穴透刺对脑卒中痉挛性瘫痪患者肌张力调节作用

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7）影像学检查未能发现脑血管病。1.1.5剔除和脱落标准1）已入组病例但符合以下之一者，应予剔除：（1）不符合纳入标准却错误纳入者。（2）治疗过程中不能遵循实验方案进行治疗者；2）已入组病例但符合以下之一者，应予脱落：（1）患者不愿意继续治疗，或提出自行退出本研究；（2）治疗过程中出现严重不良反应或并发症者；（3）患者在研究过程中自行采用其他治疗方法，如灸法等，影响疗效判断者。1.2研究方法1.2.1病例分组临床选择符合诊断标准和纳入标准的脑卒中痉挛性瘫痪患者70例，按随机数字表（附录E）分配到阴阳经穴透刺试验组和传统针刺对照组每组各35例，治疗前后对患者信息进行收集（附录F）。1.2.2治疗方案1）试验组（阴阳经穴透刺）（1）选穴上肢：肩髃透极泉、曲池透少海、外关透内关、合谷透劳宫下肢：梁丘透血海、阳陵泉透阴陵泉、悬钟透三阴交、丘墟透照海（2）针具苏州华佗医疗仪器厂出产的华佗牌3～6寸29号不锈钢芒针，根据患者的病情、病位、胖瘦等灵活选用。（3）操作方法患者取仰卧位，嘱患者全身放松，穴位常规消毒，双手夹持法进针。肩髃直刺进针透向极泉方向，进针40～50mm；曲池直刺进针透向少海方向，进针30～40mm；外关直刺进针透向内关方向，进针30～40mm；合谷穴以45°角向劳宫穴透刺20～30mm；梁丘穴以45°角向血海穴透刺40～50mm；阳陵泉直刺进针透向阴陵泉方向，进针30～40mm；悬钟直刺进针透向三阴交方向，进针40～50mm；丘墟穴以45°角沿外踝间隙向照海穴透刺15～20mm。予以平补平泻手法（根据邱茂良主编《针灸学》第5版平补平泻手法操作规范：均匀的捻转，捻转频率为120次/分，捻转幅度为360度），得气后行针15s，留针30min，期间行针1次/15min。每天针刺1次，每周连续治疗6天，休息1天，2周为1疗程，连续观察治疗3疗程。2）对照组（传统针刺）（1）选穴穴位均取患侧，选《针灸学》第5版（邱茂良主编）“中风”病治疗所列穴位上肢：肩髃、曲泽、大陵、曲池、手三里、外关、合谷下肢：髀关、伏兔、足三里、丰隆、解溪、曲泉、太溪（2）针具苏州华佗医疗仪器厂出产的华佗牌1～2寸28号不锈钢毫针，根据患者的病情、病位、胖瘦等灵活选用。（3）操作方法患者取仰卧位，嘱患者全身放松，穴位常规消毒，采用一次性无菌针灸针，指切进针法进针，刺入后予以平补平泻（根据邱茂良主编《针灸学》第5版平补平泻手法操作规范：均匀的捻转，捻转频率为120次/分，捻转幅度为360度），得气后行针15s，留针30min，期间行针1次/15min。每天针刺1次，每周连续治疗6天，休息1天，2周为1疗程，连续观察治疗3疗程。1.2.3观察指标分别于治疗前和治疗3个疗程后观察以下指标，各指标测定均做3次，取平均值，以排除评定时各种干扰因素。1）肌张力分级：改良Ashworth分级评定量表（MAS）（附录F），上下肢分别以肘、膝关节为观测对象。2）临床痉挛指数（CSI）（附录G）：包括肌张力、腱反射、阵挛三个方面的评定。共16分，0至6分为无痉挛，7至9分为轻度痉挛，10至12分为中度痉挛，13至16分为中度痉挛。3）肢体运动功能：简化Fugl-Meyer运动功能评分量表（FMA）（附录H），总分100分，其中上肢66分，下肢34分，评分越高表示运动功能越好。1.2.4疗效评定按照改良Ashworth肌张力分级评定量表，记录所有观察对象肢体肌张力分级，根据治疗前后肌张力分级变化评定疗效。