中西医结合医院护理管理手册

XXX中西医结合医院护理管理TOC\o"1-1"\h\uHYPERLINK\l"_Toc25766"护理工作制度 PAGEREF_Toc25766\h2HYPERLINK\l"_Toc1435"中西医结合医院各级护理人员岗位职责 PAGEREF_Toc1435\h31HYPERLINK\l"_Toc23070"中西医结合护理服务规范 PAGEREF_Toc23070\h37HYPERLINK\l"_Toc18013"护理质量评价体系及考核标准 PAGEREF_Toc18013\h46HYPERLINK\l"_Toc21783"各项护理工作质量考核标准 PAGEREF_Toc21783\h49HYPERLINK\l"_Toc25729"病房护理工作质量考核标准(100分) PAGEREF_Toc25729\h49HYPERLINK\l"_Toc31377"手术室护理工作质量考核标准(100分) PAGEREF_Toc31377\h53HYPERLINK\l"_Toc1061"消毒供应中心护理工作质量考核标准(100分) PAGEREF_Toc1061\h56HYPERLINK\l"_Toc31244"新生儿病房护理工作质量考核标准(100分) PAGEREF_Toc31244\h59HYPERLINK\l"_Toc16035"血液透析室护理工作质量考核标准(100分) PAGEREF_Toc16035\h61HYPERLINK\l"_Toc9069"急诊科护理工作质量考核标准(100分) PAGEREF_Toc9069\h65HYPERLINK\l"_Toc11533"重症医学科护理工作质量考核标准(100分) PAGEREF_Toc11533\h67HYPERLINK\l"_Toc14624"产房护理工作质量考核标准(100分) PAGEREF_Toc14624\h69HYPERLINK\l"_Toc26435"介入手术部管理质量考核标准(100分) PAGEREF_Toc26435\h71HYPERLINK\l"_Toc15928"基础护理质量考核标准(100分) PAGEREF_Toc15928\h73HYPERLINK\l"_Toc19439"危重患者护理质量考核标准(100分) PAGEREF_Toc19439\h75HYPERLINK\l"_Toc1782"护士仪表、行为、语言规范考核标准(100分) PAGEREF_Toc1782\h77HYPERLINK\l"_Toc5515"物品管理质量考核标准(100分) PAGEREF_Toc5515\h78HYPERLINK\l"_Toc9794"换药室管理质量考核标准(100分) PAGEREF_Toc9794\h78HYPERLINK\l"_Toc3174"治疗室管理质量考核标准100分 PAGEREF_Toc3174\h79HYPERLINK\l"_Toc26640"药品管理质量考核标准(100分) PAGEREF_Toc26640\h81HYPERLINK\l"_Toc26114"护理文件书写质量考核标准(100分) PAGEREF_Toc26114\h81HYPERLINK\l"_Toc18379"消毒隔离管理质量考核标准(100分) PAGEREF_Toc18379\h83HYPERLINK\l"_Toc9288"分级护理质量考核标准(100分) PAGEREF_Toc9288\h84护理工作制度一般护理工作制度一、生命体征测量(一)新入院病人入院时测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重1次(8周岁以下儿童，不包括8周岁，免测血压),当天每班测体温、脉搏、呼吸1次，共3次，以后2次/d。(二)一般病人每日测体温、脉搏、呼吸两次，下午询问大便1次，血压、体重每周1次(特殊情况按照医嘱执行)。(三)体温在37.5℃以上的，测体温、脉搏、呼吸4次/d,直至体温持续正常3d后按常规执行。危重病人、新生儿测体温、脉搏、呼吸4次/d,或根据病情需要随时测量并记录。高热(38.5℃及以上)病人(病理性高热，如颅脑损伤、肿瘤病人除外)实施物理、药物降温0.5h后测量体温1次，将测量数值绘制在体温单上。(四)手术患者，术前日晚增测一次体温、脉搏、呼吸，术后按护理级别执行。(五)其他按医嘱执行。(一)新入院病人备好清洁的床单位，床单位每周更换一次，其余随脏随换。(二)手术、分娩的病人更换床单位，全麻病人铺麻醉床、备急救物品。(三)每日上午采用湿式扫床法，为病人清扫、整理床单位一次(晨间护理),每日下午整理床单位一次(晚间护理)。其余随时需要随时整理。(四)病人出院时进行彻底终末处理：清理床单位、床柜、床头桌内杂物，用消毒液擦拭床、桌、凳，更换床上棉织品，铺好备用床。(五)小儿、烦躁、老年患者备床档。(一)病人入院后，根据病情决定护理级别；按分级护理制度进行标识，实施有效护理；按护理程序对病人进行评估，找出护理问题，制定护理计划，实施护理措施，根据病情实施健康教育。(二)值班护士按级护理及时巡视、观察病人。(三)禁食或带有鼻饲管的患者口腔护理2次/d。(四)带有尿管的患者外阴冲洗1～2次/d(五)昏迷、瘫痪者每日1～2h翻身、拍背1次；每周洗头、擦浴1次(病情不许可出入院病人护理制度一、入院病人的护理(一)入院病人须持门诊或急诊医生签发的《入院通知单》,到住院处办理住院手续，交住院押金，登记有关事项。持《入院通知单》和《病历首页》到病区护理站办理手续。(二)病房护士站立问候病人及家属，先将病人安置在指定床位上，再办理入院手续。床上用品、暖瓶、传呼器等与病人当面解释清楚。(三)急诊、手术病人或危重病人，须立即做好抢救准备工作。(四)接诊护士为病人建立入院病历手续，测量体重、身高、体温、脉搏、呼吸、血压，向病人及家属介绍主治医生、责任护士、护士长、病区环境、有关物品使用方法、作息时间、探视时间、开饭时间，医院的规章制度及有关病房制度等。(五)护士通知主管医生检查病人，执行医嘱。急诊、危重病人与医生一同抢救。(一)医生在“临时医嘱单”内开具出院医嘱，护士负责办理出院手续，停止所有的治疗医嘱，在微机里逐项确定，退清剩余药物，核准药品费用，按要求处理病人出院医嘱。(二)整理出院病历，在长期医嘱单上用红钢笔画一直线符号将医嘱终止，并在电子体温单40～42℃之间标出出院时间，办清手续后在“临时医嘱单”上执行人签全名，按病历顺序排列在医院规定期限内送病案室归档。(三)护士将《病人出院结算通知单》送住院处，并通知病人及家属结账时间，护士长征求病人意见，询问需要帮助的事宜，确定离院时间。(四)护士对病人进行全面评估，健康教育，介绍出院后应注意的问题，如：饮食、锻炼、休息，复诊的时间及出院药物的服用方法，教会病人及家属必要的操作。(五)病区护士确认病人结账后，帮助病人整理用物，进行话别，送病人至病区门口。(六)撤销各种标识，填好出院登记，写好出院交班报告，对床单位进行终末处理。转科病人护理制度一、危重病人转科过程的管理规定及程序转出科室(一)医生确定转科后通知护士，何时转科、转至何科，并通知家属。(二)主管护士：通知转入科室病人到达时间、病情、需要准备的物品、仪器及特殊交代等。整理检查病历，打印、核对、检查病历质量，护士长检查转出科室病历。(三)治疗护士：核对治疗用药、临时、长期医嘱的药品，未用药品应在转科当日或次日退还药房。整理交接治疗单、服药单、输液卡，清点自备用药数目与家属交接清楚。(四)主管医生、护士长：确定转出所需陪同的医护人数。(五)主管护士：检查基础护理质量，完成重症记录转科小结，根据病情备好急救物品必要时备急救车。与家属共同清点物品。转出前评估病人的病情，测量生命体征并记录，确定目前能否转出，确保转运过程中病人安全性。彻底吸痰、吸氧5min。上呼吸机病人转科提前将氧气接口等备好。检查各种管道，确保通畅，固定牢固。病人离开后进行(六)转运途中密切观察病情、各种管道及固定架的情况等。(七)病人到达转入科室后与转入科室护士共同交接：病情(包括心理问题)、治疗、药品(包括自备药)、皮肤、手术部位、敷料情况、各种管道、物品、病历、未完成的检查、化验及注意事项，转科过程中病情变化及记录。转入科室(一)医生确定转入后通知主管护士，何时转入。(二)主管护士：做好接收病人准备：根据病情选择病房，备好床单位。根据病情备好急救物品、仪器。病人转入后，通知医生看病人。