心理诊疗二级培训课件

心理诊疗二级第一节鉴别诊断

第一单元神经症与精神病的鉴别诊断2心理诊疗二级一、神经症与不健康心理状态的分界线：关键弄清心理冲突的性质。心理冲突常形的特点：1、它与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要生活事件，

如：夫妻感情不和，长期想离婚又不想离婚，苦恼

2、它有明显的道德性质的。3心理诊疗二级心理冲突的变形的特点：1、与现实处境没关系，或是生活中的鸡毛蒜皮的事情，一般人认为简直不值得为它操心。2、不带明显的道德色彩。4心理诊疗二级心理冲突的变形是神经症性的心理冲突的常性是大家都有的经验。5心理诊疗二级神经症的临床评定方法（许又新）（一）病程：1、不到3个月为短程，评分1；

2、3个月~1年为中程，评分2；

3、1年以上为长程，评分3。6心理诊疗二级（二）精神痛苦的程度：1、轻度：病人自己可以主动设法摆脱，评分1；2、中度：病人自己摆脱不了，需借别人的帮助或处境的改变才能摆脱，评分2；3、重度：病人几乎完全无法摆脱，即使别人安慰开导他或陪他娱乐或异地休养也无济于事，评分3。7心理诊疗二级（三）社会功能1、轻度损害：能照常工作学习以及人际交往只有轻微妨碍者，评分1；2、中度损害：工作学习或人际交往效率显著下降，不得不减轻工作或改变工作，或只能部分工作，或某些社交场合不得不尽量避免，评分2；3、重度损害：完全不能工作和学习，不得不休病假或退学，或某些必要的社会交往完全回避，评分3。8心理诊疗二级总分为3，不够诊断为神经症4~5分，为可疑病例总分不小于6，神经症诊断可以成立对精神痛苦和社会功能的评定，至少要考虑近3个月的情况才行。9心理诊疗二级神经症与器质性病的鉴别：1、对每一位可疑的神经症病人都必须进行常规的身体和神经系统检查，2、根据一次会晤或精神科检查便下诊断，尤其是缺乏经验的医生，常常是不可靠的。（1）定期复诊，（2）有时需要内的和神经科的检查报告或病案纪录，（3）有时需与家属会晤。10心理诊疗二级3、诊断神经症不能单依靠排除。

（1）身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分根据。（2）如果神经症症状典型而且持久（如长期存在心理冲突的变形），既使病人确有内科疾病（慢性肝炎，高血压，结核病），神经症的诊断仍然是可以成立的。即：在某些情况下，必须下2个诊（3）对于暂时不能确诊的病人，必须向病人做充分的解释，解除病人不必要的顾虑。也防止病人盲目乱投医。11心理诊疗二级

神经症与人格障碍：P.Tyrer（1983），神经症病人的40%有人格障碍A.Sinms（1975），一组神经症追踪12年发现：70%有人格障碍。A.Sinms（1983）计算14篇追踪研究报告，结论：神经症病人中有5.8%后来出现精神病。神经症病人后来出现非器质性精神病状态的，几乎都有人格障碍。12心理诊疗二级二、区分不同类型的神经症：焦虑症恐怖症强迫症神经衰弱躯体形式障碍的疑病性神经症（疑病症）抑郁性神经症人格解体神经症13心理诊疗二级（一）神经症的共同特点：1、起病常与心理社会因素有关。2、病前多有一定的易患素质与人格基础。3、症状没有相应的器质性病变为基础。4、社会功能相对完好5、一般没有明显或持续的精神病性症状。6、有自知力，一般均能主动求治。7、病程大多是持续迁延的。14心理诊疗二级一、恐怖性神经症（恐怖症）15心理诊疗二级害怕与处境不相称，恐怖症病人的害怕是异样的病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物神经系统功能障碍。对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害。（许又新提出诊断恐怖症的3条标准）主要特点：16心理诊疗二级