改良Ashworth肌张力等级降低达到2级以上为显效；改良Ashworth肌张力等级降低达到2级为有效；改良Ashworth肌张力等级降低达到1级为好转；改良Ashworth肌张力等级降低不足1级为无效。1.2.5统计学分析将所得资料汇总后，进行复核、整理，输入进行统计学分析。计数资料采用卡方检验，计量资料均用（）表示，组内治疗前后比较用配对t检验，组间比较用独立样本t检验，等级资料采用秩和检验，以P＜为差异有统计学意义。1.3结果本研究无中止及脱落试验病例。1.3.1一般情况比较1）两组患者性别、年龄、病程及病性比较通过基本资料统计可以得出，试验组35例，其中男性24例，女性11例；年龄在43～70岁之间，平均年龄±岁；中风病程在33~164d之间，平均±；出血性脑卒中6例，缺血性脑卒中29例。对照组35例，其中男性20例，女性15例；年龄在41～70岁之间，平均年龄±岁；中风病程在41~173d之间，平均±；出血性脑卒中8例，缺血性脑卒中27例。治疗前两组患者一般资料的比较，见表1。表1两组脑卒中痉挛性瘫痪患者一般资料比较Table1Comparisonofgeneraldatabetweentwogroupsofpatientswithspasticparalysisofstroke组别例数性别/例年龄/岁中风病程/d病性/例男女最小最大平均QUOTE最短最长平均QUOTE出血性缺血性试验组352411437033164629对照组352015417041173827注：两组患者年龄（P=）、病程（P=）经独立样本t检验分析，两组患者性别（P=）、病性（P=）经χ2检验分析，均P＞，差异无统计学意义。2）治疗前两组患者改良Ashworth分级比较试验组脑卒中痉挛性瘫痪患者35例，治疗前Ⅰ级3例，Ⅰ+级12例，Ⅱ级12例，Ⅲ级8例；对照组脑卒中痉挛性瘫痪患者35例，治疗前Ⅰ级2例，Ⅰ+级9例，Ⅱ级14例，Ⅲ级2例。两组患者治疗前改良Ashworth肌张力分级比较，见表2。表2两组患者治疗前MAS分级比较Table2ComparisonofMASgradingintwogroupsofpatientsbeforetreatment组别人数（例）Ⅰ级（例）Ⅰ+级（例）Ⅱ级（例）Ⅲ级（例）z值P值试验组353★12★12★8★﹣0.351对照组35291410注：★与对照组相比，P＞，差异无统计学意义，有可比性。3）治疗前两组患者临床痉挛指数评分比较试验组脑卒中痉挛性瘫痪患者35例，治疗前临床痉挛指数评分为10.20±2.15分；试验组脑卒中痉挛性瘫痪患者35例，治疗前临床痉挛指数评分为2±2.33分。见表3。表3两组患者治疗前CSI评分比较（）Table3ComparisonofCSIscoresintwogroupsofpatientsbeforetreatment（）组别人数（例）痉挛指数评分（分）t值P值试验组3510.20±2.15★对照组352±2.33注：★与对照组相比，P＞，差异无统计学意义，有可比性。4）治疗前两组患者肢体运动功能评分比较试验组脑卒中痉挛性瘫痪患者35例，治疗前运动功能评分为分；试验组脑卒中痉挛性瘫痪患者35例，治疗前运动功能评分为分。两组患者治疗前运动功能评分比较，见表4。表4两组患者治疗前FMA评分比较（）Table4ComparisonofFMAscoresintwogroupsofpatientsbeforetreatment（x±s）组别人数（例）运功功能评分（分）t值P值试验组35★﹣对照组35注：★与对照组相比，P＞，差异无统计学意义，有可比性。