老年人合理用药五年-课件

第十章老年人的临床用药第一节老年人的生理特点第二节老年人药动学与药效学特点第三节老年人的合理用药原则第四节老年人各系统药物的合理应用2023/7/19121.掌握老年人中枢神经系统、心血管系统的改变2.掌握老年人药动学特点3.了解老年人内分泌系统、消化系统等改变2023/7/19重点教学目的1.老年人中枢神经系统、心血管系统的改变2.老年人口服给药药物的吸收特点3.老年人蛋白结合率发生哪些变化难点老年人药动学特点社会人口老年化加剧老年人用药机会多老年人药物不良反应发生率高概述老年人？

老龄化社会？

为何要重视老年人用药？2010年我国男性平均预期寿命为72.38岁，女性为77.37岁，平均寿命74.83岁2023/7/193目前世界人口呈现急速老龄化。中国老年人的绝对数是世界第一位。社会人口老年化加剧2010年我国男性平均预期寿命为72.38岁，女性为77.37岁，平均寿命74.83岁2023/7/194老年人患有许多慢性疾病。

老年人用药机会多老年人生理储备能力减弱。2023/7/195老年人药物不良反应多

住院患者中，80岁以上的老年人不良反应发生率为25％，4l～50岁为11.8％，10岁以下为3％。

“药害”已成为危害老年人健康的重要问题。药物不良反应严重，是否药品上市前的研究不够充分呢？2023/7/196第一节老年人的生理特点2023/7/197老年人的总体形态与功能变化89遗传程序学说(geneticprogramtheory)自由基学说(Freeradicaltheory)免疫学说(immunologicaltheory)交联学说(crosslinkagetheory)端粒缩短学说(short-telomeretheory)衰老的学说

2023/7/19大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流10111.脑重量2.神经元（neure）3.脑血流量4.氧气和葡萄糖5.神经递质6.脑血管7.脊髓8.其他2023/7/19＊一、神经系统（nervovssystem）的改变正常脑老年人脑坏死（necrosis）和调亡（apoptosis）121.激素水平改变2.性雌激素（sexhormone）3.糖皮质激素（glucocorticoids）受体4.甲状腺；5.松果体。2023/7/19▲二、内分泌系统（endocrinesystem）的改变131.心脏改变2.心肌细胞3.动脉血管4.β受体功能5.主要器官的血流量6.血管外周阻力7.压力感受器敏感性8.心血管疾病2023/7/19＊三、心血管系统（cardiovascularsystem）的改变主动脉弓颈动脉窦141.胃黏膜萎缩2.胃肠运动减弱3.胃肠道和肝血流量减少4.肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低2023/7/19▲四、消化系统（digestivesystem）的改变151.肺泡膜变薄；2.肺小血管硬化；3.肺毛细管血流量减少，弥散能力降低；4.肺组织弹性下降、呼吸肌肌力下降等；5.对CO的敏感性下降；6.老慢气→支哮→肺气肿→慢性阻塞性肺病、肺心病；7.β-R阻断剂或吗啡可抑制呼吸诱发哮喘。2023/7/19▲五、呼吸系统（respiratorysystem）的改变161.肾血流量减少40%；2.肾萎缩，肾重量减少50%；3.肌酐清除率下降50%；4.肾素活性和醛固酮含量下降；5.前列腺增生发生率升高6.忌用抗M胆碱受体药，如阿托品，山茛菪碱，安坦等2023/7/19▲六、泌尿系统（urinarysystem）的改变第二节老年人药动学与药效学的特点2023/7/191718胃粘膜萎缩；胃肠排空减慢；胃肠及肝血流下降；胃肠道内液体量减少。2023/7/19＊一、老年人药代动力学特点导致药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应（一）药物吸收（drug

absorption）191.机体组成变化老年人脂肪比例增加；肌肉和水的比例减少；奎尼丁、地高辛、华法林等药影响因素较多。2023/7/19（二）药物分布（drug

distribution）2.血浆蛋白结合（plasmaproteinbinding）的影响＊老年人血浆白蛋白（albumin，HSA）减少，

a1-酸性糖蛋白（α1-acidglycoprotein，AGP）增加。

3.红细胞结合率老年人随着年龄的增长药物与红细胞的结合率下降。如喷他佐辛等。2023/7/192021身体组分与功能的变化2023/7/19观察指标体脂/总体重血浆容量血浆白蛋白血浆球蛋白总液体细胞外液传导速度心脏指数肾小球滤过率肺活量心输出量内脏和肾血流量