与转出科室护士共同交接班：根据病情将病人移至床上，安置好病人(吸氧、心电监护等);接病情(包括心理问题)、记录转科过程及病情，检查病人、测量生命体征并记录；接治疗、核对药品(包括自备药)及医嘱、输液卡等；检查皮肤、接褥疮报告表；检查手术部位、敷料，检查各种管道等；检查病历(护理表格内容、病历页数等),接未完成的检查、化验等；接危重病人转科记录及二、一般病人转科过程的管理规定及程序转出科室(一)医生确定转科后通知护士，何时转科、转至何科，并通知病人及家属。(二)主管护士：通知转入科室病人到达时间、病情特殊交代等。整理检查病历，打印、核对、检查病历质量，护士长检查转出科室病历。病人离开科室后，进行计算机转科(三)治疗护士：核对治疗用药、临时、长期医嘱的药品，未用药品应在转科当日或次日退还药房。整理交接治疗单、服药单、输液卡，清点自备用药数目与家属交接清楚。(四)病人到达转入科室后与转入科室护士共同床头交接：病情(包括心理问题)、治疗、药品(包括自备药)、皮肤、手术部位、敷料情况、各种管道、物品、病历、未完成的检查、化验及注意事项。转入科室(一)医生确定转入后通知主管护士，何时转入。(二)主管护士做好接收病人准备：根据病情选择病房，备好床单位。(三)病人转入后，通知医生看病人。(四)病人到达转入科室后与转出科室护士共同床头交接。分级护理制度医生根据病人病情确定护理级别，开具医嘱，护士根据医嘱进行分级护理，做出标记，按护理级别观察巡视病人。(一)病人一览表卡片右上角以红色标记，左上角以蓝色标记表示。(二)选择病人条件：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者；根据医嘱执行。(三)护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能(一)病人一览表卡片右上角以红色一级护理标记表示。(二)选择病人条件：手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者；按医嘱执行。(三)护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健(一)病人一览表卡片右上角以绿色一级护理标记表示。(二)选择病人条件：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者；按医嘱(三)护理要点：每2h巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。(一)无需标记。(二)选择病人条件：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者：按医嘱执行。(三)护理要点：每3h巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。危重病人抢救制度(一)医护人员发现患者病情危重，需抢救时，应立即通知上级医师或科室主任、护士长，准备好抢救物品。(二)接收成批危重患者抢救时，应在抢救同时报医务部或主管院长。(三)凡需抢救的危重患者尽量安置在抢救室，抢救室备有抢救物品、抢救设备、药品，做好记录。抢救室内的各种物品非经科主任批准不准外借或挪用。(四)危重病人抢救均由科主任或正、副主任医师负责组织，护士长、主管护士及当班护士积极配合，设专人治疗，专人护理，根据情况设科内或院内抢救小组。(五)需请院内协助抢救时，可用电话或去人邀请，应邀请者应及时前往，应积极主动进行配合，不得以各种理由拒绝或拖延。需邀请院外人员来抢救时，须报医务科联系。(六)负责抢救的医护人员要密切观察病情，及时准确做好各种记录，并向上级医师、护士长汇报病情、用药、医嘱执行情况，基础护理和监护参数等。(七)抢救结束后，护士长组织护理人员进行病历讨论，总结经验教训。护理安全管理制度(一)护士长负责定期对本科护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识，提高护理质量。(二)建立健全各项规章制度，完善各项操作规程，落实各级各类人员岗位职责，加强护理工作的事先控制。(三)护士长每天对护理服务质量进行检查、评价、纠正出现的问题，控制缺陷。(四)各级护士都必须严格执行查对制度，确保各项治疗及时、准确，护士长每周召开分析会一次，分析出现问题的原因，以减少差错，杜绝事故发生。(五)各级护士都必须严格执行无菌操作技术核和消毒隔离制度，手术室、产房、婴儿室、治疗室、换药室、ICU、CCU病房等部门，加强消毒隔离的落实，定期进行细菌检测；对传染病人用过的衣物、被褥、房间做好相应的终末消毒，控制院内感染。(六)严格执行交接班制度，要将物品、病人当面交接清楚，保证病人连续治疗，同时也要分清责任。(七)值班人员按时巡视病房，及时发现病人病情变化，采取相应措施。对小儿、躁动、老年病人要给予适当防护，确保小儿及老年病人安全。(八)对各项物品、药品和器械随时检查，及时补充。急救器械、药品，定位、定量存放，定期清点，专人管理，不准外借，以免影响抢救。毒、麻、剧、限药品应专人专柜保管。(九)对易燃、易爆和贵重物品，要加强管理，专人负责，做到防火、防盗。(十)对电源、水源、防火设备定时检查，及时维修，保证安全适用。并按规定要求保管和使用，严禁乱拆、乱动。病人安全管理制度(一)患者持住院通知单进入病区后，要在护士指定的床位上入住，未经主管医生、护士允许不能随意调换床位或串病室、串床位，以免发生医疗、护理差错和交叉感染。(二)病人住院期间，未经主管医师同意，不能随意请院外医生诊治，或未经医生同意自行用药。(三)已执行的输液卡、治疗单要签全名、执行时间，每日输液卡要妥善保存1个月。(四)病人每日的口服药，核对后，将药片塑料外包装遗弃，无异物后给病人服用。(五)各病区安全出口要标记醒目保持通畅，以免发生意外。(六)病人住院期间未经医生允许不准自行离院，因某种情况需要暂时离院时，要经过主管医生的同意后办理离院手续。值班护士负责病人或家属的离院登记。(七)病房内每周紫外线消毒2次(特殊病房例外)。病人用过的被服每周更换一次，特殊情况下，随脏随换。(八)病区各出口及危险场所要有警示标识，告诫病人远离。(九)病人所带的物品，要提醒病人妥善保管，以免丢失。(十)昏迷、烦躁或年老无行为能力患者要加强防护，如：加床档、用约束带，以防(十一)对使用监护设备或精密仪器时，患者、家属、工作人员，不准在有干扰范围内使用移动通讯设备，以免干扰抢救仪器的使用。(十二)妥善保管好病人携带的医疗资料、标本、图片等与病人交接清楚。(十三)病区的医用电源及时检修，非医疗行为禁止使用，以保证病人的治疗。护理查对制度护理人员在执行各项治疗、护理等工作之前，必须坚持查对制度，按要求认真查对，必要时须两人查对，防止差错事故的发生。(一)医生开写医嘱后，护士正确转抄在执行单上，须经查对无误后方可执行，并做(二)医嘱开写后做到：口头医嘱不执行(抢救除外)、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准不执行，对有疑问的医嘱须核对后，方可执行。(三)抢救患者执行口头医嘱时，护士须复述一遍，与医生核对无误后，方可执行，空安瓿保留至抢救结束，以备记录，抢救结束后6h内督促医生据实补齐医嘱并签字。(四)处理医嘱后，护士要再次核对后签全姓名、时间。(五)护士长每日组织全部医嘱大查对，由当班护士和医嘱录入护士等至少3人以上全面查对一遍，夜班护士对当日所有医嘱查对一次，并在登记本上签字。二、口服、注射、治疗查对制度(一)口服、注射、输液用药前必须严格执行“三查”“七对”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。(二)备药前要检查药品的名称、剂量、质量，注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号，液体有无浑浊沉淀，瓶口有无松动、漏液等。如不符合要求或标签不清楚，不得使用。(三)用药前要查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间；口服药治疗护士摆好后，必须经发药护士再次核对后方可执行。贵重、特殊用药必须经二人核对后执行。(四)用药后再次核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法和时间；无误后签全(五)使用易过敏药物，给药前应详细询问有无过敏史，是否做过敏试验。