1.3.2两组患者治疗后肌张力分级比较试验组治疗前后比较，经统计学分析，z=﹣4.933，P=＜，差异具有统计学意义；对照组治疗前后比较，经统计学分析，z=﹣4.500，P=0＜，差异具有统计学意义；表明两组治疗方案均能很好的降低脑卒中痉挛性瘫痪患者的肢体肌张力。两组治疗后组间比较，经统计学分析，z=﹣，P=＜，差异具有统计学意义，表明在降低脑卒中痉挛性瘫痪患者的肢体肌张力方面，试验组优于对照组。见表5。表5两组患者治疗前后MAS分级比较（例）Table5ComparisonofMASgradingbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment（case）组别人数治疗时间0级Ⅰ级Ⅰ+级Ⅱ级Ⅲ级试验组35治疗前031212835治疗后14★#14★#3★#2★#2★#对照组35治疗前029141035治疗后8★8★7★7★5★注：与治疗前比较★P＜，与对照组比较#P＜1.3.3两组患者治疗前后临床痉挛指数评分比较试验组治疗前后比较，经统计学分析，t，P=＜；对照组治疗前后比较t，P＜；差异具有显著统计学意义，表明两组治疗方案均对脑卒中痉挛性瘫痪患者的肢体痉挛改善有满意疗效。试验组与对照组治疗后比较，经统计学分析，t=﹣，P＜。差异具有统计学意义，表明在改善脑卒中痉挛性瘫痪患者的肢体痉挛状态方面，试验组优于对照组。见表6。表6两组患者治疗前后CSI评分比较（）Table6ComparisonofCSIscoresbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment（）组别人数（例）治疗前（分）治疗后（分）试验组35±±★#对照组35±±★注：与本组治疗前比较，★P＜5；与对照组比较，#P＜5。1.3.4两组患者治疗前后Fugl-Meyer运动功能评分比较试验组治疗前后比较，经统计学分析，t=﹣，P=＜；对照组治疗前后比较t=﹣，P=＜；差异具有显著统计学意义，表明两组治疗方案均能很好的改善脑卒中痉挛性瘫痪患者的肢体运功功能情况。试验组与对照组治疗后比较，经统计学分析，t，P=＜。差异具有统计学意义，表明在改善脑卒中痉挛性瘫痪患者的肢体运功功能方面，试验组优于对照组。见表7。表7两组患者治疗前后FMA评分比较（）Table7ComparisonofFMAscoresbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment（）组别人数（例）治疗前（分）治疗后（分）试验组35★#对照组35★注：与本组治疗前比较，★P＜；与对照组比较，#P＜。1.3.5两组总疗效比较试验组治疗后肌张力改善总有效率为88.57%；对照组治疗后肌张力改善总有效率为71.43%，治疗后，试验组与对照组根据Ashworth分0－Ⅳ级评定疗效，经秩和检验分析：z＝﹣，P＜，表明有显著性差异，说明两组疗效有统计学意义，故可认为阴阳经穴透刺治疗脑卒中痉挛性瘫痪临床疗效优于传统针刺组。详见表8。表8两组患者临床疗效比较Table8Comparisonofeffectiveratesbetweenthetwogroups组别人数（例）显效（例）有效（例）好转（例）无效（例）有效率试验组3511614488.57%★对照组3537151071.43%注：与对照组比较，★P＜。1.4讨论中医对中风后痉挛性瘫痪的认识祖国医学关于“中风”病名的论述：中风又名“卒中”，是猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利或不经昏仆，仅以半身不遂、口舌歪斜、言语不利、偏身麻木为主要表现的一种病症，轻症者无意识丧失而仅见肢体乏力、口眼歪斜等症状。