金山区进一步改善医疗服务行动计划（2015-2017年）

金山区进一步改善医疗服务行动计划(2015-2017年)为进一步加强我区医疗服务管理，提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受，服务于城乡一体发展试点区建设，根据上海市卫生计生委、上海市卫生系统精神文明建设委员会《关于印发<上海市进一步改善医疗服务行动计划实施方案>的通知》（沪卫计医管〔2015〕8号）精神，结合我区实际，特制定本行动计划。一、组织领导为加强对我区改善医疗服务行动计划的组织领导，确保相关工作有序、有效进行，成立金山区进一步改善医疗服务行动计划领导小组，下设推进办公室。（一）金山区进一步改善医疗服务行动计划领导小组金山区进一步改善医疗服务行动计划领导小组负责我区进一步改善医疗服务行动计划的组织领导，研究、制定我区进一步改善医疗服务行动计划的重大决策。组长：鲁桂根、张琼副组长：阮仙华、杨健（常务）、吴靖平、张伟东、陈小丽成员：徐在华、庄金贤、俞桃英、吴欢云、谢育英、侯国权、王建成、董莉、郭楚英、朱亚文（二）金山区进一步改善医疗服务行动计划推进办公室金山区进一步改善医疗服务行动计划领导小组下设推进办公室，承担我区进一步改善医疗服务行动计划的日常管理工作。具体职责包括：负责我区行动计划的统筹安排和推进落实；明确各项工作任务的责任科室（责任科室中第一个科室为牵头科室）；组织对各医疗机构工作开展情况的督导检查与评估；负责我区相关信息的收集、报送、宣传工作。主任：杨健副主任：徐在华、俞桃英、吴欢云二、总体要求以上海市卫生计生委和上海市卫生系统精神文明建设委员会《关于印发<上海市进一步改善医疗服务行动计划实施方案>的通知》为指导，与深化落实金山区医药卫生体制改革任务相结合，坚持以病人为中心，以问题为导向，以改善人民群众看病就医感受为出发点，围绕人民群众看病就医反映比较突出的医疗服务问题，将改善服务与深化推进医改、精神文明建设、加强行业管理相结合，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。三、工作目标2015—2017年，利用3年的时间，在我区各级各类医疗机构全面实施进一步改善医疗服务行动计划，不断总结、巩固、形成一批行之有效、切实可行的服务措施和制度，努力做到让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，医疗服务水平明显提升，人民群众看病就医感受明显改善，社会满意度和医务人员满意度明显提高。四、基本原则（一）坚持因地制宜与改革创新相结合坚持从本地区和本单位实际出发，针对本单位医疗服务布局、流程、设施等方面存在的不合理、不科学、不方便的问题，以改革的精神和创新的思维完善现有的医疗服务体系、服务模式和服务流程，切实推动医疗服务管理更加先进、流程更加科学、就医更加便捷。（二）坚持质量优先与提升内涵相结合坚持在改善医疗服务过程中将提高医疗质量、保障医疗安全放在首位，遵循医学科学发展规律，严格贯彻落实医疗质量安全管理的核心制度和基本规范，不断提升优质服务内涵。（三）坚持医患并重与人文关怀相结合坚持改善患者就医和医务人员行医两方面的体验和感受，注重人文关怀，既要突出以病人为中心，确保改善医疗服务工作取得实效，也要注重关爱医务人员，通过完善薪酬制度、维护医疗秩序等措施，切实为医务人员创造良好的工作环境。（四）坚持科技支撑与制度建设相结合坚持依靠科技支撑，发挥信息技术优势，通过互联网、新媒体、微平台等多种手段拓展现有的服务模式、优化现有的服务流程，强化医疗服务质量和安全，在实践中不断建立和完善各项规章制度，保障各项改善医疗服务措施落实到位。五、工作任务（一）加强医疗质量，规范医疗行为1.落实医疗质量和医疗安全核心制度。严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，规范病历书写和手术安全核对工作。（责任科室：医政科、综合监督科）2.落实患者安全措施。提高患者识别准确性，有效改进医务人员之间沟通。术前标记手术部位，执行术前核查程序，确保手术部位正确、操作正确、患者正确。加强手卫生，减少医疗相关感染风险。