如有过敏，在体温单的相应栏内有红钢笔注明过敏药物的名称，并转告医师。(六)使用毒、麻、限制药物时，要经过两人反复核对，用后保留安瓿，以备查对，并做好记录。用多种药物时，要注意配伍禁忌。(七)发药、注射或静脉给药过程中，如病人有疑问，应及时查清核对无误后，给病人解释清楚，取得病人理解后，方可执行。(八)使用溶媒时，瓶签上要注明开瓶日期和时间，超过24h后不可使用。(九)采集化验标本时，查对床号、姓名，要核对化验项目、采集标本的内容、方法、(十)其他治疗检查前查对床号、姓名，治疗、检查内容、部位、时间。(一)输血前准备：为病人抽血前必须经两人核对输血申请单与医嘱，有两人以上抽血时一次只能拿一个病人的试管和输血申请单，并严格查对床号、姓名、输血申请单与试管标签是否相符，要做到准确无误后，方可采集血样送输血科做交叉配血试验。(二)护士取血时，必须同检验人员一起核对无误后，方可取回。(三)输血前双人核对配血报告单上的各项信息。(四)严格执行三查八对制度。三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。八对：姓名、床号、病案号、血瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、(五)输血过程中，速度先慢滴，严密观察输血反映及尿量，15min后调整滴速，如果病人出现反映，应立即停止输血，接上液体观察，并再次核对血型，遵照医嘱用药。如果要继续输血必须经医师同意后方可输入。(六)输血后再次查对以上内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。(七)输血完毕，应低温保存血袋24h,以备必要时送检。(一)手术室接病人手术时，应严格核对患者科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位(左或右)、麻醉方法及术前用药、病历、患者禁食等情况，并签名。(二)手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容，无误后开始手术。(三)进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名。(四)手术标本经检查核对后进行登记、签名，送病理科。(五)无菌物品要严格查对灭菌指示卡，3M胶带等，评价灭菌效果，达到标准后方(六)严格执行清点制度，防止纱布、器械、缝针等遗留在伤口内造成不良后果。(七)巡回护士应正确填写《手术护理记录单》。护理值班制度(一)护士值班要着装整齐，按时到岗，履行本班职责。应严格遵照医嘱和护士长安排，对病人实施护理。(二)值班护士要根据病人护理级别巡视病房，密切观察病人病情变化，了解病人活动动态(包括病人休闲、娱乐，出入病区时间),并做到心中有数。(三)值班护士发现病人病情有变化时，必须及时通知值班医生，及时准确执行医嘱。(四)护士值班时，要在医疗区域内进行活动，禁止在办公室、值班室等地方逗留。禁止从事与本岗位无关活动(如打游戏、会客、带小孩、看书等)。(五)一人值班时，如遇特殊医嘱(输血或特殊药物)需要二人核对时，要和值班医生进行核对无误后方可执行。(六)值班护士应按时完成本班工作，准确无误做好各种记录。护士长应检查医嘱执行情况和危重病人记录，重点巡视危重病人和新入院病人。(七)值班护士要爱护、保护本科的医疗设施和设备，有损坏、挪用现象时要查清、制止或报告上级。(八)护士长不在时，值班护士有权调配病区的医疗设备给急需患者使用，如果本科解决不了，有责任与其他科室或上级联系给予解决。(九)值班护士在班期间遇到突发事件或超出本岗位职责范围内偶发事件要向护士长、科主任、医院总值班请示和汇报。护士交接班制度(一)交班护士提前做好准备，如完成工作任务、写好交班报告，备齐下班所用物品，接班者提前15min到岗；先接物品，后接病人及治疗情况；必须到床头交接。(二)晨间交班时，由夜班护士重点报告前24h病区所有病员总数、出入院、死亡、转科病人情况，新入院、手术病人、危重病人病情变化，治疗及护理情况。晚间交班时由白班护士报告白天12h病房病人情况。(三)早晚交班时，由护士长带领值班护士和接班护士进行巡视病房，床头交接，仔细清点患者人数，离院病人的去向，对危重病人交代特殊用药名称、浓度、剂量、滴速，病人皮肤、排泄、饮食及大手术后各种管道是否通畅等，交接清楚本班未完成需下班继续的治疗、护理。交班者应为下一班做好物品准备。(四)入院病人重点交接诊断、病情、治疗、护理、重要医嘱执行情况；手术病人交接手术部位、各种引流管路；以及各种化验标本的留取和特殊检查用药等，均向接班护士(五)病房应建立常用物品登记本，班班交接登记。如棉织品、毒(剧)药品、急救药品、监护设备、医疗设备、医疗器械、详细向接班人交接清楚。(六)值班护士在接班护士未到，或未交接清楚前不得离岗，如发现未交代事项时及时通知值班者，以免延误病人的治疗和科室工作。(七)接班者应认真、仔细，不明白事项一定询问清楚。由于接班者不清造成的损失护理查房制度(一)行政查房的目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。(二)行政查房的内容1.对照《护理管理手册》和《护理综合目标考核》的目标、任务和要求，组织落实。2.抓好“病房护理管理模式”的调整，护理部主任和科护士长要持续地跟进临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理模式的实施。4.督促护士站、治疗室、急救柜(车)、药柜(麻醉药柜)、无菌物品储存柜等的规5.病区环境的管理。6.核心工作制度的落实情况。7.护士的岗位培训和专业能力培养。8.临床护理质量的持续改进。9.优质护理服务实施的具体情况。(三)行政查房的要求和步骤1.护理部主任行政查房：由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每季度一次，有专题内容，查房以岗位职责及规章制度的落实、健康教育、护士礼仪、医嘱执行与查对、中医特色发挥、护理文件书写质量、分级护理制度、优质护理服务落实、患者安全管理、护理教学计划实施等为主要内容，并记录查房结果。2.护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。3.科护士长行政查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地交叉检查本科各病区护理管理工作质量、服务态度、护理工作计划贯彻执行及护理教学(一)业务查房的目的1.解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。2.通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知3.护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。(二)业务查房主要对象新收危重患者，手术患者，住院期间患者发生病情变化或口头/书面通知病重、病危、特殊检查治疗患者，压疮评分超过标准、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮的患者，诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)(三)业务查房的要求和步骤1.科(区)护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患2.初级责任护士对分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。3.上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。4.查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的要求。5.护理部主任组织护理业务查房每月一次，并对科室的护理工作提出指导性意见。6.护士长组织本病区内业务查房每月至少一次，记录于护士长管理手册中。(一)临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护土均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。