中医古代文献里对“中风”的记载最早可追溯到《黄帝内经》里面的“偏风”“偏枯”等病名上。而对“痉挛”的描述最早可追溯到《素问·长刺节论》一篇中的“筋痹”一词上，原文对其的描写为“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”，说明筋痹的表现就是筋脉拘挛，骨节疼痛，活动不利。《黄帝内经·灵枢》中“搏于筋，则为筋挛”，认为是邪气客于筋，导致肢体筋脉挛缩，活动不利。《素问·痿论》还有“筋膜干则筋急而挛”的描述。上述的“筋痹”、“筋挛”均是指筋脉拘急挛缩不可伸展的状态，就相当于现在的肢体痉挛时肌张力増高的临床表现。《灵枢·官针》则曰：“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也”、“关刺者，直刺左右，尽筋上，以取筋痹”。“恢刺”、“关刺”均是针刺方法，说明针刺治疗“筋痹”在古文献中早有论述。中风后痉挛性瘫痪的病因病机历代医家对中风后痉挛性瘫痪的病因病机并无专门论述，其相关内容多见于中风病的论述中。如“臂肘挛急”、“腰似折”或“胭挛”等。《内经》有云“邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节机关，不得屈伸，故拘挛也”，认为本病病因是邪气恶血，人体的骨骼关节部位是真气、血络所经之处，若因瘀血、邪气停住在肢体，导致血瘀水停，络损经瘀，使筋脉约束的功能失常，瘀则不通，不通则痛，因此指出中风患者肢体痉挛、肿胀、步履困难，关节活动受限与血瘀痹阻筋脉有关。《素问·生气通天论》“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥，有伤于筋，纵，其若不容，汗出偏沮，使人偏枯”，认为大怒后不发暴厥之证的会伤筋，从而导致肢体行动不自由。肝主病在筋，大怒则肝气失调，气机逆乱，肝无法藏血，血枯无以滋养筋脉，致肢体抽搐痉挛。《丹溪心法·论中风》曰：“湿土生痰，痰生热，热生风也”。饮食不节，嗜烟酗酒，过食肥甘厚味，脾失健运，痰浊内生，阻遏清窍，发为痉挛。《医方考·中风门》云“半身不遂，邪并于虚也；手足拘挛，风燥其筋也；不堪行步，风燥而血不濡也”，其认为中风后患者气虚血少则筋脉失养，影响了运动功能的恢复。此外《灵枢·经筋》有“阳极则反折，阴极则俯不能伸”“寒则反折筋急，热则筋他纵不收”的记载，认为卒中后痉挛性瘫痪的产生是由于阴阳不调所致。而《内经》也指出“阳气者，精则养神，柔则养筋”，虚邪入侵损伤阳气，导致阳气不足难以濡养筋脉，则会出现筋脉拘挛的症状。“四肢拘挛者，以中风冷，邪气入肝脏，使诸筋挛急，屈而不伸也。风柔者，以风热入于肝脏，使诸经张缓而不收也”，指出卒中后的筋脉挛急与寒、热之气并入肝脏不同所引起。综上所述，古代医家对中风后痉挛性瘫痪的病因病机大多以阴阳失衡，阴虚火旺，气血亏损、肝失疏泄、瘀血痹阻经络定论[7]，在治疗方面运用这些病因病机为治疗依据，通过调整阴阳平衡、滋阴清热、益气活血、化瘀通络以达缓解肢体痉挛状态的目的1.4.3阴阳失衡与脑卒中痉挛性瘫痪的发病关系《难经·二十九难》：“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急”。指出阴阳脉气失调，会出现肢体弛缓或拘急。可见中风总的病机是阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉搏阻或血溢脑脉之外所致。这与中医学的阴阳学说理论是相一致的。中医学的阴阳学说认为人是由阴阳结合而成的有机整体，阴阳失调是一切疾病发生的最基本病机。既然中风是由于阴阳失调所致，那么中风后的痉挛状态也是阴阳脉气失调所致的。