生殖内分泌疾病-闭经的诊疗护理（妇产科学课件）

病案患者女性，19岁，月经从未来潮，乳房发育正常，外阴无异常，子宫略小于正常，双附件无异常。患者女性，35岁，既往月经规律，周期为28-32天，近1年工作压力大，出现月经停闭7月未潮。妊娠试验阴性。学习目标掌握闭经的概念、诊断熟悉闭经的治疗原则了解闭经的病因和发病机理【概述】概念：闭经表现为无月经或月经停闭是妇科常见症状分类分类生理性闭经

青春期前、妊娠期哺乳期、绝经后病理性闭经

病案患者女性，19岁，月经从未来潮，乳房发育正常，外阴无异常，子宫略小于正常，双附件无异常。患者女性，35岁，既往月经规律，周期为28-32天，近1年工作压力大，出现月经停闭7月未潮。妊娠试验阴性。概述病理性闭经分类原发性闭经继发性闭经原发性闭经：（占5%）年龄超过15岁、第二性征已发育，仍无月经来潮者。或年龄超过13岁尚无女性第二性征发育者。继发性闭经：（占95%）正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期停止3个周期以上。复习月经的产生下丘脑（促性腺激素释放激素－－GnRH）脑垂体（促性腺激素－－FSH、LH)卵巢(雌、孕激素)子宫内膜（周期性剥脱出血）经血从生殖道排出下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节，

子宫内膜（靶器官）对激素的周期性反应生殖道通畅性任何一个环节发生障碍-----导致闭经正常月经的建立和维持，有赖于：病因原发性闭经继发性闭经（1）第二性征存在米勒管发育不全综合征雄激素不敏感综合征对抗性卵巢综合征（2）第二性征缺乏低促性腺激素性腺功能减退高促性腺激素性腺功能减退

“基因或发育异常”病因原发性闭经继发性闭经丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经其它内分泌功能异常

（按下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴解剖部位介绍）病因及病理生理下丘脑性闭经

是最常见的病因（占闭经的55%）也最复杂以功能性原因为主低促性腺激素性闭经下丘脑性闭经1、精神应激精神创伤、环境改变、情感变化、寒冷、过度劳累等→机体处于应激状态→下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素和皮质激素增加→抑制GnRH、LH、FSH→

闭经。2、体重急剧下降2、神经性厌食症下丘脑性闭经

2、体重下降和神经性厌食中枢神经系统对体重急剧下降极为敏感单纯性体重下降或神经性厌食均可导致闭经。神经性厌食：极度厌食、严重消瘦和闭经。

GnRH下降至青春期前水平，促性腺激素和雌激素水平低下。下丘脑性闭经3、运动引起的闭经肌肉/脂肪比率上升或总体脂肪减少可引起闭经。运动剧增后GnRH的释放受到抑制，LH释放受到抑制，引起闭经。体内脂肪下降及营养低下引起瘦素下降是生殖轴功能抑制的机制之一。下丘脑性闭经4、药物口服避孕药抑制下丘脑分泌GnRH引起闭经。酚塞嗪类及其衍生物，如利血平、氯丙嗪等，使垂体分泌催乳素增多引起闭经。可逆，一般停药3—6月月经自然恢复。

下丘脑性闭经5、颅咽管瘤瘤体增大压迫下丘脑和垂体引起闭经垂体性闭经主要病变在垂体垂体的器质性病变或功能性改变影响FSH/LH的分泌，继之影响卵巢功能而致闭经。

垂体性闭经1、垂体梗死——希恩综合征★

原因：产后失血伴有长时间休克

病理：腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死，引起腺垂体功能低下垂体性闭经2、垂体肿瘤垂体肿瘤压迫腺细胞→促性腺激素分泌减少→闭经，肿瘤分泌激素抑制GnRH→闭经常见的是催乳素肿瘤引起的闭经溢乳综合征。3、空蝶鞍综合征出现：闭经和高催乳素血症。垂体性闭经2、垂体肿瘤腺垂体各种腺细胞可发生不同种类的垂体腺瘤，如催乳素腺瘤、促甲状腺素腺瘤等等垂体肿瘤压迫腺细胞→促性腺激素分泌减少→闭经，肿瘤分泌激素抑制GnRH→闭经常见的是催乳素肿瘤引起的闭经溢乳综合征。3、空蝶鞍综合征蝶鞍隔因先天发育不全、肿瘤或手术破坏，使脑脊液流入蝶鞍的垂体窝，使蝶鞍扩大，垂体受压缩小称空蝶鞍。出现：闭经和高催乳素血症。垂体性闭经卵巢性闭经特征：病变部位——卵巢性激素水平低落→子宫内膜无周期性改变导致闭经。卵巢性闭经

1、卵巢功能早衰★定义：40岁前由于卵巢内卵泡耗尽或医源性损伤（放化疗、手术）导致卵巢功能衰竭引发的闭经。

表现：

1）继发闭经2）伴更年期症状3）FSH＞40IU/L伴雌激素下降卵巢性闭经

2、卵巢功能性肿瘤卵巢支持-间质细胞瘤→过量雄激素→抑制下丘脑-垂体-卵巢轴——闭经颗粒-卵泡膜细胞瘤→大量雌激素→抑制排卵→子宫内膜持续增生——

闭经卵巢性闭经3、多囊卵巢综合征

以长期无排卵和雄激素血症为特征，临床表现为闭经、不孕、多毛、痤疮、肥胖和黑棘皮症。LH/FSH>2-3,雄激素过高

子宫性闭经特征：①病变部位：子宫②月经调节功能正常，第二性征正常③子宫内膜受破坏或对性激素不产生反应子宫性闭经1、子宫内膜损伤

宫腔手术过度刮宫→损伤子宫内膜→宫腔/宫颈管粘连→闭经（Asherman综合征★）。是子宫性闭经最常见原因。2、子宫切除后或子宫腔内放疗破坏子宫内膜而闭经。其他甲亢甲低肾上腺皮质功能亢进：发病早期即有闭经肾上腺皮质功能减退：常在发病晚期出现肾上腺皮质肿瘤诊断（一）详细询问病史1、初潮、月经周期、经期经量、月经异常的发展过程、伴随症状2、生长发育过程，有无先天性缺陷或遗传病史3、婚育史，产后并发症4、手术史，宫腔操作史、卵巢手术史5、感染史6、精神刺激及生活环境诱因

