住院护理-清洁与舒适护理（基础护理课件）

压疮的预防

预防措施避免受潮湿摩擦因素刺激避免局部组织长期受压

避免受剪切力摩擦力刺激增加营养摄入

促进局部组织血液循环健康教育

-勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理六勤1.避免局部组织长期受压（1）经常变换卧位-最有效

翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2小时翻身一次。建立床头翻身记录卡，认真做好交班工作。协助患者翻身时，避免拖、拉、推等动作以防擦伤皮肤。取半坐卧位时，应防止身体下滑。

姓名：床号：

日期/时间卧位皮肤情况备注执行者

对受压部位可采用海绵垫褥、气垫褥、水褥或用软枕、海绵垫等支持身体空隙处及保护骨隆突处，使受力面积扩大。（2）保护骨突处和支持身体空隙处

对使用石膏、绷带、夹板等固定的患者，衬垫应平整、柔软，随时观察局部皮肤状况及肢端血运情况，如指（趾）甲颜色、温度变化，认真听取患者的反应。

（3）正确使用矫形器械2.避免受剪切力作用（1）采取有效体位半卧位：如无特殊禁忌，床头抬高≤30°，为防止身体下滑，可在足底放一软枕，曲髋30°，腘窝下垫软枕。侧卧位：上半身倾斜30~40°，屈髋屈膝，两腿前后分开，两膝间、后背和胸腹前放软枕，扩大支撑面。平卧位：如需抬高床头，高度一般不超过30°。长期坐轮椅的患者：保持正确坐姿，尽量坐直，必要时可在后背垫软枕；两膝关节屈曲90°，双足平放于踏板，适当使用约束带，防止身体下滑。

3.避免潮湿、摩擦因素刺激（1）保持皮肤和床单位清洁干燥

大小便失禁、出汗及渗出液多的患者，应及时擦干皮肤，局部涂凡士林软膏保护；用温水擦洗皮肤，避免使用刺激性强的清洁剂；不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上；小儿勤换尿布；被服污染要及时更换；床单位保持平整、无皱褶、无渣屑。应将患者抬起，切忌脱、拉、拽、推（2）协助患者翻身、更换床单位（3）便盆的使用：应抬高臀部，不可硬塞、硬拉4.促进局部血液循环（1）长期卧床患者每日行2~3次主动或被动的全范围关节运动。（2）定期温水擦浴，按摩受压部位

局部按摩：蘸取50％的乙醇或润滑剂，用手掌、掌根、大鱼际、小鱼际、拇指或四指指腹部分着力于皮肤上，做连续性环形或螺旋形的揉动，以带动该处的皮下组织随手指或掌的揉动而滑动。由轻至重，在由重至轻，每次3~5min。已发红的皮肤软组织禁忌按摩。（3）全背按摩

温水擦浴后，将50%乙醇或润滑剂倒入手掌进行背部按摩，用手掌大、小鱼际以环形方式按摩。顺序：从骶尾部开始，沿脊柱两侧向上按摩至肩部，按摩肩胛部位时用力稍轻；再从上臂沿背部两侧环形按摩至髂嵴部位。重复数次，持续至少3min。再用拇指指腹蘸50%乙醇，由骶尾部开始沿脊柱旁按摩至肩颈部，再继续向下按摩至骶尾部。

