2023胰腺癌的全周期管理

2023胰腺癌的全周期管理胰腺癌患者的预后极差。一方面迫切需要寻求便捷高效的早筛早诊新技术将胰腺癌的诊疗窗口前移，另一方面又需深入开展临床基础转化研究以期在胰腺癌治疗领域有所突破。为了改善胰腺癌患者的预后，有必要推进以疾病为中心的诊疗模式通过多学科团队的有机组合达成高质量"防、筛、诊、治、康、访”的全周期闭环流程管理，从本质上寻求改善患者结局的康复路径，真正为患者结局负责。本文总结了国内外在胰腺癌全周期管理各阶段的进展并分享该团队近10年的临床经验。胰腺癌的早期诊断率低，多数患者确诊时已处于晚期，治疗效果不佳，病死率居高不下，5年生存率不足8%,预计2030年胰腺癌或将成为美国第2位的致死性肿瘤[1,2],严重影响人民群众健康。近年来，随着手术技术的提升、综合治疗手段的创新，胰腺癌手术风险大幅降低，但术后5年内复发率仍高达80%[31疾病的全周期管理是围绕"预防、诊断、治疗、康复、随访〃的疾病全程进行科学化管理的理念，以期从本质上寻求改善患者结局的康复路径，真正为患者负责。我们总结了国内外在胰腺癌全周期管理各阶段的进展，并分享我们团队十余年来在胰腺癌诊疗过程中的经验。一、危险因素未来胰腺癌过继性细胞免疫治疗的主要开发策略，可能成为胰腺癌治疗的新突破。六、随访随访项目一般包括血常规、生化指标、肿瘤指标（CA19-9、CA125、癌胚抗原等）、胸部薄层CT扫描、上腹部增强CT检查等。对于胰腺癌根治性切除术后患者，随访的目的是尽早发现肿瘤的潜在转移复发并及时干预处理。建议随访频率为：术后第1年，每3个月随访1次；第2~3年，每3~6个月随访1次；之后每6个月随访1次。随访时间至少5年；对于晚期或合并远处转移的胰腺癌患者，建议每2~3个月随访1次，随访目的是综合评估患者的营养状态和肿瘤进展情况等，及时调整综合治疗方案。七、结语胰腺癌早期诊断困难，恶性程度高，临床诊疗决策复杂。采用全程化管理模式，通过多学科团队协作，科学制定个性化诊疗方案，以疾病为中心,真正从患者需求出发，不仅有助于提升患者的就医体验，更能从根本上改善患者预后。参考文献[l]SungH,FerlayJ,SiegelRL,etal.GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANEstimatesofIncidenceandMortalityWorldwidefor36Cancersin185Countries[J].CACancerJ01^2021,71(3):209-249.DOI:10.3322/caac.21660.[2]RahibLzSmithBDzAizenbergRzetal.Projectingcancerincidenceanddeathsto2030:theunexpectedburdenofthyroid,liver,andpancreascancersintheUnitedStates[J].CancerRes,2014,74(11):2913-2921.DOI:10.1158/0008-5472.CAN-14-0155.[3]HonselmannKC,Pergolinil,CastilloCF,etal.Timingbutnotpatternsofrecurrenceisdifferentbetweennode-negativeandnode-positiveresectedpancreaticcancer[J].AnnSurgz2020z272(2):357-365.DOI:10.1097/SLA.0000000000003123.[4]KleinAP.Pancreaticcancerepidemiology:understandingtheroleoflifestyleandinheritedriskfactors[J].NatRevGastroenterolHepatol,2021,18(7):493-502.DOI:10.1038/s41575-021-00457-x.