肛瘘诊疗常规

肛 瘘一、概述肛管直肠瘘，简称为肛瘘是肛腺的化脓性感染波及肛周组织或器官，在肛管或直肠周围部位形成相通的病理性通道。为肛管、直肠周围间隙发生急、慢性化脓感染所形成的脓肿，经自行溃破或切开引流后形成，即在肛周皮肤形成外口，脓肿逐渐缩小成为感染性管道见彩图。中医多称痔瘘或肛漏。一般由内口、管道和外口三部分组成，其内口多在肛门直肠周围脓肿原发感染的肛窦处，外口多在肛门外的肛门直肠周围脓肿破溃处或切开处，内口与外口借瘘道相通，整个瘘管壁由增厚的纤维组织组成，内覆一层肉芽组织，经久不愈。由于肛瘘的主要症状就是肛门周围皮肤上的外口反复地淋漓不断地向外流脓或脓血，甚至流出粪便，民间把这种从肛门周围皮肤上的外口流出脓血或粪便的形象地俗称为老鼠偷粪本病极为常见发病率仅次于痔，发病高峰年龄在岁，男女老幼均可发生，男性多于女性。二、病因和病理１．病因肛瘘是肛周脓肿自行破溃或被切开引流后形成的炎性通道，肛周脓肿切开排脓后，脓腔收缩，纤维组织增生形成瘘管，污染物仍可通过内口进入，造成化脓性炎症，部分脓液亦可由外口流出。绝大多肛瘘都要经过肛门直肠周围脓肿的阶段因而现代医学认为：肛瘘与肛门直肠周围脓肿分别属于肛门直肠周围间隙化脓性感染的两个病理阶段，急性期为肛门直肠周围脓肿，慢性期为肛瘘，肛瘘是肛周脓肿发展的一种结局。其病因与肛周脓肿一致。肛周脓肿成脓后，经肛周皮肤或肛管直肠黏膜溃破或切开出脓、脓液充分引流后，脓腔逐渐缩小，脓腔壁结缔组织增生使脓腔缩窄，形成或直或弯的管道，即成肛瘘。那么，为什么肛门直肠周围脓肿不能愈合而形成肛瘘呢？其原因有以下几个方面：）原发内口继续感染。脓肿虽然破溃或切开引流，但原发内口存在，肠内的感染物不断从内口进入继续感染。）长期慢性炎症及反复感染，使管壁形成纤维化，且管道常弯曲狭窄引流不畅，故难以闭合。）局部炎症刺激等因素可造成肛门括约肌痉挛，使管道引流排脓不畅，从而使瘘管难以愈合。）外口狭窄，时闭时溃，脓液引流不畅，可使脓液蓄积导致脓肿再发，并穿破皮肤形成新的支管。２．病理肛瘘一般由内口、瘘管和外口３部分组成。）内口。内口可分为原发性内口和继发性内口两种。原发性内口约位于齿线平面，常为原发感染的肛隐窝内。继发性内口较少见，绝大部分是由检查或手术不当等医源性原因所造成，也有少数是由于感染扩散，脓肿向直肠肛管内破溃所致。继发性内口可位于齿线，也可位于齿线以上的直肠黏膜。内口一般只有１个，少数有２个，多个内口则罕见。）瘘管。瘘管是连接内口和外口之间的管道，有主管与支管之分。主管是指连接原发内口和外口的管道，支管是主管与继发外口相连的管道，多因主管引流不畅或外口闭合，再次形成脓肿，并向周围扩散所致。屡次复发可形成多个支管。若新的脓肿形成后，炎症得到控制，脓液吸收或经原发内口溃出，未在其他部位穿透皮肤或黏膜，则形成盲管。）外口。外口是瘘管通向肛周皮肤的开口，有原发性外口和继发性外口两种，原发性外口系肛周脓肿首次破溃或切开的溃脓口，继发性外口系肛瘘继发新的脓肿后在另外的溃脓口。三、分类肛瘘的分类较为复杂，国内外现行的肛瘘分类法多达余种。现将具有代表性的几种介绍如下。１．按内外口分类）单口内瘘。又称内盲瘘，只有内口与瘘管相通，无外口。）内外瘘。瘘管有内外口，外口在体表，内口在肛窦，组织中有瘘管相通。此种肛瘘最为常见。）单口外瘘。又称外盲瘘，只有外口下连瘘管，无内口，此种肛瘘临床上较少见。）全外瘘。瘘管有两个以上的外口，相互有管道通连，而无内口，临床上较少见。２．按瘘管的形态分布分类）直瘘。管道较直，内外口相对，形成一条直线，临床多见，约占３以上。）弯曲瘘。瘘道行径弯曲，内外口不相对。）后位马蹄形肛瘘。