后1周内进行。(病理报告一般在1个月内发出)由科主任主持，医护人员和有关人员共同参加。必要时，请医务处派人参加。讨论情况记入病历。病历借阅制度1、病案管理人员应严格按照卫生部《医疗机构病历管理规定》和本院《病历管理规定》保管病历。出现违反以上管理规定的，按医疗差错处理当事人。2、病历制度涉及法律问题，我院除规定的人员从事病历的保管、复印、查阅等工作外，其他任何人不得替他人或按规定以外的办理病历借阅手续。3、临床需再次入院病历和进行死亡病历讨论时，可以借出，但必须经科主任同意并签字后办理借阅手续，时间不超过三天，医院其他职工无权替他人借阅病历。4、复印病历严格按医院有关规定办理。病历管理规定1、为了加强医院的病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。

2、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

3、医院由病案室具体负责病历和病案的保存与管理工作。

4、严格执行病历管理规定，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医务处外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。确需查阅病历的，经院长同意后去病案室查阅，不许带出病案室。不得泄露患者隐私。违反规定办理查阅、借阅病历的按医疗差错处理相关责任人。6、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，住院期间病历遗失按医疗差错处理相关责任人。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由各科主任负责集中交科护士长审核后，由病案室统一保存与管理。

7、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当经医务处批准并办理相关手续后，由科主任负责携带和保管。

8、下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请可以受理：1）患者本人或其代理人；2）死亡患者近亲属或其法定代理人；3）保险机构。

9、医院由分管院长和医务处负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

10、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

11、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

12、医院在受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限（48小时）完成病历后予以提供。

13、医院受理复印或者复制病历资料申请后，经分管院长批准,由医务处通知病案室或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内（4小时）送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医院加盖医疗专用章。

14、医院复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

15、发生医疗事故争议时，医务处有关人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等，封存病例要有院方和患方双方签字。封存的病历由医务处保管。封存的病历可以是复印件。