(二)典型护理案例查房：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。(三)临床护理教学查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，每月进行1～2次临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨(一)每夜由1～2名护士长值班，不分节假日，由全院护士长轮流承担。(二)值班时要认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作情况，如发现较大问题要在值班记录本上作详细记录。(三)如发现好人好事，要及时表扬以资鼓励，如遇有个别责任心不强、劳动纪律差、不坚守岗位，或发生差错事故者，夜班护士长要给予及时处理，并对当事者进行帮助(四)夜间值班如遇有科室护士解决不了事宜，要帮助解决。(五)如有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指挥，并参加抢救。(六)值班护士长，当日下班前到护理部取记录本，次日上班向护理部提交值班记录，护理会诊制度(一)凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和中、西医护理操作技术，均可申(二)科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，写明被邀请科室，向护理部提出书面申请。(三)由护理部主任安排会诊事宜，参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员或由被邀请科室护士长指派经验丰富，理论知识扎实，技术娴熟的护理骨干承担，被邀请科室接到通知后12h内完成，急会诊者应及时完成，并书写会诊记录。(四)集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，护理专家给病人做护理体检，对实施的措施加以评价，对需解决的护理问题予以指导，进一步解决相关问题，科室认真记录会诊意见。(五)科内会诊，由责任护士提出，护士长或由护士长指派高年资骨干护士主持，召集有关人员参加，并进行总结，责任护士负责汇总会诊意见。护理病例讨论制度(一)凡遇疑难重危病例、中医特色典型、新开展项目、新技术、死亡病例时，均要(二)跨科室讨论者，由护理部组织，参加讨论人员原则上应由副主任护师以上人员或由相关科室护士长指派经验丰富，理论知识扎实，技术娴熟的护理骨干参加，写会诊记录。由科室主管护士负责介绍患者的病情及给予的护理措施，由护理专家对实施的措施加以评价，对需解决的护理问题予以指导，进一步解决相关问题，科室认真记录讨论结果。(三)科内讨论者，护士长或由护士长指派高年资骨干护士主持，召集有关人员参加，并进行总结，责任护士负责汇总讨论意见。(四)护士长要参加本科室医疗病例讨论，有记录。病房管理制度(一)病房管理人人有责，主管医生、责任护士负责所管病房，科主任、护士长负责(二)随时或定期向病人进行健康教育，纠正病人的不良卫生习惯，做好病人的心理护理和生活管理。(三)保持病房整洁、舒适、安静、安全，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。工作人员、病员、家陪人员不准在病房大声喧哗，为病人创造一个良好的修养环境。(四)统一病房陈设，室内物品和床位固定位置，摆放整齐，未经护士长同意，不得任意搬动或挪用。(五)保持室内清洁卫生，病房、楼房内禁止吸烟、吐痰、乱扔垃圾，紫外线消毒2次/周或1次/d(特殊病房),每次照射30min以上。病房内悬挂窗帘每季度清洗1次。(六)病人被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。(七)护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。(八)定期和病人进行沟通，护士长在病人入院、出院和病情变化时，与病人或家属加强联系，征求病人意见，责任护士随时介绍病人治疗和用药情况。医生和护士有责任通报病人费用情况，每日向病人公布费用清单。(九)病人住院期间遵医嘱留陪护，病人家属在规定时间内探视病人，控制探视者数量，以免影响病人治疗和休息。(十)病人在住院期间要遵守医院的制度和作息时间，爱护医院公共设施，发现违规行为及时纠正，由个人行为造成的公共财物损坏，照价赔偿。(十一)注意节约水电。消毒、灭菌、隔离制度(一)护理人员上班时必须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋，并保持整洁，下班、就餐时应脱去工作服。(二)严格遵守无菌操作规程，在诊治、护理、换药，处置前后应用肥皂、流水冲洗双手，必要时用消毒液泡洗。每做完一项患者的检查、治疗、护理后用消毒液擦手或洗手，再为另一位患者操作。(三)治疗室、换药室，每日进行一次空气消毒(紫外线照射1h)。灭菌后每月做空气质量监测一次，细菌数≤500CFU/m³。室内拖布、抹布专用，定期消毒，悬挂晾干。其他执行治疗室、换药室工作制度。(四)普通手术室、产房、婴儿室、新生儿病房、ICU病房每日空气消毒，用含氯消毒剂擦洗地面，每月进行一次空气消毒前后的细菌数量监测，细菌数≤200CFU/m³。其他执行相关部门工作制度。(五)病室坚持每日清扫，定时通风换气2次，每周空气消毒2次，实行湿式扫床法，一床一套(巾),床头柜擦拭一桌一抹布，用后清洗干净，含氯消毒液消毒后备用。病人出院、转科或死亡后的床单位必须进行终末消毒处理。(六)平车、轮椅、诊查床应每日用含氯消毒液擦拭消毒一次。被血液、体液污染时应及时消毒处理。(七)消毒所用碘酒、酒精、碘附要密闭保存，有标记，每周更换2次，容器每周灭菌2次。(八)无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。置于无菌储槽中的无菌物品(棉球、纱布等)一经打开使用时间最长不超过24h。(九)抽出药液、开启静脉输入的无菌液体须注明时间，超过2h后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24h不得使用，最好使用小包装。(十)无菌物品必须一人一用一灭菌。体温计用后应用75%酒精浸泡(10min以上),消毒后放置干燥容器内备用。无菌物品与有菌物品严格分开放置。镊子筒、器械消毒浸泡液，要定期更换，3d更换1次。(十一)各种医疗用具使用后均需先清洗后消毒再灭菌。呼吸机管道、连续使用的氧气湿化瓶、雾化吸入器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。雾化吸入器的面罩、管道和装药的容器使用后用0.1%有效(十二)医疗垃圾和生活垃圾要分开处置，一次性医疗用品用后进行毁形、消毒，并按规定进行无害处理。更换下来的敷料、各种管道、储血袋、输液袋放入医疗污物桶，不准放入生活垃圾桶。污染的被服放于特定地点，不随地乱放，不在病室内清点。(十三)传染病人根据病种按常规隔离，疑似传染者应在观察室隔离。病人的排泄物和用过的器械、物品要消毒处理。未经消毒的物品，不准带出病房，用过的器械、物品、(十四)传染病人应在指定的范围内活动，按病种分区隔离，不准互串病房和外出。工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时要更换隔离衣、洗手，离开隔离区要脱(十五)凡绿脓杆菌、破伤风杆菌、气性坏疽、HIV病毒和肝炎病毒等污染的纱布、棉球单独收集焚烧。其他类物品如器械、棉织品等要浸泡消毒→清洗→灭菌。(十六)手术室、供应室、ICU等制定相应制度。治疗室管理制度(一)治疗室内分为：无菌操作区、输液准备区、污物处理区。备有：无菌橱、药橱、(二)室内布局合理，清洁区、无菌区分区明确，标志清楚。设专人管理。器械、物(三)进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩，严格执行无菌操作技术和操作规(四)各类药品，分类、定点放置，使用前的针剂不准脱离原包装。内服药用蓝标签，外用药用红标签，自己要清楚，分开放置。毒、麻、限、剧药、贵重药应加锁保管，专人(五)大输液制剂使用前，严格检查药名、生产日期，瓶口有无松动，液体内有无杂质，对于不合格液体严禁放在输液操作台上，要设专人检查、清理，做出标识和登记。