运动障碍性疾病课件

第十一章运动障碍疾病MovementDisorders神经病学(第5版)1编辑版ppt本章重点1.运动障碍疾病的两种临床类型&临床特征2.帕金森病的生化病理基础3.帕金森病主要的临床特征3.帕金森病常用的药物治疗4.肝豆状核变性主要的临床特征5.肌张力障碍的概念,扭转性肌张力障碍的体征6.特发性震颤的临床特征&治疗2编辑版ppt第一节概述3编辑版ppt

肌张力增高-运动减少综合征特征:静止性震颤\运动迟缓\肌强直肌张力降低-运动过多综合征特征:异常不自主运动

运动障碍疾病(movementdisorder)即锥体外系统病(extraparamidialdisease)

随意运动调节功能障碍,肌力&感觉正常病变部位为基底节(basalganglia)概念两类临床综合征4编辑版ppt基底节3个主要神经环路

皮质-皮质环路:大脑皮质尾状核\壳核内侧苍白球丘脑大脑皮质

黑质-纹状体环路:黑质与尾状核&壳核间往返联系纤维

纹状体-苍白球环路:尾状核\壳核外侧苍白球丘脑底核内侧苍白球基底节神经联系环路5编辑版ppt诊断路径要点提示婴儿期或童年早期起病的运动障碍提示产伤

\核黄疸\脑缺氧或遗传性疾病成人早期出现震颤可能为良性特发性震颤中老年期震颤可能为帕金森病6编辑版ppt第二节帕金森病Parkinsondisease,PD7编辑版ppt

帕金森病(Parkinson

disease,PD)--震颤麻痹(paralysisagitans)

中老年常见的神经系统变性疾病临床特征:静止性震颤运动迟缓肌强直姿势步态异常概念病理特征:黑质多巴胺(DA)能神经元变性缺失路易体(Lewybody)形成8编辑版ppt65岁以上人群患病率1000/10万

两性患病率无显著差异，男性略多于女性

国内资料:65岁以上患病率1700/10万,

其中40%~70%未诊断流行病学

随年龄患病率增高9编辑版ppt生化病理黑质纹状体神经递质系统DA与ACh递质系统相互拮抗,维持平衡协调不同肌群动作,调节肌张力DA

ACh

调节正常的基底节环路功能10编辑版pptPD:黑质-纹状体系统多巴胺含量显著减少(＞80%)病理生理基础DA↓ACh功能相对亢进肌张力↑,运动↓神经生化改变与症状成正比

11编辑版ppt

多在60岁后发病,偶有20余岁发病

起病隐袭,缓慢进展临床表现PD的一般特点

首发症状:

静止性震颤60%~70%

步态异常12%

肌强直10%

运动迟缓10%

症状不对称12编辑版ppt

拇指与食指“搓丸样”动作

(pill-rolling),4~6Hz静止性震颤临床表现1.静止性震颤(statictremor)

多为首发症状，自一侧上肢开始,不对称

静止性震颤特点:安静时出现,随意运动减轻紧张时加剧,入睡后消失13编辑版ppt临床表现70岁以上发病者,可不出现震颤部分患者可合并姿势性震颤1.静止性震颤(statictremor)姿势性震颤14编辑版ppt诊断路径要点提示临床须高度注意震颤与活动的关系震颤为静止性或动作性通常可提示病因帕金森病为静止性震颤

15编辑版ppt

铅管样强直

(lead-piperigidity)

屈肌&伸肌均受累,

被动运动关节阻力始终增高,似弯曲软铅管临床表现2.肌强直(rigidity)

特点:被动运动关节时阻力增加铅管样强直16编辑版ppt齿轮样强直

(cogwheelrigidity)

肌强直＋静止性震颤,均匀阻力有断续停顿,似转动齿轮临床表现2.肌强直(rigidity)齿轮样强直17编辑版ppt

与锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛

(spasticity,折刀样强直)鉴别折刀样强直被动运动关节时,开始阻力明显,随后迅速减弱,如开水果刀样常伴腱反射亢进&病理征临床表现2.肌强直(rigidity)折刀样强直18编辑版ppt

