医院感染管理重点科室评审要点和方法课件

海南省三级综合医院评审标准

医院感染重点部门管理评审要点和方法解读

海南医学院附院医院感染监控办公室黄承先2011-09-07内容一二三医院感染管理方法的探讨医院感染重点部门管理评审要点和方法解读。医院感染管理的质量监控一、医院感染管理方法的探讨

（一）、人员管理1、医务人员的管理：根据本院的实际情况制定相关医院感染管理制度，并落实到位，医务人员医院感染防控意识如何提高？手卫生、隔离技术（戴摘口罩、戴脱手套等）落实如何到位？操作流程是否符合要求？2、患者管理：传染性疾病患者的管理是否规范？（二）、环境管理：科室布局流程是否合理？地面、物表的清洁和消毒是否符合要求？房间的通风和空气消毒是否合理？（三）、物品管理：一次性物品的管理：是否合格、有无重复使用？重复使用的物品是否符合要求：回收、分类、清洗、消毒、干燥、器械清洗质量检查与保养、包装、灭菌、监测、储存与有效期、发放、使用等各个环节。空调、空气消毒机、层流设备的维修和记录。等等。检查的顺序如下：物品管理环境管理人员管理

预防医院感染事件的发生需要全院每个人员的重视参与，而不是为了应付检查。人员的管理是医院感染管理的难点。由于医院感染管理涉及到的人员、科室繁杂，环节较多，因此要求医院感染管理人员加强自身的学习，不断提高医院感染管理水平。熟业务、熟数据、熟分析。

二、医院感染管理的质量监控1、环节监控2、结果监控合格的环节合格的结果应重视环节的监控！一个易混淆的概念

水平＝质量

？

水平：能做什么质量：做成、做好什么什么叫全面质量管理（totalqualitymanagement,TQM)？

按系统论的原理建立一个体系，使结果的要素和环节都处于受控状态，保证每个环节的协调和统一，确保结果始终可靠。三、医院感染重点部门管理评审要点和方法解读。

目的：促进医院感染重点部门重视并落实医院感染的预防和控制工作。首先科室自查医院感染管理部门检查医院专家组检查最后评审专家检查。（一）、消毒供应中心的医院感染管理

:

1、布局合理，周围无污染源，内部三区清晰，区域间有实际屏障，天花板、墙壁、地面光滑、无裂隙、易于清洁消毒。墙壁不应潮湿、发霉。2、工作流程符合医院感染防控要求，人流、物流由污到洁强行通过，不得逆行。

3、有针对消毒供应中心特点的消毒隔离制度、措施，有健全的工作制度、工作程序、操作规范并实施到位（查看资料，现场查看）。{规范：应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案}。

相关部门管理职责与要求：

护理管理部门、医院感染管理部门、人事管理部门、设备及后勤管理等部门，应在各自职权范围内，对CSSD的管理履行以下职责。外来医疗器械应按照WS310．2的规定由CSSD统一清洗、消毒、灭菌。科学、合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员。正确掌握以下知识与技能：a）各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。b)相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。c）职业安全防护原则和方法。d）医院感染预防与控制的相关知识。应建立CSSD工作人员的继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。CSSD宜接近手术室、产房和临床科室，或与手术室有物品直接传递专用通道，不宜建在地下室或半地下室。去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。无菌物品存放区，温度低于24/℃，相对湿度低于70/（%）

，换气次数（次/h）4~10，无菌物品存放区内不应设洗手池。4、有物品回收、清洗、消毒、敷料制作、组装、灭菌、储藏、发送等必要的房间和设备（清洗机、超声清洗机、制水设备、水枪、气枪、干燥柜、脉动压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器、塑封机、快速生物培养仪等）。通常情况下应遵循先清洗后消毒的处理程序，被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。回收

分类

清洗{机械清洗、手工清洗：A、冲洗（将器械、器具和物品置于流动水下冲洗，初步去除污染物）、B、洗涤（冲洗后，应用酶清洁剂或其它清洁剂浸泡后刷洗、擦洗）、漂洗C、（洗涤后，再用流动水冲洗或刷洗）、D、终末漂洗（应用软水、纯化水或蒸馏水进行冲洗。）}不应使用钢丝球类用具和去污粉等用品，应选用相匹配的刷洗用具、用品，避免器械磨损。清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒。超声波清洗器(台式)

：制定操作流程图示清洗消毒器：制定操作流程图示

操作程序应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。

消毒：方法首选机械热力消毒，也可采用75%乙醇、酸性氧化电位水或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进行消毒。表1湿热消毒的温度与时间温度消毒时间90℃≥1min，80℃≥10min,75℃≥30min，70℃≥100min