瘘道行径弯曲。呈蹄铁状，在肛门后位，内口在后方正中处。）前位马蹄形肛瘘。瘘道行径弯曲。呈蹄铁状，在肛门前方，较为少见。）环形瘘。瘘管环绕肛管或直肠，手术较困难而复杂。３．按瘘管与括约肌的关系分类）皮下瘘。在肛门皮下，较浅，位置较低。）黏膜下瘘。在直肠黏膜下，不居体表。）外括约肌浅部与皮下部间瘘。）外括约肌深部与浅部间瘘。）肛提肌与外括约肌深部间瘘。）肛提肌上瘘。４．按内外口，瘘管的数量分类）单纯性肛瘘。只有一个内口，一个外口，两者间有一条瘘管连通。）复杂性肛瘘有两个或两个以上内口，或外口，两个以上瘘管或支管、盲管。按病理病因分类）非特异性肛瘘化脓性肛瘘。一般多为大肠杆菌、葡萄球菌等混合感染引起的肛门直肠周围脓肿破溃或切开后形成的肛瘘此类肛瘘临床上最常见。）特异性肛瘘结核性肛瘘。由结核性杆菌感染而引起的肛门直肠周围脓肿破溃或切开后形成的肛瘘此类肛瘘约占肛瘘患者左右。年全国肛肠学术会议制定的肛瘘诊断标准分类法以外括约肌深部画线为标志，瘘管经过此线以上为高位，在此线以下为低位，只有单一的内口、瘘管、外口称单纯性。有两个或两个以上内口，或瘘管，或外口称复杂性。此分类法目前已在国内普遍使用。）低位单纯性肛瘘。只有一个瘘管，并通过外括约肌深部以下，内口在肛窦附近。）低位复杂性肛瘘。瘘管在括约肌深部以下，外口和瘘道有两个以上者，内口一个或几个在肛窦部位包括多发性瘘。）高位单纯性肛瘘。仅有一条瘘管，管道穿过括约肌深部以上，内口位于肛窦部位。）高位复杂性肛瘘。有两个以上外口，瘘管有分支，其主管通过外括约肌深部以上，有一个或两个以上内口见彩图。四、临床表现肛瘘绝大多数是由肛门直肠周围脓肿发展而来，脓肿自然破溃或切开引流后，脓液流出，肿块消散，则成为肛瘘，临床表现有以下共同特征：１．流脓是肛瘘的主要症状。脓液流出的数量多少、性质与瘘管形成的时间、瘘管的长短、粗细、内口大小等有关。一般来说：新形成的肛瘘流脓较多，脓稠味臭，色黄，以后逐渐减少，时有时无，呈白色，质稀薄。经久不愈的瘘管排脓相对较少，或时有时无，有时瘘管会暂时封闭，不排脓液，使脓液蓄积而出现局部肿痛、发热，再度形成脓肿。以后封闭的瘘口破溃又排出脓液，并可生成新的支管。若忽然脓液增多，表示有新脓腔生成。黏膜下瘘，溃口多在肛缘或肛窦内，脓液常由肛门流出。结核性肛瘘，脓液多而清稀，色淡黄，呈米泔样，可有干酪样坏死物。２．疼痛若瘘管引流通畅炎症消退一般不感觉疼痛仅感觉在外口部位发胀不适，行走时加重。若瘘道感染引流不畅或外口封闭、瘘管存积脓液，肿胀发炎时可出现局部胀痛或跳痛见彩图。若内口较大，粪便进入瘘管，则有疼痛、排便时疼痛加重。单口内瘘常见直肠下部和肛门部灼热不适，排便时感觉疼痛。黏膜下瘘常引起肛门坠胀疼痛。向腰骶部放射。３．瘙痒瘘管反复发炎，脓液淋漓不尽，往往可刺激肛门周围皮肤，引起肛周潮湿瘙痒，甚至引起肛门湿疹，出现皮肤丘疹，或表皮脱落，长期刺激可致皮肤增厚呈苔藓样变。４．排便不畅一般肛瘘不影响排便。高位复杂性肛瘘或马蹄形肛瘘因慢性炎症刺激，引起肛管直肠环纤维化或瘘管围绕肛管，形成半环状纤维素环。影响肛门括约肌的舒缩，可出现排便不畅。５．全身症状一般肛瘘常无全身症状。但复杂性肛瘘和结核性肛瘘，因病期长，日久不愈则耗伤气血，常出现身体消瘦、贫血、乏力、潮热盗汗以及便秘和排便困难等全身症状。若为急性炎症期再次感染化脓，则出现脓肿的全身症状，如畏寒发热、体倦、全身不适、口干、尿黄等。肛瘘在不同阶段有着不同的临床表现。肛瘘静止期时内口暂时闭合、管道引流通畅，局部炎症消散，可以无任何症状或只有轻微不适。但原发病灶未消除，在一定条件下可以再次发作。