支气管哮喘 PP课件

支气管哮喘〔bronchialasthma〕第三篇呼吸系统疾病

概述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827

支气管哮喘是由多种细胞〔如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等〕和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反响性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等病症，常在夜间和〔或〕清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解定义哮喘的炎症学说老观念--痉挛学说

反复解痉治疗新进展--炎症学说

发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎

缓解期：长期抗炎治疗，控制发作哮喘的本质--此“炎〞非彼“炎〞Inflammation

非特异性变应性炎症

嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗一、病因遗传哮喘患儿双亲存在气道反响性增高，亲属患病率高环境因素吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2感染∶如病毒、细菌、寄生虫等食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物∶心得安、阿司匹林气候变化、运动

病因和发病机制二、发病机制发病机制不完全清楚多认为哮喘与变态反响、气道炎症、气道反响性增高及神经等因素相互作用有关

速发性哮喘反响(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分钟到达顶峰，2小时后逐渐恢复正常迟发性哮喘反响(lateasthmaticreaction,LAT)数小时前方始发作哮喘，持续时间长，可达数天一、病症反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽常在夜间和(或)清晨发作、加剧可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人咳嗽变应性哮喘患者可无喘息

临床表现

二、体检广泛呼气性哮鸣音呼气音延长轻度或非常严重时可不出现1、血液检查：一般无明显变化，合并细菌感染时可有中性粒细胞增高。2、痰液检查：涂片可见较多嗜酸性粒细胞、尖棱结晶、粘液栓、透明哮喘珠；3、呼吸功能检查：FEV1、FEV1/FVC％、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析：低氧血症、PaCO2增高或降低、酸碱平衡失调、电解质紊乱5、胸部X线检查：缓解期无明显异常、发作期呈过度充气状态6、特异性变应原的检测实验室和其它检查1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关2.可闻哮鸣音3.上述病症可经治疗或自行缓解4.病症不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有以下三项中的一项阳性∶〔1〕支气管激发试验或运动试验阳性；〔2〕支气管舒张试验阳性；〔3〕呼气流量峰值〔PEF〕日内变异率或昼夜波动率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽符合1～4条或4、5条者，可诊断诊断标准

气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病并发症一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反响性肺浸润鉴别诊断

治疗一、治疗目标

1．有效控制急性发作病症并维持最轻的病症，甚至无任何病症

2．防止哮喘加重

3．尽可能使肺功能维持在接近正常水平

4．保持正常活动〔包括运动〕的能力

5．防止哮喘药物的不良反响

6．防止发生不可逆的气流受限

7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率

二、哮喘控制的标准

1．最少〔最好没有〕慢性病症，包括夜间病症

2．哮喘发作次数减至最少

3．无需因哮喘而急诊

4．最少〔或最好不〕按需使用β2受体冲动剂

5．没有活动(包括运动)限制

6．PEF昼夜变异率<20％

7．PEF正常或接近正常

8．最少或没有药物不良反响

三、治疗原那么

脱离变应原

药物治疗常用药物治疗(一)糖皮质激素糖皮质激素是最有效的抗变态反响炎症的药物给药途径包括吸入、口服和静脉应用等1.吸入给药：局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少全身性不良反响较少

表4常用吸入型糖皮质激素剂量上下与互换关系2.口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续〔四级〕哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松〔400～1500mg／d〕或甲泼尼龙〔80～500mg／d〕无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期〔3～5天〕内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘病症后改为口服给药，并逐步减少激素用量(二)β2受体冲动剂表表55吸入吸入ββ22受体冲动剂的分类受体冲动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体冲动剂治疗哮喘舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用

1、口服给药：包括氨茶碱和控〔缓〕释型茶碱用于轻～中度哮喘发作和维持治疗剂量每日6～l0mg／kg

(三)茶碱

2、静脉给药：氨茶碱参加葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人负荷剂量为4～6mg／kg，维持剂量为0.6～0.8mg／(kg·h)

多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反响较轻(四)抗胆碱能药物

吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管其扩张支气管的作用比β2受体冲动剂弱起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好

包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂

半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：可减轻哮喘病症、改善肺功能、减少哮喘的恶化作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素本品可减少激素的剂量，提高激素疗效

(五)白三烯调节剂

1．色甘酸钠2．抗组胺药物3．可能减少口服激素剂量的药物4.变应原特异性免疫疗法〔SIT〕5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中〔成〕药

(六)其他治疗哮喘药物

急性发作期治疗

目的∶尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症

根据病情的分度进行治疗1.轻度效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服β2受体冲动剂控释片吸入β2受体冲动剂每日定时吸入糖皮质激素(200～600μg)或加用抗胆碱药2.中度规那么吸入β2受体冲动剂或口服长效β2受体冲动剂氨茶碱0.125～0.25g参加10％葡萄糖40ml中，缓慢静注加大糖皮质激素吸入剂量(>6