小儿体液平衡的特点和液体疗法课件

小儿体液平衡的特点和液体疗法

体液是人体重要的组成部分，体液平衡指的是维持水、酸碱度和渗透压的正常。体液平衡使机体保持一定的稳定状态，从而保证人体的生理功能的正常进行，是维持生命所必需的条件。小儿由于各器官功能发育尚未成熟、体液占体重比较大，容易发生体液平衡失调，处理不及时会发生生命危险。液体疗法是儿科常用、重要的一种疗法。小儿体液平衡的特点

一.体液的总量和分布：小儿年龄越小，体液总量相对越多。体液由细胞内液、细胞外液（血浆、间质液）组成。小儿细胞内液量的比例与成人接近，血浆在任何年龄都较恒定；而间质液的比例较高，其电解质浓度最高且易改变，故最易引起渗透压变化，脱水时首先损失间质液。表-1不同年龄的体液分布年龄体液总量细胞外液细胞内液血浆间质液足月新生儿78637351岁70525402-14岁6552040成人55~60510~1540~45二.体液的电解质组成

小儿电解质组成与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯偏高，钠、钙和碳酸氢盐偏低。

细胞外液的电解质以Na+、Cl--、HCO3--等为主，Na+占阳离子总量的90%以上，对维持细胞外液渗透压起主要作用；细胞内液以K+、Mg+、HPO42—和蛋白质等为主，K+维持细胞内液渗透压。三.水代谢的特点

1.水的需要量相对较大，交换率高

小儿处在不断生长发育中，新陈代谢较旺盛，摄入热量、蛋白质较多，经肾脏排出溶质量较高，因此其出入量相对较多（详见表-2）。

小儿体表面积较大，呼吸频率快，不显性失水约为成人的2倍，所以需水量相对较大；对水的耐受力差，在病理情况下，比成人更容易脱水。表-2小儿每日水的需要量年龄(岁)每日需水量(ml/kg)＜1120-1601-3100-1404-970-11010-1450-902.体液平衡调节功能不成熟

肾脏的浓缩和稀释功能对体液平衡的调节起着重要作用。小儿肾脏功能不成熟，年龄越小，调节作用也越差。婴儿尿渗透压只为成人的1/2，但小儿肾脏稀释功能相对较好。

小儿肾小球滤过率较低，水的排泄速度较慢，当摄入水过多时易导致水肿或低钠血症。

小儿肾脏排钠、排酸、产氨能力较差，较易发生高钠血症和酸中毒。水、电解质和酸碱平衡紊乱

一.水代谢紊乱

脱水:小儿由于摄入量不足和丢失过多引起的体液总量，尤其细胞外液量的减少，称之。脱水时除了水分丢失外，还伴有钠、钾和其他电解质的丢失。

1.脱水程度：指患病后累积的体液丢失量。根据损失体液量占体重的百分比和前囟、皮肤弹性、眼窝、尿量和循环情况等临床表现分为轻、中、重度（见表-3）。表-3等渗性脱水的临床表现与分度脱水程度轻中重失水量(%)＜55-10＞10精神稍差,略烦躁萎靡,烦躁淡漠,昏迷眼泪有少无口渴轻明显烦渴尿量稍减少减少极少,无皮肤稍干燥干燥,苍白,弹性差干燥,花纹,弹性极差黏膜略干干燥,苍白,弹性差极干眼窝稍凹陷凹陷明显凹陷前囟稍下陷下陷明显下陷四肢温稍凉厥冷休克征无不明显有,脉细,血压下降2.脱水性质：指现存体液渗透压改变。不同病因引起水、电解质丢失比例不同，导致体液渗透压不同改变。临床根据血清钠浓度的改变，将脱水分为等渗、低渗和高渗性脱水。