(六)无菌物品置于无菌橱内，须注明灭菌日期，超过一周者或潮湿、可疑污染物品(七)无菌镊子筒一经打开每4h更换1次。对无菌器械、物品每周大消毒一次。碘、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布、棉签等)一经打开，使用时间最长不超过24h。(八)经常保持室内清洁、整齐，每日用消毒液(过氧乙酸)擦拭台面、物品表面、门窗框。地面用(含氯消毒液)擦拭，早、晚各1次。经常通风换气，紫外线空气消毒每日1次，并做好登记，超过标准查找原因，采取纠正措施。(九)每做完一项处置，要随时清理用物，输液操作台面要保持整洁，废弃物要及时处理。用过的一次性输液器、注射器要先毁形再浸泡消毒。(十)治疗车上物品要摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；治疗车、换药车应配有洗手消毒用具。(十一)治疗室各种物品，要及时请领补充、上报损耗，并严格交接手续。换药室管理制度(一)换药室内分为：治疗区、无菌操作区、污物处理区。备有：检查床、无菌橱、(二)换药室内布局要合理，分清洁区、污染区，物品摆放有序，无菌物品放置在无菌橱内，换药、治疗敷料、用品集中放置，标记要清楚，易拿易放，无菌区、有菌区标志(三)严格执行无菌管理制度。进入换药室要穿工作服、戴工作帽及口罩。非工作人(四)经常保持室内清洁、整齐。每日用消毒液(含氯消毒液)擦拭桌面，物品表面，门窗框，地面等。紫外线空气消毒每日一次，每次1h,并做好登记。(五)严格执行无菌操作规程。换药时要一人一包。集中换药时，要先处置清洁伤口，特殊感染伤口不得在换药室处置。在床旁换药时必须端治疗盘，治疗盘内分无菌区、污染区，污染物品放在污物盘内，禁止放在病床床头桌上或病房垃圾篓内。(六)治疗室护士在治疗、换药前准备好所用器械和物品，操作结束后清点器械，清理用物，清洁消毒，与供应室兑换或送消毒。(七)无菌物品与污染物品应严格分开放置。一切换药物品(绷带除外)均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。(八)其他内容执行《治疗室管理制度》。处置室管理制度(一)进入处置室必须穿工作服、戴工作帽及口罩，严格执行无菌技术操作规程。(二)处置物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。(三)器械浸泡液按要求定期更换。(四)处置时，先处理清洁伤口，后处理污染伤口。(五)特殊感染处置后，按要求进行终末消毒。病区药品管理制度(一)病区领回的药品只供病人使用，任何人不准挪用和借用。(二)凡从药房取回的药品要专人管理，核对后加锁保管。对周转、抢救、备用药品必须有固定基数，造账登记，在月底由护士长和专管人员一起进行核对、检查一次并做好记录(四(患者因病情原因，不能继续用药时，医嘱处理人员立即通知医生调整医嘱，由微机操作员打出退药单后将药物及时退掉。(五)毒、麻、限、剧药品应定点、定量、定数加锁专人保管，需要时由医师(具有开具毒麻药资格)开专用处方(红色处方),从药房领回后及时补充，每班必须认真清点、交接，在登记本上签字。(六)临时备用的口服药，要定期检查、补充，标签醒目，字迹清楚，剂量准确，写明补充日期，并交接班。(七)对于特殊用药，要按时按量反复向病人交代用药目的和时间。(八)各类药品按要求进行储存和保管。大输液制剂存放在清洁、干燥、暗凉处，做到日清月结。不得使用有效期以外的药品。(九)需要冷藏的药品(如冻干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱冷藏室内，以物品、器材管理制度一、一般管理制度(一)护士长对物品、器材负责领取、保管、报损、建立账目。分类保管，定期检查，做到账物相符。(二)由护士长指定专人对各类物资分工管理，每周核对、每月清点，每半年和保管部门核对一次，如有不符应查明原因。(三)各种仪器要配备操作规程卡片，做到一机一卡。凡不负责任或违反操作规程而损坏医疗器械，要根据医院赔偿制度进行处理。(四)各级人员都要掌握各类物品的性能，分别保管，注意保养维护，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，提高使用率。(五)借出的物品要有登记手续，经手人要签名。重要物品须经主任、护士长同意后方可(六)护士长要根据临床需要领取物品，做到物有所值，物尽其用，避免浪费。(一)医疗器械要妥善保管和使用，定期检查，保持性能良好。(二)使用医疗器械，必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后清洁处理，消毒后归还原处。(三)新仪器、新设备，护士长要索要说明书指派专人学习，掌握后按操作书进行全员培训，经考核合格后方可操作，对新进设备由主任、护士长进行核对、验证无误后方可(四)对剂量型医疗器械，要定期进行校对，方可使用。(一)病区棉织品包括病人所用被服类、值班所用被服、窗帘及各种治疗单、巾等。(二)各病区根据床位或医疗需要确定基数，留出一定的周转数，其余由护士长保管。周转数每班交接清楚。如基数不符或遗失，须立即追查原因。(三)病人入院后配齐所需被服(枕头、枕套、棉被、被套、大单各一件)。值班护士要与病人和家属当面交代清楚，详细介绍管理制度，以取得病人的合作。(四)病人出院时，值班护士应将被服清点核实无误后，收回。(五)换下的棉织品放在污物车内，与保洁当面点清。护理不良事件报告与管理制度(一)各科室建立不良事件登记本。(二)护士在护理工作中发生过失行为，要立即向科室负责人(护士长、科主任)报告，护士长在不良事件发生24h内向护理部报告。护士长不在岗时，当事人在24h内直接向护理部报告，并同时报告当班最高职称护士和主管医师。(三)发生严重不良事件，护理部要及时向主管院长报告。(四)差错事故发生后，当事人要及时向护士长汇报发生经过、原因和结果，并填写《护理不良事件报告单》,由护士长在24h内交到护理部。护士长不在岗时，当事人可直接(五)与发生不良事件有关的各种原始资料应妥善保管，不得销毁或涂改。对疑似输液、药物等引起不良后果的，医患双方共同对现场实物进行封存，封存的现场实物由科内保管，以备检验和调查。(六)在按规定程序报告的同时，科室负责人本着患者安全第一的原则，根据情况积极(七)不良事件上报后，科室及护理部要进行调查，组织科内人员进行讨论，分析出现差错事故的原因，提高认识，吸取教训，提出改进措施，防止类似事件发生。根据差错的情节及对患者的影响，确定差错或事故的性质，提出处理意见，并做好相关善后工作。(八)不良事件处理结束后，护士长填写《不良事件登记表》(一式两份),详细记录(九)医院职能部门(医务部、护理部)依据对护理不良事件的调查情况进行定性，并根据护理不良事件的性质、级别及其对病人的损害程度，结合在处理事件的过程中其本人的态度及认识等，结合有关规定，作出相应处理。(十)实习生一旦发生差错，按差错的性质、发生原因及经过，带教老师和护生酌情分别承担一定责任。(十一)发生不良事件的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经他人发现时，须结合有关规定，按情节轻重给予处理。(十二)护理部应定期组织护士长分析不良事件发生的原因，并提出防范措施。(十三)奖励措施：(一)对收集到的不良报告和安全隐患进行分析，公示有关好的建议和金点子，给予表扬与奖励。(二)每季度对主动报告不良事件和安全隐患前三位的科室给予表扬与奖励。护理不良事件防范措施(一)护理人员应不断更新专业知识，努力提高专业水平，护理部定期进行考核。(二)工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不得随意脱岗。(三)进行各项护理操作均需履行告知制度，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作均需履行签字手续。(四)按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写各种护理(五)进行各项护理操作时，要严格按医疗护理技术操作常规进行，必须执行三查七(六)进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。