医疗服务高质量管理系统核心规章制度

重庆市基医疗服务医疗核心，发挥着提高质量、保障安全、加强协作、重申自律和维权的作用，落实医疗核心制度是提高医疗质量和保障医疗安全的要点，是降低医疗风险的重要措施。一、首诊负责制度（一）第一次接诊的医生或科室为首诊医生或首诊科室首诊医生应该对患者的检查科和转（二）面的体查和办。关。会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何原因推诿或拒绝。二、查房制度成立有效查房制度。设有住院床位的基层医疗卫活力构推行三级查房制度，即经管医生查房制度、责任医生查房制度、组长医生查房制度。（一）经管医生（住院医生）查房制度1经管医生对所管患者查房每日很多于次，推行2小时负责制，推行早晚系统查房。2经管医生查房应该检查所管患者的全面情况，对患请3经管医生应该每日核查医嘱履行情况，恩赐必要的临时医嘱，咨询、检查患者饮食、睡眠及心理情况，并主动征采患者对医疗、护理和管理方面的建讲和建议，及时改进服务质量。4经管医生每次查房后应该将患者的生命体征和阳性体征及其变化，以及的较高年资医生或科主任）查房制度1责任医生查房每日很多于一次。查房一般在上午进行，特别情况临时进文1/92责任医生查房应该有经管医生、护士等相关人员参加。3责任医生应该对新住院、紧要4责任医生查房前经管医生和护士要做好准备工作，如病历、光片、相关检5责任医生查房时，经当的6责任医生在查房中应该认真听取经管医生和护士的建议，倾听患者的陈述，并认真检查病历，核查医嘱履行情况，谈论治疗收效，并依照病情变化及时调整诊疗方案。（三）组长医生（主任（副主任）医师或从医≥1年的高年资医生或医疗业务院长）查房制度1组长医生查房每周—次，负责新住院、危工作2组长医生决定重要手术及特别检查治疗。3组长医生在查房中应该抽查医嘱、病历质量，听取相关医生、护士对诊疗的；4组长医生决定患者可否能够出院、转院等。三诊度医诊病历谈论。医疗会诊目的要明确，会诊建议应该包括明确的诊疗、治疗、进一步检查和观察等内容。（一）急会诊：急会诊由经管医生提出，能够电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应该在1分钟内到位。被邀科室医生必定及时（二）科间（专科）会诊：患者病情高出经管医生专业范围，需要其他专业医生协助诊疗者，应该行科间（专科）会诊。科间（专科）会诊由经管医生2小时内进行会诊。会介被，当（多要全组长纲的分管院长主持召开，应该力求一致明确诊治建议。经管医生应该认真做好会诊记录，将会诊建议大纲记入病程记录中，并经参加会诊医生签名确认。（四）院外会诊：邀请外院医师会诊须依照卫生部《医师出门会诊管理暂行规定》的相关规定履行。（五）全院病例谈论：选择性地对全院抢救、死亡、瓜葛等典型病例进行文案大全2/9回顾性、院长分管院长主持，参加人员为本院医疗业务管理部门和相关科室人员。四、急诊会诊制度如遇需要办理的危重急诊患者，首诊医务人员不得推诿，应该积极采用抢救措施，同时见告相应科室参加办理，并作交接班记录，书写抢救记录。紧急情况下，急诊接诊人员可先电话见告要求急会诊，被邀科室在岗医生须于1分钟内到达会诊科室；涉需及时请多科急会诊并报知者和疑难病患者，需要会诊时，急诊接诊医生介绍病情，被邀医生应五、疑难病例谈论制度（一）凡遇疑难病例、住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未走开危险者；住院期间有医疗事故争议倾向以及其他需要谈论的病例等均应组织会诊谈论。（二）会诊谈论由科主任或医务科或院领导召集相关人员参加，若病情需要或因患者家属央求，也可邀请上级医院专家参加。（三）举行疑难危重病例谈论前应该充分做好准备工作。经管医生应该系统收集谈论病例资料，必要时提前将相关病例资料整理形成书面病情大纲，提交给谈论会成员。（四）谈论时由经管医生简短介绍病情及诊疗经过。责任医生详细解析病情变化及当前主要的诊疗方案，提出本次谈论的主要目的、要点的难点、疑点及要点要解决的问题。参加谈论的人员应该针对该病例的病情进行全面解析，充分公布建讲和建议，最后由召集人进行总结，尽可能明确疾病诊疗，确定下一步诊疗方案。（五）经管医生应看作好书面记录，并将谈论结果记录于疑难病例谈论记录本。记录内容应该包括患者姓名、性别、年龄、住院号、谈论日期、地址、召集人及参加人员的专业技术职务、住院诊疗、病情报告及谈论目的、参加人员发言的要点内容、谈论建议、确定性或结论性建议等。疑难病例谈论记录本中记录内容要与病历记录切合，并经责任医生审查后交会议召集人签字确认。经管医生须将确认后的谈论内容与患者及家属沟通，并记录于病程记录中。六、紧急重患者抢救制度（一）依照需重要抢救治的紧急重伤病标准及诊疗规范，拟定医院突发公共卫惹祸件应急方案，并成立如期培训核查制度。（二）对紧急重症患者应该积极进行救治，由科主任或医务科或院领导组织；遇紧急情况由经管医生或值班医生负责组织抢救，但应该及时通知院领导，院领导和组长医生应该列席或指定人员组织救治；必要时央求上级医院派遗人员支援。