临床表现：1、特定恐怖症（单纯恐怖症）：患者所恐怖的对象为特定的物体，如：动物、鲜血、尖锐锋利的物体等。

最常见的是动物恐怖。以儿童常见17心理诊疗二级2、场所恐怖症：患者恐怖的对象主要为某些特定的场所或环境。（1）广场恐怖症：如：商店、剧院、车站、广场、拥挤的场所等。（2）幽避恐怖症、（3）恐高症等。18心理诊疗二级3、社交恐怖症：多常起病于少年恐怖的对象主要为社交场合和人际接触核心症状：是对人际交往感到紧张和害怕因而避免和其他人打交道。常见的有（1）赤面恐怖（2）对视恐怖19心理诊疗二级案例一：某女，34岁，已婚，会计，因害怕别人在自己面前吸烟而求助。自己的丈夫本来也吸烟，并未成为二人婚姻的障碍，但自从去年父亲因肺癌去世后，想到父亲的病可能和吸烟有关，就开始对“烟味”特别讨厌。一开始时，嗅到烟味时要咳嗽，尽量回避，逐渐发展到一嗅到烟味就要“哮喘”，呼吸困难，有时有要憋死的感觉。为此，多年吸烟的丈夫戒了烟，朋友到她家来，都不能吸烟，办公室的同志谅解她，办公室也成了“无烟办公室”。最近症状加重，看到电视上有吸烟的镜头，也要犯“哮喘”，甚至看到烟盒也感到不舒服。有时感到“烟味”无处不在，因而不想上街，不想上班，很苦恼。20心理诊疗二级这一例女性，虽然表现为对“烟”的过敏，但实质上是对吸烟能引起肺癌这一现象的恐惧。恐惧的心里又转化成为一种哮喘的躯体症状。许又新教授提出诊断恐怖症有三条标准：1．害怕与处境不相称……恐怖症病人的害怕是异常的。2．病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物神经功能障碍。3．对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害。21心理诊疗二级案例二：杨某，女性，18岁，某大学一年级学生，未婚自我陈述：我从来就性格孤僻，没有伙伴，甚至和弟弟也不接触，当时并不觉得这是什么缺陷。上初中以后看到其他女同学经常同男同学在一块儿又说又笑，十分开心，对他们既羡慕又嫉妒，自己为什么就做不到呢，我虽然个性孤僻但内心却渴望与人交往并希望被他们重视，可我又做不到，同学们很少和我交谈，因此我内心矛盾重重。22心理诊疗二级进入高中，这种内心矛盾越发强烈，每天独来独往十分痛苦。高三后期几乎不敢去上课，在家看书还能勉强静的下来，一到学校就心烦意乱，由于过去基础很好，考大学时才没有落榜，进大学以后又产生一种自卑感，总感到自己不如别人，有一次考试时，一位男同学问我一道题的答案，我很高兴地告诉了他，但被监考老师发现并说“有些同学眉来眼去地干什么”。我听后十分害怕，总感觉自己眼神不正常，不敢和别人对视，总怕别人说我不正经，怕同学耻笑，有时不敢去上课，不敢与同学往来，怕与别人的视线相对，说自己不正经。23心理诊疗二级我父母都是大学教授，事业心较强，一心想在教学科研方面出点成绩，对学生很有耐心，帮助和辅导他们争取学有所成，但对自己的孩子却很少过问，更不用说彼此谈心了。我有一个小我一岁的弟弟，正在读高中，我们也很少在一起聊天。父母不注重管理家务，家里非常零乱，吃穿方面更不讲究，我穿的都是父母的旧衣服改制的衣服，我总觉得不如别人，在男同学面前没有吸引力。

24心理诊疗二级了解资料：父母介绍：求助者自幼胆小，不敢单独一个人在家，不敢和同学来往，不敢单独出去做事，自进入大学后，连上课也不敢抬头看老师讲课。夏天不管天气如何热，在室内总是挂着窗帘，在家里经常照镜子，反复表现出自认为最佳的表情和风度。父母没有办法，感觉女儿总得离家走上社会，所以求助于心理咨询。25心理诊疗二级案例三：刘某，女，二十一岁，某科技大学三年级学生。来信诉说了近年来的苦恼，并希望如有可能一定前来咨询。她在信中说：“长期以来，我一直经受着心理障碍的困扰和折磨，时至今日，我仍旧无法摆脱这个阴影。它已经给我的生活和学习造成了很大的损失。我真心希望心理医生能帮助我！”她还在信中提出了会见时间，又特意嘱咐道：“我不愿这件事让别人知道，也不希望众多过往的同学看见我，我没有勇气前来敲门，请你们将咨询室外的门开一小缝，我即可进来。”

26心理诊疗二级按照约定时间，心理医生把门敞开着。她来了，神色慌张而羞怯，大步跨入咨询室后赶紧把门关上。心理医生一面热情地为她让坐，一面告诉了心理医生有关心理咨询的保密原则，并表明乐意为她排忧解难。她认为自已是个怪人，有个害羞的怪毛病。两年多来，从不多与人讲话，与人讲话时不敢直视，眼睛躲闪，像做了亏心事。一说话脸就发烧，低头盯住脚尖。心怦怦跳，肌肉起鸡皮疙瘩，好像全身都在发抖。她不愿与班上同学接触，觉得别人讨厌自己，在别人眼中是个：“怪人”。最怕接触男生．即使在寝室里，只要有男生出现，也会不知所措。对老师也害怕，上课时，只有老师背对学生板书时才不紧张。只要老师面对学生，就不敢朝黑板方向看。

