动脉血气分析的临床应用进展幻灯

动脉血气分析的

临床应用进展

一、动脉血气分析作用

可以判断

●呼吸功能

●酸碱失衡

(一)判断呼吸功能

动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型。

标准为海平面平静呼吸空气条件下：

1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜8kPa

PaCO2正常或下降

2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜8kPa

PaCO2＞6.67kPa

3．吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见

于以下两种情况

(1)若PaCO2＞6.67kPa，PaO2＞8

kPa

可判断为吸O2条件下Ⅱ型呼吸衰竭

(2)若PaCO2＜6.67kPa，PaO2＞8kPa

可计算氧合指数，其公式为：

氧合指数=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示：呼吸衰竭

举例:鼻导管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指数=PaO2/FiO2

=80/0.29＜300mmHg

提示：呼吸衰竭

(二)判断酸碱失衡

应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断，传统认为有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型。

由于预计代偿公式、阴离子间隙和潜在HCO3-在酸碱失衡领域中应用，目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型。

1.单纯性酸碱失衡(SimpleAcidBaseDisorders)

常见有四型

●呼吸性酸中毒(呼酸)

●呼吸性碱中毒(呼碱)

●代谢性酸中毒(代酸)

●代谢性碱中毒(代碱)

2.混合型酸碱失衡

(MixedAcidBaseDisorders)

(1)传统认为有四型

●呼酸并代酸

●呼酸并代碱

●呼碱并代酸

●呼碱并代碱

(2)新的混合性酸碱失衡类型

●混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)

●代碱并代酸

包括代碱并高AG代酸

代碱并高Cl-性代酸

●三重酸碱失衡

(TripleAcidBaseDisorders,TABD)

包括呼酸型三重酸碱失衡

呼碱型三重酸碱失衡

二、阴离子隙的临床应用

阴离子隙(AG)是70年代应用于酸碱失衡领域的。AG=Na+-(HCO3-＋Cl-)计算所得。其真实含义反映了未测定阳离子(uC)和未测定阴离子(uA)之差。

AG升高的最常见原因是体内存在过多的UA,即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根、及硫酸根等。当这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCO3-，使HCO3-下降，称之为高AG代谢性酸中毒（代酸）。

临床上重要意义就是AG升高代表了高AG代酸。AG在酸碱失衡判断中主要用途是可判断以下六型酸碱失衡：

①高AG代酸

②代谢性碱中毒(代碱)并高AG代酸

③混合性代酸

④呼吸性酸中毒(呼酸)并高AG代酸

⑤呼吸性碱中毒(呼碱)并高AG代酸

⑥三重酸碱失衡(TABD)

AG在临床上实际应用时，必须注意以下四点：

(1)计算AG时强调同步测定动脉血气

和血电解质。

(2)排除实验误差引起的假性AG升高：

因为AG是根据Na+、Cl-、HCO3-三

项参数计算所得，因此此三项参

数中任何一项参数的测定误差均

可引起AG假性升高。

(3)结合临床综合判断

(4)AG升高的标准：

国内外文献报道，AG正常范围为8～16mmol／L，凡是AG＞16mmol／L，应考虑高AG代酸存在。根据我们的临床经验，只要AG＞16mmol／L，结合临床，可以判断为高AG代酸，特别是动态监测所得的AG意义更大。

三、潜在HCO3-的临床应用

潜在HCO3-(Potentialbicarbonate)是80年代提出的新概念

是指排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用之后的HCO3-

用公式表示为:

潜在HCO3-＝实测HCO3-＋△AG

其意义可揭示代碱＋高AG代酸和

三重酸碱失衡中的代碱存在

要理解上述意义，必须牢记：

●高Cl-性代酸

△HCO3-↓＝△Cl-↑，AG不变。

●高AG代酸

△HCO3-↓＝△AG↑，Cl-不变。

●代碱和呼酸时

HCO3-代偿升高，符合：

△HCO3-＝△Cl-↓，AG不变。

●呼碱时

△HCO3-代偿下降，符合：

△HCO3-↓＝△Cl-↑，AG不变。

根据上述代偿规律，呼酸型TABD时，呼酸引起的HCO3-代偿升高，符合：

△HCO3-↑＝△Cl-↓；

高AG代酸：△HCO3-↓＝△AG↑；

代碱：△HCO3-↑＝△Cl-↓。

三者混合必符合:△HCO3-=△Cl-＋△AG

即HCO3-变化反映了:

①呼酸引起的代偿性HCO3-↑

②代碱的原发HCO3-↑

③高AG代酸的原发HCO3-↓

由此可见，实测HCO3-包括了高AG代酸时引起的HCO3-下降。

为了正确反映高AG代酸时等量HCO3-下降，提出了潜在HCO3-此概念，假如机体没有高AG代酸时，体内应有HCO3-值，即潜在HCO3-＝实测HCO3-＋△AG。

因此在判断TABD中呼酸或呼碱代偿程度时应该用潜在HCO3-与预计HCO3-值相比，不应用实测HCO3-。潜在HCO3-的作用就是揭示被高AG代酸所掩盖的TABD中的代碱存在。