面具脸(maskedface)表情肌活动少,双眼凝视,瞬目减少临床表现3.运动迟缓(bradykinesia)

行走&转身缓慢

运动迟缓特点:随意运动减少&缓慢19编辑版ppt手指精细动作困难&僵住临床表现3.运动迟缓(bradykinesia)小写症(micrographia)20编辑版ppt步态:

早期:下肢拖曳(freezing),上肢摆动消失后期:小步态,启动困难,慌张步态

(festination)姿势:站-屈曲体姿临床表现4.姿势&步态异常21编辑版ppt

转弯时躯干僵硬,用连续小步使躯干与头部一起转动

自坐位\卧位起立困难行走时小步前冲(慌张步态festinationgait)临床表现4.姿势步态异常慌张步态22编辑版pptMyerson征:反复叩击眉弓上缘→持续眨眼反应(正常人不持续)临床表现5.其他症状

睑阵挛:闭合的眼睑轻颤动

睑痉挛:眼睑不自主闭合23编辑版ppt

脂颜(oilyface):皮脂腺\汗腺分泌亢进临床表现5.其他症状

自主神经系统症状:多汗\顽固性便秘&直立性低血压

精神症状:抑郁、焦虑、认知障碍、幻觉、淡漠、睡眠紊乱等24编辑版ppt1.PD临床诊断标准诊断&鉴别诊断②四主征至少具备2项(前2项必备其一),症状不对称静止性震颤运动迟缓齿轮\铅管样肌强直步态异常①中老年发病,缓慢进行性病程③左旋多巴治疗有效④患者无眼外肌麻痹\小脑体征\体位性低血压\锥体系损害&肌萎缩25编辑版ppt(4)变性(遗传性)帕金森综合征(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(1)特发性震颤(2)抑郁症(3)(继发性)帕金森综合征

弥散性路易体病(DLBD)

肝豆状核变性(WD)

亨廷顿舞蹈病(HD)

多系统萎缩(MSA)

进行性核上性麻痹(PSP)

皮质基底节变性(CBGD)26编辑版ppt

发病年龄早,姿势性或动作性震颤,常影响头部引起点头或摇晃,无肌强直&运动迟缓饮酒&服心得安震颤显著减轻约1/3的患者有家族史(1)特发性震颤2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断27编辑版ppt(2)抑郁症

可伴表情贫乏\言语单调\自主运动减少,与PD相似,二者常在同一患者并存无肌强直&震颤抗抑郁药试验治疗有效2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断28编辑版ppt(3)(继发性)帕金森综合征病因明确,例如:

脑外伤脑卒中病毒性脑炎药物\重金属&CO中毒2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断29编辑版ppt(4)变性(遗传性)帕金森综合征60~80岁多见临床特征:痴呆\幻觉\帕金森综合征运动障碍,

痴呆出现早,进展迅速,可有肌阵挛对左旋多巴反应不佳,对副作用极敏感诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1)弥散性路易体病(diffuseLewybodydisease,DLBD)30编辑版ppt(4)变性(遗传性)帕金森综合征可引起帕金森综合征青少年发病,一侧或两侧上肢粗大震颤,随意运动加重,静止减轻,有肌强直\动作缓慢或不自主运动肝损害&角膜K-F环血清铜\铜蓝蛋白\铜氧化酶活性↓,尿铜↑CT/MRI可见双侧豆状核异常诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断2)肝豆状核变性(Wilsondisease,WD)31编辑版ppt(4)变性(遗传性)帕金森综合征

舞蹈-手足徐动样不自主运动如运动障碍以肌强直\运动减少为主,易误诊PD

家族史(常染色体显性遗传)

伴痴呆\精神症状可鉴别遗传学检查(HD基因4p16.3)可确诊诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断3)亨廷顿舞蹈病(Huntingtondisease,HD)32编辑版ppt临床症状体征:

锥体外系锥体系小脑自主神经1)多系统萎缩(Multiplesystematrophy,MSA)

主要累及基底节\脑桥\橄榄\小脑\自主神经系统左旋多巴治疗不敏感根据临床&病理分为:

纹状体黑质变性(SND)Shy-Drager综合征(SDS)

橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断33编辑版ppt1)MSA:①纹状体黑质变性(SND)

病理改变:累及尾状核\壳核\苍白球

临床特征运动迟缓&肌强直,震颤不明显可有锥体系\小脑&自主神经症状(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断34编辑版ppt1)MSA:②Shy-Drager综合征(SDS)

临床特征:自主神经症状最突出直立性低血压性功能障碍排尿障碍(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断35编辑版ppt1)MSA:③橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)

临床特征:小脑\锥体系症状突出

MRI显示:小脑&脑干萎缩(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断36编辑版ppt2)进行性核上性麻痹(PSP)

临床特征:

核上性眼肌麻痹(垂直凝视不能)

常伴额颞痴呆/假性球麻痹构音障碍&锥体束征对左旋多巴反应差(5)帕金森叠加综合征CT/MRI特征:脑干上部萎缩诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断37编辑版ppt

临床特征:

肌强直\运动迟缓\姿势不稳\肌张力障碍&肌阵挛皮质复合感觉缺失\一侧肢体忽略\失用\失语&痴呆眼球活动障碍\病理征左旋多巴治疗无效3)皮质基底节变性(CBGD)(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断38编辑版ppt

神经保护治疗,减缓\阻断神经变性过程

避免\推迟\减轻药物并发症&不良反应

缓解症状,减轻生活残疾治疗治疗目的39编辑版ppt2.手术治疗3.康复治疗1.药物治疗促进DA释放(金刚烷胺)L-Dopa替代(L-Dopa)DA受体激动(溴隐亭)抗ACh(安坦)拟DA对症治疗,恢复DA-ACh平衡L-Dopa增效剂(恩托可朋)治疗40编辑版ppt

变性疾病,无根治方法早期患者:合理的DA治疗,可维持数年工作&

生活自理能力晚期患者:全身僵直,卧床不起

常见的死因：肺炎、骨折等并发症预后41编辑版ppt第三节小舞蹈病SydenhamChorea42编辑版ppt

临床特征:

不自主舞蹈样动作＋肌张力降低肌力减弱、自主运动障碍以及情绪改变主要发生于儿童&青少年概念

小舞蹈病--Sydenham舞蹈病

Sydenham(1684)首先描述是风湿热的神经系统常见表现43编辑版ppt

与A型溶血性链球菌感染有关约30%有风湿热&多发关节炎病史部分患者咽拭子培养A型溶血性链球菌(＋)病因&发病机制

与内分泌有关本病好发于围青春期,女性较多孕期\口服避孕药可复发44编辑版ppt

脑内受累部位黑质\纹状体\丘脑底核\小脑齿状核&大脑皮质可逆性炎性改变神经细胞弥漫性变性散在动脉炎、脑组织栓塞性小梗死病理

脑外:风湿性心脏病,尸解病例90%45编辑版ppt临床表现1.多见于学龄儿童,女性较多

亚急性隐匿起病

典型舞蹈样动作(可为一侧性)

面部:挤眉\弄眼\噘嘴\吐舌&扮鬼脸等上肢各关节交替伸屈\内收,下肢步态颠簸躯干:扭转紧张时加重,安静时减轻,睡眠时消失

其他行为异常情绪不稳\焦虑\注意力不集中&学业退步46编辑版ppt临床表现4.可自愈,复发者不少见3.心脏受累或风湿热表现：约占30%2.体征四肢肌张力降低,肌力减弱,腱反射减低盈亏征(wax-waningsign):握力时紧时松