文案3/9（四）在抢救紧急重症患者时，必定严格履行抢救规程和方案，保证抢救工作及时、快速。医护人员要亲近配合，口头医嘱要求正确、清楚，护士在履当详未能及相人小时内据实补记说（五）抢救室应制度完满，设施齐全，性能优异。抢救用品必定推行“五七、术级管制度我市仅需经县级卫生行政管理部门审批赞成，非特别情况下不得睁开三级及其以上手术。（一）手术医生分级管理：1所有手术医生均应依法获取执业资格，且在合法的基层医疗卫活力构执2依照国家相关法律规定，基层医疗卫活力构内医生应该按获取的卫生技术担在经，当和（基障者依结合20卫生部出台的医疗机构手术分级管理方法，拟定我市基层医疗机构手术分级管理规定。1一般乡镇卫生院：只能睁开一级手术。不设床位的卫生院、社区卫生服务中心（站）等，除为挽救患者生命而推行的抢救性外科止血或小伤口办理及其他市级卫生行政部门有明确规定的项目外，不得睁开手术。2中心乡镇卫生院（社区卫生服务中心）：能够睁开一级手术。设置有麻醉科，并拥有性能优异的抢救抢救设施的中心乡镇卫生院（社区卫生服务中心），如睁开与其诊疗科目相适应的二级手术，必定具备睁开二级手术的人员、设施、设施等必要条件，并向核发其《医疗机构执业同意证》卫生行政主管部门提出申请，赞成备案后方可睁开。达到二级医院规模（含区县卫生行政部门赞成的二级医院创办单位）能够睁开二级手术，并向区县卫生行政主管部门申请赞成，并报市级卫生行政部门备案后方可睁开。（三）手术审批权限：1一级手术：原则上经术前谈论，一般乡镇卫生院由副院长审批，中心乡镇2二级手术：经术前谈论，科主任签字，分管业务院长（或授权医务科长）3特别手术，经术前谈论和科主任签字后，由院长（或授权业务副院长）凡（）手术可能以致毁容或致残的；（）同一患者并发症需再次手术的；文4/9（）高风险手术；（）本单位新（）无主患者，可能引起或涉及司法瓜葛的手术；（）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞，特他人员等；（）外院医师来院参加手术者，异地行医者按《中华法》相4在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经管医生应临机能断，争分夺秒，积极抢救，并积极向科主任或上级医生及分管院长（院长）报告，不得延缓抢救机会。八、术前谈论制度依照卫生部医疗机构手术分级管理方法（试行）及重庆市基层医疗机构手术分级管理制度，基层医疗卫活力构睁开一、二级手术必定进行术前谈论。（一）术前谈论会：一般乡镇卫生院术前谈论会由分管业务副院长主持。中心乡镇卫生院术前谈论会原则上由科主任主持，手术医生、责任护士及科内在岗医生应该参加。（二）术前谈论内容：疾病诊疗依照，手术适应症，手术方式、要点及注意事项，术中可能出现的危险、不测、并发症及其预防措施；术前准备工作完成情况及术后注意事项；可否履行了手术知情赞成书签字手续（主刀医师负责发言签字）等。谈论情况记入病历。（三）关于二级手术、特别手术以及病情较为复杂需要相关科室配合者，应该提前2邀请麻醉科等相关科室人员会诊，并做好充分的术前准备和手术方案。必要时可组建应抢救治小组等候。九、死亡病例谈论制度死亡病例，一般情况下应该在周内组织谈论，特别病例（存在医疗瓜葛的病例）应该在2小时内进行谈论；尸检病例，待尸检报告发出后周内进行谈论。死亡谈论内容包括。死亡病例谈论，由科主任主持，本科医护人员和相关的其他科室人员参加，必要时请医疗管理部门派人参加。死亡病例谈论由经管医生报告病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步解析及死亡初步诊疗等；谈论发言应该从低年资医生到高年资医生的序次进行（倒序发言）。谈论记录应该详细记录在死亡谈论专用记录本中，包括谈论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、谈论建议等。谈论记录应该由科主任签字确认，经管医生应该将形成一致的结论性建议大纲记入病历中。十、查对制度查对制度要求在操作前、操作中、操作后进行查对：一是任何诊疗行为都要查对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号（门诊号）。二是使用药品、器械或耗材还要查对品名、剂量或规格、数量、质量情况、标签、有效期和批号、使用时间、使用方法及其浓度或数量。三是手术等有创诊疗还要查对诊疗部位（推行双查双签或三查三签制度）。四是协助检查还要查对检查项目、检查目的、注意事项落实情况和编号。文案大全5/9七是对十一交（一排乡镇卫区线值班人员为经管医生或责任医生，二线值班人员为责任医生或科主任。有条件的乡镇卫生院可安排三线值班人员，三线值班人员为组长医生或院领导。基层医疗卫活力构可依照本单位本质情况安排单独或结合值班。轮转医生、实习医生不得单独值班。（二）严格履行交接班制度1接班医生应该准时接班，听取接班医生关于值班情况的介绍，接受接班医生交办的医疗工作，对紧急重症患者以及新住院患者等要点患者，必定做到床旁交接班。2接班医生应该书写接班记录，将值班情况及要点患者的病情和所有应该办理事项，向接班医生交代清楚，两方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。3每日各病区应该召开晨会进行集体接班，接班医生应该将要点患者情况向病（病行

