压力性皮肤课件

压力性损伤1主题：压力性损伤的定义1、压力性损伤：是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其他器具相关。这种损伤可变现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛。这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力联合剪切力引起的。软组织对压力和剪切力的耐受力可受微气候、营养、灌注、基础疾病和软组织情况的影响。21、美国手术室注册护士协会（AORN）调查结果显示因体位引起的压疮排在手术室安全隐患的第4位

2、管晓萍等在《压疮风险管理中履行护理告知的做法与效果》中指出对大手术患者，由于手术过程中无法通过改变体位而缓解局部压力，手术患者是院内压疮发生的高危人群。有关手术患者压力性损伤的报道3*美国压疮咨询委员会（NPUAP）

*欧洲压疮咨询委员会（EPUAP）

*泛太平洋压力损伤联盟（PPPIA）

*在2016年4月8-9日Nationalpressureulceradvisorypanel(NPUAP)在芝加哥举行的会议中，超过400名专业人员采用大会一致同意的形式提出了更新压疮分期的定义。

针对压疮定义，通过讨论和投票达成共识（压疮-压力性损伤；分期由罗马数字改为阿拉伯数字）

4压力性损伤分期

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1期压力性损伤

*局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；

*指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。

*此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化

提示可能存在深部组织损伤。

62期压力性损伤

*部分皮层缺失伴随真皮层暴露

*伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润

*表现为完整的或破损的浆液性水疱

*脂肪及深部组织未暴露

*无肉芽组织、腐肉、焦痂

73期压力性损伤

*全层皮肤缺失

*常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷

*可见腐肉和/或焦痂

*可能会出现潜行或窦道。

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4期压力性损伤

*全层皮肤和组织缺失

*可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头

*可见腐肉和/或焦痂

*常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行

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深部组织损伤期

*完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，

*表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱

*疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现

*深色皮肤的颜色表现可能不同

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不可分期（不明确分期）

*全层皮肤和组织缺失

*伤口床被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度

*伤口基底被腐肉和/或焦痂完全覆盖。

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难免压疮

国外护理认为：

1、压床绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入院局部组织已有不可逆损伤，24-48小时就可以发生压疮

2、严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗、失去了保护作用，自身修复亦困难。

3、神经内科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止压疮的发生。

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难免压疮

如果患者发生院内压疮，医疗机构需要提供满足以上4个方面的所有资料，以证明对患者实施了恰当的预防护理，才能判定为难免性压疮而免费；如果不能提供资料或资料不完整，有一条没有做到的措施或措施不得当就会被判定为可免性压疮，相关机构就要为此负责。

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难免压疮的认定

*第一步评估时不但要应用量表评估风险，而且要评估患者的健康问题。

*第二步强调了在分析判断患者的问题和危险后才能制定和实施措施。

*第三步要求所制定和实施的措施必须符合患者需求、目标和已被确认的实践标准。这包含循证实践的概念，即在选择和采取措施时需要关注患者的主观意愿、价值观、经济承受能力和护理目标以及循证依据