三种脱水的鉴别见表-4。表-4脱水性质鉴别

等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水水与钠丢失比水与钠成比例丢失失钠大于失水失钠小于失水血钠浓度(mmol/L)130-150＜130＞150循环血容量下降,以细胞外液为主下降,细胞外液量明显晚期细胞内液减少减少,细胞内水肿血浆渗透压正常降低增高病因呕吐,腹泻,胃肠引流,营养不良伴慢性腹泻,慢腹泻伴高热,大汗淋肠瘘性肾脏疾病,长期忌盐,漓,尿崩症,饮水少,输入大量非电解质溶液输入钠多临床表现典型脱水症状、体征口渴不明显,周围循环衰烦渴,高热,皮肤黏膜竭,血压下降,脉细数,四干燥,肌张力增高,惊

肢冰冷厥,昏迷二.低钾血症（hypokalemia）

血清钾低于3.5mmol/L，出现低钾症状。

病因：1）摄入不足

2）丢失增加：经消化道失钾过多；肾脏排钾过多；钾分布异常,各种原因的碱中毒.

临床表现：1）神经肌肉：兴奋性降低，表现肌无

力，腱反射消失，肠麻痹等

2）心血管：心肌收缩无力，心脏扩大。表现心音低钝，心动过速，心衰、猝死及各种心电图异常。

3）肾脏损害：长期失钾，可导致肾小管上皮细胞变性，浓缩功能减退,出现多饮，多尿，夜尿。治疗：

1）治疗原发病

2）轻度：口服氯化钾，200~300mg/kg·d（即10%KCL2~3ml/kg）

重度：需静脉补钾，100~300mg/kg·d（即10%KCL1~3ml/kg），均匀分配于全日静脉输液中，每日补钾总量静滴时间不应短于8小时

补钾浓度：不超过0.3%（新生儿0.15~0.2%）

补钾原则：见尿补钾

治疗低钾血症须持续补钾4~6日，当恢复至正常饮食的一半时，可停止补钾

如遇临床上低钾证据确凿或患者膀胱有尿潴留或输液前6小时有排尿时，即不宜强调见尿补钾

三.酸碱平衡紊乱

正常血液的PH值维持在7.35~7.45。当PH＜7.35为酸中毒，PH＞7.45为碱中毒。

1.代谢性酸中毒（metabolicacidosis）

阴离子间隙(aniongap，AG）是细胞外液中阴离子与阳离子的差值，

代谢性酸中毒根据AG值分为正常AG型和高AG型两型。

正常AG型代谢性酸中毒主要是失碱引起的。

1）碱性物质从消化道或肾脏丢失

2）摄入酸性物质过多

3）静脉输入过多不含HCO3–的含钠液体

4）酸性代谢物质堆积

高AG型代谢性酸中毒主要是产酸过多所致，如糖尿病酮症酸中毒、水杨酸中毒、饥饿性酮症。临床表现：

根据血液HCO3–测定结果，临床酸中毒分为：轻度（18~13mmol/L），中度（13~9mmol/L），重度（＜9mmol/L）。

典型临床表现：精神萎靡，烦躁不安，呼吸深快，口唇樱桃红，腹疼，呕吐，昏睡，昏迷。

新生儿和小婴儿的呼吸代偿功能较差，酸中毒时，仅表现精神萎靡，拒食，面色苍白。治疗：

轻度酸中毒经病因治疗后，机体通过代谢可自动恢复，不需碱剂治疗。

PH＜7.3时可以静脉补充碱性液体，首选NaHCO3。

无条件测定血气或测定结果尚未出来前可暂时按提高血浆HCO3–5mmol/L计算。（1.4%NaHCO3或1.87%乳酸钠3ml/kg可提高HCO3–约1mmol/L）。