从20岁到80岁的变化（%）

+35

－8

－10

－10

－17

－40

－20

－40

－50

－60

－30～－40

－4022（三）药物代谢（metabolism）2023/7/19苯巴比妥、对乙酰氨基酚、保泰松、吲哚美辛、氨茶碱、三环类抗抑郁药等血药浓度增加1倍硝酸甘油、吗啡、普萘洛尔等肝首过效应的药物的稳态血药浓度70岁比40岁增加4倍（四）药物排泄（drugexcretion）

2023/7/192324老年人肾排泄减少的药物2023/7/19胆汁排泄的药物强心苷（地高辛和洋地黄毒苷）、吲哚美辛、吗啡、苯妥英钠、己烯雌酚、六氯酚、酚酞、美沙酮、螺内酯、阿霉素、华法林、氯丙嗪等药物。这些药物多以葡萄糖醛酸结合物排泄。25老化对药物体内过程的影响2023/7/19药代动力学吸收分布肝内代谢肾清除率老化的生理性改变胃pH增高；胃肠蠕动速度减慢等全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加血清白蛋白减少α1-酸性糖蛋白增加肝实质组织减少；肝血流量减少肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少临床意义老化对吸收影响水溶性药物浓度增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长与白蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加与α1-酸性糖蛋白结合的药物游离部分稍减少肝首过代谢减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别25自检2023/7/19261.老年人的神经系统发生哪些变化

2.老年人蛋白结合率发生哪些变化26二、老年人药效学特点中枢神经系统抑制药敏感性；心血管系统药物反应性；糖皮质激素、降血糖药物的反应；2023/7/192728巴比妥类；镇静催眠药、抗惊厥药、抗抑郁药；抗乙酰胆碱药、抗组胺药；氨基苷类抗生素、利尿药。2023/7/19（一）神经系统变化对药效的影响听神经依从性差，对镇静剂、麻醉剂、中枢降压药、抗组胺药、激素反应敏感致前庭功能失调:多见于卡那霉素、链霉素、庆大霉素致耳蜗神经损害:多见于卡那霉素、丁胺卡那霉素前庭损害：新霉素>卡那霉素>链霉素>西索米星>阿米卡星≥庆大霉素≥妥布霉素>奈替米星听神经毒性：新霉素>卡那霉素>阿米卡星>西索米星>庆大霉素>妥布霉素>奈替米星>链霉素肾毒性：卡那霉素/西索霉素>庆大霉素/丁胺卡那霉素>妥布霉素>链霉素α受体和β受体的敏感性改变。动脉血管硬化脉压增大，易出现体位性低血压。低钾、低蛋白血症及心肌损害时地高辛中毒。抗心律失常药物敏感性增加利尿药、抗凝血药、洋地黄类敏感性增高。（二）心血管系统变化对药效学的影响对肝素和口服抗凝血药物非常敏感2023/7/192930应用糖皮质激素时不良反应增加。胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物时易致低血糖。夜间吗啡的镇痛作用明显下降2023/7/19（三）内分泌系统变化对药效学的影响第三节老年人的药物治疗原则2023/7/1931＊一、选药原则1.明确诊断，权衡利弊；2.用药方案简单，药物种类少而精；3.优先选择最熟悉的药物；4.同类药物按不良反应发生率和严重程度选药；5.避免选用偏方和秘方药；6.避免长期使用抗生素（antibiotics）、激素（hormone）和维生素（vitamin）。7.治疗指数低、首过效应严重、主要经肾排泄等药物。＊二、用药剂量1.药典规定；2.小剂量开始；3.给药个体化；4.肾脏功能低计算公式。地高辛（digoxin）