建立相关评估制度，设置防滑、防跌倒设施，降低患者跌倒风险。（责任科室：医政科、综合监督科、后勤安全管理科）3.推广临床路径。借助信息化手段大力推行临床路径，至2015年底，所有二级以上医院开展临床路径管理，探索在社区卫生服务中心开展临床路径管理；至2017年底，在30%的社区卫生服务中心开展临床路径管理，三级医院50%的出院患者和二级医院70%的出院患者按照临床路径管理，提高诊疗行为透明度，实现患者明明白白就诊。（责任科室：医政科、信息科、卫生事务中心）4.加强合理用药。运用处方负面清单管理、处方点评等形式控制抗菌药物不合理应用。至2017年底各级医疗机构达到抗菌药物临床应用专项整治指标（综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，急诊患者抗菌药物使用率不超过40%，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下；其他类别医院达到抗菌药物临床应用专项整治指标）。规范激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药临床应用，加强临床使用干预，推行个体化用药，降低患者用药损害。（责任科室：医政科、卫生事务中心）5.及时救治重患。实行急诊患者按病情轻重分级分类处置，对急性心脑血管疾病、严重创伤、危重孕产妇、危重新生儿、急危重老年患者，开通绿色通道，先救治、后缴费。加强急诊与临床科室间的衔接，需住院患者及时收入院治疗。（责任科室：医政科、妇幼保健科）6.推行整合门诊。鼓励医疗机构结合自身优势学科开设整合门诊，设立多专科联合诊室或诊疗区，发挥在疑难病诊断方面的积极作用，解决患者在各专科间往返奔波的问题。（责任科室：医政科）7.推行日间手术。医院在具备微创外科、麻醉等相应支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者等候时间。（责任科室：医政科）8.深化优质护理。落实《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》（国卫办医发〔2015〕15号）各项要求，继续扩大优质护理服务覆盖面，创新工作举措，注重工作实效。至2015年底，复旦大学附属金山医院、市六医院金山分院和区精神卫生中心所有病房、区中西医结合医院80%的病房、亭林医院60%的病房、众仁老年护理医院15%的病房开展优质护理服务；至2017年底，二级以上医院的所有病房全部开展优质护理服务。优质护理服务结合科室实际，充分体现专科特色，有条件的医院在门（急）诊、手术室、血液透析室等部门开展优质护理服务。有条件的医院为患者提供延续性护理服务。责任护士全面履行护理职责，根据所负责患者的疾病特点和生理、心理、社会需求，对患者实施身心整体护理。（责任科室：医政科）(二)强化医疗人力资源配置、保证就诊资源9.合理调配资源。根据门急诊就诊患者病种排序，科学安排各专业出诊医师数量，保证医师有足够的诊查时间。鼓励有条件的医疗机构结合实际情况开展延时门诊、夜门诊。加强医院门诊力量配置，二、三级医院副高以上专家每周专家门诊不少于两个半天。合理安排检验检查设备和人力资源，逐步缩短检查等候时间和出具检查报告时间，力争做到预约诊疗患者及时检查。中医医疗机构要根据中医诊疗特点优化服务流程，缩短患者取药等候时间。（责任科室：医政科）10.加强急诊力量。加强急诊与院前急救的医疗信息共享与医疗服务衔接，不推诿、拒诊急诊患者，加强医院急诊科标准化、规范化建设。根据急诊需求变化规律，合理调配急诊力量，在急诊量大的夏季和冬季，配备急诊加强班。落实应急救助制度，对于需要紧急救治，但无法查明身份或身份明确无力缴费的患者，要及时救治，不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救治，防止发生突破道德底线情况。（责任科室：医政科、信息科）11.加强护理力量。按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，临床护理岗位护士占全院护士比例不低于95%。