27心理诊疗二级常常因为紧张，对老师所讲的内容不知所云。更糟糕的是，现在在亲友、邻居面前说话也“不自然”了。由于这些毛病，极少去社交场所，很少与人接触。自己曾力图克服这个怪毛病，也看了不少心理学科普图书，按照社交技巧去指导自己；用理智说服自己，用意志控制自己，但作用就是不大。后来她哭诉说，这个怪毛病严重影响了她各方面的发展：学习成绩下降；交往失败，同学们说她清高。她正在争取入党，同学关系不好肯定不行。眼看就快毕业了，这样下去怎样适应社会呢?她急切地就：“医生，请你快点告诉我，我为什么会这样呢，我该怎样才能克服怪毛病呢?”28心理诊疗二级二、焦虑性神经症（焦虑症）29心理诊疗二级1、广泛性焦虑（慢性焦虑）（1）焦虑的情绪体验：提心吊胆和紧张不安（缺乏明确对象和具体内容）（2）植物神经功能能紊乱

以交感神经系统活动过度为主。

如：口干、上腹不适、恶心、胀气、腹泻、心悸、出汗、尿频、尿激等（3）运动不安:与肌紧张有关。紧张性头痛、肌肉紧张痛和强直（腰背痛等）、双手轻微震颤等。

30心理诊疗二级例1：

某男，45岁，已婚，外企工作，因焦虑不安求助。求助者在一家外企驻某市办事处负责，已十余年。老板为美国人，常注美国，有时来本市。经营业务的内容是在本市组织货源，用集装箱海运到美国销售。前几年生意好做，自己的的薪金较高，房子车子都有。妻子做中学教师，夫妻感情好，女儿正在上高中，学习优异。近1年来生意有些难做，老板似有不满之意，但是市场变化很复杂，自己虽然很努力，也不尽如人意。逐渐感到生意不会再有起色，忧心忡忡。有时担心货运船只会不会中途沉没，又担心美国老板会突发某种疾病不治身亡。31心理诊疗二级有时想到虽然现在夫妻恩爱，等到将来退休白发苍苍，妻子仍然貌美年轻，可能会离婚再嫁，又想到女儿考上大学后要面临工作择业和谈婚论嫁等诸多困难，自己如何能应付得了，头痛、失眠、心慌、胸闷、烦躁，半夜醒来经常是一身大汗，坐立不安，吸烟量明显增加。睡不着觉就只好起来在房间里走来走去，既影响家人的睡眠，楼下的邻居也有意见，但自己也没有什么更好办法。服用安定有些效果，但又怕长期服用会成瘾依赖。32心理诊疗二级归纳求助者的问题表现为：⒈有焦虑的情绪体验，对未来的担心和害怕没有事实的依据。担心的内容很广泛，是很典型的“漂浮式”或“自由式”的焦虑；⒉有植物性神经系统功能紊乱的症状，表现为心慌、胸闷、出汗；⒊有运动性不按（走来走去，坐立不安）。症状持续的时间已超过半年。33心理诊疗二级例2：某男，33岁，已婚，大学毕业，任某市规划出办公室主任。一年半前乘长途车时，强烈颠簸，摔倒在地，头昏眼花，腹部难受恶心，好像要“休克”，但神志清楚，去急救中心，静脉点滴药物后好转。以后又有几次类似发作，均无明显诱因，大约每月1～2次，都是静脉点滴药物缓解，每次检查都没有发现身体有异常情况，近一个月来发作频繁，大约5～6天一次。每次发作后都要出一身大汗，平时感到手足发冷、乏力，担心再发作。工作很努力，但仍有时不能达到领导的要求，有压力，每当向领导提交一份规划方案时，都担心会被领导否决。34心理诊疗二级近一年来，好像对许多事都担心，因为吸烟多、常咳嗽、吐痰，每次都要检查痰中有无血丝，担心自己生病，工作怎么办。坐飞机怕掉下来，坐火车怕出轨，坐汽车怕事故，住楼怕地震，即使步行也害怕交通事故，总之，成天提心吊胆。因为工作忙，应酬多，近5～6年来不运动，早饭经常不吃，妻子工作忙，很少交流，性生活每周2～3次，感觉还可以。本例是在广泛性焦虑的基础上，又急性惊恐的发作。35心理诊疗二级三、强迫性神经症（强迫症）36心理诊疗二级

