临床技能考试中毒急救病例分析

临床技能考试中毒急救病例分析1.有机磷中毒快速记忆：药瓶＋大蒜＋床上/被发现（女性）+瞳孔呈针尖+肌颤=有机磷中毒试题编号：38（2015年）病历摘要男性，55岁。被发现意识不清2小时。患者2小时前在果园被家人发现神志恍惚，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，含有果渣，有淡淡大蒜味，全身大汗。逐渐出现神志不清。送往医院过程中出现大小便失禁。果园刚刚喷洒过农药。既往健康。无药物过敏史。家族史无特殊。查体：T36.5°C，P52次/分，R30次/分，BP120/80mmHG。浅昏迷。皮肤潮湿，流涎，可见全身肌肉颤动。巩膜无黄染，双侧瞳孔2mm，对光反射迟钝。颈部无抵抗，双肺叩诊呈清音，听诊可闻及散在湿性啰音。心界不大，心率52次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。病理反射未引出。实验室检查：血常规：Hb140g/L，WBC7.5×109/L，N0.69，L0.28，M0.03，Plt150×109/L。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分急性有机磷杀虫药中毒（仅答“农药中毒”得3分）4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1、中年男性，既往体健，突发意识障碍。农药接触史，呕吐物有大蒜味。1分2、皮肤潮湿，流涎，呕吐，大小便失禁，双肺可闻及湿性啰音，心率减慢，双侧瞳孔缩小。2分3、全身肌肉颤动。2分三、鉴别诊断3分1、其他急性中毒。（如其他农药、镇静剂等）1分2、急性中枢神经系统疾病（如急性脑血管疾病、脑炎）。1分3、全身性疾病所致昏迷（如肝性脑病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、低血糖）。1分四、进一步检查5分1、全血胆碱酯酶活性测定。2分2、血、排泄物及呕吐物毒物鉴定。1分3、肝、肾功能，血氨，血糖，血电解质检查。动脉血气分析。1分4、心电图，胸部X线片，必要时头颅CT。1分五、治疗原则5分1、清洗皮肤更换干净衣服，保护气道后反复洗胃，导泻，迅速清除毒物。1.5分2、应用抗胆碱药阿托品。1分3、应用胆碱酯酶复活药氯解磷定或碘解磷定或双复磷。1分4、保持呼吸道通畅，氧疗，必要时机械通气。1.5分试题编号：71（2015年以前版本）病历摘要女性，29岁，意识障碍2小时。患者2小时前被家人发现神志恍惚，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，有大蒜味，逐渐出现意识不清，送往医院过程中出现大小便失禁。此前患者与他人发生过争吵，既往身体健康，无药物过敏史，家族史无特殊。查体：T36.5℃，P52次/分，R30次/分，BP110/80mmHg,平卧位，呼之不应，压腿发射存在，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜无黄染，双侧瞳孔针尖样，流涎，双肺叩诊呈清音，听诊可闻及散在湿啰音，心界不大，心率52次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb125g/L，WBC7.4×109/L,N0.68,L0.28，M0.04，Plt1.56×109/L.要求：（同上）时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断急性有机磷农药中毒4分（二）主要诊断依据1.青年女性，既往体健，有与他人争吵史1分2.呕吐物有大蒜味，恶心、呕吐、大汗、大小便失禁，神志模糊并很快昏迷2分3.查体：肌颤，双侧瞳孔呈针尖样，流涎。双肺可闻及湿啰音，心率52次/分2分二、鉴别诊断3分1.全身性疾病所至昏迷（如肝性疾病、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷）1分2.其他急性中毒（如镇静剂、一氧化碳等中毒）1分3.急性脑血管疾病、中枢感染性疾病1分三、进一步检查5分1.全血胆碱酯酶活力测定2分2.毒物鉴定1分3.心电图，血气分析1分4.肝肾功能、血氨、血糖血电解质检查，必要时行颅脑CT，胸部X线片检查1分四、治疗原则5分1.迅速清除体内毒物，气道保护后洗胃、导泻1.5分2.使用抗胆碱药：阿托品1.5分3.使用特效解毒剂：胆碱酯酶复活剂1分4.对症治疗：保持呼吸道通畅氧疗维持循环、呼吸功能，必要时机械通气等1分2.CO中毒试题编号：72（2015年以前版本）快速记忆：火炉＋樱桃＋地上/被发现（老人）=一氧化碳中毒病历摘要：男性，32岁，意识不清2小时。2小时前患者被清晨返家的丈夫发现呼吸急促、不能叫醒，床旁发现呕吐物，房间内有煤炉取暖，送医院急诊，今日未发现有情绪变化，平素身体健康，无高血压病史，无肝肾疾病史，个人史无特殊，无药物过敏史。查体：T36.5℃，P,112次/分，R35次/分，BP135/80mmHg。昏迷状态，面色红润，皮肤、巩膜无黄染，口唇呈樱桃红。浅表淋巴及未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，双肺叩诊呈清音，听诊可闻及广泛湿性啰音，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，双侧Babinski氏征阳性。辅助检查：Hb120g/L，WBC7.9×109/L，N0.67，尿常规无异常。肝功能：ALT35U//L,TBil25.9umol/L,Alb39g/L,肾功能：Scr92umol/L，BUN5.5mol/L，血清电解质：K+3.9mmol/L,Na+135mmol/L，Cl-93mmol/L,胸部X线片，以肺门为中心分布的渗出性改变，心电图是心前导联为主的T波低平改变。要求：（同上）时间：15分钟总分22分一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断急性一氧化碳中毒2分急性肺水肿2分（二）主要诊断依据1.急性一氧化碳中毒（1）突然昏迷，既往体健，房间内用煤气取暖，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据1.5分（2）查体：昏迷状态，呼吸急促，口唇呈樱桃红色，双侧Babinski征阳性1.5分（3）心电图心前导联为主T波低平改变1分2.急性肺水肿（1）双肺广泛湿啰音0.5分（2）胸片示双肺肺水肿征象0.5分二、鉴别诊断3分1.急性脑血管疾病、中枢感染性疾病1分2.其他急性中毒（如安眠药、农药等中毒）1分3.全身性疾病所致昏迷（如肝昏迷、尿毒症性昏、糖尿病酮症酸中毒）1分三、进一步检查5分1.碳氧血红蛋白定性或定量试验1分2.血气分析1分3.头颅CT1分4.排泄物或呕吐物毒物及代谢产物测定1分5.血糖、肝肾功能，肌酶和心肌酶学检查1分四、治疗原则5分1.保持气道通畅，吸氧1分2.高压氧治疗1分3.针对肺水肿给予强心、利尿、脱水治疗，必要时与机械通气1分4.防止脑水肿，改善脑组织代谢1分5.对症治疗，防止并发症1分知识点扩展火炉＋樱桃＋地上/被发现（老人）=一氧化碳中毒鉴别：脑出血、脑炎、糖尿病并发症、其他原因致中毒辅助检查：血液COHb测定、排泄物/呕吐物的毒物及其代谢物测定、脑电图、头部CT。治疗：终止CO吸入，转移至空气新鲜处