按照责任制整体护理的要求配备护士，普通病房实际护床比不低于0.4：1，重症监护病房护患比为2.5-3：1，新生儿监护病房护患比为1.5-1.8：1。门（急）诊、手术室等部门根据门（急）诊量、治疗量、手术量等综合因素合理配置护士。（责任科室：人事科、医政科）(三)推动医疗资源联合联动，方便患者就医12.推进分级诊疗。结合落实《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》（沪府办发〔2015〕6号）及《金山区医疗资源联合联动实施方案》（金卫计委〔2014〕37号），不断建立完善联合联动工作机制，三二级医疗机构应设立专门的社区卫生服务中心联络部门，切实保障签约居民在联合体内优先转诊、优先检查、优先住院，建立有序的诊疗服务机制。（责任科室：医政科、卫生事务中心）13.检查结果互认。在加强医疗质量控制的基础上，大力推进下级医疗机构认可上级医疗机构检查、检验结果和同级医疗机构检查、检验结果互认工作。（责任科室：医政科、卫生事务中心）14.实施急慢分治。结合分级诊疗工作的推进，三二级医院逐步转诊高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、慢性肾病等诊断明确、病情稳定的慢性病患者，由社区卫生服务中心等基层医疗机构实施治疗、康复、护理、复查、随访，缓解上级医院就诊压力。至2017年底，社区卫生服务中心收治上级医院转诊住院病人不少于本单位出院病人的5%。合理确定社区卫生服务中心等基层医疗机构配备使用药品数量和种类，加强二级以上医院与社区卫生服务中心等基层医疗机构用药目录的衔接，满足患者需求。（责任科室：医政科、卫生事务中心）15.推进预约诊疗。通过网络、电话、窗口、诊间、社区等多种方式、多种途径，提供预约诊疗服务，逐步提高预约比例。至2015年底，金山医院预约诊疗率≥30%，复诊预约率≥60%，口腔、产前检查复诊预约率≥70%；至2017年底，金山医院预约诊疗率≥50%，复诊预约率≥80%，口腔、产前检查复诊预约率≥90%。全面推行分时段预约，合理安排患者就诊、检查时间，尽量缩短在医院候诊时间。至2015年底，住院患者分时段预约检查比例达到80%，门诊患者分时段预约就诊率不低于预约就诊患者的30%；至2017年底，住院患者分时段预约检查比例达到100%，门诊患者分时段预约就诊率不低于预约就诊患者的50%。二级以上医院为社区卫生服务中心预留足够的号源用于转诊。实行“预约优先”，对预约患者和预约转诊患者优先安排就诊。（责任科室：医政科、卫生事务中心）（四）优化就诊环境流程，改善患者就诊体验16.优化诊室布局。根据门急诊患者病种排序及其常规诊查流程，合理分布各专业诊室和医技检查室，符合医院感染控制要求，落实传染病诊治制度；分楼层设置挂号、缴费窗口，有效引导和分流患者。（责任科室：医政科、综合监督科、疾病预防科、后勤安全管理科）17.保持环境整洁。做好候诊、就诊区域环境卫生整治，加强卫生间等基础环境管理，保持就医、诊疗环境干净、整洁、安全、舒适。严格落实公共场所禁烟要求。（责任科室：后勤安全管理科、疾病预防科、综合监督科）18.设置醒目标识。门诊大厅公示各科室门诊开设时间，各楼层就诊区域等醒目位置设置建筑平面图、科室分布图，完善就诊流程引导。各科室、部门等标牌和指示标识清晰、规范、明了；为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示。（责任科室：后勤安全管理科、综合监督科）19.提供便民设施。完善自助预约、挂号、查询等服务，为患者提供饮水、应急电话、轮椅、纸、笔等便民设施；完善无障碍设施，放射检查时为患者提供更衣条件和符合规范的放射防护。（责任科室：后勤安全管理科、综合监督科、医政科、疾病预防科、信息科）20.推行自助服务系统。积极开展自助挂号、自助预约、自助充值、自助收费、自助信息查询、自助取报告等服务，为患者提供就医方便。至2017底，二级以上医疗机构均应提供自助服务。（责任科室：医政科、信息科）21.完善入、出、转院服务流程。做好入、出院患者指引，入、出院事项实行门诊告知或者床边告知。做好入、出院手续办理及结算时间预约安排，减少患者等候。