强直性脊柱炎驼背

强直性脊柱炎南京军区福州总医院(yīyuàn)四七六医院(yīyuàn)龚衍丁第一页，共九十页。编辑课件什么(shénme)是强直性脊柱炎(AS)可累及(lěijí)内脏中轴关节(guānjié)慢性炎症第二页，共九十页。编辑课件强直性脊柱炎(AS)强直性脊柱炎（AS）A：Ankylosing意味着融合在一起S：Spondylitis表明脊柱的炎症两个词都来自希腊语描述了脊柱的骨骼(gǔgé)和关节融合在一起的状况。第三页，共九十页。编辑课件强直性脊柱炎（AS）概念脊柱的慢性、进行性、非细菌性炎症。病变首先侵犯骶髂关节，逐渐向脊柱（或髋关节）发展，最终产生脊柱屈曲(qūqǔ)畸形、骨性强直改变。第四页，共九十页。编辑课件概况(gàikuàng)一种慢性炎性疾病主要侵犯中轴骨骼以骶髂关节炎为标志有明显家族聚集现象并与HLA-B27密切相关炎症累及滑膜关节(guānjié)和软骨关节(guānjié)以及肌腱、韧带附着于骨的部位（肌腱端），常引起纤维性和骨性强直第五页，共九十页。编辑课件流行病学(liúxínɡbìnɡxué)

家族聚积发病倾向：强直性脊柱炎先证者的亲属发病的概率是正常人的23倍强直性脊柱炎的发病与B27在全球的地理分布一致患病率我国0.3%高（RA0.36%）发病年龄(niánlíng)40岁以前发病，高峰20~30岁男女比例10：1，男性患者远多于女性第六页，共九十页。编辑课件发病(fābìng)机制感染某些肠道阴性杆菌可能性大分子模拟学说病原体如某些肠道革兰阴性杆菌和B27分子存在共同的抗原决定簇，免疫系统在抗击外来抗原时不能识别自我而导致自身免疫病受体学说B27分子可结合(jiéhé)外源性多肽，从而增加机体患病的易感性第七页，共九十页。编辑课件病理(bìnglǐ)概述

1.韧带、关节囊：无菌性炎症→纤维化→骨化。2.脊椎：破坏(pòhuài)→畸形→新骨生长→竹节样变、强直。3.胸廓畸形：呼吸、循环障碍。第八页，共九十页。编辑课件病理(bìnglǐ)骶髂关节炎的早期病理变化包括(bāokuò)软骨下肉芽组织形成组织学上可见滑膜增生和淋巴样细胞及浆细胞聚集、淋巴样滤泡形成以及含有IgG、IgA和IgM的浆细胞骨骼的侵蚀和软骨的破坏随之发生，然后逐渐被退变的纤维软骨替代，最终发生骨性强直强直性脊柱炎的周围关节病理显示滑膜增生、淋巴样浸润和血管翳形成肌腱端炎第九页，共九十页。编辑课件临床表现概况(gàikuàng)以肌腱(jījiàn)端炎、指/趾炎或少关节炎起病伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮肤粘膜损害等关节外表现不同程度的骶髂关节受累炎性腰痛呈隐匿性、很难定位晨僵第十页，共九十页。编辑课件1.缓慢发病，逐渐加重。2.骶髂关节疼痛→腰椎→胸椎→颈椎。3.“晨僵”→活动受限→强直(qiángzhí)。4.腰、胸椎屈曲后凸畸形（驼背）。5.继发改变：双目平视、回头、转身障碍。髋关节屈曲挛缩；胸廓畸形。胸闷、气短、心悸。第十一页，共九十页。编辑课件关节(guānjié)表现慢性下腰痛背部发僵以晨起为著外周关节炎以肩髋居多，膝踝关节受累也常见关节外或关节附近骨压痛(yātòng)全身症状如厌食、倦怠或低热枕墙距、扩胸度第十二页，共九十页。编辑课件关节(guānjié)外表现急性前色素膜炎（急性虹膜炎）25%-30%的患者可在病程中出现单侧急性发作眼痛、畏光、流泪(liúlèi)和视物模糊可见角膜周围充血、虹膜水肿、病变侧虹膜色素较健侧变淡、瞳孔缩小如果有后房粘连第十三页，共九十页。编辑课件心血管系统(xìtǒng)表现受累少见升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障碍危险性随着年龄、病程(bìngchéng)和髋、肩以外的外周关节炎的出现而增加第十四页，共九十页。