挤奶妇手法(milkmaidgrip)47编辑版ppt辅助检查2.神经影像学:CT--尾状核区低密度灶&水肿MRI--尾状核\壳核\苍白球增大,T2WI高信号PET--纹状体高代谢改变常规:血WBC↑,血沉加快，抗“O”↑,CRP↑咽拭子培养--A型溶血型链球菌3.EEG:非特异性改变(轻度弥漫性慢活动)48编辑版ppt

学龄期儿童,亚急性发病1.诊断诊断&鉴别诊断

有风湿病史,典型舞蹈样症状

结合实验室&影像学检查49编辑版ppt①习惯性痉挛儿童多见,刻板式重复的习惯性动作局限于同一肌群&肌肉无肌力\肌张力&共济运动异常诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断50编辑版ppt

多在2岁前发病舞蹈样运动可作为脑瘫的一种表现形式常伴智能障碍\震颤&痉挛性瘫痪等②先天性舞蹈病诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断51编辑版ppt③抽动秽语综合征2~21岁发病,男孩多见多发性抽动或语言痉挛诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断52编辑版ppt青霉素,10~14d水杨酸钠\强的松治疗,至症状消失后逐渐减量停药治疗卧床休息病因治疗一般处理对症治疗

控制舞蹈运动地西泮5mg\硝西泮7.5mg\丁苯那嗪

(tetrabenazine)25mg

泰必利50~100mg\氯丙嗪12.5~25mg\氟哌啶醇0.5~1mg53编辑版ppt

本病为自限性不经治疗3~6个月也可自愈治疗可缩短病程预后

约1/4的患者可以复发

预后主要取决于心脏合并症的转归

54编辑版ppt第四节肝豆状核变性HepatolenticularDegeneration,HLD55编辑版ppt概念

铜代谢障碍

→脑基底节变性&肝功能损害

也称Wilson病(WD),Wilson(1912)首先描述患病率0.5~3/10万,我国较多见

临床特征:

神经系统表现:锥体外系症状、精神症状角膜:K-F色素环肝硬化\肾功能损害56编辑版ppt病因&发病机制Cu＋＋白蛋白铜蓝蛋白,结合紧密氧化酶活性,呈蓝色Cu＋＋α-2球蛋白肝细胞中P型铜,结合疏松容易沉积在组织中铜作为辅基参与多种生物酶合成WD蛋白缺陷Cu＋＋肝脏肾脏角膜脑Cu＋＋WD基因13q14-21突变临床症状

P

型铜转运ATP

酶57编辑版ppt神经元显著减少\脱失,轴突变性,星形胶质细胞增生壳核病变明显,苍白球&尾状核次之,皮质亦可受侵病理病变累及肝\脑\肾&角膜等细胞脂肪变性\含铜颗粒增加\线粒体破坏肝细胞灶性坏死\纤维增生→结节性肝硬变缘后弹力层、内皮细胞浆内棕黄色细小铜颗粒沉积肝脑角膜58编辑版ppt

缓慢发展,可阶段性缓解\加重,亦可进展迅速临床表现

常见于儿童期&青少年期

神经系统症状&体征

眼部K-F环

其他:肾功能损害,骨&皮肤改变

肝脏硬化等肝脏损害症状

59编辑版ppt1.神经&精神症状临床表现

尾状核\壳核受损征:

静止性或姿势性震颤\肌强直\运动迟缓\屈曲姿势\慌张步态\构音障碍\舞蹈-手足徐动

小脑受损征：共济失调&语言障碍

大脑皮层受损征:

精神异常:痴呆,反应迟钝,记忆力减退,情感

\行为\人格异常,幻觉罕见,可发生癫痫发作60编辑版ppt眼部K-F环本病特征性体征角膜色素(Kayser-Fleischerring,KF)环临床表现2.眼部&肝脏异常