举例:某病人的动脉血气及血电解质:

pH7.40，PCO240mmHg(5.33kPa)、HCO3-24mmol/L、K+3.8mmol/L、

Na+140mmol／L、Cl-90mmol／L。

分析:AG=140-(24＋90)=140-114

=26＞16mmol／L，示高AG代酸

△AG＝26－16＝10mmol／L

潜在HCO3-=实测HCO3-＋△AG

=24＋10=34＞27mmol/L，示代碱

结论：代碱并高AG代酸。若不计算潜在HCO3-及AG，必误认为无酸碱失衡。

四、酸碱失衡预计代偿公式的

临床应用

70年代开始酸碱失衡预计代偿公式应用于酸碱失衡领域,使酸碱失衡判断由定性进入定量判断。

判断方法简便、精确、临床实用价值大。

在临床使用酸碱失衡预计代偿公式时，一定要考虑到酸碱失衡的代偿程度及代偿极限。

●代谢性酸碱失衡主要经肺脏代偿，时间快，无急慢性之分。

●呼吸性酸碱失衡病人主要是肾脏代偿，因肾脏最大代偿能力发挥需3～5天，因此在临床上对呼吸性酸碱失衡按时间小于3天或大于3天，分成急慢性呼酸和呼碱。急慢性呼酸或呼碱之间代偿程度差异极大，慢性呼吸性酸碱失衡代偿程度大于急性呼吸性酸碱失衡。其中慢性呼碱代偿程度最大。

在临床上，对于酸碱失衡判断时必须考虑到代偿极限。

所谓代偿极限，即为机体发挥最大代偿能力所能达到的代偿值。各型酸碱失衡预计代偿公式均有代偿极限。若超过此极限，不管pH正常与否均应判断为混合性酸碱失衡。

举例：pH7.38

PCO280mmHg(10.67kPa)

HCO3-46mmol/L

判断：PCO280＞40mmHg

HCO3-46＞24mmol／L

pH7.38＜7.40

示原发失衡为呼酸，因慢性呼酸偿极限为HCO3-＜45mmol／L，

实测HCO3-46＞45mmol/L，示代碱

结论：呼酸并代碱

正确使用预计代偿公式的步骤：①必须首先通过pH、PCO2、HCO3-

三个参数，并结合临床确定原

发失衡

②根据原发失衡选用公式

③将公式计算所得结果与实测

HCO3-或PCO2相比作出判断

例1：pH7.32、PCO260mmHg（8kPa）、

HCO3-30mmol／L

分析：

①PCO260＞40mmHgHCO3-30＞24

pH7.32＜7.40判断原发失衡为呼酸

②选用呼酸预计代偿公式

△HCO3-＝0.35×△PCO2±5.58＝0.35×

（60－40）±5.58＝7±5.58

预计HCO3-＝正常HCO3-＋△HCO3-＝24＋

7±5.58＝31±5.58＝25.42～36.58

③实测HCO3-30mmol／L落在此范围内

结论：呼酸

例2:pH7.47、HCO3-14mmol/L、PCO220mmHg

分析：

①PCO220＜40mmHg、HCO3-14＜24mmol/L

pH7.47＞7.40判断原发失衡为呼碱

②选用呼碱预计代偿公式

△HCO3-=0.49×△PCO2±1.72

=0.49×(20-40)±1.72=-9.8±1.72

预计HCO3-=正常HCO3-+△HCO3-

=24-9.8±1.72=14.2±1.72

=15.92～12.48

③实测HCO3-14mmol/L落在此范围内

结论：呼碱

例3：pH7.34、HCO3-15mmol/L、

PCO228.5mmHg（3.80kPa）

分析：

①PCO228.5＜40mmHg、HCO3-15＜24mmol/L

pH7.34＜7.40判断原发失衡为代酸

②选用代酸预计代偿公式

PCO2=1.5×HCO3-＋8±2=1.5×15＋8±2

=22.5＋8±2=30.5±2=28.5～32.5mmHg

③实测PCO228.5mmHg落在此范围内

结论：代酸

例4：pH7.45、HCO3-32mmol／L、

PCO248mmHg（6.47kPa）

分析：

①HCO3-＞24mmol／L、PCO248＞40mmHg、

pH7.45＞7.40判断原发失衡为代碱

②选用代碱预计代偿公式

△PCO2=0.9×△HCO3-±5

=0.9×(32－24)±5=7.2±5

预计PCO2=正常PCO2＋△PCO2=40＋7.2±5

=47.2±5=52.2～42.2mmHg

③实测PCO248mmHg落在此范围内

结论：代碱

五、常用的考核酸碱失衡的指标

1.pH

指体液内氢离子浓度的反对数即

pH=log1/H+

是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。

正常值：

动脉血pH7.35～7.45，平均值7.40

静脉血pH较动脉血低0.03～0.05

pH＜7.35时为酸血症

pH＞7.45时为碱血症

2.PCO2

血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2

正常值:

动脉血35～45mmHg(4.67～6kPa)

平均值40mmHg（5.33kPa）

静脉血较动脉血高5～7mmHg(0.67～0.93kPa)

PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标

●PCO2＞45mmHg(6kPa)时,为呼酸

代碱的呼吸代偿

●PCO2＜35mmHg(4.67kPa)时,为呼碱

代酸的呼吸代偿

3.HCO3-

即实际碳酸氢盐(actualbicarbonate,AB）

是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值

正常值:22～27mmol／L

平均值:24mmol／L

动、静脉血HCO3-大致相等

它是反映酸碱平衡代谢因素的指标

HCO3-＜22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿

HCO3-＞27mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿

4.标准碳酸氢盐(standardbicarbonate,SB)

