子宫颈肿瘤-子宫颈上皮内瘤变的诊疗护理（妇产科学课件）

2、对于急性盆腔炎，说法错误的是：A急性期应彻底治疗，以免形成慢性盆腔炎B常有流产、放环等宫腔内操作C急性期应定期盆腔检查，以了解病情变化D有下腹剧痛E可有高热、寒战√3、下列哪种情况不是盆腔炎性后遗症改变A输卵管积水B输卵管卵巢囊肿C慢性附件炎D子宫内膜异位E慢性盆腔结缔组织炎3、以下哪项是盆腔炎性疾病诊断标准的最低标准（）A、宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物B、腹痛、性生活后加重C、宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛D、体温超过38度E、红细胞沉降率升高√4、女性，32岁，白带增多，外阴瘙痒，性交后出血。妇科检查：宫颈、阴道充血，分泌物呈黏液脓性，宫颈黏膜外翻，下列哪项治疗方案最佳（）A、物理疗法B、局部活检+局部药物腐蚀+全身消炎C、抗生素治疗D、宫颈锥形切除E、局部消炎后，局部活检，若为阴性，则物理疗法√看病例，请分析：患者女，32岁，已婚未育。近两年来有同房后出血，没有去就诊。半个月以来有不明原因的阴道流液，伴有异味。患者发病以来饮食、大小便正常。没有体重的减轻，没有腰痛、尿频、尿痛。没有排便困难和便血。

思考：1、初步诊断？鉴别诊断？

2、进一步检查？3、处理原则？宫颈肿瘤

一、流行病学全世界每年新诊断病例49.3万全世界每年死亡27.4万例中国每年新发13.15万例中国每年死亡2万例占妇女恶性肿瘤第2位居女性生殖系统恶性肿瘤首位高发年龄50-55岁，有年轻化趋势通过筛查可降低发病率和死亡率我国在过去30多年中，宫颈癌死亡率下降了69%（农村↓63.71%；城市↓78.4%）在妇女恶性肿瘤的死亡排序中，宫颈癌由过去的第2位降至第8位时间死亡率世界排位70年代初11.34/10万高90年代3.89/10万2008年2.87/10万

中等全球子宫颈癌年轻化趋势发病平均年龄减少了20岁：1955～1964年：56岁1995～2004年：44岁年轻子宫颈癌（＜35岁）所占比例变化趋势：1953～1986年：9%1995～2004年：25%最主要：人乳头瘤病毒（HPV，高危型)感染其他：吸烟、服用免疫抑制剂、经济状况低下等有关二、发病相关因素频早（<16y)杂

性活跃性伴侣

多产HPV致子宫颈癌机理图式HPV

感

染持

续HPV感

染

细

胞

分

化

失

调

高

度

CIN浸

润

癌免疫因素遗传易感性？致

癌

因素<30岁>30岁10年10年

宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasia,CIN）CIN是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展的连续过程。常发生于25-35岁妇女。

自然消退，很少发展为浸润癌结局具有癌变潜能，发展为浸润癌概念重要概念：转化区（移行带transformationzone）

原始和生理鳞-柱状交接部之间的区域组织发生和发展原始鳞-柱状交接部幼女低雌激素影响生育年龄高雌激素影响状态原始鳞-柱状交接部外移原始鳞-柱状交接部外移鳞状上皮化生鳞状上皮化外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱状交接部外移的原始鳞-柱状交接部生理鳞-柱状交接部转化区宫颈组织学特征原始鳞-柱交接生理鳞-柱交接转化区组织发生和发展癌变过程转化区反复变动过程中受致癌因素的刺激CIN分级CIN