5.改善机体营养状况

VitC和锌对伤口愈合有促进作用，应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，适当补充矿物质；还可采取支持疗法，如补液、输血、肠外高营养等。6.健康教育晨晚间护理目录1.晨间护理2.晚间护理（一）晨间护理目的（1）使病人清洁舒适,预防并发症（2）保持病室整洁、美观（3）观察了解病情（4）增进护患交流内容（注意顺序）（1）生活护理（2）整理床铺—扫床换单（3）观察病人病情（4）整理病室（二）晚间护理目的（1）保持病室安静、整洁，为患者提供良好的夜间睡眠条件。（2）观察和了解病人的病情变化。内容（注意顺序）（1）根据患者病情及自理能力，协助洗漱，擦洗背部、臀部，用热水泡脚，给予会阴冲洗。（2）协助患者翻身，检查全身皮肤受压情况，按摩背部及骨隆突部位。（3）整理床单位，必要时给予更换或增加盖被，协助排便。（4）创造良好的睡眠环境。保持病室安静，空气流通，减少噪音，调节光亮及室温；夜班护士在执行各种护理操作时做到“四轻”；减少疾病带给患者的痛苦与不适；养成良好的睡眠习惯；做好心理护理。压疮护理复习压疮的定义压疮发生的原因压疮的预防一、压疮的分期一、压疮的分期（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期二、压疮的临床表现（1）淤血红润期：受压部皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛。（2）炎性浸润期：受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后可显露出潮湿的疮面，病人有疼痛感。二、压疮的临床表现（3）浅度溃疡期：表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层创面由黄色渗出液，组织感染、化脓，脓液流出后，形成溃疡，病人感觉疼痛加剧。二、压疮的临床表现（4）坏死溃疡期：感染向周围及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。若细菌及毒素侵入血液循环还可并发败血症和脓毒血症，危及生命。二、压疮的临床表现三、压疮的治疗与护理（1）淤血红润期此期应加强护理措施，及时去除致病因素，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，加强营养，增强机体的抵抗力。此期应注意保护皮肤，防止感染。除继续加强以上措施外，对未破损的小水泡应减少摩擦，防止破裂感染，促进其自行吸收；大水泡需用用无菌注射器抽出水泡内的液体，不必剪去表皮，直接涂以消毒液，在以无菌敷料包扎。可用紫外线、红外线烤灯配合理疗。（2）炎性浸润期此期护理原则是清洁创面。仍需解除压迫，应尽量保持局部清洁、干燥。可用鹅颈灯照射疮面，还可采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面，1～2天更换一次外敷料，以促进创面的愈合。如疮面有感染时，轻者可用生理盐水或0.02%呋喃西林溶液清洗疮面，再用无菌凡士林纱布包扎，1～2天更换敷料一次；重者可用优琐溶液、0.1％～0.3％利凡诺溶液清洁创面。对于溃疡较深、引流不畅者，用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌生长。（3）浅度溃疡期

（4）坏死溃疡期此期护理原则是除腐生新，促进愈合。

除继续加强浅度溃疡期的治疗和护理外，采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道，减少无效腔，保护暴漏的骨骼、肌腱和肌肉。对于保守治疗效果不佳者可采取外科手术治疗，必要时行植皮手术。

总结压疮的分期压疮的临床表现压疮的护理措施压疮预防一、定义

压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血缺氧，营养障碍而致的软组织溃烂和坏死。引起褥疮最常见的原因是皮肤及软组织受压，故也称为压力性溃疡二、压疮发生的原因（1）力学因素①压力：②摩擦力：③剪切力（2）皮肤经常受潮湿或摩擦因素刺激

皮肤长时间受到汗液、大小便等分泌物的刺激，使表皮的耐摩擦能力下降，易破溃和感染。（3）全身营养不良或水肿

营养摄入不足，消耗过多，造成负氮平衡和低蛋白水肿，使皮肤的抵抗力下降，损伤修复能力下降。同时，皮下脂肪缺乏，骨突处缺少软组织保护，均会促进褥疮的形成。（4）受限制的病人

如卧床病人长时间不能随意变换体位，受压局部血液循环障碍，形成组织损伤。又如使用石膏、夹板等矫形器具时，衬垫不当，松紧不适宜，石膏内表面凹凸不平，致使局部组织长期受压，形成褥疮。三、压疮的预防措施要求护士在工作中应做到“七勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交班。

（1）避免局部组织长期受压①定时翻身，减轻组织的压力。

翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2小时翻身一次，必要时1小时翻身一次，并建立床头翻身记录卡。②保护骨隆突处和支持身体空隙处。