是以不能为主观意志所克制，反复出现的观念意向和行为为临床特征的一组心理障碍。（一）共同特点：

1、自我强迫和自我反强迫同时存在。

2、焦虑、苦恼和不安。

3、有自知力，求治心切。37心理诊疗二级（三）分类1、强迫思想（强迫观念）：最常见（1）强迫怀疑（2）强迫回忆（3）强迫性穷思竭虑（4）强迫联想（5）强迫对立思想（6）强迫表象（7）强迫性害怕丧失自控能力（8）强迫意向38心理诊疗二级

2、强迫动作：（1）强迫性洗涤（2）强迫性计数（3）强迫检查（4）强迫性仪式动作（5）强迫询问

39心理诊疗二级例一:某男，16岁，高中一年级学生。来信中写到“别人的灵魂是自由的，而自己的灵魂被张网来缠着，这张网对别人来说一触即破，可自己却只能在网中挣扎，的不到解脱”。电话咨询中得知，两年前，该生一次偶然机会发现父亲手机中有一条短信，是一个女人和他“谈情说爱”的内容。当时感到很震惊和痛苦，有一种“世界末日”之感。因为自己对父亲非常崇敬，不敢相信这是真的。想到父母二人非常相爱，又觉得为受父亲欺骗的母亲感到十分痛苦。想揭穿父亲的“罪行”又没有勇气。40心理诊疗二级自己是个正直、善良的孩子，内向而认真，崇拜鬼神，认为做坏事要受到惩罚的。于是每天晚上临睡前双眼注视墙上的菩萨像，不准脑子中有杂念，如果有就要重新做一遍。关灯时，必须在关灯的那一瞬间在脑中浮现出一种全家幸福的在一起的意境。如果不能，就要重新开启和关闭一下电灯，有时反复做十几次。这种“睡前仪式”通常要持续半个小时或更长的时间。虽然知道世上没有鬼神，这样做并没有什么意义，很想用顽强的意志克服她，曾经有一段时间“睡前仪式”有些简化，但由于恰在这时，大妈心脏病手术失败而死。41心理诊疗二级自己认为是因为“睡前仪式”简化所引起的，因此，症状加重，学习成绩直线下降。找到一位“心理医生”，但她所进行的那些简单开导比自己的“自我开导”逊色得多。自己知道得的是“强迫症”，为此与它展开了殊死搏斗，写了九份宣言和无数条自警语句，两次刺破手指血写“克服强迫”，然而无济于事，它似乎有九条命……42心理诊疗二级这位中学生在发现父亲“不轨内容”的短信后，对于要不要揭穿父亲的“罪行”内心十分矛盾，形成心理冲突。这种冲突逐渐演变成为具有强迫特征的“睡前仪式”，自己明知不必要，并且向克服它。说明确实是一种强迫和反强迫的冲突，并导致自己的痛苦。43心理诊疗二级案例三：某男，19岁，高中生，自述：做事反复思考，犹豫不决，自知不必要的事反复想，不该做的事想去做，因而自觉痛苦紧张已3年。患者从小懂事守规矩，做事循规蹈矩。15岁后频繁手淫，暗中自责；对担任学生干部十分矛盾，既怕耽误学习，又怕辜负老师，冥想苦思，通宵不眠，每天晨4点起床，夜12点就寝，常常手捧书本，思想却云游四方，自称“该记的记不住，该忘的忘不了”，做事小心缓慢，吐痰时瞻前顾后，提水时小心翼翼，偶尔给别人鞋上溅了几滴水，于心不安，非要替别人擦干净；44心理诊疗二级去邮局取款反复核对钱数，关灯锁门均需几次验证，书桌衣箱清理再三，自感多余，但非如此心不得安；某日还一妇人家的水桶，客气地说了声“麻烦您了”，后在回家途中感到应该说“谢谢您”而不是“麻烦您”，便回头去找妇人更正，又觉得此事荒唐，一直耿耿于怀；患者在日记中记载：“今天不小心踩了一块晒在操场上的水泥预制板，碰坏一角，长10cm，宽18cm，厚4cm，我不是有意的，打听一中午，还未找到主人是谁……一个半月后，临近考试，有些事仍放心不下，水泥板的主人一直下落不明，更糟糕的是水泥板已经被抬走了，不说声对不起，我心里总不能平静……最好在校门口贴张纸条，打听谁是水泥板的主人……”45心理诊疗二级（四）

