慢性肾衰三级防治常识

慢性肾衰三级防治常识●肾脏的形态：肾脏位于腹膜后脊柱两侧，左右各一，形似蚕豆。大小约10×5×4cm，平均重量约130~150g。成素等。肾脏的细微结构：肾脏的基本功能和结构单位是肾单位。每个肾脏约有一百万个肾单位。肾单位包括肾小体和肾小管。肾小体由肾小球和球囊组成。肾小管则由远曲小管、髓袢和近曲小管组成。肾脏的生理功能：1、排出体内代谢废物；2、维持体内水电解质的平衡；3、维持体内酸碱平衡；4、具有内分泌功能，如产生肾素、前列腺素、促红细胞生成素等常见损害肾功能的因素：感染、高血压加剧、尿路梗阻、心力衰竭、肾毒性药物、中毒（农药、重金属、鱼胆、蜂毒、蛇毒等）。常见损害肾功能的药物：氨基糖甙类抗生素、新霉素、利福平、造影剂、两性霉素B、四环素、非甾体类抗炎药、甘露醇、抗癌药等。常见具有肾毒性的中草药：草乌、川乌、木通、使君子、雷公藤、蜈蚣、土牛膝、苍耳子、马蔸铃、天花粉、甘遂、砒霜、朱砂、雄黄等。常见引起慢性肾功能衰竭的疾病：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结石、多囊肾、遗传性肾炎、糖尿病、高血压病、系统性红斑狼疮、痛风或高尿酸血症等。慢性肾功能衰竭的主要临床表现：早期可无明显症状，甚至中期症状亦可不典型。一般表现为：疲劳乏力、食欲减退、食后饱胀、夜尿、多尿或少尿、下肢浮肿、血压升高、胸闷气促、记忆力下降、皮下瘀斑、牙龈出血、皮肤瘙痒、皮肤苍白或藜黑。慢性肾功能衰竭的主要检测方法：尿液检查、血生化检查（肌酐、尿素氮）、超声波、X线检查、CT、MRI、放射性核素等。慢性肾衰的三级防治：

一级预防：是指对已有的原发性肾脏疾病（如肾小球肾炎），或可能引起继发性肾脏损害的疾病（如糖尿病、高血压病），进行有效的治疗，防止慢性肾衰的发生。

二级预防：是对早、中期慢性肾衰的及时治疗，防止尿毒症的发生。

三级预防：指对早期的尿毒症病人及时治疗，防止尿毒症并发症的发生，提高患者的存活率和患者的生活质量。一级防治的基本原则：积极治疗原发病、保持良好的心态，避免呼吸道感染、坚持合理的膳食、培养良好生活习惯。

糖尿病肾病与肾功能衰竭随着生活水平的提高，营养结构及生活方式的改变，糖尿病患病率正以惊人的速度在增长，有资料显示，我国糖尿病患病率从1980年至1995年15年间增长了近5倍。糖尿病已成为继心脑血管、肿瘤威胁人类健康的第三大“杀手”。糖尿病是以糖代谢异常为主要临床表现，也涉及脂肪、蛋白质的代谢紊乱，可引起多种慢性并发症，有的病友这样理解糖尿病，糖尿病并不可怕，怕就怕出现并发症，这种讲法也有几分道理，在糖尿病病程的各个阶段都应该严格评估并发症情况，以及是否存在并发症发生的高危因素，从而制订出合理的防治方案。糖尿病与肾功能衰竭关系糖尿病肾病是糖尿病患者常见而且十分严重的并发症，发展至终末期可导致肾功能衰竭，也即为尿毒症，患了尿毒症就只能依赖长期透析来维持生命，严重地影响了生活质量。中医经常讲，上工治病，不治已病治未病。意思是说，高明的医生要懂得疾病的预防，对于糖尿病肾病来说，早期的防治显得尤为重要。糖尿病肾病依据临床症状，实验室检查常分为五期，其中I、II、III期称为早期肾病，这三个阶段是治疗的较好时机，在此期经过合理地治疗，常常能使疾病得到有效控制甚至逆转肾脏损害。延缓糖尿病肾病的发生、发展，需做到以下几点：早期发现及诊断糖尿病；系统教育、监测及强化治疗糖尿病，严格控制全天血糖在正常水平是延缓糖尿病肾病的发生及发展的根本；定期监测、及时发现微量白蛋白尿，是早期诊断和逆转糖尿病肾病的重要方法；控制血压的昼夜节律和高血压，是保护肾脏并阻止糖尿病肾病进展的重要因素：应避免肾损害的因素：尽量减少各种造影剂的使用，如静脉肾盂造影；如出现糖尿病肾病（尿毒症），则尽早作透析治疗，糖尿病肾病透析时机应早于非糖尿病肾病的慢性肾衰。在此我们要向糖尿病病友呼吁，合理饮食、适当运动、严格控制血糖，这些措施是必需的，也是最基本的，在此基础上更应重视肾脏、心脑血管、眼等靶器官的保护。