在标准条件下[PCO240mmHg(5.33kPa)、

Hb完全饱和、温度37℃]测得的HCO3-值

它是反映酸碱平衡代谢因素的指标

正常值:22～27mmol／L

平均值:24mmol／L

正常情况下AB＝SB

AB↑＞SB↑见于代碱或呼酸代偿

AB↓＜SB↓见于代酸或呼碱代偿

5.缓冲碱（bufferbase，BB）

体液中所用缓冲阴离子总和

包括HCO3-、Pr-、Hb-

血浆缓冲碱(BBp)=HCO3-+Pr-24+17

=41mmol/L

全血缓冲碱(BBb)=HCO3-+Pr-+Hb-

=24+17+0.42×15

=47.3mmol/L

仅BB一项降低时,应考虑为贫血(Hb低)

6.碱剩余(baseexcess，BE)

它是表示血浆碱储量增加或减少的量

正常范围±3mmol／L

平均为0

BE正值时表示缓冲碱增加

BE负值时表示缓冲碱减少或缺失（basedefect,BD）

它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标

全血碱剩余＝BEb＝BE15＝ABE

细胞外液碱剩余＝BEb＝BEECF＝SBE

7.总CO2量（TCO2）

化学结合CO2量(24mmol/L)

物理溶解的CO2量(0.03×40=1.2mmol/L)

正常值＝24＋1.2＝25.2mmol／L

其意义同HCO3-值

8.CO2-CP

是指血浆中呈化合状态的CO2量，理论上应与HCO3-大致相等，但因有NaCO3-等因素干扰，比HCO3-偏高。其意义同HCO3-值。

9.PO2PO2是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力。

●PaO2正常值10.67～13.33kPa

（80～100mmHg）

其正常值随着年龄增加而下降

预计PaO2值（mmHg）

＝102－0.33×年龄（岁）±10.0

●PvO2正常值5.33kPa（40mmHg）

PvO2受呼吸功能影响

循环功能影响

呼吸功能正常的病人，当休克微循环障碍时，由于血液在毛细血管停留时间延长、组织利用氧增加，可出现PaO2正常，而PvO2明显降低。因此在判断呼吸功能时，一定要用PaO2，决不能用PvO2替代。

10.血氧饱和度（SO2）

是指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率。

动脉血氧饱和度以SaO2表示

正常范围为95％～99％。

SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲线。SaO2可直接测定所得，但目前血气分析仪上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。

依据PaO2、血红蛋白（Hb）和SaO2尚可以推算出全血氧含量（C-O2）,是指氧的化学结合量和物理溶解量的总和。理论上讲每克血红蛋白可结合1.39ml氧，但实际上每克血红蛋白结合氧量为1.34ml。故临床常用的动脉血氧合量（CaO2）由下列公式计算：CaO2＝1.34ml/g×Hb（g/100ml）×SaO2（％）＋0.003（ml/mmHg.100ml）×PaO2（mmHg）。按上述计算，在一般正常条件下每100ml的血约含20ml氧。

六、动脉血气分析测定方法

动脉血气分析的正确判断首先要依赖于动脉血气分析参数的正确，而获得正确的动脉血气分析参数，除了实验室要把握各个测定环节外，临床科室医护人员需要注意的是：①正确的动脉血样品的采集与保存②静脉血替代动脉血行血气分析的

可行性

(一)样品的采集与保存

要获得准确的血气与pH测定结果，除了仪器精密、操作正确及严格地进行质量控制外，样本的采集与保存是一个不可忽视的重要环节。

临床上常可见到因样品采集与保存不当造成比仪器分析偏差更大的误差。

1.样品的采集

⑴样品采集的主要要求：

●合理的采血部位

●严密隔绝空气

●病人处于安静状态下的抗凝血

●抽血后立即送检

●病情许可,最好停止吸氧30分钟

后再采取,否则应注明吸氧浓度

⑵采血部位与方法：

采血前嘱病人安静，切忌大声喧哗及呻吟，以免PCO2下降。首选的采血部位是动脉，如股动脉、桡动脉或肱动脉均可。

●为避免肝素对血样的稀释而影响血气结果，最好用肝素化的干注射器抽血，但此法较繁琐。

●目前临床上常用消毒肝素液(用生理盐水配成1000U/ml)湿润2ml注射器内壁并充满死腔(肝素含量约为40～50U)。

●动脉化毛细血管血，可取血于指尖、耳垂或足跟，但目前临床上较少采用。

2.样品的保存

采血后应尽快进行测定

原则上样品应在抽取后20分钟内进行测定，如果需要放置，则应置于碎冰块中（0℃）或放置冰箱内，最好不超过两小时。

（二）静脉血替代动脉血行血气

分析的可行性

血气分析原则上应采用动脉血，但在临床上常可遇到病人动脉穿刺困难，特别是婴幼儿，此时往往用静脉血取代动脉血测定。

但必须牢记静脉血气分析只能用于判断酸碱失衡，不能用于判断呼吸功能。

其理由为：

①动、静脉血pH、PCO2、HCO3-有明显替代

关系，即

●静脉血pH较动脉血pH低0.03～0.05

●静脉血PCO2较动脉血PCO2高5～7mmHg

●动、静脉血HCO3-大致相等

②静脉血PO2不仅受呼吸功能影响，而且

受循环功能影响，当微循环障碍时，血

液在毛细血管停留时间延长，组织利用

氧增加，回到静脉血PCO2可明显下降，

此时可表现为PaO2正常,而PvO2明显下降。

七、酸碱失衡的判断方法

评价血液酸碱平衡状态的指标较多，PCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标，pH作为血液酸碱度的指标，看法是一致的，然而对于判定代谢性酸碱失衡的指标尚无一致意见。