(七)病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。(八)如出现护理差错或事故投诉按规定及时上报科室领导及护理部。(九)护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种抢救仪器的使用方法。(十)按规定床头交接班，危重患者、新入院患者、年老体弱、手术、行特殊检查及突然发生病情变化等患者要认真进行床头交接班。(十一)按有关规定使用一次性物品，并定期检查，防止过期、包装破裂、潮湿、污染等现象发生。(十二)按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染。(十三)患者住院期间要保证安全，防止各种意外的发生。(十四)对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。护理不良事件报告流程发生不良事件或发现安全隐患发生不良事件或发现安全隐患般护理不良事件护士长或科室指定报告人填写不良事件登记表24h内上报护理部，不良事件登记表护理部备案重大事件、情况紧急者护士长或责任人立即处理同时口头报告护理部护理部主任上报主管院长并及时给科室指示事后及时补填不良事件登记表所示并上报护理部备案备注：如遇节假日护士长或责任人请上报总值班(电话××)总值班上报带班院领导护理缺陷原因及分度造成护理缺陷的原因是多方面的，外在因素如人员工作超负荷、医院设施差、病人不配合等。内在因素如人员素质差、工作不负责任、管理不善等。护理缺陷的发生常与多种因素有关，据有关资料分析，较为常见的是护理人员不负责任和管理不善造成的。如在护理过程中不认真执行医嘱，不严格执行各种查对制度，违反技术操作常规，不严于职守，巡视不周，观察病人不细，对病人严重不负责任等。(一)护士业务技术水平低。如不了解药物的药理作用，给药浓度、速度不符合要求，不了解药物的配伍禁忌，造成药物失效或出现不良反应等。(二)缺乏严格的科学管理1.岗位责任不明确，分工混乱。护理人员职责、任务不明，部分护理工作无人做。2.缺乏有效的监督检查，干好干坏一个样，缺陷无反馈，责任不追查。3.器械管理不善，不定期检查和维修，影响使用。4.药品管理不善，如急救药品放置无定位，剧毒药与一般药混放，内服药与外用药(三)护理人员责任心差，不严格执行有关制度。1.不认真执行各种查对制度。如不查对药名或床号、姓名致发错药；不查对药物剂量致药物中毒；不按规定核对输血申请单造成输血反应等。2.不认真执行医嘱。如自行改变医嘱用药途径；将肌注药品加入液体内点滴；擅自实施药物治疗；对医嘱有疑问而不追查，盲目执行错误医嘱等。3.不严格执行技术操作规程。如在助产过程中，不按常规保护会阴造成会阴撕裂；静脉穿刺后忘记松止血带；洗胃操作不当造成胃穿孔；手术病员体位摆错致手术部位颠倒；热水袋烫伤手术病员及婴儿等。4.不严于职守。如擅自离岗，在岗时间睡觉或巡视不周、观察病情不细，病人发生意外未能及时处理。5.交接班不认真。如病人发生褥疮、导管脱落、静脉输液外渗等，因未严格进行床边交接，以致未能及时发现和处理。6.玩忽职守，对病人严重不负责任。如不懂装懂，盲目实施治疗；发现自己用错药既不报告也不采取补救措施；对病人或家属反复提出的问题置之不理。护理缺陷根据其性质及对病人影响程度的大小，可分为轻、中、重三度。(一)轻度——对病人不造成影响或影响不大，不造成不良后果的缺陷。(二)中度影响病人，造成组织、器官的可愈性损伤；增加病人痛苦，延长疗程，但未造成严重不良后果的缺陷。(三)重度——严重影响病情，或造成器官损伤长期不愈，甚至残废、死亡等不良后护理缺陷及分度判断标准见下表。护理缺陷及分度判定标准缺陷种类重度缺陷标准中度缺陷标准轻度缺陷标准生活护理方面缺陷1.长期卧床病人发生Ⅲ度褥疮2.昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果3.因护理不周导致昏迷。绝对卧床病人自行下床并引起严重不良后果4.外科大手术，术后由于护理不周，观察不细，出血、渗血未及时发现，造成严重不良后果5.新生儿由于护理不周，病情变化未及时发现，分泌物阻塞窒息，造成严重后果6.开错重要治疗膳食，对治疗有严重影响者1.因护理不周长期卧床病人发生Ⅱ°褥疮2.由于护理不周，昏迷躁动病人、无陪伴小儿坠床、但及时发现无严重后果3.外科一般手术、术后护理不周，观察不细，致使伤口渗血、出血未及时发现，但经处理未造成严重不良后果4.新生儿由于护理不周，病情发生变化，未及时发现，但发现后及时处理抢救，未造成严重不良后果5.开错膳食，对治疗有影响，但未造成严重后果1.各项护理(基础护理、重症护理、专科护理)未达到标准要求，尚未造成不良后果2.因饮食护理疏忽，未按医嘱进食，但无不良后果3.长期卧床病人，未按时翻身，局部皮肤压红，但经及时发现处理，无不良后果技术操作方面缺陷1.输液或静脉注射外漏造成组织坏死达3cm×3cm以上者2.肌肉注射部位错误，损伤坐骨神经3.凡需做药物过敏试验而未做批号不符即行注射。发生过敏性休克1.监护失误致使静脉输液外漏，面积达3cm×3cm以上者2.实施热敷造成Ⅱ°烫伤，面积不超过体表所示.2%以上者3.实施冷敷造成冻伤，面积不超过体表所示.2%以上者1.错点或漏滴眼药、滴鼻药，增加病人痛苦，但无不良反应2.作药物过敏试验后，未及时观察结果，又重作者3.错做、漏做冷、热敷等临床处理者续表缺陷种类重度缺陷标准中度缺陷标准轻度缺陷标准技术操作方面缺陷4.各种注射不按操作规程，折针，造成严重不良后果5.因输血、输液反应未能及时发现妥善处理、造成严重不良后果者6.手术室护士错点纱布、器械，因而遗留在体腔或伤口内，造成二次手术4.各种注射不按操作规程针头有钩或折针，由于及时处理，未造成严重不良后果4.错服、多服、漏服一般药物，未造成不良反应5.一般外科手术，因漏做皮肤准备或备皮时划破多处影响手术者病人管理方面缺陷1.护理监护失误，如病情观察不周，失去抢救时机，造成严重不良后果2.不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重不良后果3.由于管理不善一级护理病人，绝对卧床休息的病人下床活动，病情发生变化未及时急救造成严重不良后果4.对疑难问题不请示汇报，主观臆断，擅自盲目处理，造成严重不良后果5.未及时发现死亡1.监护失误，引流管不畅，未及时发现，影响治疗造成不良后果2.病人入院无卫生处置，又无补救措施3.病人未按时服药、治疗，致使病情发生变化，但未发生严重不良后果4.住院病人自带食品，护士未检查，影响治疗，造成不良后果1.住院病人外出，外宿未经医生许可者2.不定期给重病人或生活不能自理者做卫生处置3.住院病人在病室内吸烟4.新入院病人应介绍住院须知，而未介绍者护理文件书写方面缺陷1.护理文件书写记录错误或遗漏重要记述，严重影响护理、治疗和抢救者2.图表记录、重症特护记录，病室交班报告，严重失真或有意编造，造成严重不良后果者1.护理文件记录不确切，有遗漏，对护理有所影响2.图表记录、护理文件填写项目有遗漏或填写不正确、医学术语错误，不按规格书写，影响治疗造成不良后果1.各种护理文件书写不当，记录不准确(如出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等),影响诊断、治疗，但无不良后果物品管理方面缺陷1.仪器、器械发生故障，未及时发现采取补救措施，直接影响抢救，造成严重不良后果2.延误供应抢救物资、药品、器械，造成不良后果3.急诊手术，由于手术器械、敷料准备不全，以致延误手术时间病情恶化，造成不良后果1.药品、器械设备等准备不妥，影响急救，但未造成严重不良后果2.药品标签不清，或一盒药内装有两种以上剂量的药品，影响使用造成不良后果1.抢救危重病人时，仪器、器械供应不及时，影响抢救，但未发生不良后果2.供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查治疗者3.物品放置无定位，乱拿乱放影响使用者消毒隔离方面缺陷1.肌肉注射消毒不严密，致使局部化脓感染，需手术切开者1.各种注射由于消毒不严致使局部发生炎性反应，增加病人痛苦，但未造成严重不良后果1.由于消毒不够严密，注射部位发生轻度炎性反应，但经处理后无不良后果续表缺陷种类重度缺陷标准中度缺陷标准轻度缺陷标准消毒隔离方面缺陷2.因输血、输液造成严重感染导致休克或死亡者3.供应未消毒的器械、敷料或因无菌技术操作不严而发生感染，造成严重不良后果4.