脑卒中痉挛性瘫痪的特征性改变，其具体表现为：上肢的肩关节内收、内旋，肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节屈曲、尺偏，手指屈曲、内收；下肢髋关节外展，膝关节伸展，踝关节拓屈、内翻，趾屈曲、内收。出形成肢体肌痉挛的原因是由于上肢以屈肌（上臂的内收肌群、内旋肌群、肘关节的屈肌群、前臂旋前肌群、腕和指的屈肌群）肌张力增高为主，上肢屈肌痉挛出现关节内收屈曲内旋；下肢以伸肌（膝关节的伸肌群、大腿内收肌群、踝关节的内翻肌群和跖屈肌群）肌张力增高为主，下肢伸肌痉挛时出现关节伸直外旋的特殊步态及体位，严重影响患者的功能活动。从中医学阴阳学说来看，拘急收缩属阴，舒缓伸张属阳，阴有余而阳不足则见拘急不舒，属阳缓阴急。针对中风后这种“阴阳失调”的状态，《灵枢·刺节真邪》曰：“知调阴阳，补泻有余不足”，故我们通过选取阴阳经穴透刺来疏通经络，调整脏腑，调和阴阳，起到兼治整体与局部的作用。1.4.4芒针透刺法选用依据芒针是一种特制的长针，用比较细而富有弹性的不锈钢丝制成，由古代九针之一的“长针”发展而来。常用芒针的长度为～寸，也有长度在一尺以上的。因芒针刺法较为复杂，所以操作者在掌握基本功的同时，也要掌握穴位局部由浅到深的解剖结构，双手协同操作，针刺时动作必须缓慢，切忌快速提插，以免损伤血管、神经或内脏。透刺法又称透针刺法，是指一针透达两个或多个穴位但不穿透皮肤，并使之得气的方法。此法具有取穴少，得气穴位多，疗效好的特点。芒针透刺法作为一种临床治疗方法，能够充分发挥多经或多穴的主治功能，起到激发经气，疏导藏腑、经络、气血，使得气血流畅，达到治疗目的。一般用于治疗顽固性疾病或是病邪入里较重，影响两到多个经脉所表现的疾病症候。但芒针透刺不是穿透对侧穴位，是针刺一穴而从皮下深处透至另一穴，这样会减少刺破另一处的皮肤，免伤肺卫之气。若穿透对侧皮肤，邪气可能会出，但也可引起正气外泄，损伤气血，导致引邪内入。针刺治疗在扶正祛邪的同时需要注意祛邪而不伤正。临床上采用阴阳经穴透刺进行治疗，从阴引阳，平衡阴阳。现代研究也表明：芒针透刺不仅能够促进神经元的活动，而且能抑制细胞凋亡，降低神经损伤[10]。1.4.5针刺选穴理论依据1）肩髃透极泉肩髃为手阳明大肠经与阳跷脉的交会穴，能益气活血通经络，祛风湿。在肩峰和肱骨大粗隆之间，三角肌的中央，有旋肱后动脉、肩胛上动脉、胸肩峰动脉围成的动脉网，由臂外侧皮神经（来自腋动脉）及后锁骨上神经司感觉。对病程长、上肢肌张力增高的脑卒中患者，可以降低其肌张力，缓解痉挛。极泉为手少阴心经起始穴，有清心宁神，通经活络的功能，在《铜人腧穴针灸图经》里记载有治四肢不收。在胸大肌下缘，肱二头肌短头之内侧缘，深部正当腋动脉移行于肱动脉之接续部，有尺神经及正中神经通过，有臂内侧皮神经司皮肤感觉。现代医学认为，针刺极泉穴可通过使臂丛神经兴奋，从而重新修复支配臂丛神经兴奋的上运动神经元。肩髃深刺透极泉可达臂丛神经附近，通过修复支配臂丛神经兴奋的上运动神经元来降低上肢肌张力。二穴相透，能疏通手阳明和手少阴之经络气血，利于肩关节之恢复。2）曲池透少海曲池为手阳明之穴，阳明乃多气多血之经，曲池为其合穴，气血流注于此，甚为旺盛，功能为行气血，通经络，利关节，搜风祛湿。曲池位于肱骨外上髁与桡骨关节之桡侧，桡侧腕长伸肌起始部，肱桡肌之外侧，有桡返动脉，分布着支配该部肌肉的桡神经和前臂背侧皮神经。阳明行气于三阳，上肢的活动功能最与阳明经有关。《针灸大成》记载曲池善治“偏风半身不遂”。少海为手少阴心经合穴，可疏经调气。在肱二头肌腱之内方，肱前肌停止部，肱骨内上髁之前面，有尺侧下副动脉，分布着臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经。