加强转院（科）患者的交接，及时传递患者相关信息，提供连续医疗服务，逐步实现转院（科）医疗服务无缝衔接。（责任科室：医政科、卫生事务中心）22.改善住院条件。加强病区规范化建设与管理，严格执行探视和陪护制度，为住院患者创造安静、整洁、安全的住院环境。设立相关服务中心，为行动不便的住院患者提供陪检等服务。改善患者膳食质量，二级以上综合医院提供临床营养服务。（责任科室：医政科、后勤安全管理科）23.保障合理住院需求。严格按照诊疗规范为患者提供合理、有效的诊疗服务，使符合住院标准的患者能够得到及时、有效的住院治疗。严禁各医疗机构采用“假出院”等方式分解住院或简单机械地限制病人住院天数，保障患者合理的住院治疗需求。（责任科室：医政科、卫生事务中心、合作医疗事务中心）24.开展患者随访。加强出院患者健康教育和重要患者随访，利用电话、电子邮件、信函和必要的面谈等多种形式开展随访。提升随访服务内涵，了解患者健康状况，指导患者服药、就医，开展健康教育。根据患者随访结果，及时改进住院服务。在门诊窗口或者办理出院手续时开展即时满意度评价。（责任科室：卫生事务中心、疾病预防科、党办）(五)合理控制医疗费用，降低患者医疗负担25.诚信诊疗收费。在门诊大厅、住院部大厅等醒目位置公示诊疗项目、药品及价格，缴费单据的收费项目和收取金额详细、清晰，利用手机等移动设备或者其他信息化手段，为患者提供就诊项目、药品、单价、总费用等查询服务，实现明白、合理收费。逐步扩大实施单病种支付范围，降低患者费用负担。（责任科室：财务科、医政科、合作医疗事务中心、信息科）26.合理控制自费医疗费用。医保定点医疗机构应优先保证使用医保支付范围内的药品和器械，不得诱导或强迫参保人员使用自费药品或器械。确因临床需要，必须使用自费药品或器械的，应建立预先书面告知制度，经参保人员或其委托人签字同意后方可使用。医疗机构使用的所有药品和器械必须全部纳入医院内部管理。医保定点医疗机构应合理控制参保人员自费医疗费用，结合实际制定“自费个体化控制目标”，在现有基础上自费比例逐年降低，至2017年底，社区卫生服务中心参保人员的自费使用全部取消，三二级医保定点医疗机构参保人员的自费比例控制在10%。（中医、精神类专科医院控制在5%）（责任科室：医政科、卫生事务中心、合作医疗事务中心）27.方便慢性病患者配药。对诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗必需药品的慢性病患者，医疗机构应开具2至4周处方用量。（责任科室：卫生事务中心、医政科）（六）做好医患纠纷处置，构建和谐医患关系28.推进医患纠纷人民调解和医疗责任保险。医疗机构要按照《上海市医患纠纷预防与调解办法》（沪府令12号）要求，加强与区县医患纠纷人民调解委员会的有效对接。注重医务人员和患者相关知识的培训和宣教，公开医患纠纷的解决途径和流程，引导患者通过人民调解等法定途径依法妥善化解医患纠纷。各级医疗机构要按照《关于加强医疗责任保险工作的意见》（国卫医发〔2014〕42号）要求，积极参与医疗责任保险，公立医疗机构应当参加医疗责任保险，进一步加强内部管理和风险管控，增强医疗风险防范意识，提高医疗风险化解能力。（责任科室：行政办）29.规范院内投诉管理。医疗机构要建立健全患者投诉处理制度，设立专职部门，配备专职人员，负责患者投诉处理和反馈。通过多种途径公布电话、地点、网站、信箱等，提供有效途径方便患者投诉。投诉接待实行“首诉负责制”，及时受理、调查、处理、反馈患者投诉。对于患者集中反映的问题，要认真分析成因，提出针对性改进意见，及时化解医患矛盾。定期对投诉情况进行归纳分类和分析研究，发现医院管理、医疗质量、医疗安全的薄弱环节，加强整改。（责任科室：行政办、医政科）30.推进以告知为中心的医患沟通平台建设。各级医疗机构要严格落实医疗告知各项要求，及时、准确向患者说明病情和医疗措施。加强医疗服务环节中关系医患双方权益的信息告知，充分发挥院内各类医患沟通平台优势，积极探索引入医务社会工作者、医院社会志愿者以及医院行政职能部门工作人员等非当事医患人员，遴选部分病种对患者进行告知。通过告知，进一步普及医疗知识，规范医疗行为，保障医患双方权益，增进医患相互信任，促进医疗过程公开、透明。