干燥（不应使用自然干燥方法进行干燥。）

器械检查与保养（应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能完好，无损毁。润滑剂：应为水溶性，与人体组织有较好的相容性。不破坏金属材料的透气性、机械性及其他性能。不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。）

包装（器械与敷料应分室包装。手术器械应摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装。盘、盆、碗等器皿，宜单独包装。剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施。）纺织品应符合以下要求：为非漂白织物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数的记录。

灭菌包质量要求：器械包重量不宜超过7公斤，敷料包终了不宜超过5公斤。

灭菌包体积要求：下排气压力蒸汽灭菌器不宜超过30cm×30cm×25cm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过30cm×30cm×50cm。灭菌包装材料应符合GB/T19633的要求。开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应≥6mm，包内器械距包装袋封口处≥2.5cm。包外应设有灭菌化学指示物。高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物；医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性和闭合完好性。

灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。

灭菌(压力蒸汽灭菌、低温灭菌)灭菌蒸汽用水应为软水或纯化水。

无菌物品存储及有效期（环境的温度、湿度达到WS310.1的规定时，使用纺织品材料包装的无菌物品有效期宜为14d；未达到环境标准时，有效期宜为7d。）医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为1个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为6个月。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月。

无菌物品发放（无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。发放时应确认无菌物品的有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。）被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流程疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于lmol/L氢氧化钠溶液内作用60min，再按照本标准5.3～5.8进行处理，压力蒸汽灭菌应选用134℃～138℃,18min或132℃，30min，或121℃,60min。监测：定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，检查结果应符合WS310.1的要求。应定期进行监测材料的质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求。自制测试标准包应符合《消毒技术规范》的有关要求。

压力蒸气灭菌器应每年对压力和安全阀进行检测校验；

器械、器具和物品清洗质量的监测日常监测在检查包装时进行，应目测和/或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。定期抽查：每月应至少随机抽查3个～5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。清洗消毒器及其质量的监测

日常监测应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。定期监测对清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果测试指示物进行监测。当清洗物品或清洗程序发生改变时，也可采用清洗效果测试指示物进行清洗效果的监测。监测方法应遵循生产厂家的使用说或指导手册；监测结果不符合要求，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测，清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用。灭菌质量的监测对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结果应符合本标准的要求。压力蒸汽灭菌的监测

物理监测法:每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3℃内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。化学监测法

应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。

不应使用半条指示物。生物监测法应每周监测一次。紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加入5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。小型压力蒸汽灭菌器因一般无标准生物监测包，应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌制作生物测试包或生物PCD，置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。生物测试包或生物PCD应侧放，体积大时可平放。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。B-D试验预真空（包括脉动真空）压力蒸气灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。B-D测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。灭菌器新安装、移位和大修后的监测

应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用，监测方法应符合GB18278的有关要求。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。

低温灭菌的监测包括环氧乙烷灭菌法、过氧化氢等离子灭菌法和低温甲醛蒸汽灭菌法等。(根据医院消毒供应中心第3部分:清洗消毒及灭菌效果监测标准执行)质量控制过程的记录与可追溯要求应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括：应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年。应建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度。5、有医务人员防护制度及合适、合格的防护用品并能正确使用。（现场查看和考核1-2名工作人员）。（根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等，去污区应配置洗眼装置）。6、所有诊疗器械由消毒供应室统一回收处理，科室不得有自备包，或者按《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》以及《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求执行。7、有外来器械的管理和准入制度，交接、处理及保存等记录完整。（共5分）任何一项不合格扣1分，扣完为止。

（二）、血液净化室的医院感染管理

1、符合卫生部《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》要求，布局合理，分区明确。洁污区域分开。乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分区、分机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。护理患者相对集中，每人护理数量不超过5名透析患者。2、有针对血液净化病房特点的医院感染管理制度，并有监测、控制与管理的具体措施并落实到位。有制度、工作流程、质量控制（监测）和改进。现场查看操作和记录。内毒素及化学污染物监测内毒素：透析液每三个月进行1次内毒素检测，不能超过2eu/ml,超标时往上源追踪。细菌总数：反渗水细菌培养每月一次、透析器入口液≤200cfu/ml、出口液≤2000cfu/ml；不得检出致病性微生物。透析水路中消毒液残留量，甲醛＜10mg/L；过氧乙酸＜1µg/L；游离氯＜0.5mg/L。监测结果不合格时须追溯原因，制定整改措施并实施。血液透析器使用前须用生理盐水冲洗所有出口，血液透析器中残余消毒剂水平要求福尔马林＜5µg/L、过氧乙酸＜1µg/L、Renalin