产妇住院期间发生产褥感染5.住院期间因交叉感染造成严重后果2.因输血输液发生反应，增加病人痛苦，经及时采取措施，未造成严重不良后果3.住院病人发生轻度肠炎4.无菌手术切口一般性感染，致使伤口延期愈合者2.供应灭菌已过期的器械或器械清洗灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成不良后果3.住院病人发生轻度呼吸道感染4.传染病患者，未按常规进行消毒隔离，未发生交叉感染其他方面缺陷1.执行医嘱错误，造成严重不良后果2.不认真执行查对制度，输错血型，造成严重不良后果3.凡属应抢救患者未及时通知医生，延误急救时间，造成严重后果4.与抢救有关的化验未及时送检，影响抢救，造成严重不良后果5.不认真执行三查七对，打错针、发错药，致使病情恶化，造成严重不良后果1.错误执行医嘱，致使病人发生不良反应，由于及时采取补救措施，未造成严重不良后果2.抢救时执行医嘱不及时，影响治疗，造成不良后果3.必要的化验送检不及时，影响诊断、治疗，但未造成严重不良后果4.新生儿系错手记，抱错孩子，未及时采取补救措施，造成不良影响5.不认真执行三查七对，打错针、拿错药，影响治疗，但未造成严重不良后果6.术前准备不当，致使手术延期1.错抄、漏抄医嘱，影响病人治疗，但无不良后果2.不按时发药，拖后或提前超过2h3.工作中不负责任，不执行三查七对，输错液，但由于及时发现，予以处理未造成不良后果抢救及特殊事件报告处理制度(一)临床科室在进行的重大抢救及特殊病例治疗时，要及时向医院有关部门(政务部/总值班、医务部、护理部、门诊部)及主管院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好的组织力量进行及时有效的抢救和治疗。(二)要报告的重大抢救及特殊病例1.自然灾害、社会大型活动、交通事故、食物中毒等突发事件所致死亡3人以上或同时6人以上的抢救。2.知名人士、外籍、境外人士的抢救。3.涉及有医疗纠纷、严重并发症患者的医疗及抢救。4.复杂、特殊危重病例的医疗及抢救。5.本院职工的抢救。(三)应报告的内容1.灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分布，伤员的伤、病情况，采取的抢救措施等。2.特殊病例患者姓名、年龄、性别、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。(四)报告程序、时限1.参加抢救的医务人员立即向科室主任、护士长报告。必要时科主任向主管方报告。2.事情重大、情况紧急时参加抢救的医务人员立即直接向院方报告：门诊向门诊部报告；住院患者的抢救向医务部、护理部报告；节假日、夜间向院总值班报告。通过口头或电话报告，必要时提交书面报告。3.医务部、护理部、门诊部、院总值班接到报告后应在10min内向院领导报告。压疮管理及上报制度(一)发现病人有皮肤压伤或破损，无论是院内发生还是院外带入，均应及时登记(二)对于新入院的病人，责任护士应需在24h之内完成对病人的评估，从中筛查出高危病人并针对该病人的高危因素采取相应措施。对于Braden量表评分≤12分的高危病人，有主管护士填写《难免褥疮申报表》上报护理部。(三)对于入院前发生的压疮，由主管护士认真填写《难免褥疮申报表》,24h之内上报护理部。(四)对于在院内发生的压疮，如果是高危人，属不可避免性压疮发生，由主管护士认真填写《难免褥疮申报表》,24h之内上报护理部；否则填写护理缺陷登记表进行上报。(五)对于各科上报的压疮，有护理部及科室负责人进行核查、指导。(六)当病人压疮痊愈、出院或死亡后，应将压疮表填写完整并及时交至护理部存档。(七)出现压疮病人，护士长及护士应该认真管理，严格交接，积极采取处理措施，密切观察病人的病情变化及皮肤变化，并及时准确记录。压疮诊疗及护理规范压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳郭、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外俯卧位时：好发于面颊、耳郭、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、骼前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。(一)淤血红润期：瘀血红润期又称为I期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复(二)炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉瘀血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水疱形成，具有疼痛感。(三)溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期(深度溃疡期)。浅度溃疡期：表皮水疱破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。局部治疗为主，辅以全身治疗。(一)全身治疗1.积极治疗原发病。2.增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入，以促进创面的愈合。3.根据受压部位皮肤情况给予抗感染治疗。4.加强心理护理，增强治疗信心。(二)局部治疗1.淤血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。(1)增加翻身次数，避免局部过度受伤。(2)避免摩擦、潮湿和排泄物刺激。(3)采用热湿敷、红外线照射、微波等方法改善局部的血液循环。(4)局部按摩，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。(5)对淤血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料也可保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。(6)加强营养。2.炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。(1)继续应用上期护理措施，避免皮肤损伤进一步发展。(2)对未破的小水疱应减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收。(3)对大水疱可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。(4)继续应用红外线照射、微波治疗。(5)创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口。(6)在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。(7)疮面有感染时，申请中医外科会诊，予以中医外科换药。3.浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。(1)继续解除对局部的压迫，保持清洁、干燥。(2)采用理疗法，用鹅颈灯照射疮面，距离25cm,1～2次/d,每次10～15min,照射后用外科无菌换药法处理创面。(3)可采用新鲜鸡蛋内膜，将其剪成邮票大小，平整贴于创面，如内膜下有气泡，用无菌棉签轻轻挤压使之排除，再用无菌敷料覆盖于上，1～2d更换1次，直到疮面愈合(4)在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或(5)疮面有感染时，申请中医外科会诊，予以中医外科换药。4.坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。(1)患处架空，以保护疮面不再受压。(2)清洁疮面后采用活血化瘀，去腐生肌的中药膏外敷。(3)生理盐水冲洗，甲硝唑湿敷。(4)如为厌氧菌感染可用3%过氧化氢溶液冲洗。(5)感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。(6)对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。