病人在各种卧位时，应采用软枕或其他设施架空骨突处，支持身体空隙处。③对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整，位置是否适当，松紧是否适宜。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色、温度改变。

姓名：床号：

日期/时间卧位皮肤情况备注执行者（2）避免摩擦力和剪切力①坐位、半坐卧位的体位正确，及时纠正和防止下滑。②翻身、更换床单时，避免推、拖、拉的动作。③不使用掉瓷的便盆，以免擦伤皮肤。

（3）避免局部皮肤受刺激

保护病人皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的重要措施。①保持床铺清洁、干燥、平整，无皱折、无渣屑。②保持皮肤清洁，每日温水擦洗两遍。多汗者清洗擦干后，适当应用爽身粉。③大小便失禁者，应及时更换尿垫，温水清洗擦干，涂油保护。④皮肤不可直接接触橡胶单和塑料布。（4）促进局部血液循环定期为长期卧床的患者进行温水擦浴，促进血液循环；每日应进行全范围关节运动；病人变换体位后对受压局部进行按摩，以改善该部血液循环，起到预防压疮的作用。手法按摩方法分全背按摩和受压处局部按摩。①经常检查受压部位，温水清洗并按摩。②全背按摩时，两手掌蘸少许50％的酒精，从骶尾部开始，沿脊柱两侧向上按摩，力量应由轻到重至足够刺激肌肉组织为宜。③受压局部按摩时，蘸少许50％酒精，以手掌大小鱼际部分紧贴皮肤，作环行按摩，动作应稍轻。局部已发生反应性充血时不主张按摩，以免加重组织损伤，可用拇指指腹轻柔按摩损伤周边组织。④指导卧床病人进行主动肢体活动，不能活动者应帮助进行被动活动。（5）改善机体营养状况