在肛瘘慢性活动期，因有感染物不断从内口进入，或管道引流不畅而呈持续感染状态，有肛瘘典型的流脓、肛门潮湿、瘙痒等症状。肛瘘急性炎症期则是因外口闭合或引流不畅而感染物不断从内口进入，脓液积聚所形成，症状体征似脓肿，有发热，局部红、肿、热、痛等症状，重新溃破或切开引流后症状缓解。五、诊断要点肛瘘的诊断一般并不困难，临床只要根据患者既往有肛门直肠周围脓肿破溃或切开排脓的病史，并且在肛门周围皮肤检查到瘘道外口，或肛门内有脓液流出以及瘘管时，便可初步诊断。进一步确诊肛瘘的类型、性质以及瘘道的走行与内外括约肌的关系还必须结合各项检查进行综合分析，以便选择正确的治疗方法。１．一般检查肛瘘的诊断概括成三要素，一关系三要素即：肛瘘内口，外口，瘘管管道；一关系即：瘘管与肛门括约肌的关系。手术前应在检诊中至少确定肛瘘三要素中的两点，并初步确定瘘管与肛门括约肌的关系。）局部视诊。可见肛瘘外口，肛周皮肤隆起性包块。挤压时有分泌物排出，肛门触诊可触及皮下条索状瘘管。肛门指诊可触及肛管内肛腺部位的瘘管内口，表现为炎性结节样改变。观察瘘道外口脓液的情况：脓液黏稠、色黄而臭多，为化脓性肛瘘，若脓水质稀呈米泔样分泌物，可能为结核性肛瘘；若脓水粘白如胶冻样可能有恶性改变。观察瘘道外口的情况瘘道外口凹陷、不规整、有肉芽水肿，多为结核性肛瘘，瘘道外口结缔组织增生、呈暗褐色多为化脓性肛瘘。若仅有一个外口并距肛缘较近，说明瘘管简单，如外口数目多，且距肛缘较远，表明瘘管复杂。）触诊及肛门指诊。此项检查十分重要。医生用右手示指从瘘道外口触摸瘘管的走行方向和深浅。轻摸可触到明显的索状物，说明瘘道较浅。重压才能摸到索状物，或感觉不明显，表明瘘管位置较深。再将示指伸入肛管直肠部触摸以了解内口的具体位置，若在齿线附近有触痛，或摸到凹陷、硬结，多为内口所在，再结合探针检查，即可确定。其中自然溃破的肛瘘外口，根据其距肛缘的距离和位置，结合索罗门定律对判断瘘管走向有一定的临床意义。２．特殊检查）肛门镜检查。可发现肛瘘内口的位置及脓液自内口排出情况。如瘘管注入染色剂，可见内口着色区，另外，注意肛管下段有无充血、溃疡、新生物。）探针检查。目的在于弄清瘘管的行径、长短、深浅与肛门括约肌的关系及内口的位置等。对于浅表直瘘管有意义，但对弯曲及有支瘘管的复杂瘘管意义不大。此项检查对受检者造成的痛苦较大，患者难以接受。）亚甲蓝注入染色引导。将染色剂从肛瘘外口注入瘘管以使瘘管管壁着色，显示内口位置，确定瘘管范围、走行、形态和数量。对于复杂性肛瘘及管道或内口已闭死的病例无效，常为初学者手术的辅助方法，易造成手术视野模糊而影响准确的手术操作。Ｘ线检查及碘油造影。用碘化油或碘化钠溶液抽入注射器内，从瘘道外口缓慢注入瘘道中，同时用金属探针插入直肠以便定位。然后摄片以观察瘘道走行、深浅、有无分支以及与周围脏器的关系。）直肠腔内Ｂ超。能较准确地了解肛周组织与括约肌的状况，检查到瘘管及感染腔隙的位置及大小，分辨出一般肛肠检查容易漏诊的病变。）磁共振检查。对肛瘘的检查较Ｂ超更为准确，但由于价格昂贵，难以推广。）病理检查。为了明确肛瘘的病因和性质，对可疑病例或病史在５年以上者，在术前术中术后取活检组织进行病理检查，可以确定有无癌变、是否为结核性等。六、鉴别诊断在肛门周围和骶尾部也有其他瘘管常有分泌物从外口排出，容易与肛瘘混淆，有时按肛瘘治疗，手术方式不恰当造成不必要的损伤，故需加以鉴别。１．骶尾部畸胎瘤瘘畸胎瘤是胚胎发育异常所致的先天性疾病。畸胎瘤并发感染破溃后可形成尾骨前瘘或直肠内瘘。大型畸胎瘤可突出骶尾部，容易诊断。小型无症状的畸胎瘤可在直肠后方扪及到平滑、有分叶的肿块。Ｘ线摄片可见骶骨和直肠之间有肿块，内有不定型的散在钙化阴影。可见骨质、毛发或牙。