编辑课件肺实质(shízhì)病变是少见(shǎojiàn)的晚期关节外表现，以缓慢进展的肺上段纤维化为特点，平均在强直性脊柱炎发病20年后出现X线检查见索条状或斑片状模糊影，逐渐出现囊性变可因长曲霉菌移入生长而形成霉菌病，可出现咳嗽、呼吸困难，偶尔有咯血第十五页，共九十页。编辑课件神经系统(shénjīngxìtǒng)病变最常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关骨折常发生在颈椎如引起四肢瘫则死亡率很高是最严重的并发症自发性寰枢关节(guānjié)向前半脱位的发生率2%主要发生在晚期病人有外周关节(guānjié)受累者更常见。表现为枕部疼痛伴或不伴脊髓压迫马尾综合征在强直性脊柱炎少见第十六页，共九十页。编辑课件其他(qítā)骨骼肌受累明显的肌肉变细在部分进展期强直性脊柱炎患者中是由于(yóuyú)废用性萎缩所致继发性淀粉样变性第十七页，共九十页。编辑课件临床表现下腰背痛、晨僵、夜痛颈、胸痛(xiōnɡtònɡ)颈、胸痛(xiōnɡtònɡ)第十八页，共九十页。编辑课件临床表现臀部(túnbù)酸痛腹股沟酸痛(suāntòng)，下肢放射第十九页，共九十页。编辑课件临床表现膝、髋、踝肿痛(zhǒnɡtònɡ)，活动受限足跟痛第二十页，共九十页。编辑课件临床表现低热(dīrè)胸痛、脊柱(jǐzhù)胸廓活动度下降第二十一页，共九十页。编辑课件临床表现眼葡萄膜炎、结膜炎食欲(shíyù)减退、体重丢失第二十二页，共九十页。编辑课件晚期(wǎnqī)表现晚期(wǎnqī)骨质疏松、骨折、驼背第二十三页，共九十页。编辑课件第二十四页，共九十页。编辑课件我也是AS患者(huànzhě)哦第二十五页，共九十页。编辑课件杰伦，你妈妈(māmā)喊你来福州四七六医院治强直性脊柱炎在周杰伦十八岁那年，他已经跟吴宗宪签约，也做好心理准备要去当兵了，不过(bùguò)，后来军方检验出他得了僵直性脊椎炎，直接宣告他不必当兵。周杰伦很坦白的说：“知道不必当兵的时候，其实心里满高兴的，这样子就多了很多时间可以写歌创作，也可以专心当歌手。”周杰伦说，他的强直性脊椎炎不时还会发作，这种病痛，痛起来要人命，有时候他不能动，连睡觉也要侧身睡，直到现在，他都靠药物控制，打球前还要先吞消炎片，帮助肌肉放松。第二十六页，共九十页。编辑课件影像学诊断(zhěnduàn)X线表现1.早期：骶髂关节边缘骨质硬化、间隙不规则；椎体呈方形。2.中期：骶髂关节间隙减小；脊柱“竹节”样变；韧带钙化。3.晚期：韧带骨化(ɡǔhuà)（三条纵行带）；脊柱后凸。第二十七页，共九十页。编辑课件放射(fàngshè)检查具有诊断意义，应常规摄骨盆(gǔpén)正位片。AS均有骶髂关节炎，且分为5级。重症可有脊柱“竹节样”变。X线骶髂关节炎分级0级正常Ⅰ级可疑变化Ⅱ级局限性侵蚀，但关节间隙无变化Ⅲ级侵蚀、硬化，关节间隙变窄或部分强直Ⅳ级完全性关节强直第二十八页，共九十页。编辑课件第二十九页，共九十页。编辑课件其他(qítā)检查CT：适于早期诊断。典型改变为：骶骨(dǐgǔ)端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙<2mm、软骨下骨侵蚀以及关节部分或完全强直。MRI：易出现假阳性，未常规使用。CT介入检查：骶髂关节穿刺活检术第三十页，共九十页。编辑课件影像学诊断(zhěnduàn)晚期关节间隙变窄或消失，有骨小粱通过胸椎、颈椎则逐渐呈“竹节”状黄韧带、椎间纤维(xiānwéi)环、前后纵韧带与棘上韧带亦可骨化。各关节早期间隙变宽或变窄，关节边缘囊性改变，骨赘生成第三十一页，共九十页。