美国波士顿的Schwartz派主张用HCO3-作为判断指标

丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BE作为判断标准

但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的。

下面主要介绍一下使用pH、PCO2、HCO3-指标的判断方法

1.首先要核实实验结果是否有误差

目前，临床上常用的血气分析仪绝大部分是全自动血气分析仪，其各项参数值均是有仪器自动打印出来，一般不会出现误差。

2.分清原发与继发（代偿）变化酸碱失衡代偿必须遵循下述规律

(1)HCO3-、PCO2任何一个变量的原发

变化均可引起另一个变量的同向

代偿变化，即：

●原发HCO3-升高，

必有代偿的PCO2升高；

●原发HCO3-下降，

必有代偿PCO2下降

●反之亦相同

(2)原发失衡变化必大于代偿变化

根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论：

①原发失衡决定了pH值是偏碱抑或

偏酸

②HCO3-和PCO2呈相反变化，必有混

合性酸碱失衡存在

③PCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正

常，应考虑有混合性酸碱失衡存在

牢记上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是极重要的。

根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的。如果：

●pH＜7.40

提示原发失衡可能为酸中毒

●pH＞7.40

原发失衡可能为碱中毒

举例：pH7.32、HCO3-15mmol/L、

PaCO230mmHg（4kPa）

分析：

PaCO230mmHg(4kPa)＜40mmHg

(5.33kPa)，可能为呼碱；

HCO3-15＜24mmol/L，可能代酸，

但因pH7.32＜7.40偏酸

结论：代酸

举例：pH7.45、HCO3-32mmol／L、

PaCO248mmHg（6.4kPa）

分析：

PaCO248mmHg(6.4kPa)＞40mmHg

(5.33kPa)，可能为呼酸；

HCO3-32＞24mmol／L，可能代碱，

但因pH7.45＞7.40偏碱

结论：代碱

举例：pH7.42、HCO3-19mmol/L

PaCO229mmHg(3.87kPa)

分析：

PaCO229mmHg(3.87kPa)＜40mmHg（5.33kPa），可能为呼碱；

HCO3-19＜24mmol／L，可能代酸，

但因pH7.42＞7.40偏碱

结论：呼碱

举例：pH7.35、HCO3-32mmol/L

PaCO260mmHg（8kPa）

分析：

PaCO260mmHg(8kPa)＞40mmHg

(5.33kPa)，可能为呼酸；

HCO3-32＞24mmol/L,可能代碱,

但因pH7.35＜7.40偏酸

结论：呼酸

3.分析单纯性和混合性酸碱

失衡

根据上述代偿规律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向变化，必定为混合性性酸碱失衡，临床上常见有以下三种情况。

(1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降，

肯定为呼酸合并代酸

举例：pH7.22、HCO3-20mmol/L、

PaCO250mmHg(6.67kPa)

分析：PaCO250＞40mmHg

HCO3-20＜24mmol/L

结论：呼酸并代酸

(2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高，

肯定为呼碱并代碱

举例：pH7.57、HCO3-28mmol/L、

PaCO232mmHg（4.27kPa）

分析：PaCO232＜40mmHg

HCO3-28＞24mmol／L

结论：呼碱并代碱

⑶PaCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式。

举例:pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3-42mmol／L

分析:PaCO275明显大于40mmHg

HCO3-42明显大于24mmol／L

pH7.37在正常范围内

提示有混合性酸碱失衡的可能

用单纯性酸碱失衡公式判断：

PaCO275＞40mmHg，提示有呼酸可能

用公式计算△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58

=0.35×(75-40)±5.58=12.25±5.58

预计HCO3-=24＋12.25±5.58

=36.25±5.58=41.83～30.67

实测HCO3-42＞41.83mmol／L，提示代碱存在。

结论：呼酸并代碱

(4)部分混合性酸碱失衡的判断需要

用单纯性酸碱失衡预计代偿公式

在临床上所见的混合性酸碱失衡，除了上述三种比较容易诊断，尚有一部分诊断较为困难，即它们可以PCO2与HCO3-同时升高或者同时下降。此时要正确认识混合性酸碱失衡的关键是要正确地应用酸碱失衡预计代偿公式、AG和潜在HCO3-。

举例：pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L

分析：①PaCO270＞40mmHg，可能为呼酸

HCO3-41＞24mmol/L可能为代碱

pH7.39＜7.40，偏酸性，

提示：可能为呼酸

②若用单纯性酸碱失衡公式计算：

△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58

=0.35×(70-40)±5.58=10.5±5.58

预计HCO3-=24＋10.5±5.58

=34.5±5.58=28.92～40.08

实测HCO3-41＞40.08mmol/L，提示代碱存在

结论：呼酸并代碱

4.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断

正确使用公式必须要遵从以下步骤：

①必须首先通过动脉血pH、PCO2、HCO3-三个参数，并结合临床确定原发失衡；

②根据原发失衡选用合适公式；

③将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡；④若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3-，将潜在HCO3-替代实测HCO3-与公式计算所得的预计HCO3-相比。