疑病症46心理诊疗二级

主要有三种症状：1、对健康过虑2、对身体的过分注意3、感觉过敏和疑病观念（妄想除外）47心理诊疗二级（二）临床表现：1、疑病的心理障碍：一为疑病感觉，患者描述含糊不清。另一种患者的描述直观逼真，生动具体，认为患有某种疾病，2、疼痛：常见症状。3、躯体症状：表现多样而广泛。48心理诊疗二级五、神经衰弱49心理诊疗二级（二）临床表现1、精神易兴奋：回忆、联想增多且控制不住，敏感。2、精神易疲乏：注意力不集中，记忆力差。3、情绪症状：易烦恼、易激惹、心情紧张4、生理障碍：头痛：紧张性头痛，多无固定部位，有压迫或紧箍感。睡眠障碍：入睡困难、潜睡多梦、早醒，醒后感觉到不解乏。

植物神经功能紊乱：

50心理诊疗二级

5、病人感到痛苦，并常常向别人倾诉，寻求帮助或治疗

感到控制不了或摆脱不了

情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称。51心理诊疗二级案例一：陈某，男性，26岁，大学，未婚，某公司高级主管自我陈述：2年前参加工作，因平时工作表现出色，深受领导赏识，一年前被提拔为公司高级主管，具体负责业务方面的工作。当上公司业务主管后不久，市场行情发生了很大的变化，难以完成年初制定的目标，感到自己压力很大，同时也担心因此会失去领导对他的器重。52心理诊疗二级晚上逐渐出现失眠，多梦或难以入睡，一到床上脑子就感到很清醒，想法很多，一个接一个，顾虑重重，然而白天没有精神，无精打采。同时感到工作效率也明显比以前差，记忆力明显减退，刚做过的事过一会就忘了，常常丢三落四。心情也变得很烦躁，容易发脾气，动不动就对下级员工发火，领导还以为他是管理严格。同时感到腰酸背痛，头昏沉沉的，有时还有头痛，脖子发硬。觉得平时的灯光特别刺眼，别人讲话声稍微大一点就感到受不了，觉得声音很响。因感到无法摆脱这种状态而主动前来咨询。

53心理诊疗二级六、抑郁性神经症

（不典型的神经症）54心理诊疗二级（二）临床表现：1、持续的、轻到中度的抑郁为主症。2、伴有以下症状中至少三项：（1）兴趣减退，但未丧失。（2）对前途失去希望，但不绝望。（3）自觉疲乏无力，或精神不振。（4）自我评价降低，但愿接受鼓励和赞扬。55心理诊疗二级（5）不愿主动与人交往，但被动接触良好。（6）有想死的念头，但顾虑重重，留恋亲人。（7）自觉病情严重难治，但又主从求治，希望能治好。3、常有失眠，食欲、性欲下降，注意力不集中，记忆力下降。

以上症状至少持续2年，且至少三分之二的时间处于抑郁状态56心理诊疗二级

心境抑郁抑郁性神经症抑郁症起病急、压力明显缓慢、压力明显缓慢、多无压力病程短暂三月以上—数年数周内自动痊愈、反复发作人格健全抑郁性人格多健全症状自知力完好自知力完好自知力缺乏抑郁心境轻→中度严重兴趣↓兴趣↓↓丧失动机和兴趣注意力↓注意力↓注意力↓精力↓精力↓↓精力↓↓

失望绝望

无能自罪、自责严重

人际交往被动人际交往困难

轻生念头反复自杀念头及行为

无精神运动迟缓精神运动迟缓

无晨重夜轻晨重夜轻

无幻觉、妄想幻觉、妄想

焦虑、痛苦、恐惧可有、轻实验室阴性阴性阳性（地塞米松抑制）GC↑CT阴性海马杏仁核萎缩海马杏仁核萎缩睡眠EEG无无REM潜伏期缩短57心理诊疗二级第二单元识别重性精神病一、学习精神障碍的症状学二、重点掌握ICD-10种常见精神和行为障碍的诊断知识。见书：18~28页58心理诊疗二级

第三单元常见人格障碍的特点

见：变态心理学59心理诊疗二级

第二节识别病因第一单元

引发心理与行为问题的生物学原因60心理诊疗二级1、咨询或检查求助者是否有躯体疾病2、对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系3、考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响4、考虑性别因素对心理行为问题形成的影响61心理诊疗二级常见躯体疾病所致的心理行为异常：感染所致的心理行为异常：肺性脑病肝性脑病心源性脑病肾性脑病62心理诊疗二级内分泌系统疾病所致的心理行为异常1、甲状腺机能亢进2、甲状腺机能低下3、脑垂体前叶功能减退4、肾上腺皮质技能亢进代谢疾病所引起的心理行为异常手术后精神障碍63心理诊疗二级艾滋病所引起的心理行为异常：（AIDS）1、HIV感染者：（1）为接受抗体检测者：焦虑（2）HIV阳性者：①否认期②怨恨期③妥协期④抑郁期⑤接受期