编辑课件第三十二页，共九十页。编辑课件第三十三页，共九十页。编辑课件第三十四页，共九十页。编辑课件第三十五页，共九十页。编辑课件第三十六页，共九十页。编辑课件一般(yībān)实验室检查无特异性或标记(biāojì)性指标RF（-）血沉C-反应蛋白免疫球蛋白尤其是IgAHLA-B2790%阳性第三十七页，共九十页。编辑课件C-反应(fǎnyìng)蛋白CRP是第一个被发现的急性期反应蛋白由肝细胞分泌具有多种生物(shēngwù)活性被认为是最敏感的炎症指标之一CRP在炎症性关节病中的应用大量证据表明AS病情活动与CRP相关第三十八页，共九十页。编辑课件C—反应(fǎnyìng)蛋白有报道(bàodào)，累及脊柱的AS患者38%CRP升高，而外周关节受累的患者61%CRP升高Yildirim等发现，在AS患者中测得的CRP值与BathAS测量指数评分密切相关因此CRP作为检测指标，其特异性虽然不强，但作为评价AS活动的依据仍提供了一定的依据第三十九页，共九十页。编辑课件血沉(xuèchén)ESR也是一种非特异性急性时相指标(zhǐbiāo)大多数结缔组织病关节炎活动期都有可能出现ESR升高在AS患者中约75%可见ESR升高第四十页，共九十页。编辑课件血沉(xuèchén)然而Spoorenberg等认为ESR与AS活动性无明显联系。刘斌等研究亦认为ESR和BASDAI评价病情活动性之间无联系对病情的活动性价值不大•Nahel等研究认为在评估AS病情活动(huódòng)方面，无论是敏感性还是特异性CRP都要比ESR高第四十一页，共九十页。编辑课件类风湿因子(yīnzǐ)血清RF的阳性率在正常老年人约为3-5%，在60岁以上的正常老年人可达10%，但滴度均较低95%以上的AS患者血清缺乏RF，故RF阴性有利于支持AS的诊断(zhěnduàn)RF阳性有利于排除AS，当然诊断必须结合临床及影像学检查第四十二页，共九十页。编辑课件血常规AS患者可表现为血色素下降，白细胞偏低血小板增多多项研究表明，AS患者的血小板计数高于正常对照组，尤其在疾病的活动期在应用TNF拮抗剂治疗后可得到改善(gǎishàn)因此有必要在AS治疗中定期检测血常规第四十三页，共九十页。编辑课件尿常规AS患者尿检异常并不少见，较轻的仅表现为镜下血尿严重的可有肉眼血尿、蛋白尿、管型尿AS的肾脏损害(sǔnhài)国内以IgA肾病多见，而国外继发性肾淀粉样变较多见最终可导致肾功能衰竭因此,对AS患者应进行常规尿液检查甚至尿微量白蛋白，24h尿蛋白定量等，从而早期发现肾脏损害第四十四页，共九十页。编辑课件血小板活化(huóhuà)功能AS患者的血小板活化功能明显高于正常人且与病情的多项活动(huódòng)指标变化相似我科资料显示AS患者血小板数量高于正常人群而外周血CD62P与CD63存在过高表达提示血小板过度活化第四十五页，共九十页。编辑课件血清(xuèqīng)免疫球蛋白在许多免疫(miǎnyì)性疾病中常有免疫(miǎnyì)球蛋白的升高主要为多克隆升高AS患者以IgA升高多见。约有60%的患者IgA升高，以轻中度升高为主研究证明AS患者不仅IgA水平明显升高而且其血清浓度与疾病活动相关因此血清IgA水平也可作为评价AS活动性的指标之一第四十六页，共九十页。编辑课件肿瘤(zhǒngliú)坏死因子-α目前TNF-α被认为是关节炎破坏的主要炎症介质(jièzhì)多项证据表明TNF-α和AS有着密切的联系，其在AS患者的血清、关节滑液及骶髂关节中的表达明显增高目前TNF-α抑制剂在国内外已广泛用于AS的治疗无论在控制疾病的活动性、改善关节的功能还是提高患者的生活质量上均取得明显的疗效第四十七页，共九十页。编辑课件其他(qítā)Th亚群细胞因子白细胞介素转化生长因子-β1基质(jīzhì)金属蛋白酶-3第四十八页，共九十页。