诊断（二）体格检查1、发育情况，有无畸形2、身高、体重、四肢与躯干比例，五官特征3、智力、精神状态、营养、健康4、外生殖器、第二性征、乳房发育、有无乳汁诊断（三）辅助诊断

生育年龄妇女闭经首先需排除妊娠。按照闭经诊断步骤介绍相关辅助检查项目：

1、药物撤退性试验A、孕激素试验：评估内源性雌激素水平确定闭经程度方法：黄体酮20mgimqd×5天，停药后阴道流血？

(+)——子宫内膜已受一定水平雌激素影响→Ⅰ度闭经★（-）——

体内雌激素极低，对孕激素无反应→Ⅱ度闭经，进行雌孕激素序贯试验

B、雌孕激素序贯试验：适于孕激素试验（-）方法：每晚服用妊马雌酮1.25mg，连续21日，后10日加醋酸甲羟孕酮10mgqdpo。停药后出血？（+）——子宫内膜正常，体内雌激素水平低落→Ⅱ度闭经★（-）——子宫内膜有缺陷或受到破坏→子宫性闭经性激素测定：E2、P、T结果分析：若雌、孕激素↓—卵巢功能不正常;若睾酮值↑—多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿瘤或睾丸女性化等疾病可能。2、激素测定PRL测定PRL升高者（>25ug/L），行头颅及蝶鞍部MRI或CT,排除垂体肿瘤PRL正常，测FSH、LH2、激素测定FSH、LH测定FSH>25-40U/L,提示卵巢功能衰竭LH/FSH>2-3，提示多囊卵巢综合征可能FSH、LH<5U/L,提示垂体功能减退2、激素测定1、方法：1）LHRH100ug+氯化钠5ml，静脉注射30秒钟；2）注射前及后15、30、60、120分钟取血测LH量；3）判断：功能正常——15~60分钟LH较注射前上升2~4倍 垂体病变——多次重复试验，LH不升高或升高不显著。3、垂体兴奋试验（GnRH刺激试验）肥胖、多毛、痤疮患者还需测胰岛素、雄激素，以确定有无胰岛素抵抗、高雄激素血症。4、其他激素测定Ｂ超：从周期第10日开始用Ｂ超动态监测卵泡发育及排卵情况。对多囊卵巢综合征及卵巢肿瘤有价值。BBT：帮助了解有无排卵。诊断性刮宫：了解子宫内膜有无增生性病变HSG：宫腔形态，有无粘连。宫腔镜：诊断宫腔粘连5、其他辅助检查图8-1闭经的诊断步骤治疗--全身治疗--病因治疗--激素治疗--其他治疗※必需关注

精神心理问题低雌激素血症引起的健康问题对有内源性雌激素的闭经子宫内膜的保护排卵功能障碍引起的不育问题处理原则--全身治疗--病因治疗--激素治疗--其他治疗※必需关注

精神心理问题体重问题饮食问题体力劳动和锻炼问题病因治疗神经精神应激性闭经精神心理疏导，低体重或消瘦原因调整饮食和营养运动性闭经适当减少运动量及强度下丘脑、垂体及卵巢肿瘤（不包括分泌PRL的肿瘤）手术溴隐亭药物治疗含Y染色体的高促性腺激素性闭经其性腺具有恶性潜能一旦确诊尽快行性腺切除生殖道畸形经血引流障碍手术矫正使经血流出通畅性激素治疗适应症：机体激素不足或某种激素过多患者1、性激素替代治疗目的（1）维持女性全身及生殖健康（2）促进和维持女性第二性征和月经1、性激素替代治疗方法：（1）雌激素替代疗法（适应无子宫）：补佳乐1mg、倍美力0.625mg，连续21天，停药7天重复给药（2）人工周期疗法（适应有子宫）：

上述雌激素连服21天，后10天加服孕激素（黄体酮10mg）1、性激素替代治疗（3）孕激素疗法适应证：适用于体内有一定雌激素水平的I度闭经患者。方法：月经周期后半期（撤药性出血第16-25日）口服孕激素（安宫黄体酮10mg×10天）孕激素药物使用指南药物剂量用药时间黄体酮针剂20mg/次，qd，im5天醋酸甲羟孕酮10mg/次，qd，po5-10天地屈孕酮10mg/次，bid，po10天微粒黄体酮100mg/次，bid，po10天2、促排卵——适应人群：有生育要求患者。常用药物：★1.克罗米芬cc

方法—月经第5日始，50-100mg×5天。

2.促性腺激素：尿促性素、卵泡刺激素

方法—HMG月经第3-5日始，75-150U×7-12天，优势卵泡成熟时，使用HCG5000-1万U促排卵。

3.促性腺激素释放激素GnRH：适用于下丘脑性闭经。其他激素治疗溴隐亭：高泌乳血症、垂体催乳素腺瘤甲状腺素片：适应甲低引起的闭经肾上腺皮质