鼓励病人进食，应给病人营养丰富和易消化的高蛋白、高热量、高维生素饮食。不能进食者给予鼻饲或静脉补充营养。（6）健康教育

对易发生压疮的高危人群及其家属应讲解压疮发生的原因和危险，使他们学会预防压疮的方法。总结压疮的定义压疮发生的原因压疮的预防

（1）避免局部组织长期受压

（2）避免摩擦力和剪切力

（3）避免局部皮肤受刺激

（4）促进局部血液循环

（5）改善机体营养状况

（6）健康教育目录晨间护理晚间护理0102目录CONTENTS目录页01晨间护理晨晚间护理目的（1）使病人清洁舒适,预防并发症（2）保持病室整洁、美观（3）观察了解病情（4）增进护患交流（一）晨间护理晨晚间护理（一）晨间护理内容（注意顺序）（1）生活护理（2）整理床铺—扫床换单（3）观察病人病情（4）整理病室目录页02晚间护理晨晚间护理（二）晚间护理目的（1）保持病室安静、整洁，为患者提供良好的夜间睡眠条件。（2）观察和了解病人的病情变化。晨晚间护理内容（注意顺序）（1）根据患者病情及自理能力，协助洗漱，擦洗背部、臀部，用热水泡脚，给予会阴冲洗。（2）协助患者翻身，检查全身皮肤受压情况，按摩背部及骨隆突部位。（3）整理床单位，必要时给予更换或增加盖被，协助排便。（4）创造良好的睡眠环境。保持病室安静，空气流通，减少噪音，调节光亮及室温；夜班护士在执行各种护理操作时做到“四轻”；减少疾病带给患者的痛苦与不适；养成良好的睡眠习惯；做好心理护理。（二）晚间护理锐器伤损伤的防护一、加强培训，提高安全意识二、配备足够的具有安全装置的防护用品三、遵守锐器伤防护制度，规范个人行为1.强化与完善制度建设2.戴手套与洗手3.规范操作4.正确处理使用后的锐器四、严格管理医疗废物五、纠正容易引起锐器伤的危险行为1.禁止用双手分离污染的针头和注射器2.禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器3.禁止用手折弯或弄直针头4.禁止双手回套针帽5.禁止用手直接传递锐器6.禁止消毒液浸泡针头7.禁止徒手掰断安瓿×六、掌握锐器伤的应急处理流处理伤口①立即用健侧手从伤口的近心端向远心端挤出伤口的血液，禁止在伤口局部挤压或按压，以免产生虹吸现象，将污染血液吸入血管，增加感染机会。②用肥皂水清洗伤口，并在流动水下反复冲洗5min以上，再用生理盐水反复冲洗皮肤或暴露的黏膜。③用75%乙醇或0.5%碘伏消毒伤口，并包扎。六、掌握锐器伤的应急处理流（1）受伤护士要保持镇静，戴手套者按规范迅速脱去手套（2）处理伤口（3）及时填写锐器伤登记表，并尽早报告（4）评估锐器伤（5）如患者为乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒或HIV携带者时，受伤护士还应进行血清学的监测目录目录CONTENTS压疮预防目的预防压疮观察要点0102预防压疮的方法03压疮预防目的01压疮预防目的压疮是指身体局部组织长时间受压，组织血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良，皮肤失去正常功能，而导致软组织溃烂坏死为卧床老年人翻身可以保护骨隆突处的软组织，避免长期受压，交替解除压迫是预防压疮最重要的方法预防压疮观察要点02预防压疮观察要点根据老年人不同的卧位，重点察看骨隆突处和受压部位皮肤情况A了解老年人躯体活动能力C了解老年人皮肤营养状况BD了解老年人全身状态预防压疮的方法03预防压疮的方法1.评估老年人营养状态、局部皮肤状态，了解压疮的危险因素预防压疮的方法2.减少局部受压对活动能力受限或卧床的老年人，定时被动变换体位翻身间隔时间应根据老年人病情及受压处的皮肤情况决定，一般间隔2小时翻身一次，必要时，间隔30分钟至1小时翻身一次长期卧床老年人可以使用交替式充气床垫，使身体受压部位交替着力坐轮椅的老年人，轮椅座位上需增加4-5cm厚的海绵垫，并且每15分钟抬起身体一次，变换坐位身体着力点关节骨隆突部位：可在一侧肢体两关节之间加垫软枕。骨隆突处皮肤可使用透明贴膜或者减压贴膜保护局部减压预防压疮的方法3.皮肤保护清洁皮肤：用温水清洗皮肤，保持皮肤清洁无汗液，大小便后及时清洗局部。清洗时不要应用刺激性大的碱性肥皂，可用清水或弱酸性的沐浴露，最好采用冲洗的方法，不要用力揉搓加强护肤：清洗后皮肤可涂擦润肤乳液预防干燥。清洁后的皮肤不要使用粉剂，避免出汗液后堵塞毛孔。大小便失禁老年人，肛周清洗后涂油剂保护预防压疮的方法4.加强营养摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食必要时，少食多餐预防压疮的方法5.勤更换内衣及被服卧床老年人应选择棉质、柔软、宽松的内衣穿着，吸汗且不刺激皮肤内衣及被服每周更换，一旦潮湿应立即更换保持床铺清洁、干燥、平整压疮预防目的01预防压疮观察要点02目录CONTENTS预防压疮的方法03第一部分压疮预防目的压疮预防目的压疮（压力性损伤）是指身体局部组织长时间受压，组织血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良，皮肤失去正常功能，而导致软组织溃烂坏死压疮预防目的压疮的分期1期2期3期4期压疮预防目的压疮的好发部位●●●●●●●●●●●●●●●压疮预防目的为卧床老年人翻身可以保护骨隆突处的软组织，避免长期受压，交替解除压迫是预防压疮最重要的方法第二部分预防压疮观察要点预防压疮观察要点根据老年人不同的卧位，重点察看骨隆突处和受压部位皮肤情况A了解老年人躯体活动能力C了解老年人皮肤营养状况BD了解老年人全身状态第三部