*第四步要求在实施措施的过程中动态评价效果和修正计划。上述四个步骤循环往复，在解决问题的同时，确保每个环节的合理性和严谨性

14*管晓萍等在《压疮风险管理中履行护理告知的做法与效果》

中指出对大手术患者应执行压疮风险的告知流程，在手术

前均采用术前皮肤压疮评估与干预流程，口头向患者和家

属告知安全防范的目的及局部皮肤保护措施，使其理解并

积极配合护理措施的实施，护士将术前皮肤压疮评估与干

预表格随着病例到手术室。

*吴勤等在《急性压疮危险因素评估量表在心脏直视手术患

者中的应用》一文指出：手术创伤患者是急性压疮发生的

高危人群，对手术创伤患者的状况进行客观评估是预防急

性压疮发生关键的一步。

15术中压力性损伤的危险因素一、压力因素：垂直压力、剪切力、摩擦力二、手术特异因素：手术类型、手术时间、手术体位、麻醉因素、术者对患者施加的压力、湿度、医疗设备相关压力性损伤等三、患者因素：年龄、营养状况（体重、疾病因素）四、其他影响因素16压力因素1、压力压力是造成压疮最主要的力，其中垂直压力是术中压疮最主要的原因。手术床垫过硬，体位架安置不当，使用约束带过紧等情况，长时间不改变体位，局部组织持续受压2小时以上，就可引起组织不可逆损害。2、摩擦力摩擦力是作用于上皮组织的机械力，手术时操作振动过大对受压部位都有明显的摩擦力和剪切力，如床单，约束带，体位垫等表面粗糙甚至潮湿，移动患者时均可产生摩擦力。3、剪切力与体位密切相关，手术过程中当体位固定时身体因重力作用而发生倾斜，深筋膜和骨骼趋向下滑，而手术床或手术单的摩擦力使皮肤和浅筋膜保持原位，从而产生了剪切力。17与手术室相关的特异性危险因素一、手术类型二、手术时间三、手术体位四、医疗设备相关压力性损伤五、麻醉药物六、术者对患者施加的压力七、湿度18患者因素1、年龄因素：随年龄的增加，组织再生能力发生生理性减退，皮肤松弛，缺乏弹性，组织萎缩变薄易损性增加。局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧，易引起压疮。据统计40岁以上患者的压疮发生率是40岁以下患者的6—7倍。2、体重因素：压疮所受压力来自自身的体重，患者的体重与压疮受压程度成正比，患者体重大于75KG时，至压力增加，易发生压疮。而当患者极度消瘦或体弱时，皮下无脂肪组织保护，也易发生压疮。3、疾病因素：严重营养不良，心血管疾病，糖尿病，脊髓损伤的患者是发生压疮的高危人群，肺部疾病，贫血，低蛋白血症，糖尿病和风湿疾病等患者手术时，患者因病处于缺氧状态，组织代谢明显下降，都可加重手术中受压部位缺氧，缺血程度，也都是引起术中发生压疮的重要因素。19与手术室相关的特异性危险因素1、手术类型心脏、血管、肝脏、食道、脊柱手术和神经外科开颅及耳鼻喉科头颅手术，由于体位及手术时间关系，是术中压疮发生的高危人群。2、手术时间压疮的形成和手术持续时间长短有密切关系。手术时间越长，局部受压组织处于缺血状态时间越长，压疮发生率越高，当手术时间3-4小压疮发生率为5.8%。7小时以上手术压疮发生率为13.3%。203、手术体位：手术体位决定患者受压部位，俯卧位比仰卧位更易发生，侧卧位发生的几率最大，受压面积最小，体重越大，所受压力越大。

枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）仰卧位21

221、变点接触为面接触

2、扩大受力面积

分散压力

23俯卧位

耳部、颊部、肩部、乳房、男性生

殖器、髂脊、膝部、脚趾2425应用泡沫敷料加透明贴压红减轻

26骨隆突处的防护

27侧卧位

耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关

节的内外侧、内外踝、足部28髋关节手术-泡沫敷料

29足跟内外踝的保护

30截石位

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324、医疗设备相关压力性损伤

*一般符合模式或设备的形状

*可发生在非骨隆突部位的皮肤或粘膜，多发生在头部、颈部、面部和耳部。

*由器械下方或周围持久、未缓解的压力或潮湿所致（如鼻胃管、气管造口、吸氧面罩）

33医疗器械相关性压力性损伤常见的好发部位

34管路及器械的压伤

器械相关压疮预防要点：

1、应选择合适的器械尺寸，确保正确的定位和护理，经常检查皮肤，从而使皮肤损伤的风险最小化

2、当患者病情允许时，定期调整器械定位是关键。至少应每班调整一次

3、摆放体位时应关注管路位置及受压情况。

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5、麻醉由于麻醉剂的停滞作用，使受阻滞的部位以下的血管扩张，血流变慢，受压部位失去正常的血液循环，再者由于麻醉药物的影响，患者反应迟钝或暂时丧失对身体某些部位不适的反应，这些因素都使皮肤组织缺氧加重，无氧代谢产物不能及时排除，对压力的感知和自主缓解压力能力丧失，极易形成压疮。6、对患者施加压力手术者对患者施加压力，如放置手臂，拉钩等，都会影响组织微循环，使发生压疮的机会大大增加。7、湿度手术中的血液、体液及冲洗液浸湿皮肤，使皮肤更易受到压迫和摩擦，同时皮肤湿度是身体粘贴于床垫上，增加了剪切力，也增加了受压部位形成压疮的机会。