编辑课件HLA-B27HLA是人类白细胞抗原的简称分为A、B、C、D和DR等5个。HLA-B有42个等位基因，B27为其中之一•早在1973年Schosstein就已经发现AS的发病与该地区人群中的HLA-B27表达(biǎodá)的频率有关许多证据均表明B27直接参与了AS的发病第四十九页，共九十页。编辑课件HLA-B27近年来通过与国际抗风湿病联盟(liánméng)的合作并采取国际标准进行的流行病学调查结果显示我国AS的患病率为0.3左右。这就意味着我国13亿多人口中有400多万AS患者•普通人群HLA-B27阳性率约为6%-8%AS患者则为90%左右。第五十页，共九十页。编辑课件HLA-B27的临床(línchuánɡ)应用HLA-B27在脊柱关节病的发病中发挥重要作用这一点已被广泛(guǎngfàn)认同但是必须注意，只有少数HLA-B27阳性患者患病，不能根据是否存在HLA-B27而确定或排除AS的诊断目前AS的诊断主要依靠临床表现及骶髂关节X线片资料第五十一页，共九十页。编辑课件HLA-B27的注意(zhùyì)点HLA-B27阳性一定是患AS吗？答:不一定。HLA-B27阳性的人群中仅有20%的人患强直性脊柱炎。HLA-B27一定要转阴吗？答：HLA-B27阳性不会必然患病，只是一个内在因素，从父母遗传，终生携带(xiédài)，不会随治疗而转阴，没有必要寻医问药试图转因。

第五十二页，共九十页。编辑课件体征体征骶髂关节炎检查：“4”字试验(shìyàn)、骶髂关节压迫试验(shìyàn)、髂棘推压试验(shìyàn)、骨盆侧压试验(shìyàn)附着点炎检查：坐骨结节、肋软骨、肋胸关节、耻骨联合等压痛脊柱和胸廓检查：Schober试验、指地距、枕墙距、胸廓活动度等第五十三页，共九十页。编辑课件AS驼背(tuóbèi)的测量驼背角摄颈胸腰骶全长X线侧位像第1条线，骶中嵴最高点至第3腰椎棘突顶连成一条线第2条线，驼背最高棘突顶与第5颈椎棘突顶连成一条线。两线交叉的上、下方(xiàfānɡ)夹角即为驼背角度数I度驼背20度以内Ⅱ度驼背20-40度Ⅲ度驼背40-60度Ⅳ度驼背60-80度V度驼背80度以上第五十四页，共九十页。编辑课件专科(zhuānkē)检查胸廓活动度测量胸围(xiōnɡwéi)吸气之末与呼气之末差，正常值为60-80mm脊柱活动度为矢状面内脊柱活动度胸段脊柱为300-320mm，腰段脊柱为100-140mm第五十五页，共九十页。编辑课件AS的诊断(zhěnduàn)标准1961罗马(luómǎ)标准1966纽约标准1984修订的纽约标准2001我国提出的标准第五十六页，共九十页。编辑课件罗马诊断(zhěnduàn)标准腰痛和腰僵3个月以上，休息也不缓解胸部疼痛及僵硬感腰椎活动受限胸廓扩张(kuòzhāng)活动受限虹膜炎历史、现象或后遗症双侧骶髂关节炎加上以上临床标准之一，即可诊断第五十七页，共九十页。编辑课件纽约(niǔyuē)诊断标准

临床标准1、腰椎在前后侧屈方向活动受限2、下腰背疼痛的病程至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不缓解(huǎnjiě)3、胸廓扩张范围小于同年龄和性别的正常值(在第4肋间测定活动度<2.5cm)第五十八页，共九十页。编辑课件纽约诊断(zhěnduàn)标准放射学标准：分5级0级:正常I级:可疑变化Ⅱ级：轻度异常可见关节面局限性侵蚀、硬化但关节间隙无改变Ⅲ级：明显异常为中度或进展性骶髂关节炎伴有以下一项或一项以上改变:侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄或部分强直(qiángzhí)Ⅳ级：严重异常完全性关节强直第五十九页，共九十页。