（责任科室：医政科、卫生事务中心、团委、综合监督科）31.维护正常医疗秩序。切实强化医院治安管理，提高医疗机构安全防范能力，完善医警对接长效机制，为医务人员营造良好的工作环境，切实保障医患双方合法权益。（责任科室：后勤安全管理科）（七）加强医学人文关怀，促进社工志愿服务32.体现良好风貌。医院工作人员（包括实习、进修人员）着装整洁、规范，佩戴胸卡，易于患者识别。医务人员语言通俗易懂，态度和蔼热情，尊重患者，体现良好医德医风。（责任科室：党办）33.注重心理疏导。加强医务人员人文教育和培训，提高沟通能力和服务意识。各项诊疗服务有爱心、耐心、责任心，及时了解患者心理需求和变化，做好宣教、解释和沟通。对手术或重症患者提供心理疏导，有效缓解患者不安情绪。实施有创诊疗操作时采取措施舒缓患者情绪。（责任科室：党办、医政科）34.保护患者隐私。执行“一室一医一患”诊查制度，在门诊诊室、治疗室、多人病房设置私密性保护设施，不在住院患者床头卡写入院诊断。（责任科室：医政科）35.开展文明服务主题活动。继续深入开展“关爱患者，从细节做起”文明服务主题活动，从改善病人就医体验的细节上下功夫，在医患沟通、服务环境、服务流程、服务态度等各方面予以改进、提高和创新。（责任科室：党办）36.加强医务社工和志愿者服务。按照《关于推进医务社会工作人才队伍建设的实施意见（试行）》（沪卫人事〔2012〕80号），进一步加强医务社工人才队伍建设，提高专业化服务水平。金山医院应积极开展社工和志愿者服务，促进医患交流、舒缓医务人员压力、服务社区和社会民众、搭建慈善平台等工作，优先为老幼残孕患者提供引路导诊、维持秩序、心理疏导、健康指导、康复陪伴等服务。充分发挥社工在医患沟通中的桥梁和纽带作用。（责任科室：党办、团委、人事科）37.关爱医务人员。尊重、关心和爱护每位医务人员，保障其合法权益。科学合理配置人力资源，完善薪酬制度和激励机制，重点向临床一线倾斜，提高医务人员收入水平。加强医务人员职业防护和心理辅导，保护医务人员身心健康。完善医务人员培养、职务晋升等机制，为医务人员创造良好的职业发展空间。（责任科室：人事科）38.拒收红包和回扣。加强医德医风教育，培养医务人员良好的职业情操。落实医德医风考评、医师定期考核和不良行为记录等制度。通过宣传教育和制度建设，形成良好的工作机制，使广大医务人员形成拒收红包和回扣的良好风尚。（责任科室：党办、医政科、综合监督科）（八）发挥信息技术优势，改善患者就医体验39.加强信息引导。鼓励医疗机构通过新媒体、微信平台、告知单等多种形式提供医院就诊时段分布信息、预约诊疗、预约检查等多种提示服务；优化收费流程，减少患者排队次数，缩短挂号、缴费、取药排队时间。（责任科室：信息科、卫生事务中心）40.加强信息建设。三二级综合医院加强信息化建设，通过信息化手段改善医疗服务，电子病历应用水平达到EMR4。推行电子病历，社区卫生服务中心门诊病历打印率达到100%；加强电子申请单、健康体检、家庭医生等业务系统的应用，覆盖全部社区卫生服务中心。（责任科室：信息科、卫生事务中心）41.提供信息查询。在保障患者隐私的前提下，进一步拓展检验检查结果查询方式，提供自助打印、手机短信、微信平台、电话告知、网络查询等多种形式的查询服务。（责任科室：信息科、卫生事务中心）42.提供远程医疗服务。鼓励三二级医院通过影像、心电、检验等平台为基层医疗机构提供技术支撑服务，促进优质医疗资源共享利用。（责任科室：卫生事务中心、信息科）六、实施步骤（一）动员部署（2015年4月—5月）金山区卫生计生委制定金山区进一步改善医疗服务行动计划，成立金山区进一步改善医疗服务行动计划领导小组及推进办公室，全面动员部署。各医疗机构按照行动计划要求，结合本单位实际制定具体工作方案，细化任务措施和时间节点，明确责任要求，层层动员部署，全面启动行动计划。（二）组织实施（2015年5月—2017年12月）各医疗机构要成立主要领导任组长的进一步改善医疗服务行动计划领导小组和相应的工作办公室，负责本单位各项工作的推进落实，明确内部职责分工，在实践中不断创新工作途径和方法，做到事事有安排，件件有落实，真正让老百姓得到便利