口腔颌面外科病历书写格式要求及病历模板

口腔颌面外科病历书写第一节病历书写的内容与格式1.病史部分门诊病历手册的首页的一般情况：包括姓名、性别、出生年月(年龄)、出生地、民族、本次就诊的口腔疾病的部位，症状和发病时间。主诉使用患者的语言记录。2)现病史(1)患者发病时间及缓急。何时发病，有无疼痛，除口腔局部炎症外，有无全身感染营养状况及不良习惯口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。(2)发病状态和病情演变过程。患者发病部位、病损性质、疼痛分类。曾行何种处理。经抗炎治疗具体药名、用法、时间及效果等。3)既往史(2)患者饮食习惯、卫生习惯、刷牙习惯及(有/无)吸烟和饮酒嗜好(年限，×包/(3)患者有无系统性疾病病史。如：肝炎病史、结核病史、心脏病史、高血压病史等。(4)家族遗传史。询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形、癌症等疾病，尤其在涉及遗传因素的口腔疾病时，需记录清楚。(5)患者是否有外伤病史、手术病史、药物(6)患者出生于原籍(地方),有无到过疫病流行区，是否有传染病接触史，生活环境是否有工业毒物及放射性物质接触史。2.体格检查部分1)一般体格检查2)专科检查(1)颌面部②触诊：在望诊的基础上对病变进一步检查，以了解病变区域的皮肤温度、硬度，病变的范围及深度，有无压痛、波动感。对口底和下颌下区病变应记录双手触诊情况。触及骨面或可移动的死骨块、异物等。必要时可行亚甲蓝窦道造影。(2)口腔软组织肌病变触诊以了解病变范围、硬度及浸润情况。口底触诊主要有无肿块及硬结，颌下腺导管开口情况。注意观察两侧是否对称，检查导管及分泌情况。(4)颞下颌关节注意颜面下1/3左右是否对称、协调，有无明显缩短或增长，颏部中点是否居中。(5)牙齿及牙周检查(6)淋巴结情况情况。(7)颈部检查3.辅助检查部分(1)实验室检查：血常规，如白细胞(感染),血红蛋白(贫血)。(2)X线曲面断层片：检查有无上下颌骨破坏。(3)颌面及颈部CT检查：判断肿瘤范围，大小，颈部淋巴结大小，评估有无转移，也可了解肿瘤或淋巴结与颈部血管的关系。(4)颌面部MRI检查：清楚显示肿瘤与肌肉、血管的关系，对舌根肿瘤可窥全貌。(5)正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。4.诊断与治疗计划部分(2)主诉牙(病)的诊断。(3)其他病的诊断(5)三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊并作详细记录。(1)主诉牙(病)的治疗计划。(2)非主诉牙(病)的治疗指导原则。(4)必要时在专科病历中详细记录治疗计划。5.其他部分(2)疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会2)必要时需由患者签署治疗(手术)同意书或在病历上签字第二节病历书写中常存在的问题1.病史部分(3)现病史的记录描述不全，层次不清，不能反映主要疾病发展过程，缺少必要的主要症状相伴随的某些症状的叙述，缺少对具有诊断意义的重要阳性和阴性症状或体征(4)对既往史、月经生育史、营养状况、有无偏食习惯、口腔卫生习惯、危险因素暴露史、家族史等询问及描述不够详实。比如有无烟酒嗜好，吸烟的时间长短即每天吸烟量；有无过敏性疾病、冶游史等记录不全。2.口腔检查部分(1)一般体格检查②在检查耳部时，要仔细检查并记录有无耳漏、流血等。③鼻腔描述过程中须详细记录鼻腔有无阻塞、异常分泌物及性状。(2)专科检查①应根据主诉，有重点、有顺序地先口外后口内逐项检查记录，包括颌面部、口腔软组织、颞颌关节、涎腺、颈部和牙体、牙周组织等内容。有关鉴别诊断的重要阴性项目也②在记录颌面部检查中，颌面部视诊如有肿胀或肿块，应注明准确部位和所涉及的周围解剖界限以及周围组织器官的关系和对功能的影响，面颈部皮肤色泽及皱纹。触无异常搏动及压缩等。对颌面骨的记录，应注意描述大小、对称性、有无膨隆或缺损。对骨肿块应正确描述骨质膨隆或增生范围，骨面有无乒乓球样感。细记录。防止遗漏或缺项④涎腺记录以腮腺和颌下腺为主。如有肿块，应记录其大小、质地、活动度、压痛等右两侧比较。3.辅助检查(1)X线片，仔细审视牙片袋上注明患者姓名、病历号。注重自身影像学资料的读片能力，不要完全照报告结果诊治疾病，读片时按一定顺序，自上而下、自外而内、自前而后，自左而右；把中央或主要部分留在最后观察、分析，对有异议的结果再次请放射科重(2)正确记录并分析必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查结果。4.诊断(1)诊断名称书写不够准确。有些医师把疾病名称写成症状、体征、检查结果。如：(2)诊断依据充分、诊断名称正确。诊断依据将病史中所有符合诊断条件的症状、有意义的既往史、个人史、家族史、有意义的体检内容、辅助检查列出。其他病的诊断或二(4)三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊并作详细记录。(5)诊断选择缺陷，有的排列无序，主次颠倒，没有按照国际疾病分类的规则书写，造成对疾病编码不准确。正确记录治疗计划。治疗计划要全面、具体、个性化。(1)按检查治疗顺序排列，治疗按主要治疗和辅助治疗的顺序排列。即主诉牙(病)的治疗计划和非主诉牙(病)的治疗指导原则。(2)治疗计划合理，必要时附以图示。(3)必要时在专科病历中详细记录治疗计划。6.临床技术操作(1)详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药(材料)及手术经过。(2)疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会(3)详细记录用药情况，并与处方相一致。(1)正确施以医嘱并记录，主诉牙(病)每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊(2)必要时需由患者签署治疗(手术)同意书或在病历上签字。经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。第三节典型病历入院记录专科检查颜面是否对称，开口度约××cm,开口型“√”。恒牙列，咬合关系正常，口腔卫生一般。(部位)可见一大小(××)cm×(××)cm肿块/溃疡，前界××,后界××,内界××,外界××,呈菜花状，色泽暗红，边界不清，表面无覆盖物，未见渗出物，不活动，质硬，基底浸润，压痛(明显),触之(不)出血。(左侧、右侧、双侧)颌下、颈部(未)触及肿大淋巴结，××个，最大的约(××)cm×(××)cm,质地，活动度，与周围组织粘连，(有)压痛。(口底、舌、颊等)黏膜正常。舌运动正常(受限)。双侧腮腺导管口无红肿，分泌物清亮。辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞(感染),血红蛋白(贫血)。2.