肝硬化→突发性肝功能衰竭

可伴脾肿大→溶血性贫血&血小板减少症

可伴食道静脉曲张→呕血61编辑版ppt临床表现

肾功损害→肾性糖尿\蛋白尿\肾小管性酸中毒3.其他

皮肤色素沉着:面部&双小腿伸侧

钙\磷代谢障碍→骨质疏松\骨&软骨变性62编辑版ppt

血清CP<0.2g/L(正常值0.26~0.36)CP氧化酶活力<0.2光密度(正常值0.2~0.532)

尿铜排泄>200g/24h(正常<50)辅助检查1.血清铜&铜蓝蛋白(CP)是重要的诊断依据

肝功能异常或肝硬化(早期可无肝功能异常)2.肝肾功能

肾小管损伤→氨基酸尿症63编辑版pptCT:双豆状核区低密度辅助检查3.影像学检查MRI:T1WI低信号,T2WI高信号HD患者MRI显示豆状核异常信号(上图)T1WI低信号,(下图)T2WI高信号X线平片:骨质疏松\骨关节炎

&骨软化(96%)64编辑版ppt

限制性片段长度多态性分析微卫星标记分析半巢式PCR-酶切分析荧光PCR4.基因诊断

症状前诊断可检出杂合子辅助检查65编辑版ppt

确诊WD--符合①②③或①②④

很可能的典型WD--符合①③④

很可能的症状前WD--符合②③④

可能的WD--符合4条中的2条诊断&鉴别诊断1.诊断

根据四条标准①肝病史/肝病征＋锥体外系体征②血清CP显著降低和/或肝铜增高③角膜K-F环④阳性家族史66编辑版ppt

神经系统异常应与以下鉴别:

小舞蹈病青少年起病Huntington病扭转痉挛帕金森病精神病

肝损害表现应与急性\慢性肝炎&肝硬化鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

67编辑版ppt

驱铜药物治疗:

减少铜吸收,增加铜排出治疗愈早愈好,症状前期患者需及早药物治疗治疗

低铜饮食

对症治疗:缓解神经系统症状

手术治疗:严重脾功能亢进&晚期肝硬化患者治疗原则68编辑版ppt

坚果类巧克力豌豆&蚕豆玉米香菇蜜糖贝壳&螺类动物肝&血治疗1.限制富含铜饮食

多高氨基酸\高蛋白饮食可促进尿铜排泄69编辑版ppt

副作用:恶心\重症肌无力\关节病\天疱疮

\骨髓抑制\狼疮样综合征&肾病综合征治疗(1)D-青霉胺(D-penicillamine)铜螯合剂清除P型铜

成人1~1.5g/d,儿童20mg/kg.d,分3次服

首次用药须青霉素皮试尽早用药,需终生用药

观察:血清铜水平

K-F环2.驱铜药物治疗150mg/d,分3次服,减少铜吸收(2)硫酸锌70编辑版ppt

三乙基四胺(TrietylTetramine)

疗效\药理类似D-青霉胺,成人1.2g/d,p.o

药源困难,价格昂贵,副作用小用于青霉胺毒性反应患者

二巯基丁二酸钠(Na-DMS)

含双巯基的低毒高效重金属络合

10%Glucose40ml+1g缓慢i.v,1~2次/d,5~7d

间断用几个疗程副作用:牙龈出血&鼻衄等治疗2.驱铜药物治疗71编辑版ppt

四环硫代钼(Tetrathiomolybdate)

二巯基丙醇(BAL)

二巯基丙磺酸(DMPS)

依地酸钙钠(EDTA-Na-Ca)其他铜螯合剂:治疗2.驱铜药物治疗72编辑版ppt

护肝治疗:肝泰乐\肌苷\维生素C等

肌强直&震颤:安坦\金刚烷胺,症状明显者用美多芭\息宁

精神症状:抗精神病药

智力减退:促智药治疗3.对症治疗73编辑版ppt

脾切除术

肝移植

治疗无效的严重肝衰竭病例

严重脾功能亢进→白细胞&血小板显著↓者治疗4.手术治疗74编辑版ppt第五节肌张力障碍Dystonia75编辑版ppt

主动肌与拮抗肌不协调\过度收缩引起的肌张力\动作&姿势异常概念

分类:

按病因分:

特发性\继发性按肌张力障碍部位分:

全身性\局限性\节段性&偏身性肌张力障碍(dystonia)76编辑版ppt

环境因素(创伤\过劳)可诱发基因携带者发病口-下颌肌张力障碍与病前面部\牙损伤史有关书写痉挛\打字员痉挛\运动员肢体痉挛与一侧肢体过劳有关

常染色体显性(30%~40%外显率),缺损基因DYT1定位于9q32-34,编码ATP结合蛋白扭转蛋白A(torsinA)常染色体隐性X连锁隐性遗传散发性病例

特发性扭转性肌张力障碍(idiopathictorsiondystonia)病因&发病机制77编辑版ppt

药物诱发左旋多巴酚噻嗪类丁酰苯类胃复安病因&发病机制

继发性扭转性肌张力障碍(secondarytorsiondystonia)

纹状体\丘脑\蓝斑\脑干网状结构病变所致

肝豆状核变性核黄疸神经节苷脂沉积症苍白球黑质红核色素变性进行性核上性麻痹特发性基底节钙化甲状旁腺功能低下脑血管病变中毒\脑外伤\脑炎78编辑版ppt

继发性扭转痉挛:随原发病而异痉挛性斜颈\Meige综合征\书写痉挛\职业性痉挛的病变部位&病理特征不尽相同病理

特发性扭转痉挛:无特异性病理改变壳核\丘脑\尾状核小神经元变性基底节脂质&脂色素增多

局限性肌张力障碍:无特异性病理改变79编辑版ppt

是全身性扭转性肌张力障碍(torsiondystonia)临床表现1.扭转痉挛(torsionspasm)

特征:分布于四肢\躯干,甚至全身剧烈的不随意扭转动作&姿势异常特发性扭转性肌张力障碍继发性扭转性肌张力障碍80编辑版ppt特发性扭转性肌张力障碍

儿童期起病,严重功能障碍有家族史,出生发育史正常不自主扭转动作或姿势异常,自两侧或单侧下肢开始临床表现1.扭转痉挛(torsionspasm)81编辑版ppt

成年期起病,不发生严重致残,有病因可寻自上肢或躯干开始异常运动&姿势手臂过度旋前,伴屈腕&手指伸展,腿伸直伴足跖屈内翻,躯干过屈\过伸,躯干为轴扭转最具特征扮鬼脸\痉挛性斜颈\睑痉挛\口-下颌肌张力障碍等缺乏其他神经系统体征

继发性扭转性肌张力障碍临床表现1.扭转痉挛(torsionspasm)82编辑版ppt

孤立出现特发性扭转性肌张力障碍的某些特点临床表现2.局限性扭转性肌张力障碍

痉挛性斜颈睑痉挛口-下颌肌张力障碍痉挛性发音困难(声带)

书写痉挛(一侧上肢)83编辑版ppt

胸锁乳突肌等颈部肌群阵发性不自主收缩使颈部向一侧扭转

30~40岁起病,女性较多早期发作性,最终持续性(1)痉挛性斜颈(spasmodictorticollis)

试用特发性扭转性肌张力障碍的治疗药物选择切断脊髓副神经及上位颈神经根肉毒毒素局部注射--最有效疗法临床表现2.局限性扭转性肌张力障碍84编辑版ppt(2)Meige综合征

睑痉挛(blepharospasm)

不自主双睑闭合,数秒~数分,少数单眼起病渐波及双眼紧张\注视加重,讲话\咀嚼减轻,睡眠消失

口-下颌肌张力障碍(oromandibulardystonia)