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其他影响因素

*医生在消毒吊起下肢的皮肤时，消毒液流至臀裂处未发现，造成局部皮肤的灼伤及受潮—臀裂处疮口

*血液动力学改变及血管活性药物的应用等造成机体组织末梢循环灌注不足

*患儿、老年患者的生理功能和特殊的皮肤生理特点等因素都影响组织对压力的耐受性

*高龄患者并伴随多种疾病的影响

37一、术前访视二、术中保暖防潮三、正确摆放体位四、加强术中巡视五、电外科设备的安全使用六、医护配合默契缩短手术时间七、术后交接护理措施38术前评估术前一天到病区查阅病历，了解病人的病史及各项术前检查化验结果，对于一些阳性化验结果要加以标注。

到病房与病人面对面交流，告知术前的一些注意事项，观察其皮肤情况，血管走向及心理状态，给予手术患者鼓励和安慰，小儿和老人，要加强与家属交流

和病区护士详细交接手术患者的皮肤相关情况，对有问题的皮肤要详细记录其情况，并针对患者的身体情况作出综合评估，找出术中发生压疮潜在的危险因素，并制定相应的预防和护理措施。39术中的护理术中要保温、防潮调控手术间的温度和湿度，温度23-25度，湿度40-60%为宜

患者入手术间后，为病人加盖棉被保持体温

术中输注的液体及血液经加温后输入，冲洗时使用37度冲洗液，术前铺巾时用无菌薄膜保护好切口，防止输液区的冲洗液、血液弄湿床单

冲洗时要提醒术者冲洗液不要外流，保持皮肤干燥，减少术中压疮的发生40正确的摆放体位

保持手术床床单清洁、干燥、无褶皱及碎屑，使用医用润宝对受压部位进行涂抹

病人摆放各种体位时，要注意各种支撑物和衬垫物的放置位置，支撑点、着力点，严禁拖拉等动作造成患者皮肤损伤平卧位时，足跟部和骶尾部承受的压力最大，最易发生压疮，要在这两个部位放置厚薄适宜的海绵垫或棉垫侧卧位时，两膝之间要放置棉垫，脚裹部骨龙突处也要放置厚海绵垫，俯卧时，要在前额和脸颊垫好合适的海绵合理放置衬垫物和支撑物首选加厚海绵减压垫（在6cm以上）或新型的手术体位垫为患者更换体位，以缩短身体易发生压疮部位的受压时间。有助于患者舒适并维持功能位。41垫子的使用是目前最为常见的减压保护措施

42关键易损部位应重点防护

43加强术中巡视1、15-30分钟观察肢体末端的血液循环、皮肤色泽等。患者外露的肢体用保护巾以保温2、术中如需移动患者，应避免拖、拉、推、用力要协调一致，以免产生摩擦力和剪切力，破坏皮肤，引起压疮的发生3、术中提醒手术医生等不要依靠、挤压患者的身体，以免增加患者的自身体重以外的压力因素4、在不影响手术正常进行和无菌要求的情况下，每2小时要按摩患者易发生压疮部位的皮肤，也可用50%的酒精按摩，改善受压部位的血液循环44电外科设备的安全使用1、在手术中负极板粘贴部位应避开骨突处、瘢痕组织处和毛发浓密部位2、揭除负极板时要按住皮肤，缓慢的揭除负极板并观察记录负极板下皮肤情况45医护配合默契，缩短手术时间1、努力学习专业理论知识，提高理论实践技能2、整体提高手术室护理质量3、认真复习有关手术的相关资料及手术配合4、迅速有效的完成手术配合，缩短手术时间，减少术中压疮的发生46术后交接1、手术后及时调整体位尽量减少或避免术中受压部位继续承受压力2