I

级－－轻度异型CIN

II

级－－中度异型CIN

III

级－－重度异型和原位癌CINI级

1/3CIN

II

级

2/3CINIII

级

全层CIN临床表现无特殊症状。偶有阴道排液增多，伴或不伴有臭味。也可有接触性出血。宫颈光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或宫颈糜烂样表现。宫颈细胞学检查阴道镜检查组织病理TBS分类TCT/LCTTBS：意义未明的不典型鳞状细胞或以上+高危型HPV（+）TBS分类I未见上皮内病变或恶性病变II良性细胞改变，无明确意义的非典型细胞III低度鳞状上皮病变IV高度鳞状上皮病变V癌细胞醋酸碘试验碘试验正常宫颈阴道部鳞状上皮富含糖原，涂碘后呈深褐色，不染色区说明该处上皮缺乏糖原，可能有病变宫颈细胞学检查阴道镜检查组织病理TBS分类碘不着色区3、6、9、12点活检TCT/LCTTBS：意义未明的不典型鳞状细胞或以上+高危型HPV（+）CINⅠ处理：LSIL-随访复查；HSIL-物理治疗；宫颈锥切术。

CINⅡ、CINⅢ处理：物理治疗、宫颈锥切术；全子宫切除术（CINIII,年龄大，无生育要求，合并其他手术指征）。CIN病理分级及处理方案子宫颈锥形切除术

冷刀锥切（CKC）宫颈环形电切术（Leep刀）增多的雌激素使柱状上皮外移至宫颈阴道部,转化区的基底细胞出现不典型增生类似原位癌改变大部分患者为CINI,仅约14%为CINⅡ

或

CINⅢ。75%可在产后半年内消退主张妊娠期CIN保守观察,产后复查后处理。妊娠合并宫颈鳞状上皮内瘤变

宫颈癌

（cervicalcancer）宫颈癌的发生发展过程由量变到质变，由渐变到突变宫颈正常上皮宫颈癌前病变CIN宫颈癌病理

鳞癌（最多见）腺癌腺鳞癌宫颈癌宫颈癌--病理--鳞状细胞癌

（一）鳞状细胞癌占75％～80％。

1．巨检外生型内生型溃疡型颈管型巨检宫颈癌--病理--鳞状细胞癌微小浸润癌浸润癌显微镜检病理--宫颈癌—腺癌、腺鳞癌（二）腺癌占20％～25％。1.巨检来自宫颈管，并浸润宫颈管壁。病灶向宫颈管内生长，宫颈外观完全正常，但宫颈管膨大如桶状。也可突出宫颈口外生长。2．显微镜检（1）黏液腺癌（2）宫颈恶性腺瘤（三）鳞腺癌占3%-5%。——腺癌子宫颈鳞癌——1.直接蔓延（最常见）2.淋巴转移3.血行转移肺、肝、骨等。转移途径1.症状早期无症状，与慢性宫颈炎难区别，一旦出现症状，主要表现：阴道流血阴道排液晚期癌症状宫颈癌临床表现

早期：接触性出血，量少

中期：不规则阴道流血

（经间期、绝经后阴道流血）

晚期：出血较多或致命性大出血

(1)阴道流血：外生型：出血早，多内生型：出血晚，少宫颈癌临床表现根据病灶侵犯范围出现继发性症状。消瘦、发热、恶液质、全身衰竭早期：少、水样、血水样、腥臭味晚期：多为脓血样，米汤样，恶臭(2)阴道排液(3)晚期癌症状宫颈癌临床表现2.体征：早期宫颈光滑或仅有柱状上皮异位表现外生型—息肉状、乳头状、菜花状赘生物内生型—宫颈肥大、质硬、宫颈如桶状晚期癌—溃疡、空洞、阴道壁赘生物宫旁组织增厚、结节、质硬、冰冻盆腔宫颈癌临床表现宫颈癌临床分期（FIGO，2009）I期肿瘤局限在宫颈IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为IBIA1间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mmIA2间质浸润深度>3mm且<5mm，宽度≤7mmIB肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶>IAIB1肉眼可见癌灶最大径线≤4cmIB2肉眼可见癌灶最大径线>4cm