有效浓度范围（effectiveconcentrationrange）：0.8～2.2ng/mL三、剂型原则1.糖浆剂（syrup）、泡腾剂（effervescent）、栓剂（suppository）2.不宜使用缓释制剂（controlled-releaseformulation）

3.尽量避免使用片剂和胶囊剂（capsule）

4.药瓶容器易打开5.用法用量要大写6.旧药及时回收＊四、用药原则1.治疗方案简单易行；2.讲清治疗方案和措施；3.监督用药；4.检查肝肾功能；5.抗生素、激素和维生素；6.时间药理学特点用药7.提高用药依从性8.控制嗜好与饮食阻塞性肺病：24:00-5:00发作茶碱缓释片：8:00时250mg,20:00时500mg▲五、药物类型对老年人用药顺从性的影响（217例患者统计，平均年龄70岁）2023/7/19361.老年患者服药顺从性特点服药的顺从性

▲六、如何提高老年患者服药的顺从性？2023/7/1937382023/7/19

充分了解疾病对健康的危害充分了解有关用药的目的与医生和临床药师有良好的联系建立药物使用的日程表和备忘卡药物包装易于打开顺从性指导

顺从性

2.提高老年患者服药的顺从性方法▲七、老年人禁用或慎用药物39402023/7/19第四节老年人各系统药物的合理应用▲一、中枢神经系统药物2023/7/19411.巴比妥类很少应用；2.苯二氮卓类较安全，临床常用，如替马西泮；3.咪唑吡啶类和环吡咯酮类镇静催眠作用确切、肌松和失眠反射作用小、易撤药等。（一）镇静催眠药2023/7/19421.苯妥英钠（phenytoinsodium）常用应加大剂量；2.苯巴比妥（phenobarbita）应减少剂量；3.苯妥英钠与卡马西平合用，两药浓度均降低（二）抗癫痫药丙戊酸50～100μg/ml

苯妥英钠10～20μg/ml卡马西平4～12μg/ml苯巴比妥10～40μg/ml2023/7/19431.氟哌啶醇、奋乃静适于伴有心血管疾病老年人；2.利陪同、奎硫平、奥氮平适用于兴奋、幻觉、忘想症状的老年精神分裂症患者；3.苯二氮卓类治疗老年焦虑症患者较安全；4.选用新一代抗抑郁药，如马普替林等；5.老年抑郁患者避免使用单安氧化酶抑制剂。（三）抗精神病和抗抑郁药2023/7/1944（三）治疗老年痴呆症-脑退化症药老年痴呆症病因老年痴呆症患病率2023/7/19451.影响胆碱系统功能的药物（多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏）；2.脑血管扩张剂及钙拮抗剂；3.防止β-淀粉样肽形成及抗炎药；4.其他药物。“胆碱脑功能低下”假说促进认知功能药物，《精神药理学》，刘吉成主编，2009年7月（第1版）：194～214＊二、心血管系统药物2023/7/1946＊（一）抗高血压药老年人高血压药特点：收缩压增高脉压差增大血压波动大容易发生体位性低血压血压昼夜节律异常并发症多老年高血压的降压目标值2023/7/19471.选药原则；2.从小剂量开始；3.建议使用长效制剂，降压谷峰比大于1/2；4.推荐老年人使用的降压药物有四类；5.Ⅱ度以上心脏传导阻滞及慢性阻塞性肺病者，避免使用β受体阻断剂；2023/7/19486.合并通风、低钠血证者避免使用利尿剂；7.α受体阻断剂；8.长效钙拮抗剂；9.ACEⅠ降压药；10.甲基多巴和可乐宁会引起困倦和抑郁等；11.利血平会导致抑郁症；2023/7/194912.老年人压力感受敏感性下降，避免使用中枢类降压药。13.合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状者，降压治疗应慎重。2023/7/19501.平稳有效降压；2.安全，不良反应少；3.服用方便依从性好＊治疗老年高血压的理想降压药物应符合的条件符合条件1.利尿药（diuretics）2.长效钙通道阻滞药（calciumchannelblock，CCB）3.血管紧张素换酶抑制剂（angiotensin-convertingenzymeinhibitors，ACEI）4.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinreceptorblockers）理想药物511.强心苷经肾排泄；2.老年人对强心苷的正性肌力作用敏感性↓，毒性反应的敏感性↑；3.甲状腺机能减退者对强心苷敏感，高钙、低镁血症者易发生强心苷中毒；4.药物的相互作用；2023/7/19（二）强心苷类525.成人常规剂量的1/2或1/46.与噻嗪类利尿药合用时须加用KCL7.地高辛易中毒8.严格掌握适应症9.从小剂量开始必要时监测血药浓度2023/7/195310.最好用吸收快、作用快、排泄快的地高辛片剂。11.强心苷类药物中毒表现和治疗。12.建议按肌酐清除率调整地高辛给药剂量