这也需要病友、内分泌医生以及肾内科医生的共同努力。高血压与慢性肾脏病1、什么叫血压？什么样的血压为正常血压？如何确诊高血压？所谓血压是指血液在动脉血管内流动，对血管壁的侧压力。血管内的血液，尤如水管里流的水一样。水对水管的压力，尤如血液对血管壁的压力。水的压力取决于水塔里的水容量多少和水管的面积大小。水塔里的水越多，水对水管的压力就越大，反之，水塔里水逐渐减少，水对水管的压力也减少。血压也是如此。当血管扩张时血压下降；血管收缩，血压升高。影响血压的因素，即动脉血压调节系统，主要是通过增减血容量或扩缩血管，或两者兼而有之，使血压升高或降低。当心脏收缩时，动脉内的压力最高，此时压力称为收缩压，亦称高压。心脏舒张时，动脉血管弹性回缩时，产生的压力称为舒张压，又叫低压。根据世界卫生组织规定，成人收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg时，即可确诊为高血压。收缩压≤140mmHg，而舒张压≤90mmHg称为正常血压。2、高血压与慢性肾脏病有何关系很多高血压病友一上医院只盯着看心血管内科，其实血压和肾脏的关系非常密切，高血压病会引起肾损害，肾脏病变同样可引起高血压,并反过来加重肾损害，形成恶性循环。据统计临床上大约有90%的慢性肾脏病患者合并有高血压。就如我们看到长相非常相似的两个人，很容易就联想到是双胞胎。高血压与肾病的密切程度绝对不亚于孪生兄弟。目前常见引起肾性高血压主要有各种急慢性肾小球疾病、肾盂肾炎、肾结石、多囊肾、肾囊肿、肾肿瘤、肾结核、系统性红斑狼疮等。3、高血压是如何引起肾损伤？肾脏位于腹腔的后面，脊柱的两侧，左右各一个，大小不一，通常和本人的拳头一般大小。肾脏负责滤出人体所有代谢毒物、废物以及多余的水，肾脏本身的血液供应是从大的腹主动脉来的，腹主动脉里的血液直接就会打入到肾动脉里面。每个肾脏有大约100万个小单位，肾小球里是由一团团的血管组成的，肾脏的滤出就是依靠这些一个个小的血管，因此血压的状态很重要。高血压后腹主动脉压力就会升高，肾动脉和腹主动脉是直接相连的，所以肾动脉压力也是很高的。心脏出来的血有25％左右都分流到两侧肾脏，肾动脉的流量是特别大的，长期高压力和流量就会造成肾动脉内膜的损伤、管壁增厚、管腔狭窄等。然后就会造成一些临床出现的肾脏病的症状。肾脏损伤初期，仅会有轻度蛋白尿，随着病程演进，肾小球纤维化继而肾功能逐渐下降，肾性高血压出现。如果病情发展迅速恶化，表现为头痛为突出症状，伴有恶心、呕吐、食欲缺乏，心脏扩大，心力衰竭，视力模糊，甚至失明及神经系统异常。尿检可出现尿蛋白量增多，并有红细胞、白细胞，少数病人出现肉眼血尿。要保护肾脏，其中一个核心问题就是控制血压。4、慢性肾脏病所致的高血压的如何防治？高血压与肾病互为因果，如果不加以控制，则会恶性循环。高血压防治的最终目的应该是控制危险因素，保护“靶器官”。强调降压与靶器官保护并举，二者兼顾，缺一不可。患者和临床医生必须认识到什么是正常血压目标，从肾脏保护角度讲，更应严格控制血压。我们认为，必须重视普通人群的血压控制，一般要求单纯高血压的患者控制在130/80左右，而合并有糖尿病或慢性肾病的患者最好控制在125/75左右合适。目前，如血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂、利尿剂等抗高血压的药物，都对肾脏有保护作用。药物之外治疗包括饮食合理、减肥、适当运动、调适心情等，必须多管齐下，才能保证生活质量的提高，延缓肾脏病的发展。肾结石与肾功能衰竭肾结石是发生于肾脏的异常凝固体，由晶体成份及有机质构成。肾结石通常位于肾盏或肾盂内，也可嵌顿在输尿管中，或通过输尿管到达膀胱内，形成相应部位的结石。肾结石在我国是常见的疾病之一，地区差异极为明显，南方多于北方。广东省珠江三角洲为肾结石高发地区之一。（一）肾结石有什么危害呢？