举例:pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L

分析:HCO3-32＞24mmol／L,提示有代碱可能按代碱公式计算:△PaCO2=0.9×△HCO3-±5

=0.9×(32-24)±5

=7.2±5mmHg

预计PaCO2=正常PaCO2＋△PaCO2

=40＋7.2±5=47.2±5

=52.2～42.2mmHg

实测PaCO239mmHg＜42.2mmHg

提示：有呼碱成立

虽然此时PaCO239mmHg在正常范围内，仍可诊断为原发代碱的基础上合并相对呼碱。

举例:pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14mmol/L

分析:HCO3-14＜24mmol/L，PaCO224＜40mmHg

pH7.39＜7.40,提示代酸存在。

按代酸预计代偿公式计算：

PaCO2=1.5×HCO3-＋8±2

=1.5×14＋8±2

=21＋8±2

=29±2＝27～31mmHg

实测PaCO224＜27mmHg

提示:呼碱存在。虽然pH7.39在正常范围内，仍可诊断为呼碱并代酸。

5.结合临床表现、病史综合判断

动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。

举例:pH7.45、PaCO252mmHg、HCO3-35mmol/L

分析:根据动脉血气分析结果，判断为：

HCO3-35＞24mmol/L，可能为代碱

PaCO252＞40mmHg(5.33kPa)，可能为呼酸

pH7.45＞7.40，偏碱

结论:代碱

若按代碱公式计算：

预计PaCO2＝正常PaCO2＋△PaCO2＝40＋0.9（35-24）±5＝49.9±5＝44.9～54.9mmHg

实测PaCO252mmHg在此代偿范围内。

结论:代碱

结合病史，此病人系肺心病人，原有血气分析示呼酸，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病情有明显改善。故应判断为呼酸并代碱，也可称之CO2排出后碱中毒（posthypercapnicakalosis）。

必须牢记混合性酸碱失衡判断时须联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-。具体步骤为：

①先用预计代偿公式计算出HCO3-抑或PCO2-代偿范围，判断其是单纯性抑或混合性酸碱失衡；

②计算AG，判断是否并发高AG代酸；

③计算潜在HCO3-，揭示代碱并高AG代酸和TABD中的代碱存在。即判断并发高AG代酸的混合性酸碱失衡中代碱存在，必须计算潜在HCO3-，用潜在HCO3-替代实测HCO3-与预计代偿公式计算所得的预计HCO3-相比，若潜在HCO3-大于预计HCO3-，即可判断并发代碱存在；

④结合临床综合分析判断。

第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析中学生，副教授。博不精，专不透。名虽扬，实不够。高不成，低不就。瘫偏‘左’，派曾‘右’。面微圆，皮欠厚。妻已亡，并无后。丧犹新，病照旧。六十六，非不寿。八宝山，渐相凑。计平生，谥曰陋。身与名，一起臭。【赏析】寓幽默于“三字经”，名利淡薄，人生洒脱，真乃大师心态。1.实用类文本都有其鲜明的文体特征，传记的文体特征体现为作品的真实性和生动性。传记的表现手法主要有以下几个方面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.在实际考查中，对传记中段落作用、细节描写、人物陪衬以及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.考生复习时要善于借鉴小说和散文的知识和经验，同时抓住传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传记的文体特点是真实性和文学性。其中，真实性是传记的第一特征，写作时不允许任意虚构。但传记不同于一般的枯燥的历史记录，它具有文学性，它通过作者的选择、剪辑、组接，倾注了爱憎的情感；它需要用艺术的手法加以表现，以达到传神的目的。考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较

突出的人物。2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主

的繁杂经历中选取典型的事例，来表现传主的人格特点，有

较强的说服力。3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能构建]二、组材方面1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，