不自主张口闭口\噘嘴\缩拢口唇\伸舌扭舌等讲话\咀嚼可触发痉挛,触摸下颌&压迫颏部可减轻临床表现2.局限性扭转性肌张力障碍

单一为Meige综合征不完全型,二者合并为完全型85编辑版ppt(3)Meige综合征临床表现2.局限性扭转性肌张力障碍

睑痉挛-口下颌肌张力障碍86编辑版ppt

书写时手\前臂呈肌张力障碍姿势,握笔如握匕首,

手臂僵硬,手腕屈曲,肘向外弓形抬起,手掌面向侧面,包括弹钢琴\打字\用螺丝刀&餐刀等职业痉挛(3)书写痉挛(writercramp)临床表现2.局限性扭转性肌张力障碍87编辑版ppt(4)手足徐动症(athetosis)

也称指痉症,肢体远端缓慢弯曲的蠕动样不自主运动

临床表现2.局限性扭转性肌张力障碍88编辑版ppt

特征性不自主运动,异常姿势无其他神经系统体征常规实验检查正常排除其他原因所致发病前正常出生发育史遗传学检测可发现DYT1基因缺损诊断&鉴别诊断1.诊断--特发性扭转性肌张力障碍89编辑版ppt

面肌痉挛(facialspasm):

与Meige综合征鉴别一侧眼睑&面肌的短暂抽动不伴口-下颌不自主运动诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

90编辑版ppt诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

先天性斜颈(Klippel-Feil畸形):颈部骨骼肌先天性异常所致症状性斜颈:局部疼痛刺激引起癔病性斜颈:心理因素,暗示有效均须与痉挛性斜颈鉴别前组有明确病因,能检出引起斜颈的异常体征91编辑版ppt

僵人综合征(stiff-personsyndrome):

与肌张力障碍鉴别患者主动运动明显受限,伴疼痛不累及面肌&肢体远端肌休息\肌肉放松时EMG仍为持续运动单位电活动诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

92编辑版ppt治疗1.特发性扭转性肌张力障碍

左旋多巴

药物对症治疗可部分改善异常运动对多巴反应性肌张力障碍有戏剧性效果抗胆碱能药可给予最大耐受剂量安坦20mg,3次/d氟哌啶醇\酚噻嗪类\丁苯喹嗪巴氯芬(baclofen)\卡马西平地西泮\硝西泮可能有效可能有效可能有效93编辑版ppt

手术:

副神经\上颈段神经根切断术,适于严重痉挛性斜颈,部分可缓解症状立体定向丘脑腹外侧核损毁术丘脑切除术苍白球脑深部电刺激术(DBS)2.局限性肌张力障碍

药物治疗:基本同特发性扭转痉挛

局部注射肉毒毒素A(botulinumtoxinA)

在最严重痉挛肌&EMG明显异常放电肌群注射剂量个体化,疗效可维持3~6个月,重复注射有效治疗94编辑版ppt第六节其他运动障碍性疾病OtherMovementDisorders

95编辑版ppt一、特发性震颤(Essentialtremor,ET)96编辑版ppt一、特发性震颤(Essentialtremor,ET)

病因未定,遗传可能:1/3以上的患者有家族史常染色体显性遗传已确认的2个致病基因位点

3q13(FET1)2p22-25(ETM或ET2)

又称家族性、良性特发性震颤唯一表现:姿势性&动作性震颤97编辑版ppt

无其他神经系统体征临床表现

成年早期发病

姿势性\动作性震颤是唯一症状累及单手\双手或头部,逐渐明显手完成精细动作(如书写)有障碍

少量饮酒症状可暂时减轻98编辑版ppt

阿普唑仑最大剂量

3mg/d,分次服

治疗药物治疗

心得安(propranolol)40~120mg,分2次

阿罗洛尔(arotinolol)10mg,3次/d

扑痫酮,50mg/d开始,

每2周增加50mg/d

有效剂量100~150mg,tidß-受体阻滞剂镇静剂手术治疗丘脑损毁术丘脑深部电刺激(DBS)99编辑版ppt二、亨廷顿病(Huntingtondisease,HD)100编辑版ppt

特征:缓慢起病&进展的舞蹈病&痴呆二、亨廷顿病(Huntingtondisease,HD)

