医疗质量解析学习计划以及持续改进学习计划解析学习计划

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____年6月医疗质量剖析与连续改良

本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其

中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历27份。检查项目包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理

应用、紧迫值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反应表11份，敦促科室加强整改，在科主任护士长例会进步行了通知及质量剖析。

本月医疗质量存在问题主要会集在以下方面：

共性问题：出院病历资料打印不实时；门诊病历书写不规范；医院评审资料准备不全。

较突出问题：

1、个别外科病历，手术安全有关制度执行不到位，不能够依照规定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期I

025599。

2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能够取消。

3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常例会诊病例74例。达成常例会诊72例，因患者原因取消会诊2例。会诊超时14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。

4、因病历资料打印不实时致使病历召回。ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.

5、存在医患交流方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署交流时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。

6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；

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二、依照信息科本月汇总的质量目标达成情况剖析：本月质量目标已基本达成。床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%。主假如由于医院住院患者相对较少，致使床位使用率较低。药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。其他各项指标均达到质量目标要求。

三、针对以上存在问题，剖析原因及拟订整改举措以下：

（一）、经过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患交流知识培训，本月在医患交流方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因交流不到位引起的医疗纠葛，但个别医生仍存在不够重视交流细节，如交流时间及签字问题，在此后的工作中需注意加强督导。

（二）、针敌手术安全管理方面，本月的检查结果不容乐观，存在手术科室临床医生对中心制度执行不到位的问题，特别是手术安全核查、手术风险评估、知情同意书的签署方面，剖析原因：主要为外科临床医师责任心不强，风险意识及防范意识较差。改良举措：组织对外科系医务人员进行手术安全有关制度的培训，提高风险防范意识，并加强督核查查。

（三）对于会诊制度执行情况，存在的问题以下：

1、本月各科会诊情况，从以以以下列图能够看出：参加会诊很多的科室主要为康复

医学科、中医科，其次为口腔科、皮肤科，内科系较少，这与我院收治病人的病种构造特点有关，我院收治病人以内科病人为主，跨专业科室间会诊，也会表现为内科系以外的科室，如康复及中医理疗科室。

2、本月各科会诊达成情况，从海泰电子病历系统统计的数据来看，本月统

计数据不是很好，详见以以以下列图。主要表现为常例会诊不能够实时达成，经向各有关科室检查剖析，得知主要原因为，我院当前刚开始使用海泰病历系统传输会诊信息的1月，个别医生对会诊病例系统操作不熟练，在实质达成会诊后，没有及

时从病历系统上提交会诊建议致使，致使全院常例会诊合格率为82%。会诊次

数越多的科室，合格率越高，如康复科、五官科。而急诊科、内三科仅会诊了1例，因操作不熟练致使没有实时确认，使不合格率偏高。将存在的问题及改良举措经过向有关科室针对性督导，加以更正，使会诊质量连续改良。

四、回首今年年上半年的医疗质量统计数据，剖析以下：2/4

1、上半年每个月平均住院日情况剖析：

（1）、全院平均住院日情况以下：

经过上表能够看出，平均住院天数是呈整体下降趋势。2月份平均住院日低的明显，主要由于春节的原因。其他月份也呈整体下降趋势。

（2）上半年各病区平均住院日情况：

2、上半年的住院病人的均次开支情况剖析：

平均住院开支有颠簸，可是从整体上看是有明显的下降趋势，7月份和9月

份略有增加，剖析其原因是由于7月份和9月份收治了多科治疗的病人，并有多发性骨折的病人。

3、

2、加强医患交流到位的详细举措：①对医护人员加强风险意识培训，医

患交流知识培训；②加强医患交流制度落实，改良知情同意书模板；③改良沟

通方式，讲究交流技巧，语言平时易懂，实时有效与患者做好交流；④职能部

门加强对医患交流的督导检查，加大核查力度。

（二）、违犯合理用药的问题，药剂科管理小组已进行详细剖析。

（三）、手术安全质量问题剖析

本月抽查病历中，外科系病历15份，存在医疗质量问题的3份，占20%，其中手术患者交流不到位的3例，为没有见告患者可能肩负的风险，没有供应不同样样样的治疗方案供患者选择，及对术后可能出现的并发症等没有实时见告等。病

程记录不实时的2例，手术日期与记录日期矛盾者1例，术前小结对患者病情剖析不到位者1例，详细以以以以下列图所示：

剖析以上问题原因，主要为外科医师责任心不强，中心制度执行不到位，没有风险防范意识，对患者病情没有全面认识，剖析不到位，考虑欠周祥，预示性较差。在此后的工作中，需重点督导，加强中心制度落实。

（四）医师交接班实质量问题剖析：3/4

本月对医师交接班本进行质量检查，存在问题主要为：未记录交接班记录

的4例，记录不规范，未签字的1例；未对重点病人逐一交接的1例。剖析原因主要为医师中心制度执行