把握人物的生活经历及思想演变过程。2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，

与主题特别密切的材料，是主要内容，则需浓墨重彩地渲染，

要详细写；与主题关系不很密切的材料，是次要内容，则轻

描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果类别作用或效果开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题①突出了叙述评议的对象。②设置悬念，激发读者的阅读兴趣。③表现了传主的精神或品质。④点明了主旨，表达了作者的情感。⑤运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色角度分析鉴赏传记的类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。语意和句式句子中的关键词所包含的情感、态度等，整句与散句、推测与肯定、议论与抒情、祈使与反问等特殊句式，往往有着不同一般的表现力。这些都是分析语言的切入点。修辞的角度修辞一般是用来加强语言的表现力的。抓住修辞特点，就能从语言的表达效果上加以体味。语言风格含蓄与明快、文雅与通俗、生动与朴实、富丽与素淡、简洁与繁复等。1.(2015·新课标全国卷Ⅰ)阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱东润自传1896年我出生在江苏泰兴一个失业店员的家庭，早年生活艰苦，所受的教育也存在着一定的波折。21岁我到梧州担任广西第二中学的外语教师，23岁调任南通师范学校教师。1929年4月间，我到武汉大学担任外语讲师，从此我就成为大学教师。那时武汉大学的文学院长是闻一多教授，他看到中文系的教师实在太复杂，总想来一些变动。用近年的说法，这叫作掺沙子。我的命运是作为沙子而到中文系开课的。大约是1939年吧，一所内迁的大学的中文系在学年开始，出现了传记研究这一个课，其下注明本年开韩柳文。传记文学也好，韩柳文学也不妨，但是怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？在当时的大学里，出现的怪事不少，可是这一项多少和我的兴趣有关，这就决定了我对于传记文学献身的意图。《四库全书总目》有传记类，指出《晏子春秋》为传之祖，《孔子三朝记》为记之祖，这是三百年前的看法，现在用不上了。有人说《史记》《汉书》为传记之祖，这个也用不上。《史》《汉》有互见法，对于一个人的评价，常常需要通读全书多卷，才能得其大略。可是在传记文学里，一个传主只有一本书，必须在这本书里把对他的评价全部交代。是不是古人所作的传、行状、神道碑这一类的作品对于近代传记文学的写作有什么帮助呢？也不尽然。古代文人的这类作品，主要是对于死者的歌颂，对于近代传记文学是没有什么用处的。这些作品，毕竟不是传记文学。除了史家和文人的作品以外，是不是还有值得提出的呢？有的，这便是所谓别传。别传的名称，可能不是作者的自称而是后人认为有别于正史，因此称为“别传”。有些简单一些，也可称为传叙。这类作品写得都很生动，没有那些阿谀奉承之辞，而且是信笔直书，对于传主的错误和缺陷，都是全部奉陈。是不是可以从国外吸收传记文学的写作方法呢？当然可以，而且有此必要。但是不能没有一个抉择。罗马时代的勃路塔克是最好的了，但是他的时代和我们相去太远，而且他的那部大作，所着重的是相互比较而很少对于传主的刻画，因此我们只能看到一个大略而看不到入情入理的细致的分析。英国的《约翰逊博士传》是传记文学中的不朽名作，英国人把它推重到极高的地位。这部书的细致是到了一个登峰造极的地位，但是的确也难免有些琐碎。而且由于约翰逊并不处于当时的政治中心，其人也并不能代表英国的一般人物，所以这部作品不是我们必须模仿的范本。是不是我国已经翻译过来的《维多利亚女王传》可以作为范本呢？应当说是可以，由于作者着墨无多，处处显得“颊上三毫”的风神。可是中国文人相传的做法，正是走的一样的道路，所以无论近代人怎么推崇这部作品，总还不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。国内外的作品读过一些，也读过法国评论家莫洛亚的传记文学理论，是不是对于传记文学就算有些认识呢？不算，在自己没有动手创作之前，就不能算是认识。这时是1940年左右，中国正在艰苦抗战，我只身独处，住在四川乐山的郊区，每周得进城到学校上课，生活也很艰苦。家乡已经陷落了，妻室儿女，一家八口，正在死亡线上挣扎。我决心把研读的各种传记作为范本，自己也写出一本来。我写谁呢？我考虑了好久，最后决定写明代的张居正。第一，因为他能把一个充满内忧外患的国家拯救出来，为垂亡的明王朝延长了七十年的寿命。第二，因为他不顾个人的安危和世人的唾骂，终于完成历史赋予他的使命。他不是没有缺点的，但是无论他有多大的缺点，他是唯一能够拯救那个时代的人物。(有删改)【相关链接】①自传和传人，本是性质类似的著述，除了因为作者立场的不同，因而有必要的区别以外，原来没有很大的差异。但是在西洋文学里，常会发生分类的麻烦。我们则传叙二字连用指明同类的文学。同时因为古代的用法，传人曰传，自叙曰叙，这种分别的观念，是一种原有的观念，所以传叙文学，包括叙、传在内，丝毫不感觉牵强。(朱东润《关于传叙文学的几个名词》)②朱先生确是有儒家风度的学者，一身正气，因此他所选择的传主对象，差不多都是关心国计民生的有为之士。他强调关切现实，拯救危亡，尊崇气节与品格。这都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的倾注——读朱东润先生史传文学随想》)★作为带有学术性质的自传，本文有什么特点？请简要回答。答：________________________________________________解析本题考查分析文本的文体基本特征和语言特色。解答时，要在阅读的基础上，了解文章的文体特征、内容的侧重点、内容表达的特征。本文作为一篇带有学术性质的自传，突出特点之一就是偏重学术经历，介绍了自己的传记文学观及其形成过程。文章的开头与结尾，将自己的生平与学术结合起来，尤其是为张居正写传原因的解说，结合当时的社会背景和自己家庭的情况，更是呈现出学术背后的家国情怀。在行文方面，语言平易自然，穿插“怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？”“我写谁呢？”等口语，语言平白如话，就像面对面闲谈一样。答案①偏重学术经历，主要写自己的传记文学观及其形成过程；②写生平与写学术二者交融，呈现学术背后的家国情怀；③行文平易自然，穿插使用口语，就像和老朋友闲谈一样。1.一般和具体结合我们在对文本的一般性特征进行分析的同时，也应该注意到富有个性的“具体”的特征。[思维建模]分析文体特征2要领2.注意效果解读