人群患病率约5/10万Huntington舞蹈病

Huntington(1872)作了系统的描述101编辑版ppt病因&发病机制

常染色体显性遗传,完全外显患者后代50%发病,多在30~50岁出现症状遗传早现现象(anticipation):后代发病连续提前倾向HD:CAG重复序列>40个Huntingtin基因(4p16.3)突变Huntingtin蛋白正常:

CAG重复序列11~34个CAG重复序列减少细胞死亡功能异常102编辑版ppt病理&生化病理大脑皮质萎缩皮质\纹状体细胞丢失(GABA多棘神经元最早受累)基底节GABA↓谷氨酸脱羧酶(GAD)↓DA含量正常&轻度↑舞蹈样动作,肌张力↓,动作↑ACh↓胆碱乙酰转移酶↓103编辑版ppt

粗大的舞蹈样动作,常先出现烦躁不安临床表现

通常30~40岁发病,逐渐加重

易激惹\抑郁\反社会行为等,晚期进行性痴呆

多有家族史,偶有散发104编辑版ppt临床表现Westphal变异型(运动症状不典型)

多为儿童期发病进行性肌强直\运动减少为主,无舞蹈样动作癫痫&小脑性共济失调伴痴呆家族史105编辑版pptEEG弥漫性异常遗传学检测:Hungtingtin基因CAG重复数↑CT\MRI36月后基线时间临床表现MRI示HD患者尾状核进行性萎缩106编辑版ppt30~40岁发病,进行性加重家族史慢性进行性舞蹈样运动晚期出现痴呆诊断&鉴别诊断

检测Huntingtin基因CAG重复数>40

可确诊或发现临床前病例1.诊断107编辑版ppt①良性遗传性舞蹈病:常染色体显性&隐性遗传,

儿童早期出现舞蹈样动作,成年不进展,不伴痴呆③Wilson病:常染色体隐性遗传,K-F环(＋),血清铜\铜蓝蛋白↓②小舞蹈病:须与Westphal变异型HD鉴别儿童期发病,后者进行性肌强直,无舞蹈样动作2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断108编辑版ppt

遗传学检测可确诊&症状前诊断后代接受遗传咨询用基因标志物检出症状前HD治疗&预防

目前无法治愈,起病后10~20年死亡

药物对症治疗可缓解症状109编辑版ppt治疗&预防运动障碍/舞蹈症对症治疗药物①多巴胺D2-受体阻断剂氟哌啶醇0.5~4mg,qid

氯丙嗪25~50mg,tid

泰必利0.1~0.2,tid

自小剂量开始,逐渐增量,注意锥体外系副作用③选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)

氟西汀等②耗竭神经末梢DA

利血平0.1~0.25mg,tid;丁苯那嗪12.5~50mg,tid110编辑版ppt三、抽动秽语综合征(GillesdelaTouretteSyndrome)(MultipleTics-coprolaliaSyndrome)111编辑版ppt

生化机制:

可能与脑内DA递质过剩&DA受体超敏有关

DA受体拮抗剂可控制抽动,但DA受体激动剂不使加重病因&发病机制

遗传:多数散发,偶有家族史患者同胞&后代可有部分遗传表现归因于不同外显率的常染色体显性基因

病因&机制不明112编辑版ppt临床表现

运动痉挛(80%):反复迅速不规则肌肉抽动用力吸气\眨眼\皱眉\噘嘴\摇头\仰颈\提肩\扭身

\投掷&踢腿等,可有自残行为发声痉挛(20%):喉肌迅速不规则抽动,发出单调的喉鸣\清喉&犬吠样怪声可说粗俗\淫秽语言(秽语症)

行为异常:注意力不集中\焦躁\强迫行为\秽亵&

破坏行为113编辑版ppt

病程有缓解复发临床表现

约半数患儿伴注意力缺陷多动障碍

(attentiondeficithyperactivitydisorder,ADHD)