8～25ml/min(0.125mg),26～49ml/min(0.1875mg），50～79ml/min(0.25mg）。2023/7/19541.有严重心脏疾病、持续的快速心律失常、复杂室性心律失常老年人方考虑应用本类药物；2.抗心律失常药物均可引起心律失常，有时是致命的，如西地兰、胺碘酮等；3.奎尼丁宜减量；利多卡因滴注宜低速度或做TDM2023/7/19（三）抗心律失常药指心脏电活动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常554.老年人常用抗心律失常药物。5.老年人奎尼丁的总清除率比年轻人减少35～50%，t1/2增加30%，血药浓度增加一倍；6.老年人利多卡因t1/2延长，首关效应降低，应采用低速给药；7.老年人普鲁卡因胺个体差异大，肾排泄能力低。2023/7/19561.选择性β1受体阻断剂老年人较安全；2.患有糖尿病和高血脂的老年人使用时应注意；3.普萘洛尔和美托洛尔为脂溶性；4.纳多洛尔和阿替洛尔为水溶性经肾脏排谢。其中枢毒性小，适用于伴抑郁、焦虑老年人。2023/7/19（四）β受体阻断剂571.老年稳定性心绞痛患者应用硝酸甘油舌下给药应选择座位或半卧位；2.老年稳定性心绞痛患者也可选择β-受体拮抗剂和钙阻滞剂；3.普萘洛尔应减少给药剂量或延长给药间隔；4.维拉帕米和地尔硫唑慎用于有心脏传导系统疾病的心绞痛患者2023/7/19（五）抗心绞痛药物581.HMG-CoA还原酶抑制剂对老年高血脂症疗效明显；2.考来烯胺、考来替泊、烟酸、吉非贝齐等不良反应严重，老年患者慎用；2023/7/19（六）调血脂药物宜用高效、广谱抗生素；随时监测肝、肾及造血功能，并注意防止二重感染；不能仅凭体外药敏实验结果选药，因老年人免疫功能减退，防御功能差。59▲三、抗生素与抗菌药2023/7/19601.老年人体脂增多，肌肉和水含量减少；2.老年人肝、肾功能降低；3.老年人免疫功能下降，使用青霉素等药物。抗菌药物一旦选定，疗程应5d～14d。4.注意观察，正确应对，避免严重不良反应。5.头孢孟多、头孢哌酮可能出现血液系统障碍2023/7/19616.使用氨基苷类药物要检查肾功能；7.万古霉素等增加氨基糖苷类肾毒性；苯海拉明掩盖其的肾毒性；肌松药与其合用产生呼吸抑制；8.多数奎诺酮类药物药动学不发生变化；少数奎诺酮

类药物从肾脏排泄；9.复方新诺明（SMZ+TMP）等磺胺类药经肾排泄，形成结晶刺激肾脏。1.麻黄有中枢和交感神经兴奋作用，易致老人失眠、血压升高、心绞痛，老年男性还易