16、本规定由医务处负责解释。

17、本规定自2018年9月1日起施行。医疗事故防范的预案为了全面贯彻《医疗事故处理条例》及其相关配套文件，强化职业道德，规范医疗行为，提高医疗质量，保证医疗安全，特制订本预案，望各科室医务人员认真遵照执行。1、医务人员应认真学习、切实贯彻执行国家关于医疗卫生管理方面的法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，严格遵守各级卫生行政部门及医院规定的规章制度。做到学法、懂法、守法。2、医务人员应牢记医疗质量是医院永恒的主题，在一切诊疗活动中始终把提高医疗质量、确保医疗安全放在首位。加强医德医风，提高综合服务质量。努力学习钻研业务知识，不断提高技术水平。3、全面落实三级医师负责制，严格交接班与值班制度，一丝不苟地抓好环节质量。在病人入院至出院全过程中，从接诊病人、入院指导、询问病史、体格检查、特殊检查、病历书写、明确诊断、术前准备、术中操作、术后处理、查房、换药、医嘱的制定与执行、标本的送检、报告的返回、病例讨论、会诊、与病人或家属谈话及各种协议书的签署、出院指导等环节都应有人负责，有责任内容，有检查追究制度，充分体现三级医师负责制。主治医师应在病人入院后12小时内同病人谈话，主动了解病情，平时多与病人及家属沟通，及时将病人的病情作出告知，尤其是危重、疑难病人更应切实做好。5、发生医疗纠纷、争议，应及时向主管医生、科主任汇报，并及时报告医务处。科室只解释病情等相关问题，一旦涉及经济赔偿，应上报医务处，科室不作任何承诺，更不允许以个人身份与病人谈赔偿问题。医务处根据纠纷情况，决定进一步处理意见。6、病历复印到医务处办理相关手续，各科室不得随意为病人复印病历。7、病人死亡有争议者，应征求家属意见，是否同意尸解，并签字。若同意尸解，应及时上报医务处。8、有创检查、治疗、手术均应签署同意书。按《医疗事故处理条例》规定，应首选病人签字，为避免引起不利后果，可先征求家属意见，若无异议，即向病人履行告知义务；否则，家属应持病人委托书并交医生后，方可与家属谈话签字。9、会诊单应由本院医师签字，会诊时本院医师应在场陪同，尤其是夜间。院外会诊报医务处批准，急诊会诊按急救网络程序规定进行。10、除本专业疾病的诊断外，其他所患疾病的诊断应写全，若检查项目异常或涉及其他科室疾病时，应及时请相关科室会诊，并有相应的处理意见，病程记录中也应作出相应的体现。11、凡根据病情需做的辅助检查，应尽量做全，以便利于诊疗与举证。12、建立健全院、科质控组织网络，科主任应认真负责，大胆管理，经常强调、布置、检查医疗质量的方方面面，采取措施，查找、消除一切医疗隐患，确保医疗安全。13、医务处将加强医疗质量的管理，密切联系综合目标管理考核体系的相关内容，每半年通报一次医疗安全情况，对重大纠纷和医疗事故责任着，根据医院规定予以追究。14、未经医务处批准，任何科室、个人都不得擅自在院外从事医疗活动。科主任外出必须向院长请假。科主任应统筹安排本科室人员的工作，保证足够的人员在临床工作，且充分体现三级医师负责制。15、由医院出资配备的通讯设备必须保证通畅，接到急诊电话必须在10分钟内回复，否则按医疗差错处理当事人。各级医师接到抢救、急诊会诊通知不到位，依照医院规定给予行政处分或纪律处分。16、医院有关医疗质量及医疗纠纷处理的规定如与本文不一致，按本文件执行。诊断证明书使用制度1、本院有处方权的医师均有开诊断书的权利，进修实习医师无权开诊断书。2、各科医师只能开本专业疾病的诊断书，所诊断的疾病应尽量明确具体，说明程度。病情比较复杂，一时不能确诊或需其他科会诊者，一般宜待诊断明确和诊断工作告一段落后再行填发。3、各级医师严格掌握开诊断书权限：住院医师为3天；主治医师为5天；主任（副主任）医师为1周，休息天数要大写，并标明起止日期。不允许涂改。违反者按医疗差错处理相关责任人。4、不准利用职权开人情诊断书，发现后按医疗差错处理相关责任人。5、诊断证明书需经医务处审签，加盖医疗专用章方为有效。6、特殊情况的诊断证明，如交通肇事、公伤、伤残鉴定证明等，必须有相关单位证明并经院长批准且交纳鉴定费后，由主任（副主任）医师负责开写，并加盖医疗专用章方为有效。7、诊断证明书一般情况下交由患者本人带回。特殊情况者交医务处及时寄回原单位参考。事故、差错登记报告制度1、各科室建立事故、差错登记本，及时登记发生的事故差错。2、发生护理事件，当事人应立即报告护士长，护士长30分钟内报告护理部，护理部及时报告院长。3、发生医疗纠纷或可能发生纠纷，当事人应立即报告科主任，科主任30分钟内报告医务处，医务处及时报告院长。4、发生事故或事件的各种有关记录，检验报告及造成事件的药品，器械等均应妥善保管，不得擅自涂改，伪造、隐匿、销毁，以备鉴定。5、事故差错发生后，按其性质与情节分别组织全科或有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。6、发生事故差错的科室及个人，如不按规定报告，有意隐瞒，一经发现给予严肃处理。7、差错事故讨论应有当事人参加，注意倾听当事人的意见，允许本人发表意见，决定处分时，领导应进行思想工作，以达到教育的目的。8、医务处、护理部定期组织分析事故差错发生的原因，并提出预防措施。医疗事故、差错处理实施细则第一章总则根据国务院发布的《医疗事故处理条例》的有关规定，结合我院具体情况制定本实施细则。本细则所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗差错是在诊疗护理过程中医护人员确有失职行为或技术过失，经及时纠正未造成患者明显人身损害的行为。第二章医疗事故分类与等级