64心理诊疗二级2、AIDS患者：发病前从未接受过病毒抗体检测的患者：一经确诊往往会受到巨大的心理冲击。多数会出现心理或情绪危机，表现为：末日降临、茫然不知所措、陷入悲观、绝望的心境。病情重者迅速进入抑郁和接受期在心理危机期后会逐渐恢复常态

65心理诊疗二级生物学因素所致的心理障碍，在生物因素消除以后，心理症状应渐渐消除。如果有后继的心理障碍，再次出现，就要首先排除生物学因素，而后进行心理治疗。66心理诊疗二级生理年龄对心理行为活动的影响：同样的外部条件对儿童和成人的意义是不同的。例：尿床儿童受刺激易泛化，心理问题易转化为心理障碍，而成人则不然。儿童：复杂的人际关系和社会要求不构成直接威胁

威胁到儿童安全感时才能形成精神压力年龄较小的儿童，心理障碍更多以行为障碍为主如：多动、缄默、多余动作、退缩行为等。67心理诊疗二级少年期：行为、心理障碍原因

1、学前期不良教养2、入学后成人的错误对待如：“一好（学习好）百好”——高分低能（自信心缺乏、意志力薄弱）“一不好（学习不好）百不好”——丧失一切信心、自卑、焦虑，最后破罐子破摔

对问题学童最一般的结论：“问题在学童，根子在父母和教师”68心理诊疗二级少年厌学的原因：培养学习兴趣不够把学习当成惩罚老年人：回忆往事，心理需要多比较现实，

心理问题和心理障碍的原因之一——孤独感69心理诊疗二级

性别因素对心理行为的影响：例：婚前性行为关系破裂更年期反应女性更容易遭受较重的心灵创伤男女男轻女重70心理诊疗二级

注意事项：家长、教师由于没有发展心理学的知识，可能对少年儿童正常的行为给予夸大的描述和歪曲的解释，甚至误用许多诊断名词给少年儿童带来心灵上的伤害某些躯体疾病病人可能以生理行为障碍为第一症状来访，一定注意其生物因素的蛛丝马迹，及早请有关临床科室会诊，以免贻误病情。71心理诊疗二级

第二单元

心理问题的社会原因72心理诊疗二级

操作步骤：1、确定相关生活事件、人际关系、生存环境。2、分析资料，确定求助者的临床表现与社会生活事件的关系3、确定社会文化与心理障碍发生的关系。（道德、风俗、习惯等）73心理诊疗二级若求助者的问题是由社会性原因引起的：应重点查询：经历的生活事件社会支持系统

并分析其与求助者问题的因果关系。74心理诊疗二级

注意事项：1、除了注意负性社会生活事件的消极作用外，也要注意正性的社会事件，也会成为应激源。2、注意生活事件的发生频率3、注意一个人对社会生活事件的认知评价及风俗习惯等因素。75心理诊疗二级

第三单元

寻求引发心理与行为问题的

认知因素76心理诊疗二级认知因素治病是指：由于对事物的理解、概念的使用、推理的逻辑和包括自我认知在内的偏差与失误所造成的心理问题和心理障碍。依据临床案例分类，可把治病的认知因素分为两大类：1、知识性认知偏差：错误使用概念，对事物缺乏深刻了解2、个性认知偏差：逻辑使用失误，固执的思维方式77心理诊疗二级

操作步骤：1、从心理发育史入手，查看其认知能力和成长中有无错误观念产生。2、求助者对现实问题有无误解或错误评价3、求助者内在世界中有无新、旧观念冲突或对人、对事的持久偏见事例4、求助者记忆中有无持久的负性情绪记忆78心理诊疗二级5、求助者的思维倾向和习惯，有无反逻辑性思维和不良的归因倾向6、经验系统中存在的不利因素（老眼光）7、有无深层主观因素——价值观方面问题8、是否有心理发育停滞79心理诊疗二级

影响认知评价的因素：一、来自童年的固定信念二、来自以往生活中的挫折和痛苦经验三、负性自动想法对认知评价的影响

1、在生活事件刺激下快速进入一个人头脑中的似乎有效或真实的想法。

80心理诊疗二级2、帮助来访者识别自动想法从：（1）来访者描述在看到别人的情绪或行为发生改变时自己所产生的想法，要特别强调“在你头脑中，那种一闪而过的想法是什么”