分析文体特征时，不能仅仅停留在辨别认知的层面上，而必须懂得去对它们做“效果”分析。对“效果”的分析不外乎从这样的两个方面去考虑：一是从表达者的表达这个方面去考虑，看他采用这样的方式会给他的表达带来怎样的好处；二是从阅读者这个方面考虑，看他这样做可以对读者的阅读产生什么样的积极的效果。分析传记的文体特征☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2014·辽宁卷)本文第一自然段有何作用？请简要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之选择历史专业的原因；②写出了侯仁之对国家民族命运的关注，使传主形象更加丰满；③体现了传记的真实性；④为下文介绍侯仁之的学术研究及成就做铺垫。(答出1点给1分，2点给3分，3点给5分，4点给6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《梦里京华》”一例，为何还要例举“委曲求全”？请简要分析。(4分)(《那一种遥远的幽默》)①增强说服力，进一步突出王文显剧作别有一番幽默，肯定他喜剧创作的能力和影响。②引出下文对王文显任代理校长时行事风格的叙写，形成对比，以突出王文显治校的持重务实，一丝不苟。(每点2分，意思对即可。)3.(2012·新课标全国卷)12(1)选项E：本文撷取谢希德人生的若干片断，描写她热爱祖国、献身科学、关爱亲人的事迹，表现了一位杰出女性的伟大人格。(√)(《谢希德的诚与真》)本选项考查对文体特征的理解，涉及文章的选材、文本的主要内容与主题等内容。(正确选项，3分)因传记是记载人物生平或事迹的一类记叙文体，它的表达技巧比较接近于小说和散文，可以说文学类文本的表现手法都与传记相通。由于传记的文体特征，需要格外注意其他人物对传主的映衬、细节描写、引用和议论等方面。考点二分析表现手法3题型(一)叙述1.顺叙的作用(效果)：思路清晰，结构条理。2.倒叙的作用(效果)[知能构建](1)能增强文章的生动性，使文章产生悬念，更能引人入胜。(2)强调作用，这一段主要写了……放到开头强调了传主的……(与传主精神、品质等的关系)。(3)表达了作者对传主怎样的情感(与作者情感的关系)。(4)深化了主旨(与主旨的关系)。(5)使文章结构富于变化，避免了叙述的平淡和结构的单调。3.插叙的作用(效果)(1)内容上：①(如果是引述他人的话，或是传主自己的话、书信等)突出了传记的真实性，使文章内容更充实。②深化了文章主题。③使人物形象更加鲜明。④(如果是引述他人的话等就属于侧面描写)侧面烘托了传主的……⑤(如果插叙的语段拿传主和其他人对比)通过对比，衬托出了传主的……(2)结构上：①避免了结构的平铺直叙，使行文起伏多变，使结构更加紧凑集中。②对……做了必要的铺垫照应，补充说明。(二)描写(主要是细节描写)1.描写的三种作用(1)让传主形象更全面完整，更立体化。传主形象是由多个侧面组成的，只表现其伟大的一面，而不展现其普通的一面，人物就不能立体化。

(2)让人物真实可信。要把人物写好，就要写其普通的一面，因为读者是普通的公民，他愿意接受伟人身上普通的一面。这样的人物会让读者觉得真实亲切，易于接受。(3)符合读者心理需要。对于大人物诸如政治家、艺术家、影视明星等，读者已经从媒体中了解了一些他们在本行业内的成就、事迹。对于传记作品，读者更渴望了解一些花絮。因此，一些细节正能解决这一问题。2.两种答题方式(1)如果是写人物的细节，可以这样：①思维趋向：写人物的细节＝细节内容＋独特形象＋表现主题＋读者心理。②答题方式：通过描写……细节，……刻画出一个……形象，突出……(主题思想)，给读者……感受。(2)如果是场面细节，可以这样：①思维趋向：场面细节＝细节内容＋读者感受＋表现主题。②答题方式：通过对……的描写，传神地写出在场人……的心情，烘托了……的现场气氛，使读者仿佛置身于现场之中，产生身临其境之感。真实性和感染力都很强。真实地反映了……表达了……的情感倾向。(三)议论的作用1.内容上：对主题表达起画龙点睛的作用。评论性文字既是对

事实的阐释，也是作者自我态度的呈现。2.结构上：①用在开头，起统领全文、点明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主题思想得到鲜明的表达；②用在文章