２．会阴尿道瘘这种瘘管是尿道球部与皮肤相通，排尿时尿由瘘口流出，不与直肠相通，肛管和直肠内无内口。常有外伤和尿道狭窄。３．晚期肛管直肠癌肛管直肠癌溃烂后可形成肛瘘，肿块坚硬，分泌物为脓血、恶臭呈菜花样溃疡。病理学检查可见癌细胞，不难与肛瘘相鉴别。４．骶尾部骨结核骶尾部骨结核由皮肤破溃后，可形成久不收口的瘘道，有清稀脓液流出，具有发病缓慢，食欲不振，低热、盗汗、咳嗽及结核病的症状，Ｘ线摄片可见骶尾部骨质损害或发现结核病灶。５．肛门周围毛囊炎和疖肿肛门周围的毛囊炎和疖肿最初局部发现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈隆起状，数日后结节中央组织坏死而变软，发现黄白色的脓栓，脓栓脱落排出脓液后，炎症便逐渐消失而愈，有时感染扩散可发生瘘管，但病变浅表，不与肛门直肠相通。肛门直肠内也无内口。６．化脓性汗腺炎是一种皮肤及皮下组织的慢性炎性疾病。其病变范围较广泛，呈弥漫性或结节状，局部常隆起，皮肤常有许多窦道溃口，且有脓汁。其区别主要是化脓性汗腺炎病变在皮肤和皮下组织，其窦道不与直肠相通。病变区皮肤色素沉着。七、治疗原则肛瘘的治疗有非手术疗法和手术疗法两种。非手术疗法主要是控制感染，防止发展达到暂时相对的治愈，但不能根治。手术疗法为彻底消除病灶，消除瘘道内口达到根治。所以说肛瘘一旦形成，一般均需手术治疗。１．非手术疗法主要用于肛瘘的急性炎症期。）局部熏洗、局部换药，促使肿痛消退，炎症吸收，使症状改善。可选用苦参汤、祛毒汤、五倍子汤等常用方剂加水煎成趁热先熏后洗。也可用的高锰酸钾溶液坐浴。局部换药：如局部红肿疼痛，熏洗后可外敷金黄膏、玉露膏、鱼石脂软膏等。）西药治疗。主要用于治疗肛瘘的急性炎症期，由于致病菌大多为大肠杆菌、变形杆菌、结核杆菌等，常使用对革兰阴性杆菌的抗生素或广谱抗生素，如磺胺类药物、四环素、庆大霉素、卡那霉素、青霉素、链霉素、先锋霉素等。可酌情选用。２．手术疗法目前，手术是根治肛瘘的最有效的方法之一，在有效保护肛门括约肌的前提下，清除瘘道和瘘道内道的坏死物，于肛管内行肛瘘内口引流术，使肛瘘得到根治。肛瘘的手术方法多种多样，但不管采用哪种方法都应掌握以下几个关键问题：）找准内口。找准内口并正确处理是手术成功的关键，否则会形成反复发作。）肛管直肠环和括约肌深部切断的处理。当瘘管行经外括约肌深部以上或穿过肛管直肠环时，不能直接将其切断，应采用挂线使其缓慢切开以防止肛门失禁。）肛尾韧带的处理。肛尾韧带可以纵行切开，不能横切断。如果确实需要切断，一定要将切断韧带的断端重新缝合固定以免造成肛门向前移位和塌陷。）手术创面。一定要内小外大以利引流。现将临床上最常用的肛瘘切开法，切开挂线法、切开挂线对口引流法的手术方式叙述如下：切开法：适用于瘘管通过肛直环下３的浅表型、低位单纯性肛瘘。瘘道通过肛直环２或上３的复杂性肛瘘因慢性病变形成局部广泛纤维化黏连时，也可以直接切开，但临床仍以挂线切开较为稳妥。切开缝合法：用于低位单纯性肛瘘中管状瘘道成形较好的病例，该手术在理论上有一定吸引力，但在临床手术中易因肛瘘内口缝合处理不得当，引流不彻底致使手术失败，导致复发。切开挂线法：此方法适用高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘患者。此手术方法是切开疗法与挂线疗法相结合的一种中西医结合治疗方法，也是目前治疗高位单纯性肛瘘与高位复杂性肛瘘较为有效的、国内采用最多的肛瘘手术方法。该疗法是先将瘘管处的肛管皮肤、皮下组织及外括约肌皮下部、浅部切断后，再对外括约肌深部或肛管直肠环进行挂线。切开挂线对口引流