编辑课件纽约诊断(zhěnduàn)标准1肯定(kěndìng)AS双侧Ⅲ~Ⅳ级骶髂关节炎加1项以上临床标准单侧Ⅲ~Ⅳ级或双侧Ⅱ级骶髂关节炎加第1项或第2+3项临床标准2可能AS双侧Ⅲ~Ⅳ级骶髂关节炎而不伴临床标准第六十页，共九十页。编辑课件2001年全国(quánɡuó)AS研讨会议诊断方案1临床表现:•(1)腰和(或)脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适;或不对•对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。症状(zhèngzhuàng)持续≥6周•(2)夜间痛或晨僵≥0.5h•(3)活动后缓解•(4)足跟痛或其他肌腱附着点病•(5)虹膜睫状体炎现在症或既往史•(6)AS家族史或HLA-B27阳性•(7)非甾体抗炎药(NSAIDs)能迅速缓解症状第六十一页，共九十页。编辑课件2001年全国(quánɡuó)AS研讨会议诊断方案2.影像学或病理学:•(1)双侧X线骶髂关节炎≥Ⅲ级•(2)双侧CT骶髂关节炎≥Ⅱ级•(3)CT骶髂关节炎不足Ⅱ级者,可行MRI检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿(shuǐzhǒng)和(或)广泛脂肪沉积,尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度>20%,且增强斜率10%/min者•(4)骶髂关节病理学检查显示炎症者3、诊断:•符合临床标准第1项及其他各项中的3项,以及影像学、病理学标准之任何一项者,可诊断AS第六十二页，共九十页。编辑课件鉴别(jiànbié)诊断类风湿关节炎椎间盘突出(tūchū)机械性腰痛，如：腰肌劳损坐骨神经痛第六十三页，共九十页。编辑课件AS和类风关有什么(shénme)不同基因不同性别不同年龄(niánlíng)不同病理不同部位不同类风湿因子第六十四页，共九十页。编辑课件第六十五页，共九十页。编辑课件与类风湿性关节炎鉴别(jiànbié)ASRA男女比例10：11：4家族史明显不明显HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附着点炎滑膜炎骶髂关节炎(+)(-)脊柱全部，上升性颈椎X线不对称，骨强直，骶髂关节炎对称性，侵蚀性关节炎第六十六页，共九十页。编辑课件治疗(zhìliáo)目前任何治疗(zhìliáo)都不能控制AS的进展，但AS一般于40岁以后停止进展第六十七页，共九十页。编辑课件治疗(zhìliáo)目标治疗目标：缺乏根治办法控制炎症，缓解症状防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳(zuìjiā)功能位置避免治疗所致副作用治疗方法：非药物治疗药物治疗生物制剂外科治疗第六十八页，共九十页。编辑课件治疗(zhìliáo)原则目前还没有特效药但多数病人的病情可以得到很好控制早期诊断至关重要合理使用抗风湿药尤其是非甾体抗炎药每天进行功能锻炼(duànliàn)如游泳睡硬床垫合理参加运动与娱乐活动避免创伤因为有脊柱骨质疏松第六十九页，共九十页。编辑课件阶梯(jiētī)治疗严重程度治疗方法1稳定期，症状非常轻运动，偶尔吃消炎止痛药+帕夫林2轻度发炎，只侵犯脊椎消炎止痛药+缓解病情药（柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、帕夫林等）3中重度发炎、外围关节炎或关节外侵犯消炎止痛药+缓解病情药4严重发炎、治疗无效的病人类固醇脉冲疗法，抗肿瘤坏死因子第七十页，共九十页。