有血气测定结果，可按公式计算：碱剂需要量（mmol/L）=∣-BE∣×0.3×体重（kg）。首次给予计算量的1/2，根据治疗后情况决定是否继续用药。

高AG型代谢性酸中毒：治疗原则为改善微循环和机体缺氧状况。

呼吸性酸中毒：

由于通气障碍导致体内CO2潴留和H2CO3增高所引起。

病因：1.呼吸道阻塞

2.肺和胸腔疾患

3.呼吸中枢抑制

4.呼吸肌麻痹或痉挛

5.呼吸机使用不当所致CO2潴留

临床表现：除原发病外，以缺氧为突出表现。

治疗：积极治疗原发病，改善通气和换气功能，排除呼吸道阻塞。小儿腹泻的液体疗法常用溶液：

非电解质溶液：5%GS，10%GS

仅用于补充水分和部分热量，不能起到维持血浆渗透压的作用。

电解质溶液：

补充体液容量，纠正体液渗透压、酸碱和电解质失衡。

1.0.9%NaCl：等张

复方氯化钠溶液（Ringer液）：等张，除NaCl外，还含有与血浆含量相等的K+、Ca2+

2.3%NaCl：用于纠正低钠血症

10%NaCl：高张

3.碱性溶液：纠正酸中毒

1）5%NaHCO3：高张液，1.4%NaHCO3为等张液

2）11.2%乳酸钠：高张液，1.87%乳酸钠为等张液

4.10%KCl。

静脉滴注一般使用浓度为0.2%KCl，最高浓度不超过0.3%。混合溶液：

临床常把各种渗透压不同溶液按不同比例配制成混合溶液使用。

1.1:1液：

2.2:3:1液：

3.4:3:2液：口服补液盐（ORS）：

配方：3.5gNaCl、2.5gNaHCO3、1.5g枸橼酸钾、20g葡萄糖，加水至1000ml，2/3张

具有纠正脱水、纠酸、补钾的作用。由于ORS含2%GS，有助于肠道对Na+和水的吸收。液体疗法

目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，恢复机体的生理功能。

补液原则：

1.补充累积损失量，即补充发病后水和电解质的总损失量，纠正脱水和渗透压异常。

2.补充异常的继续损失量。

3.补充生理需要量。

在进行液体疗法时，应从病史、临床表现、必要的化验结果，进行全面综合分析，正确判断水和电解质紊乱的性质，制定合理的液体疗法，包括补液总量、液体性质、补液速度，并随时根据病情变化，进行必要调整。

口服补液

WHO推荐使用ORS，其配方及成分见前。

适应症：腹泻脱水的预防，轻、中度脱水而无明显周围循环障碍患儿的累积损失量和继续损失量的补充。

优点：1.溶液属2/3张含钠液，渗透压接近血浆。

2.Na+、K+、Cl-的含量可纠正腹泻时所损失的量。

3.NaHCO3可纠正酸中毒。

4.2%GS可以促进钠和水最大限度的吸收。禁忌症：在补液过程中，如出现频繁呕吐、腹泻加重，应改为静脉补液。明显腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症、新生儿不宜口服。静脉补液

用于中度以上脱水，严重吐泻、腹胀患儿。

第一天补液：

第一天补液量、成分及速度见表-5。

对重度或中度以上脱水，伴有明显周围循环衰竭者，补液需三阶段：扩容阶段，补充累积损失量，维持补液阶段。

第二天补液：

主要补充异常继续损失量和生理需要，继续补钾，供给热量。表-5第一天补液量、成分及速度

累积损失继续损失生理需要补液量(ml/kg)按脱水程度10-4060-80轻中重5050-100100-120补液成分按脱水性质低渗等渗高渗1/2-1/3张含钠液

1/5张含钠液2/3张含Na液1/2张含Na液1/3张含Na液生理维持液完成时间8-12小时补完8-10ml/kg/h补充累积损失后的12-16小时补完或5ml/kg/h液体总量(ml/kg)轻:90-120中:120-150重:150-180

纠正酸中毒

轻、中度酸中毒无须另行纠正。

对明显酸中毒可使用碱性液体，5%NaHCO35ml/L可提高CO2CP5mmol/L（相当于10vol%）。

钾的补充

原则：见尿补钾或治疗前6小时曾排尿即可开始补钾。

补钾量：婴儿为0.2~0.3g/kg.d，较大儿童为0.15~0.2g/kg.d

静脉补钾时间不宜短于8小时，宜持续4~6天。钙和镁的补充：

同时合并营养不良或佝偻病患儿应尽早补钙。若在输液过程中出现抽搐，给予10%葡萄糖酸钙5~10ml加等量的葡萄糖液稀释后，静脉滴注。若补充钙剂后，抽搐仍不能缓解，可能与低镁有关。以25