（2）请来访者描述哪些最近使其心烦意乱的情绪。（3）与来访者进行角色扮演，观察其何时产生情绪反应，并请其描述当时有什么想法。81心理诊疗二级（4）如果来访者对于识别自动想法还有困难，可问：“在那种情况下你喜欢什么？你不喜欢什么？如果你能改变这种状况，你喜欢发生什么样的变化？”（5）明确一下目前的处境是否会引发来访者过去所经历的体验而使其感到心烦意乱？可以询问来访者：

“这种状况是否会使你又感到身临当年之境，从而有‘不堪回首话往事’之感”等问题。82心理诊疗二级（6）布置家庭作业。设计“自动想法记录表”。在每天的日常工作生活中记录下哪些是自己感到心烦意乱的情绪。

在治疗性会谈中，让来访者详细描述并解释自己何以会有这种感受。83心理诊疗二级情绪障碍的认知模型：美国——贝克在20世纪60年代中期提出情绪障碍的认知模型包含两个层次：1、浅层的负性自动想法；2、深层的功能失调性假设或图式。84心理诊疗二级

观点：人们从童年期开始通过生活经验建立起来的认知结构或图式，是一种比较稳定的心理特征，形成了人们对自己和世界的假设，用于对信息过滤、区分、评估和编码，指导对新信息的知觉、对旧信息的回忆及借助图式进行判断与推理，支配和评估行为。图式形成之后相当稳固，通常不予表达，在其后的生活中继续得到修改和补充。85心理诊疗二级功能失调性态度主要有以下几类：1、脆弱性：如：“一个人请求帮助是软弱的表现。”2、吸引/排斥：如：“得不到另一个人的爱，我就不会幸福。”3、完美主义：如：“一个人必须聪明、漂亮、富有、有创造性，否则很难高兴起来。”4、强制性：如：常用“必须”、“应该”等言语要求自己。

86心理诊疗二级5、寻求赞许：如：“为了幸福，我需要别人赞美。”6、依赖性：如:“假如你没有人可以依靠，一定会感到悲哀。”7、自主性：如：“我的心情是由一些我无法驾驭的因素左右的。8、认知哲学：如：“你在追求目标过程中遇到了障碍，肯定会感到厌烦。”

87心理诊疗二级A.T.Beck把功能失调性假设进一步归成3类，即：成就（需要成功、高的操作标准）

接纳（被人喜欢，被人爱）

控制（要左右事物的发展变化，要成为强者等）。

88心理诊疗二级潜在功能失调性假设可为日后某种严峻的生活事件所启动。假设一旦启动，便有大量“负性自动想法”产生。89心理诊疗二级“负性”——是指这些想法总和不愉快的情绪有关，“自动”——是因为他们突现于人们脑内，不是周密推理的产物。负性自动想法的内容：1、可以是对目前经验的解释，2、也可以是对未来的消极预期，3、或是对过去事件的消极的解释。正是这些负性自动想法导致了情绪障碍的症状。90心理诊疗二级抑郁症认知模型示意图早年经验

功能失调性假设形成

重大生活事件

假设被启动

负性自动想法

抑郁症的症状

身体

行为

动机

情感

认知91心理诊疗二级一位抑郁女病人的认知模式早年经验容貌不如姐姐好

功能失调性假设我不如别人,我的生活决定于别人如何看待我;我不按别人的要求做,就会被排斥关键事件婚姻破裂负性自动想法我把事情搞糟了,我真笨,我无能.我将永远孤独症状情感行为认知生理等方面92心理诊疗二级识别负性自动想法采用ABC系列的方法93心理诊疗二级

负性自动想法特点它是自动的,不经逻辑推理突现于脑内。它的内容消极,常和不良情绪相联系。它随时间、地点而有变化,能为意识所察觉,具有认知过程的特征,为临床表现的一部分。94心理诊疗二级它貌似真实,因为它由潜在的功能失调性假设或图式派生而来。它存在于意识边缘,稍纵即逝。它存在时间短暂,但力量很大,并且不能由自己意愿选择或排除。它蕴涵认知曲解,而患者却信以为真,不认识它正是情绪痛苦的原因。95心理诊疗二级

抑郁认知三联征:病人对自己的消极认知病人对自己过去经验的消极解释病人对自己未来的消极预期96心理诊疗二级

检验负性自动想法方法:

1、言语盘问法

向患者提问的问题包括:这样想的证据是什么?有无可供选择的其他不同看法?这样想有什么好处和坏处?这样想在逻辑上是否出了什么错误?97心理诊疗二级

2、行为实验

通过医患协作的方法设计一种行为作业,以检验患者负性想法(预测)的真实性。首先要明确什么是需要检验的想法,回顾反对与支持的证据,然后共同设计一种行为作业,鼓励患者实施。98心理诊疗二级