肾结石对人类健康的影响主要有以下几种：a、局部损伤b、尿路感染，c、梗阻性肾病。其中梗阻性肾病与肾功能衰竭密切相关，故我们应高度重视结石的预防治疗。什么是梗阻性肾病？是指尿路梗阻尿液排泄障碍所致的肾功能或肾实质损害。（二）肾结石的种类由单纯一种晶体组成的肾结石很少，多数是由两种或两种以上并以其中一种为主体。90%肾结石含钙质，如草酸钙、磷酸碳钙和磷酸铵镁。尿酸和胱氨酸结石不含钙。1、草酸钙肾石：最为常见，占71~84%。2、磷酸碳钙和碳酸钙肾结石3、尿酸结石：占5~10%。4、胱氨酸结石：约占1%。（三）、肾结石诊断根据患者的病史、症状、体征、尿常规镜检、B超、腹平片、静脉肾盂造影等检查，多能作出正确的诊断。少数病例可以通过逆行造影、膀胱镜检查而确诊。（四）肾结石与肾功能衰竭关系肾结石所致梗阻是梗阻性肾病常见原因，若不及时消除病因而梗阻下去，就可能导致不可逆的肾功能损害和肾实质破坏。（1）梗阻造成的肾脏结构改变：急性早期，肾脏因水肿而肿大，开始损害柔软的肾乳头部，如梗阻继续存在，相继发生肾盂积液，使肾脏肿大，肾乳头变形各肾髓质变薄，最后造成肾功能损害。（2）梗阻造成肾功能损害尿路内压力增加，可引起肾小球滤过率减少及导致缺血、细胞萎缩和坏死，造成肾损害。尿路感染，60%的梗阻病人有尿路感染。结石病人由于可能引起尿路梗阻，易于发生尿路感染，可为无症状性细胞尿或有明显的尿路感染症状。梗阻再加上感染，会较快地导致肾实质损害，发生肾功能不全。肾实质炎症，肾实质中受炎症细胞的浸润，可导致肾脏疤痕形成，加速肾脏损害。（3）梗阻引起的后果：①双侧肾或独肾完全梗阻，或者完全下尿路梗阻均可无尿及急性肾功能衰竭；②慢性部分梗阻者，尿量可减少、正常或增加。尿量增加者，可有多尿和夜尿；③双侧尿路部分梗阻，可引起获得性远端肾小管性酸中毒、失盐肾，这是由于肾小管间质广泛病变所致；④梗阻性肾病进展至晚期，可发生肾衰。有报道指出：急性上尿路梗阻，完全梗阻36ｈ内解除梗阻,肾小球滤过率和肾小管功能可望全部恢复;梗阻超过2周者,45%～50%可恢复;超过3周者,15%～30%可恢复;若超过6周者则很难恢复。因此，预防结石的发生、早期诊断、早期治疗，对保护肾功能、防止发展成肾功能衰竭具有非常重要的意义。（五）应怎样预防肾结石结石的复发率高，有资料表明20年内结石复发率可达70%，结石复发及反复碎石均可造成肾实质的损害，根据尿路梗阻和肾功能情况制订防治措施，主要有以下几个方面：（1）去除诱因：积极治疗形成结石的原因，如控制感染、解除尿路梗阻、摘除甲状旁腺瘤等，均为防止结石形成和复发的有效措施。（2）大量饮水：大量饮水可降低尿中结石成分浓度，减少其沉淀成石的机会，同时还促进小结石的排出。在结石高发区，如每日尿量少于1200ml,则形成结石的危险性明显增大.因此,结石患者应养成多饮水的习惯,每日饮水量不得低于2000毫升，为了保持夜间尿量，睡前饮水，半夜起床小便后再饮水。尽可能使每日尿量维持在2000-3000ml以上。（3）调整饮食结构：要预防结石的发生，在饮食方面就要注意以下几个方面：a限制超额营养，不要偏食，避免进食过多的糖、脂肪及动物蛋白，以降低形成结石的危险性。b、在结石排出或取出后应作化学分析以确定结石的成分，以便针对性地减少进食与结石形成有关的食物。如果是尿酸性结石，应尽量避免进食高嘌呤食物，如肝、脑、心和肉类等，并多进食水果、蔬菜、牛奶等碱性食物，使PH值维持在6.7左右，并服用别嘌呤醇以降低尿酸。草酸钙结石者，应采用低草酸饮食，即忌食萝卜、菠菜、巧克力、茶、芹菜、土豆及豆制品等。含钙高的食物如牛奶、乳酪、田螺、虾等也易引起结石，不宜多食。c、有部分药物与结石形成有关，如维生素C，阿司匹林、磺胺类药物等，应尽量少服用或不服用。（4）定期复查。血尿、蛋白尿与肾功能衰竭一、重视蛋白尿蛋白尿是肾脏疾病最常见的临床表现和最早能测到的化验指征之一。什么是蛋白尿？正常情况下，健康成人尿中排出蛋白总量24小时少于150毫克。检查尿常规定性呈阴性反应。