IA期IB1期IB2期［临床分期（FIGO2009）］镜下癌Ⅰ期：宫颈癌局限在子宫

IIA期

IIB期［临床分期（FIGO2009）］II期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3IIA无宫旁浸润IIB有宫旁浸润，但未达到盆壁III期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能IIIA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能IVA肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和/或超出真骨盆IVB远处转移宫颈癌临床分期（FIGO，2009）

IIIB期

IIIB期病史、临床表现和检查并进行宫颈活组织检查可以确诊。

诊断

诊断——辅助检查1、宫颈三阶梯检查2、宫颈锥切术3、确定宫颈癌后，根据具体情况，进行肺片、CT或MRI、静脉肾盂造影、膀胱镜、肠镜检查等以确定临床分期

1.宫颈柱状上皮异位或息肉

接触性出血鉴别诊断

2.宫颈结核不规则阴道出血和白带增多，多个溃疡或菜花状物鉴别诊断3.宫颈乳头状瘤良性肿瘤，多见于妊娠期，接触性出血，白带多，产后会自行消失鉴别诊断4.宫颈子宫内膜异位症宫颈表现为多个息肉样改变，甚至波及穹窿部鉴别诊断鉴别诊断5、宫颈黏膜下肌瘤阴道粘液较多，阴道不规则出血鉴别诊断依据？主要依据宫颈活组织病理检查1.手术治疗适应证：Ⅰa-Ⅱa期患者手术方式：宫颈锥切术、子宫颈切除术全子宫切除术全子宫切除术+盆腔淋巴切除术/清扫术

根据临床分期、年龄、全身情况、设备、技术水平决定治疗方案，重视个别对待和首次治疗。手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案宫颈癌治疗2.放射治疗适应证：①适用于部分IB2和IIA2期、Ⅱb期、Ⅲ、Ⅳ期患者②不适宜手术早期患者③宫颈大块病灶的术前放疗④术后辅助放疗照射方式：腔内照射、体外照射宫颈癌治疗适应证：

①宫颈癌灶>4cm的手术前化疗；②与放疗同步化疗；③不能耐受放疗的晚期或复发转移的患者姑息治疗。

一线抗癌药物：顺铂、卡铂、紫杉醇、吉西他滨、托泊替康。

3.化疗宫颈癌治疗预后与随访预后与临床分期、病理类型密切相关。有淋巴结转移者预后差，宫颈腺癌较鳞癌预后差。随访出院后1个月第一次，以后每2-3个月复查1次；第2年每3-6个月复查1次；第3-5年每半年复查1次；第6年每年复查1次。随访内容：盆腔检查、阴道刮片细胞学检查、胸片、血常规抗原等。普及防癌知识，提倡晚婚少育；开展性卫生教育，定期开展普查普治，21岁以上有性生活史或已婚妇女即应定期作宫颈细胞学检查；积极治疗性传播疾病，早期发现及诊治CIN。重视高危因素及高危人群，有异常症状及时就医。HPV疫苗推广。预防看病例，请分析：患者女，32岁，已婚未育。近两年来有同房后出血，没有去就诊。半个月以来有不明原因的阴道流液，伴有异味。患者发病以来饮食、大小便正常。没有体重的减轻，没有腰痛、尿频、尿痛。没有排便困难和便血。

思考：1、初步诊断？鉴别诊断？

2、进一步检查？3、如何处理？1、初步诊断：宫颈癌？2、鉴别诊断：宫颈炎、宫颈息肉、粘膜下子宫肌瘤、转移性肿瘤3、进一步检查①妇科检查：宫颈重度糜烂样改变，接触性出血（+），子宫、双附件未见异常。三合诊未见异常。②TCT：CINIII；HPV：阳性。

③阴道镜下活组织检查：宫颈中分化鳞癌④B超、CT均未见明显异常。确诊依据临床表现：有接触性