编辑课件非药物(yàowù)治疗卫生教育：注意卧、坐、行、立的姿势医疗(yīliáo)体育：强调运动的重要性维持胸廓活动度保持脊柱灵活性肢体运动理疗、小针刀治疗第七十一页，共九十页。编辑课件针刀治疗(zhìliáo)强直性脊柱炎的原理松解棘间韧带、横突间韧带、横突间肌松解弹性(tánxìng)下降的背腹部肌、腱配合手法、按摩、牵引使前纵韧带舒展松解各关节软组织广泛的粘连、挛缩第七十二页，共九十页。编辑课件针刀治疗(zhìliáo)强直性脊柱炎的目标松解滑膜关节，以内引流方式(fāngshì)治疗滑膜炎症，缓解患病部位不适，消除疼痛。矫正驼背畸形，改善驼背状态，使脊柱部分或全部直立起来第七十三页，共九十页。编辑课件适应症与禁忌症适应症以中胸段驼背畸形矫正效果最佳；颈胸段、胸腰段次之。颈段强直也是适应症。但在做手法时要特别注意，不可暴力驼背角在Ⅲ度以内胸腰段驼背为针刀闭合(bìhé)型手术治疗的相对适应症第七十四页，共九十页。编辑课件适应症与禁忌症禁忌症长期应用(yìngyòng)激素，停药即有严重反应(如高热、疼痛等)者。骨质疏松严重，易发生病理性骨折者。有前纵韧带钙化和棘上韧带钙化驼背角Ⅳ度-V度第七十五页，共九十页。编辑课件药物(yàowù)治疗非甾体抗炎药：此类药物因可抑制前列腺素的合成而迅速产生抗炎止痛(zhǐtònɡ)作用，对缓解疼痛有较好的效果，但不能改变疾病的病程。常用NSAID特异性COX-2抑制剂：万络、西乐葆倾向性COX-2抑制剂：莫比可、瑞力芬非选择性COX抑制剂：消炎痛、萘普生等第七十六页，共九十页。编辑课件药物(yàowù)治疗.

慢作用抗风湿药：改善病程药柳氮磺胺吡啶（SASP）、MTX和中药应用较广泛(guǎngfàn)。抗疟药、青霉胺、硫唑嘌呤、金制剂无效。柳氮磺胺吡啶（SASP）：柳氮磺胺吡啶是治疗AS的首选药物

第七十七页，共九十页。编辑课件药物(yàowù)治疗作用机制不清用量：逐渐加量至1.0gBid维持2~3年主要副作用：消化道症状、皮疹、血象损害、肝肾(ɡānshèn)损害等副作用的监测：血、尿常规每月一次。每3个月查肝功能。★国内外大量临床研究证明，柳氮磺胺吡啶治疗强直性脊柱炎的药效随服药时间的延长而增加，服有效率半年为71％，1年85％，2年90%。第七十八页，共九十页。编辑课件药物(yàowù)治疗MTX用量：小剂量脉冲疗法5~15mgQw主要(zhǔyào)副作用：消化道症状、骨髓抑制、肝肾损害、肺间质纤维化、口腔炎、脱发、头痛、皮疹等中药火把花根、雷公藤、青藤碱、山海棠等主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、皮疹等，火把花根、雷公藤、山海棠需注意性腺抑制第七十九页，共九十页。编辑课件药物(yàowù)治疗肾上腺皮质激素：控制症状但不能影响自然病程不常规使用重症可中小剂量使用沙立度胺（反应停）：难治性AS用量：50mg/d逐渐加至200mg/d维持(wéichí)主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝肾损害、外周神经炎等

第八十页，共九十页。编辑课件友情(yǒuqíng)提示请注意：许多打着“祖传秘方”旗号的游医，在传统中药里加入激素作为所谓的“秘方”，由于激素在改善症状方面的强大作用，很多服用“秘方”的患者往往无法立刻发现骗局，给患者的健康(jiànkāng)带来严重的后果，甚至危及生命。第八十一页，共九十页。编辑课件绝招(juézhāo)：生物制剂Infliximab（α抗肿瘤坏死因子）用量：3~5mg/Kgiv.4周1次共3~6次主要副作用：感染、严重过敏反应等Entanercept（重组人类可溶性肿瘤(zhǒngliú)坏死因子受体）