并题。24市价班制1一线值班医生夜间必定在值班室留宿，不得擅自走动工作岗位，遇到需要办理的情况时应该马上前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要走开病区时，必定向值班护士及上级医生说明去向及联系方法。二、三线值班医生可不住病房，但应该参加交接班，保持通讯畅达，需要时保证及时到达指定地址，的确履行职责。2值班医生负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的办理，并做好紧3值班期间，值班医生应该巡逻病房最少三次（接班后、晚熄灯前、接班前4一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应该及时请示二线值班医生，二线值班医生应该及时指导办理。设有三线值班的，二线值班医生不能够解决的困难，应该请三线值班医生指导办理。未设三线值班的，或设有三线值班但三线值班依旧不能够解决问题时，以及需要其他科室共同办理或需要院外会诊及转院的特别问题时，应该及时报告科主任和院总值班或医疗业务管理部门，院总值班或医疗业务管理部门依照需要报请分管领导解决办理。遇有需要经管医生共同办理的特别问题时，经管医生必定积极配合。5值班医生原则上不得坐门诊、做手术（急诊手术除外）和走开病房授课等，特别情况确需走开病房（如急诊手术等），应该报告科主任赞成并安排备班医生及时进行办理。十二、新技术准入制度（一）新技术应该按《医疗技术临床应用管理方法》等国家和我市相关规文案6/9机构，负业务、新手术分级查。（二）推开新业务，应理论依照报送医疗（三）医提出建议长赞成后（四）新成书，并应见告义（五）新组织专家监控，及解决推行过平常管理（六）新数后，科总结，并向医疗管理部门提交总结报告，医疗管理部门召开相关专家会议，谈论决定新业务、新技术可否在临床全面睁开。（七）科室主任应该直接参加新业务、新技术的睁开，并做好科室新业务、新技术睁开的组织推行工作，亲近关注新项目推行中可能出现的各种不测情况，积极稳当办理，做好记录。十三、病历管理制度成立健全基层医疗卫活力构病历质量控制系统。一般乡镇卫生院推行“二级”病历质量控制系统，中心卫生院推行“三级”病历质量控制系统，并如期展动工作。（一）病历质量控制系统一般乡镇卫生院：睁开“二级”病历质量控制系统。1一级质控小组由科主任或责任医生、病案室管理员、护理组组长组成。每2二级质控部门由卫生院业务副院长或组长医生、医称的、技生责等质，质中：1一级质控小组由医疗科主任、病案委员（主治医师及以上职称的医师或组2二级质控部门由中心卫生院医务科、护理部、病案室专职兼职管理员组成或由中心卫生院卫生服务质量谈论小组人员组成。负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每个月一次进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3三级质控部门由业务副院长及有经验、责任心强的拥有执业资格、医师职称以上的医、护、技人员等组成。每季度进行一次全院病历质量的谈论和谈论，特别是重视对病历内涵质量的审查。（二）贯彻落实相关法律法规贯彻履行国家卫生与计生委病历书写基本规范，医疗机构病历管理规定及文案大全7/9市级的各医生必定写知识及（三）加1病历中的首次病程记录、术前术后检断经由如为第一助手书写，须由主刀医生审查签字。2首次病程记录平诊患者经管医生应该在小时内完成，急诊患者应该在小时内完成，因，相6小。3新住院患者，2小时内应该有责任医生及组长医生查房记录，一般患者次以上责任医生及组长医生查房记录，并加以签字注明。4危重患者的病程记录每日最少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时天记录一次病程记录。对病情牢固患者最少天记录一次病程记录。对病情牢固的慢性病患者，最少 天记录一次，。5各种化验单、报告单、配血单及时粘贴，严禁扔掉。外院的医疗文件，如作为诊疗和治疗依照，应该将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本请本院相关科室医生会诊（医疗机构间检查互认者除外），写第一版面会诊建议，存于本院住院病历中。（四）出院病历归档出院病历一般应该在天内归档，特别病历（如死亡病历）归档时间不高出周，并及时报病案室登记备案。（五）加强病历管理1病历不外借，防范损坏、扔掉、被盗等。复印病历时，应该由专人按相关用2中心