如在出现肾脏疾病时，采用常规尿蛋白定性检测呈阳性反应时称为蛋白尿。2、功能性蛋白尿（一过性蛋白尿）：因高温、剧烈运动、高烧和受寒等因素引起发生蛋白尿，当病因去除后，尿蛋白很快消失。3、病理性蛋白尿：各种肾脏疾病所致的蛋白尿。4、哪些疾病可以出现蛋白尿？（1）肾小球疾病：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病等。（2）肾盂肾炎、药物性肾损害。（3）全身性疾病：肿瘤、心力衰竭、大面积创伤等。不能单凭蛋白量的多少判断疾病的病情和预后，有些蛋白量大，但对药物治疗反应较好，预后亦较佳。关键要看哪一类疾病对肾小球滤过膜损害的程度。检查尿蛋白对诊断和治疗肾脏疾病十分重要，蛋白尿的检测可以在家居通过自己来检测，简单易行，必要时到医院复查，尽早发现，查找原因，找专科咨询和治疗。什么是血尿？尿红色不一定是血尿。尿液呈红色，镜检无异常，这不是真正的血尿。食品、染料、药物亦会造成尿红色。如红辣椒、用红色染料制作的食品；药物：利福平、大仑丁；肌肉损伤出现的血红蛋白尿。是否尿中有红细胞就真是血尿呢？否。妇女月经期可以造成污染性血尿，尿道插管损伤，可造成损伤性血尿。一过性血尿，可有花粉，化学物质或药物过敏引起，剧烈运动后，可发生一过性血尿。真正血尿，意味着肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道有病变或全身其他系统疾病累及泌尿系统所致，应引起高度重视。三、血尿是一个危险的信号血尿往往病人自我感觉很好，完全没有不适，血尿很轻微或者忽隐忽现，此时，病人容易麻痹大意，不及时就医，以致延误诊断和治疗。血尿是尿路可能有严重疾患的警报，每一例血尿病人都应进行详细的和系统的检查。如“隐匿性肾炎”，多偶然地在体格检查做常规化验的时候被发现，反复发作，时有时无，在一定诱因下，如上感、扁桃体炎、过度疲劳下，突然出现肉眼血尿。时间长了，必然会损伤肾脏。“膀胱肿瘤”临床上经常是无特别不适感，突然出现肉眼血尿才到医院检查发现得了肿瘤。98%的血尿由泌尿系统本身疾病引起，其中约80%的血尿是由炎症、结石和泌尿系统的恶性肿瘤所引起。青少年、中年、老年血尿病人的病人不完全相同。青少年：以尿路感染、肾小球肾炎、先天性尿路畸形为常见。中年人：以尿路感染、结石、膀胱肿瘤为多。超过60岁的病人中，男性以前列腺肥大、前列腺癌、尿路感染，女性以膀胱肿瘤、尿路感染为常见。虽然绝大多数血尿都有原因可查，但仍有约5%的血尿原因不明，极有可能是微细的肿瘤或结石，隐蔽的肾小球疾病，早期多囊肾，肾微细血管病变等。对于有原因的血尿，及早检查、及早治疗，对于不明原因的血尿，应密切追踪，定期（1月、3月、半年）检查尿常规，尿红细胞位相，B超，必要时造影或膀胱镜检查。肾小球肾炎肾功能损伤慢性肾小球肾炎肾脏的供血不足肿瘤梗阻性肾病结石慢性肾盂肾炎尿路感染肾小球滤过率下降慢性肾小球肾炎肾脏的供血不足肿瘤梗阻性肾病结石慢性肾盂肾炎尿路感染肾小球滤过率下降肾间质损害慢性肾功能衰竭在不知不觉中发生最近有一个大学毕业不到两年的病友，因饮酒后头痛，恶心，呕吐，到医院就诊后发现，其肾功能明显下降，已经进入到尿毒症阶段。他自己和家人得知这个消息后都惊呆了，因为他平素一向感觉良好，喜欢运动，既往不仅没有肾病病史，甚至平时连感冒都很少，所以很多年都没去医院体检过。因此对这个突如其来的残酷现实他们都难以接受。但进一步的检查证实，他确实患上了慢性肾功能衰竭，而且进入到尿毒症期。在平时的临床工作中，我们经常遇到一些类似的病例，当诊断出尿毒症时，常常错过了最好的治疗时机，留下了不应有的遗憾。慢性肾功能衰竭简称慢性肾衰，其终末期又称尿毒症，是由于原发于肾脏的各种疾病，如慢性肾炎、肾盂肾炎、间质性肾病、梗阻性肾病等，或全身性疾病累及肾脏，如糖尿病、高血压病、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤等各种慢性肾脏疾病后期的一种临床综合征，以肾功能逐渐