的结尾，一般是为了加深对所写人物的认识，深化文章的主

题思想，凸显所写人物的品格意义，起画龙点睛的作用；③用在文章的中间，起承上启下的作用，使事与事之间紧密

地连接起来，使文章结构显得严谨。1.从侧面表现传主通过写与传主相关的人、事、物，从侧面表现传主的道德性格、特点、品性等。可以使传记具有更为真实感人的力量，可以塑造丰满的传主形象，突出传主的精神面貌，起到增强作品历史深度和情感力度的作用，增强文章的真实性和可读性。2.内容和情节的需要不交代其他相关的人、事、物，内容情节就不完整，就无法更好地表现传主。只有把传主放到一定的环境中，他的行为、性格才显现其合理性。这样写可以更好地体现作者的写作意图，丰富文章内容，增强文章内涵，增强文章文化底蕴等。3.由点及面，深化主题作者要揭示某种社会道理或者一个大的群体，比如整个民族的某种品质，光凭传主一个人无法全面地展现，就必须拓展，传主再加上其他的人、事、物，点面结合，就可以更全面、更深刻地表现主题。4.增强表达效果增强文章的文学色彩；让人产生丰富的想象，发人深省，耐人寻味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物作出客观公正的评价。在传记中，引用主要包括以下几个方面：引用内容引用效果直接引用可以增加作品真实性，更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物做出客观公正的评价。引用诗词可以从侧面烘托和丰富传主的思想精神，使传记显现出一种古朴文雅的风格。引用故事可以增强文章的趣味性，使文章更具有可读性。引用传主在书信、日记中的表白以及传主的话可以印证作者的观点，也可以使传记具有更为真实感人的力量。引用他人的话使文章对人物的评述更加全面客观、真实可信，也能从侧面烘托传主的形象。阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱启钤：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一场大雨过后，正阳门箭楼被带着水雾的脚手架包裹得严严实实。北京旧城中轴线上的这座标志性建筑，正经历着新中国成立后规模最大的一次修缮。②由正阳门箭楼北望，长安街车水马龙，它与城楼左右两侧的南北长街、南北池街，一同构成了北京旧城东西、南北走向的交通要道。③我问同行的一个记者：“你知道改造北京旧城，使其具有现代城市雏形的第一人是谁？”“梁思成？”她答道。④这个答案是错误的，却并不让人意外。随着北京旧城改造不断进入媒体视野，梁思成等一批建筑学家已被大众熟知。但少有人知晓的是，从1915年起，北京已开始有计划地进行市政工程建设，正阳门箭楼、东西长安街、南北长街与南北池街，都是在时任内务部总长朱启钤的主持之下改造与打通的。⑤同样少有人知晓的是，1925年，25岁的美国宾夕法尼亚大学留学生梁思成，收到父亲梁启超从国内寄来北宋匠人李诫撰写的《营造法式》一书，兴趣大增，由此走上中国古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中国营造学社，在那里撰写了《中国建筑史》，成为建筑学一代宗师。而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人，正是朱启钤。⑥“朱启钤是中国古建筑研究工作的开拓者与奠基人，没有他，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，我们读到《中国建筑史》的年份，还不知要推迟多少年。”中国文物研究所某研究人员曾这样评价。但是，“由于历史原因，他被研究者们有意无意地抹掉了”。⑦朱启钤于1930年创办的中国营造学社，将他的筹划与组织才能发挥得“淋漓尽致”。他为学社请来当时最为优秀的学术精英：东北大学建筑系主任梁思成，中央大学建筑系教授刘敦桢，著名建筑师杨廷宝、赵深，史学家陈垣，地质学家李四光，考古学家李济……他还以其社会人脉，动员许多财界和政界人士加入学社，直接从经费上支持营造学社的研究工作。曾有建筑史家这样评价朱启钤：“人力、物力、财力，这些都是研究工作所必不可少的条件，能把这方方面面的人事统筹起来，是需要非凡之才能的。朱启钤以一己之力，做了今天需要整个研究所行政部门做的事。”⑧有数据显示，截至1937年，营造学社野外实地测绘重要古建筑达206组，因此探索出一整套研究中国古建筑的科学方法，为撰写中国建筑史构建了扎实的科学体系。⑨假若没有朱启钤，中国的古建筑研究，又会是怎样的图景？如今，斯人已逝，营造学社停办也已整整60周年。⑩6月13日的那场大雨，将故宫端门外西朝房冲洗得干干净净。游人如织，屋宇间却依旧透着落寞，此处正是营造学社旧址。而位于东城区赵堂子胡同3号的朱启钤故居，住着数十户人家，杂乱之中，依稀可辨当年气魄。(摘自2006年6月21日《中国青年报》，有删改)【注】朱启钤(1872—1962)，曾任全国政协委员、中央文史馆馆员。★2.文章多处提到梁思成，这对写朱启钤有什么作用？请选一例作简要分析。答：______________________________________________解析结合文章第③⑤⑥段进行分析，写梁思成主要是从侧面表现朱启钤，让读者对传主有一个全面的、立体的了解。答案文章通过对梁思成有关事迹的叙述，或直接或间接地写出了朱启钤对我国古建筑研究的重要贡献。所选事例及分析：第③段，文章写记者认为改造北京旧城第一人是梁思成，间接说明朱启钤不为人所熟知，点明题意，引出下文。第⑤段，梁思成因《营造法式》一书而走上中国古代建筑研究之路，加入中国营造学社，在中国建筑学界有很高的地位；而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人就是朱启钤，这间接反映出朱启钤鲜为人知的贡献，照应题目。第⑥段，点明如果没有朱启钤，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，直接突出朱启钤的贡献。★3.作者为什么两次提到6月13日那场大雨？请谈谈你的看法。答：________________________________________________解析文章两次提到大雨分别在第①段和最后一段。应注意从内容、结构和表现人物主题等角度进行分析。开篇写雨是为了引出人物，结尾写雨是为了营造落寞氛围，首尾照应，使文章浑然一体，有力地表现了传主。答案①文章开头写雨中正阳门箭楼的修缮，引出朱启钤1915年就开始有计划地进行北京市政工程建设(或：现代北京旧城仍保留了朱启钤当年规划的格局)。②结尾的雨引出营造学社旧址的落寞和朱启钤故居成为大杂院的情况，照应文题，引发读者的联想和感慨。③首尾呼应，结构完整。开头写正阳门箭楼的修缮，结尾写营造学社的旧址故宫端门外西朝房的落寞、朱启钤故居的杂乱，两者通过“雨”联系在一起，抚今追昔，深化了“不要忘记这位奠基人”的主题。[思维建模]分析传记表现手法及作用4角度1.传主角度：使人物形象更丰满，突出传主的精神面貌，增强作品的历史深度和情感力度。2.文本角度：丰富文章内容，增强文章的真实性、可读性、典雅性、文化底蕴。3.结构角度：照应标题，设置悬念，埋下伏笔，对比映衬，总结上文，深化主旨，彰显品格。4.读者角度：有助于读者全面深刻地了解传主的精神和影响，提升传记的阅读价值。答题模板：特点＋作用①＋作用②＋作用③分析传记的表现手法☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2013·福建卷)13题D项：文章最后一段描写了王文显旧居周边的环境与情景，营造了肃杀悲凉的氛围，表达了作者对王文显的深切怀念与沉痛哀悼。(×)(《那一种遥远的幽默》)本选项考查传记中的描写手法及其作用。文中的描写意在表现王文显当年的住处如今已发生巨大变化，并非“肃杀悲凉”，表达的情感是“深切怀念”而非“沉痛哀悼”。(错误选项，2分)2.(2011·广东卷)请分别指出