[5]MomiN,KaurS,PonnusamyMP,etal.Interplaybetweensmoking-inducedgenotoxicityandalteredsignalinginpancreaticcarcinogenesis[J].Carcinogenesisz2012z33(9):1617-1628.DOI:10.1093/carcin/bgsl86.[6]ShenB,LiYShengCS,etal.Associationbetweenageatdiabetesonsetordiabetesdurationandsubsequentriskofpancreaticcancer:Resultsfromalongitudinalcohortandmendelianrandomizationstudy[J].LancetRegHealthWestPac,2023,30:100596.D0l:10.1016/j.lanwpc.2022.100596.[7]WoodLD,CantoMI,JaffeeEM,etal.Pancreaticcancer: 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清扫。具体内容可参考文献［12L目前对于是否进行扩大淋巴结清扫仍有争议，既往多项前瞻性研究结果均提示扩大淋巴结清扫并未改善患者预后［18,19,20］,我们团队在2022年完成了胰十二指肠切除术行标准和扩大淋巴结清扫的多中心、前瞻性、随机对照研究，虽然标准组（中位淋巴结清扫数为16枚）和扩大组（中位淋巴结清扫数为26枚）的远期预后相当，其中3年总体生存率（27.16%比24.72%）和中位无瘤生存时间（17个月比12个月）差异无统计学意义，但扩大组在不增加术后并发症的同时可提供更为精准的肿瘤分期［211（二）微创胰腺癌根治手术度过了学习曲线的术者实施的微创胰腺癌根治手术，其术中出血、淋巴结清扫率、术后并发症发生率、围手术期病死率等均与开放手术相当，但对于肿瘤学预后，目前尚缺乏高质量临床研究数据［22,231我们团队通过对比700余例机器人胰十二指肠切除术和开放胰十二指肠切除术治疗的胰腺癌患者的生存数据，发现机器人手术组患者术后辅助化疗的完成率更高（73.5%比64.9%,P=0.043）,虽然两组总体生存时间无明显差异（31个月比26个月户=0.077）,但机器人手术组无病生存时间更长（17个月比14个月，P=0.009）［24L目前我们团队正在牵头开展全球首个机器人与开放胰十二指肠切除治疗胰头癌或壶腹周围肿瘤的多中心、单盲、随机对照临床试验(NCT04400357),希望可以为微创手术的肿瘤学疗效评估提供高质量数据支持。(三)术后并发症管理胰腺术后的常见并发症包括胰瘦、出血、胃排空延迟、胆屡、乳糜屡及腹腔感染等。其中胰瘦是术后发生率最高的并发症。根据中国胰腺数据中心2022年发布的数据，胰腺癌术后生化漏的发生率为58.0%,B、C级胰屡发生率为28%[25L胰瘦也是引起术后出血、感染等并发症，导致术后不良预后的主要原因。目前胰腺吻合方式主要分为胰腺空肠吻合和胰腺胃吻合两种，主流为胰腺空肠吻合，具体包括端端吻合和端侧吻合，后续学者提出的多个吻合方式均以此为基础进行改良。我们基于本中心的胰腺手术经验，在2016年提出胰管对黏膜全层紧贴式胰肠吻合术，将胰管与空肠浆膜面无间隙紧贴，明显减少了胰腺断面针眼漏，并显著减轻了胰腺断面切割力，临床应用数据显示,该种吻合方式的胰瘦发生率仅约2.32%[2612022年国际胰腺外科研究小组将胰腺术后急性胰腺炎列为胰腺术后并发症并进行正式定义与分级：(1)术后高淀粉酶血症：术后血淀粉酶水平高于正常值上限(持续＞48h);(2)B级术后急性胰腺炎：特异的影像学检查图像有胰腺炎表现(胰腺肿大、间质水肿、胰周渗出积液、胰腺或胰周坏死等）和临床相关的治疗改变（药物治疗方案调整，如营养支持、抗菌药物等；内镜下或CT下介入治疗等）；（3）C级术后急性胰腺炎：单个或多个器官功能衰竭（至少48h）、再次手术及死亡［271通过对本中心胰十二指肠切除术后患者进行大样本回顾性分析，我们进一步证实胰腺术后急性胰腺炎是胰十二指肠切除术后的一种独立并发症，可导致术后胰屡的发生，