＜3µg/L。开展环境卫生学监测和感染病例监测。定期清洗、消毒血液透析机、滤罐、储水罐、反渗水管路等（每批次），记录详实。透析管路预冲2小时内应使用，否则作废。三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。三级医院血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任，二级医院及其他医疗机构血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士的担任。3、对病人进行首次透析前应常规做感染性疾病相关检查并定期复查；医务人员每年体检并落实职业防护措施。

对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。（查病例和记录）4、传染病患者应在隔离室进行，专机透析。5、一次性透析器不得复用，可复用血液透析器的处理符合《血液透析器复用操作规范》的要求。抗-HIV、HBsAg阳性者须使用一次性透析器、透析管路等；复用血液透析器清洗、消毒操作规范(破膜试验)。（现场查看）。凡使用可复用透析器，须按卫生部血液透析器复用操作规范执行（标注患者姓名、复用次数、消毒日期）。透析器复用使用消毒剂方法及有效期。6、按规定对透析液、透析设备进行定期监测并达到规范要求。（共4分）

（三）、重症医学科的医院感染管理

1、按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》的规定，建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求。2、有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施。3、工作人员进入ICU要穿专用工作服，戴帽子和口罩、洗手；严格限制非医务人员的探访，确需探访的，穿隔离衣、戴口罩，并遵循有关规定；工作人员和探访者患有感染性疾病者不得进入。4、设有隔离病床，感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人隔离安置；落实多重耐药菌感染病人的隔离措施。5、严格执行无菌操作规程和手卫生规范，配备足够非手触式头龙头的洗手设施和手部消毒装置。6、加强呼吸机湿化装置及各种管路的护理与消毒；加强对各种监测仪器设备、卫生用品的消毒与管理。7、呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染预防控制措施落实到位。（共4分）

（四）、新生儿科的医院感染管理

1、符合卫生部《新生儿病室建设与管理指南(试行)》要求，新生儿病房应相对独立，建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求。2、有新生儿病房针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施并落实到位，有严格的探视制度，确须进入病房探视时限制探视人数和探视时间，落实防护隔离要求。3、设有新生儿专用沐浴、配奶区域，奶具、暖箱、吸氧用物、沐浴用具及衣物等物品的清洗、消毒与灭菌符合规范要求，配奶符合无菌操作规程要求。4、有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施；感染新生儿放入隔离间，隔离空间、标识和措施符合要求。5、病房入口处设置流动水洗手设施和更衣室，严格执行无菌操作规程和手卫生规范，配备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置。6、评审周期内（具体周期由评鉴中心规定）新生儿院内感染情况记录完整，报告及时。（共4分）

（五）、手术室的医院感染管理

1、手术部（室）应独立成区，与临床手术科室相邻，与放射科、病理科、消毒供应中心、血库等部门间路径便捷，出入路线应符合洁污分开、医患分开的原则，根据环境卫生清洁等级，分为限制区、半限制区和非限制区。2、手术部（室）应建立医务人员感染控制基本知识岗前培训制度、手术人员手卫生制度(流程、标识)、感染手术的管理制度、医护人员职业安全制度、手术部（室）清洁消毒隔离制度以及手术部（室）外来器械管理制度等医院感染管理的规章制度，并建立手术环境、空气及用品的消毒灭菌效果定期监测制度并认真落实。流动水应达到GB5749(生活饮用水标准)的规定。3、洁净手术间的建筑设施应符合GB50333要求。根据手术部(室）洁净等级与感染的风险合理安排手术的区域与台次，关节置换手术、器官移植手术、脑外科、心脏外科和眼科等手术宜在特别洁净手术间进行。（洁净手术间是否验收，设备是否按要求维护？）4、每个手术间应只设1张手术台；外科手术洗手设施应符合WS/T313要求，有特殊感染病人如开放性肺结核、炭疽等病人的隔离措施及术后的消毒措施；特殊感染手术器械应先消毒，再清洗，严格执行卫生部《消毒技术规范》和消毒供应室强制性规范。5、严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒制度和医务人员职业安全防护制度。6、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的物品应一用一消毒。（共4分）

（六）、内镜室的医院感染管理

1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员应接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。2、设立单独的清洗消毒室，室内通风良好并有排气装置，不同部位的内镜洗消设施分开。3、内镜的清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》的通知》的要求。(消毒时间记录符合逻辑)，是否按要求监测戊二醛浓度并记录（保留测试卡≥6个月）。4、操作人员防护用品配备齐全，防护到位。（共3分）

（七）、检验科的医院感染管理

1、布局合理，区域间有实际屏障。2、工作人员掌握医院感染防控相关知识，有本科室消毒隔离制度并落实。(物表和