《针灸大成》提到少海治“肘挛腋胁下痛，四肢不得举”。二穴相透可疏通二经和肩肘关节之气，使气血通畅，恢复上肢功能。3）外关透内关外关为手少阳之络，别走心主。又与阳维脉脉气想通，是奇经八脉交会穴八穴之，能调气活血，荣筋壮骨，疏通经络，通利关节。在指总伸肌和小指固有伸肌之间，屈肘俯掌时则在指总伸肌之桡侧，有背侧骨间动脉，分布着前臂背侧皮神经和桡神经的肌支。《铜人》记载外关治“肘臂不得屈伸，手五指尽痛不能握物”，在中风偏瘫治疗中使用广泛，效果灵验。内关为手厥阴心包经络穴，其支脉走心胸，别走手少阳三焦，又为八脉交会穴，通于阴维，是醒脑开窍法之主穴。能养血安神，宁心定志，通心阳，利水道。在桡骨和尺骨之间，掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间，深部有正中神经通过，有掌侧骨间动脉，有旋前方肌，由正中神经掌皮支司皮肤感觉。《针灸大成》记载内关治疗“支满肘挛”。研究表明，针刺内关兴奋臂丛神经和刺激正中神经，最终使肘臂麻痹或挛急得以解除。二穴透之可使三焦、心包及阴阳维脉之经气疏通，肝风平息，内风可灭。4）合谷透劳宫合谷穴是手阳明大肠经所过为原，在第1掌骨和第2掌骨之间，第2掌骨之桡侧，第1背侧骨间肌中，有来自桡动脉的指背动脉，分布着桡神经浅支。主治指挛、手指屈伸不利。劳宫为手厥阴心包经之荥穴，在第2、第3掌骨之间，掌腱膜中，掌腱膜之下有尺动脉、桡动脉合成的掌浅弓及正中神经第3指掌侧总神经，深部为第1掌间骨间肌和第2骨间背侧肌，由正中神经司皮肤感觉。手指拘挛主要以肌张力亢进为主，合谷透劳宫，针刺穿透掌浅弓与掌深弓之间，对局部感觉、运动神经有直接刺激作用，且有促进局部血液循环和有氧代谢，从而促使协调肌张力平衡，拮抗亢进肌群，而发展迟缓肌群，缓解局部痉挛。5）梁丘透血海梁丘是足阳明胃经的郄穴，能和胃止痛，疏筋活络；在股骨的前外侧，股直肌与股外侧肌之间，有旋股外侧动脉降支，分布着股神经肌支与前皮支。《针灸甲乙经》中记载梁丘可治膝不能屈伸，不可以行。血海是足太阴脾经输穴，为养血活血之要穴，在股骨前内下部股骨内上髁之上缘，缝匠肌与股内侧肌之间，有膝内动脉，分布着隐神经及股神经前皮支与肌支。临床上多用于活血通络。梁丘透血海以资气血生化、濡养四肢、舒筋通络。6）阳陵泉透阴陵泉阳陵泉为足少阳所入为合，又为筋之会，凡筋病统治之。在腓骨小头前下缘，腓骨长肌和趾总伸肌之间，当腓总神经分为浅神经与腓深神经的分歧处，有胫前动脉的分支和胫返后动脉，分布着腓肠外侧皮神经。《马丹阳天星十二穴治杂病歌》称赞该穴能主治冷痹偏风、足肢痿废等证。《录枢·邪气藏府病形篇》有：“……筋急，阳陵泉主之。”阴陵泉为足太阴脾经所入，为合水，能健脾通阳，通利三焦。分布着隐神经及支配该部肌肉的胫神经。在腓骨内踝下缘，胫骨后缘，比目鱼肌与腓肠肌三角腔中，缝匠肌的附着部，有胫后动脉，膝下内动脉，《玉龙经》中记载中风半身不遂取阴陵泉。阴陵泉位于经筋聚集的膝关节部位，针刺阴陵泉能促进痉挛肌松弛，以及改善关节僵硬挛缩的状态。阳陵泉透刺阴陵泉能健脾化湿，补益肝肾，强筋健膝利关节。7）悬钟透三阴交悬钟是足少阳胆经穴，为足三阳之大络，又为髓会，能养益髓精，充筋壮骨，健步强脑。在腓骨前缘，趾长伸肌与腓骨短肌的分歧部，有颈前动脉的分支，分布着腓浅神经，由腓肠外侧皮神经司皮肤感觉。《铜人》言及悬钟治疗“筋挛足不收履”。三阴交为足太阴、足厥阴、足少阴三经之交会穴，也是石学敏院士的“醒脑开窍针法”三大主穴之一。有健脾化湿、益气养阴、增强经气和四肢肌肉之功能；位于腓骨后方比目鱼肌与趾长屈肌之间