第三条

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：

一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

医疗事故具体分级标准参见《医疗事故分级标准（试行）》（中华人民共和国卫生部令第32号）。医疗差错分为严重医疗差错和一般差错。严重医疗差错是指由于医护人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定痛苦，延长了治疗时间；一般差错是指医护人员虽有失职行为或技术过失，但未给病人造成任何伤害。第四章医疗事故、差错的处理对造成医疗事故的直接责任人员，聘用人员予以解聘，青医职工根据事故等级、情节轻重、本人态度和一贯表现，分别给予行政处分和院内待岗处理。对医疗事故的行政处分按卫生部及省卫生厅有关规定执行。对造成医疗差错的直接责任人员，第一次给予50到300元经济处罚，并责令其作出书面检查，同时给予全院通报批评。对不接受教训，连续两次出现医疗差错者，除经济处罚外还给予辞退或院内待岗处理。对发现医疗事故隐患及时纠正，杜绝了医疗事故发生者给予50至300元奖励。对因管理不善造成医疗差错及医疗事故出现的有关负责人将分别承担相应责任：一级医疗事故：院长、分管院长、医务处负责人、科室负责人分别承担相应责任；二级医疗事故：分管院长、医务处负责人、科室负责人分别承担相应责任；三级医疗事故：医务处负责人、科室负责人分别承担相应责任；四级医疗事故：科室负责人承担相应责任；医疗差错：给予科室负责人100元罚款。发生医疗事故及医疗差错后隐瞒不报的有关科室负责人根据情节轻重分别给予相应处罚。所有医疗事故、医疗差错的处理结果涉及经济赔偿或补偿，由保险公司支付赔偿金以外的费用由责任者、有关科室和医院共同承担，其比例如下：医疗事故医疗差错责任者50%40%有关科室30%40%医院20%20%第十二条责任者承担的金额，在签署有效的法律文书后，从当月开始执行。除发给责任者当年市基本生活费用外，其余部分全部扣除，直到扣完为止。第十三条若直接责任者为实习医生或进修医生，则不承担经济赔偿或补偿，由其直接上级医生承担。第四章附则第十四条本实施细则由医务处负责解释。第十五条本实施细则自公布之日起施行。医疗纠纷处理办法为规范医疗纠纷处理行为，保护医患双方合法权益，特制定本办法。在院长的领导下，由医务处处理医疗纠纷，并负责接待患者的来信来访。医务处为医疗纠纷管理部门，有权对医疗纠纷进行调查、核实并提出处理意见。发生纠纷时，由当事人或科主任负责解释工作，必要时由医务处协商处理。医务处负责纠纷的调查研究，妥善保管各种原始资料，具体按医院有关规定执行。封存保留因输液、输血、注射、服药等引起不良后果的现场实物，以备检验。具体按医院有关规定执行。发生医疗差错、事故争议时，当事人在30分钟之内告知科主任，科主任立即向医务处汇报详细情况，违反规定者按医疗差错处理相关责任人。发生医疗事故和事件，临床诊断不能明确死亡原因的，必须由主管医生告知病人近亲属进行尸检。尸检在48小时内进行。如患者家属拒绝进行尸检，或者拖延尸检时间超过48小时，影响对死因的判定的，由拒绝或拖延一方负责。以签字为证。对医疗纠纷处理有异议的，可提请有关部门进行鉴定。善后处理一定要不徇私情，坚持原则，力求准确、处理恰当。材料要存档。医院关于临床新药推广及药品淘汰制度为提倡临床合理用药，扩大优质药物在临床的使用，提高我院的医疗水平和用药学术水平，将更多疗效确切、副作用小、价格合理的新药品种向患者推介，同时将部分陈旧的、疗效不稳定、副作用明显的药品从临床淘汰，特别制定本制度，以利于新药推广。一、新药范围经国家食品药品管理局认证的，经大量临床实践证实疗效确切，使用方便，副作用少，使用前景良好，价格合理且有新药学术价值的，确实为同类药品中较为新颖的处方药物。二、陈旧药物范围经临床多年使用证实，剂型陈旧，使用不方便，副作用多，疗效不稳定或已被患者不认可的药物。三、推广及淘汰比例1．根据我院实际情况及学术学科发展水平，每年作为一个推广周期，每年推广5～10种新药。2．由医务处向各科下达推广任务，科主任上报药品具体种类及名称，由药事管理委员会通过后采购新药，否则重新上报。3．关于陈旧药品的淘汰，每年按比例淘汰5～10种陈旧药品，由药剂科或临床科主任直接填报淘汰药品申请，交由药事管理委员会审批后，向全院公布。医院关于处理收受红包、药品回扣行为的暂行规定为树立良好医德医风，弘扬良好医疗风气，杜绝红包、回扣，真正实现我院的两个提高、三个减少的办院宗旨。同时为了更好的贯彻执行《医师法》、《药品管理法》等，法律法规的要求，特制定我院有关收受红包回扣等管理有关规定。一．我院坚决要求医护人员拒收红包、回扣，对收到红包、回扣上交者给予通报表扬并记入医德医风档案。二．对于收受红包、回扣500元以下者，一经查实全院通报批评，责令其改正并给予扣发当月奖金，违规行为记入医德医风档案。三．对于收受红包、回扣500元以上2016元以下者，一经查实扣发当事人6个月奖金及年终奖，同时其科主任扣发1个月奖金。四．对于收受红包、回扣2016元以上者，给予其解聘，并交由卫生行政部门处理，其科主任扣发3个月奖金。五．对于情节特别严重违反国家法律规定的,交由司法机