普通外科-结直肠、肛管疾病-肛瘘

外科学第三十三章

结直肠肛管疾病第八节肛瘘目录肛瘘的临床表现肛瘘的诊断肛瘘的治疗肛瘘的分类知识导览知识导览肛瘘分类临床表现诊断治疗病因和类型症状和体征检查和辅助检查方法原则和方法本节考点一、考点1肛瘘（analfistula）概述肛瘘是肛管或直肠下部与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口﹑瘘管和外口组成。多数肛瘘起源于肛管直肠周围化脓性感染，少数为结核性，也可由肛管创伤感染所致。内口位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤上，经久不愈。为肛管直肠常见病之一，多见于青壮年。肛瘘一、考点1肛瘘分类分类方法很多，介绍三种分类方法（图33-10）。1.根据瘘管数目分类①单纯肛瘘：一个外口和一个内口，一个管道；②复杂肛瘘：一个内口，一个以上外口，管道有多个分支。肛瘘一、考点1肛瘘分类2.根据瘘管位置的高低分类①低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下；②高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。肛瘘一、考点1肛瘘分类3.根据瘘管与括约肌关系分类①括约肌间瘘：约占70％，多为低位肛瘘，瘘管穿过内括约肌，外口常只有一个，距肛缘3～5cm；②经括约肌瘘：可为低位或高位肛瘘，约占25％，瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有多个，距肛缘约5cm；③括约肌上瘘：为高位肛瘘，占4％，瘘管向上穿过肛提肌，再向下穿过坐骨肛门陷窝在肛周远处皮肤穿出；④括约肌外瘘：最少见，仅占1％，瘘管穿过肛提肌与直肠相通，外口在肛周远处皮肤上（图33-11）。肛瘘一、考点1肛瘘主要症状是外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物。临床表现局部皮肤受到刺激有瘙痒或形成湿疹。高位较大的瘘管还可有粪便及气体从外口排出，因瘘管位于肛管直肠环以上，不受括约肌限制。当外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后，症状缓解。上述表现反复发作，是肛瘘的临床特点。肛瘘一、考点1肛瘘诊断根据典型的临床表现，肛瘘的诊断并不困难诊断观察到外口和寻找到内口是诊断关键。1.肛门检查检查时在肛周皮肤上可找到外口，呈乳头状突起或肉芽组织隆起，挤压时有少量脓性分泌物排出。2.直肠指检可触及较硬的条索状瘘管，沿瘘管触摸可发现齿状线附近的内口。肛瘘内口是病灶的原发部位，手术切除或切开内口是治愈肛瘘的关键。肛瘘一、考点1肛瘘在直肠指检不能找到内口时可采用以下几种方法：诊断①肛镜检查：直视下观察齿状线附近有分泌物的红肿的内口；②探针检查：先在肛门内插入手指，另一只手持探针以圆头由外口向管腔内轻轻探入，直到手指能摸到探针，切忌盲目用力，以造成假道；③染色检查：可用白干纱布填入肛管至直肠下端，由外口注入亚甲蓝溶液1～2ml，然后抽出纱布，观察纱布条染色部位，以判断内口位置。必要时碘油造影检查，显示瘘管部位及走向。肛瘘一、考点1肛瘘Goodsall规律肛瘘外口的数目及形状与肛门的位置有一定的关系，在肛门中间（冠状面）划一横线，若外口在横线后方，瘘管常是弯型，且内口常在肛管后正中处；若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。外口数目越多，距离肛缘越远，肛瘘越复杂。肛瘘一、考点1肛瘘治疗肛瘘不能自愈，必须采取手术方法切除病灶或敞开瘘管，暴露创面使其愈合，这是肛瘘处理的原则。手术前确定内口的位置和瘘管与肛门括约肌的关系，是手术成功的关键。手术时完全切除，防止复发，避免因括约肌损伤而引起的肛门失禁，是肛瘘手术的要点。肛瘘一、考点1肛瘘治疗1.肛瘘切开或切除术适用于低位肛瘘。先用探针从外口向内口穿出，沿探针切开或切除瘘管，敞开创面，坐浴换药至愈合。低位复杂性肛瘘可分期处理。肛瘘一、考点1肛瘘治疗2.肛瘘挂线疗法适用高位单纯性肛瘘或者复杂性肛瘘的辅助治疗。此部位的肛瘘如果采用切开术就会引起肛门失禁。挂线疗法是挂线将瘘管敞开的过程中，被扎断的括约肌与周围组织不断产生粘连，肛周括约肌不会产生回缩失禁。该法具有操作简单、出血少、不用换药，不会造成肛门失禁的优点。肛瘘一、考点1肛瘘手术在骶管麻醉或局部麻醉下进行，用银质探针由外口沿瘘管缓缓探入，至内口伸出，将探针尖端用手指钩出肛门外，缚上一个消毒的橡皮筋或粗丝线（或药线）。再缓慢将探针由内口经瘘管退出外口，线也随之引出（图33-12）。切开外口至内口间皮肤，将挂线嵌入皮肤切口之中，然后扎紧挂线，术后每日温水坐浴，更换敷料，使局部清洁，保持大便通畅，适当使用抗生素防治感染，隔日紧线1次，并注意松紧度适当。一般术后10～14日被扎组织割裂，挂线脱落而自愈。肛瘘一、考点1肛瘘图33-12肛管挂线疗法（1）用探针由瘘管外口探入内口，同时手指插入直肠或肛管内；（2）弯曲探针前端，把它拉至肛外，探针前端缚一丝线，并