(一)营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。(二)保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每0.5～2h改变体位1次，减轻皮肤受压时间。(三)避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。(四)规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩。(五)遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。(六)加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。(七)健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。住院病人跌倒管理制度(一)接待新入院病人，应从年龄、自理能力、意识状态、病种、用药史、精神状态等进行评估，以确定病人是否存在跌倒危险因素。(二)对存在跌倒危险因素的病人制定相应护理措施，进行严格管理、严密监控。跌倒防范措施包括：1.创造良好的病室安全环境。2.呼叫器及用物放置病人易取处。3.协助病人上下床。4.使用床栏。5.使用约束带。6.督促使用助行器。7.告知病人及家属病人有跌倒的危险。8.告知病人及家属关于药物作用的注意点。9.告知家属陪伴离开请与责任/值班护士联系等。(三)出现跌倒事件，当班护士要立即向科室负责人(护士长、科主任)报告发生经过、原因和结果，由护士长在跌倒发生24h内向护理部报告。护士长不在岗时，当班护士在24h内直接向护理部报告，并同时报告当班最高职称护士和主管医师。(四)病人跌倒后出现严重后果，护理部要及时向主管院长报告。(五)在按规定程序报告的同时，科室负责人根据情况积极采取有效的补救措施，将对病人造成的损害降到最低限度。(六)跌倒事件上报后，科室及护理部进行调查，组织科内人员及时、客观、科学地分析发生原因，吸取教训，提出改进措施，防止类似事件发生。(七)跌倒事件处理结束后，护士长填写《护理不良事件登记表》(一式两份),详细住院病人坠床管理制度(一)接待新入院病人，应从年龄、自理能力、意识状态、病种、用药史、精神状态等进行评估，以确定病人是否存在坠床危险因素。(二)主动向病人及陪护家属介绍注意事项，防坠床护理措施的重要意义。(三)按病情给予相应护理等级，不能因经济因素和护理力量不足降低护理等级，护士应按护理等级巡视、护理病人。(四)小儿、70岁以上老人、昏迷、病情变化、躁动、半身瘫痪及精神异常的病人应留有陪护，必须加床档；躁动病人、全麻未完全清醒的病人，应用约束带。(五)根据病情适当加床档；当病人有肌力不足、血压低、高血压危象或高热、头晕等特殊情况时也需加床档，嘱病人不要突然改变体位，下地活动时应有人搀扶，生活上给予照顾，并加强巡视和观察。(六)护士应主动巡视行动不便、年龄大、病情突然变化而无陪护病人，将病人常用的物品放在容易取放的位置。做好生活护理，做好交接班。(七)护士查房时注意评估病人生活自理能力，及时查找隐患，重点检查安全问题，做好处理，做好交接班。(八)小儿无陪护时，护士注意照看，做好安全教育工作。有陪护时，嘱陪护要照看好小儿，不要碰伤、摔伤，与患儿同住一床时应加床档。(九)出现坠床事件，当班护士要立即向科室负责人(护士长、科主任)报告发生经过、原因和结果，由护士长在跌倒发生24h内向护理部报告。护士长不在岗时，当班护士在24h内直接向护理部报告，并同时报告当班最高职称护士和主管医师。(十)病人坠床后出现严重后果，护理部要及时向主管院长报告。(十一)在按规定程序报告的同时，科室负责人根据情况积极采取有效的补救措施，将对病人造成的损害降到最低限度。(十二)坠床事件上报后，科室及护理部进行调查，组织科内人员及时、客观、科学地分析发生原因，吸取教训，提出改进措施，防止类似事件发生。(十三)坠床事件处理结束后，护士长填写《护理不良事件登记表》(一式两份),详住院病人管道管理制度(一)对于身上携有管道的病人，护士长及护士应严密观察、加强管理，做好交接班。(二)认真进行管道评估，做好护理记录，评估内容包括置管时间、管道种类、数量、部位、管道周围皮肤情况，引流液性状及通畅度等。住院病人身上管道包括胃管、气管插管、气管切开置管、静脉置管(股静脉、锁骨下、颈内静脉、PICC)尿管、各种引流管(脑室引流管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管及其他术后引流管)等。(三)按照各类管道护理常规做好管道护理。(四)对于携带管道转科病人，需严格按照转科流程进行交接，并做好相应记录。(五)严格进行非计划性拔管管理。1.认真进行非计划性拔管风险评估，制订相应防范措施，严防非计划性拔管发生。2.一旦发生非计划性拔管，应启动非计划性拔管应急预案，采取积极补救措施。3.出现非计划性拔管，当班护士要立即向科室负责人(护士长、科主任)报告发生经过、原因和结果，由护士长在拔管发生24h内向护理部报告。护士长不在岗时，当班护士在24h内直接向护理部报告，并同时报告当班最高职称护士和主管医师。4.病人非计划性拔管后出现严重后果，护理部要及时向主管院长报告。6.病人非计划性拔管事件处理结束后，填写《护理不良事件登记表》(一式两份),住院患者身份识别转接与登记制度一、认真执行“查对制度”,使用“腕带”作为识别患者身份的标识(一)医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、年龄等3种方法确认患者身份。(二)在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。(三)介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用3种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。(四)手术患者、ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用腕带标识。具体规定如下：1.护士在为患者使用腕带标识时，实行双核对。腕带记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。由病房责任护士负责填写。2.护士在使用腕带作为识别标识时，若损坏需更新时需要经双人核对。佩戴腕带标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。如发生瘀血等血运不良情况时，应经两人或两人以上人员核对为患者取下腕带，并予以保留直至操作结束。3.手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：手术病人进手术室前，对患者使用蓝色腕带标识，写清病人科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断，为患者佩戴腕带时必须病房与手术室护士同时进行。病房护士进行操作，手术室护士进行核对，病人术毕回房后由双方护士同时核对，待患者清醒后由病房护士为患者4.对昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗过程中使用红色腕带作为各项诊疗操作前识别患者的一种手段。5.儿科重症患者在诊疗过程中使用小儿粉色腕带作为各项诊疗操作前辨识患者的一6.产妇入产房分娩时，助产士与医生同时核对，由助产士为产妇佩戴蓝色腕带，新生儿出生后佩戴粉色腕带，产妇出产房后病房护士与助产士同时核对，由助产士为产妇取下腕带，新生儿佩戴腕带直至出院。二、完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间转科及转诊等流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度(一)急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的复写病历、入院病历；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。(二)门诊急诊患者与ICU、手