三栏作业

患者可按此格式在练习本上练习负性自动想法认知曲解类型合理想法

签名：99心理诊疗二级

日期情境情绪自动想法合理回答

说明引起不说明情绪性质记下情绪之前写下对自动想法良情绪的事(悲伤、焦虑)出现的想法，的合理回答，评件或回忆评定程度评定相信程度定对合理回答的0%-100%0%-100%相信程度0%-100%

签名：

治疗日记(D)患者可按此格式在练习本上每日练习100心理诊疗二级识别功能失调性假设

潜在的功能失调性假设是病人童年经验形成的，通常无明确的表达，不为意识所觉察，有相当的稳定性。101心理诊疗二级

识别功能失调性假设

识别功能失调性假设常常需要采取推论的方法：查找负性自动想法的主题逻辑错误盘问追根法(downwardarrow)102心理诊疗二级BecK列举了22种常见态度（抑郁症）这些态度是歪曲的、适应不良性的：1、要想得到幸福，我必须事事成功。2、只有人人都接受我、喜欢我、羡慕我，才是幸福的。3、我若不是人中凤凰，就是一个失败者。4、受人爱戴、成名成家、腰缠万贯，才是美好的，否则就太悲惨了。5、如果我做错了一件事，又意味着我太愚蠢。6、我的价值在于别人对我的评价。7、没有爱，我无法活，如果我的配偶、情人、父母或子女不爱我，说明我毫无价值。103心理诊疗二级8、别人不同意我的观点，意味着他们不喜欢我。9、如果我不能抓住每次机会，将终身后悔。10、我应该是宽宏大量、思考周密、受人尊重、胆识过人、乐于助人的人。11、我应该是个完美的情人、朋友、父（母）、教师、学生、妻子、丈夫。12、我因该是一个能吃苦耐劳的人，在任何时候都不该退缩。13、我应该是一个思维敏捷的人，能迅速解决任何问题。14、我永远不该受到伤害。104心理诊疗二级15、我应该永远幸福、快乐。16、我应该知道、理解、预见任何事情。17、我的一切言行都应该出自内心。18、我应该在任何情境都能控制自己的情绪。19、我应该坚持自己的观点。20、我绝不应该伤害别人。21、我应该永不疲劳，用不得病。22、我因该总处于最佳状态，效率达顶峰。105心理诊疗二级

盘问追根技术情境：上课时看到两个学生打盹睡觉。情绪：自责、焦虑、抑郁。想法：这堂课讲得不好，不能引起同学兴趣。

假如那是真的，对你意味着什么？学生们将学不好课程。

106心理诊疗二级

假如他们真的学不好你教的课程，

对你意味着什么？

我的工作做得不好。

假如你的工作做得不好，对你又怎样？

我是个不行的教师。

假如你是这样，那又如何？

107心理诊疗二级

迟早会被人家发觉。

发觉是什么意思？

所有的人都知道我不好，会瞧不起我，说明优秀教师是假的，要使人家认为自己好，就必须把每件事都做好。108心理诊疗二级有两点不要误解：第一，抑郁、焦虑等情绪障碍患者的认知曲解和正常人的情况并无本质的差异，只是他们认知曲解的程度更大。第二，认知作为情绪反应的中介，这一点不应理解为抑郁、焦虑等情绪障碍仅仅是负性想法所引起，这些情绪障碍应看成是生物、发育、心理、社会的素质性和诱发性因素复杂的相互作用的结果。由于认知因素在发生情绪障碍时起着激发、增强和维持情绪障碍症状的作用。故，对它们的干预是治疗的关键109心理诊疗二级病人的认知曲解的类型：非黑即白的绝对性思考：患者坚持一种不现实的标准，认为自己达不到这个标准，就是失败。这种思考方式导致完美主义，害怕任何错误和缺点。任意推断：指缺乏事实根据，草率地下结论。选择性概括：仅仅根据个别细节，不考虑其他情况，就（以偏概全）对整个事件做出结论。110心理诊疗二级过度引申：指在一个小小失误的基础上，作出关于整个人生价值的结论。过度夸张和过分缩小：指夸大自己的失误、缺陷的重要性，而贬低自己的成绩或优点。个人化：指患者主动为别人的过失或不幸承担责任。111心理诊疗二级选择性消极注视：指选择一个消极的细节，并且总是记住这个细节，而忽略其他方面，以致觉得整个情境都染上了消极的色彩。如：一位学生考试时答错了几道题，于是对这道题念念不忘，甚至想到学校可能要她退学。112心理诊疗二级情绪推理：认为自己的消极情绪必然反映了事物的真实情