变态心理学与健康心理学知识课件1

心理咨询师

国家职业资格培训教程理论部分

第四章变态心理学与健康心理学江西中医学院人文学院心理学科南大四附医院心理卫生科（客座）主讲：钟志兵主任医师、硕士生导师

第一节变态心理学概述1、变态心理学的定义变态心理学（abnomalpsychology），又译为异常心理学，是心理学中研究异常心理现象的一个分支学科。或说是研究异常的心理现象与行为活动发生、发展和变化的原因及其规律的科学。

2h

第一节变态心理学概述2、变态心理学的研究对象变态心理学是以各类形式的变态心理为研究对象。（1）心理异常的实质，即异常心理的原因、机制和心理结构问题。（2）正常和异常的区别以及判断标准。（3）心理异常的分类和表现特点。（4）解释心理异常的心理学理论。3h3、变态心理学与精神病学的关系（1）研究对象相同，但侧重点不同。（2）变态心理学作为心理学的分支，侧重研究和说明异常心理的基本性质和特点，研究个体心理差异以及生存环境对异常心理发生、发展的影响等；（3）精神病学作为临床医学的分支，着重异常心理的诊断、治疗、转归和预后，以及精神病的预防与康复等。第一节变态心理学概述4h一、正常心理活动的功能1、保障人顺利地适应环境、健康地生存发展；2、保障人正常地进行人际交往、正常地肩负责任、使社会组织正常运行；3、保障人正常地反映、认识客观世界的本质及其规律。具有正常功能的心理活动称为心理正常，而丧失了正常功能的心理活动称为心理异常。第二节心理正常与心理异常5h二、心理正常与心理异常的区分1、标准化的区分（李心天，1991）医学标准：将心理障碍当作躯体疾病一样看待；统计学标准：人们的心理特征，在统计学上显示常态分布；内省经验标准：一是当事人的内心体验（内省）二是观察者的内省经验；社会适应标准：在正常情况下，人能够维持生理和心理活动的稳定状态，能依照社会生活的需要，适应环境和改造环境。第二节心理正常与心理异常6h二、心理正常与心理异常的区分2、心理学的区分原则（郭念峰，1986,1995）主观世界与客观世界的统一性原则心理活动的内在协调性原则人格相对稳定性原则第二节心理正常与心理异常7h二、心理正常与心理异常的区分2、心理学的区分原则（郭念峰，1986,1995）主观世界与客观世界的统一性原则第二节心理正常与心理异常任何正常心理活动和行为，必须就形式和内容上与客观环境保持一致性。8h肖××，男，19岁，大一学生，据同学介绍，入学后，该生不爱与他人交往，学习很刻苦，成绩也较好。有一日同学说，在宿舍到教室的长廊的天花板上经常伸出一只大手，这只手还会讲话，他很害怕，所以晚上不能去教室自习。同学都说那不是一只大手，是一只吊灯。他执意认为自己看到的是只大手。分析：看到的这只大手和这只手会说话，均为该同学的主观感觉，而现实世界并不存在，这就是“失同一性”，不能被他人理解。9h二、心理正常与心理异常的区分2、心理学的区分原则（郭念峰，1986,1995）心理活动的内在协调性原则第二节心理正常与心理异常人类的精神活动（知、情、意等）是一个完整的统一体，各种心理过程之间具有协调一致的关系，这种协调一致性保证人在反映客观世界过程中的高度准确和有效。10h二、心理正常与心理异常的区分2、心理学的区分原则（郭念峰，1986,1995）人格相对稳定性原则第二节心理正常与心理异常11h例：某女，25岁，高中文化，相貌姣好，离异。家住农村，为了城市户口，三年前，经人介绍与一工人结婚，婚后在家相夫教子，平素为人老实、温和、善良，作风正派。后因丈夫整天游手好闲，在外沾花惹草，在家稍不如意对妻子拳脚相加。离异后，对该女认为自己的一切都是男人所造成的，男人没有一个好人，为此，该女产生了报复心理，整天打扮得花枝招展，去勾引有妇之夫，去破坏他人家庭，以发泄自己的愤满。分析：该女因生活事件刺激，在认识上非理性思维的指导下，一改自己原有的行为方式，去应对自己的挫折，导致个性改变。12h二、心理正常与心理异常的区分3、其它的区分原则从文化人类学角度，将心理异常理解为对某一文化习俗的偏离；3、从社会学角度，将心理异常理解为对社会准则的破坏；4、从精神医学角度，将心理异常理解理解为古怪无效的观念或行为；5、从认知心理学的角度，将心理异常理解看作是个体主观上的不适体验。第二节心理正常与心理异常13h见精神障碍的症状学课件第三节常见心理异常的症状14h精神分裂症及其他妄想性障碍心境障碍神经症应激相关障碍人格障碍及性心理障碍心理生理障碍癔症第四节常见精神障碍15h第一单元精神分裂症及其他妄想性障碍精神分裂症是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。

16h临床表现（感知障碍）最突出的感知障碍是幻觉，以幻听最常见；其他类型的幻觉较少见；争论性幻听、议论性幻听、命令性幻听和思维鸣想为诊断精神分裂症的重要的症状。患者的病态体验常生动、具体，多明显影响患者的思维、情感和行动。患者的幻觉和妄想内容多较荒谬，脱离现实，且多不愿意暴露其病态体验而加以隐蔽。17h临床表现（思维内容障碍）妄想：是精神分裂症最常见的症状之一；最多见的妄想是被害妄想和关系妄想；妄想的内容与患者的生活经历、教育背景有一定程度的联系；原发性妄想一般认为是本病的特征性症状之一，它是一种突如其来的体验和感受，似乎是凭空出现，但患者深信不疑。18h临床表现（思维形式障碍）被动体验：主要包括被控制妄想、物理影响妄想、思维扩散、思维被夺、思维插入等，是精神分裂症的特征性症状。感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动都是受人控制的，有一种被强加的被动体验，常常描述思考和行动身不由己。

19h临床表现（思维形式障碍）患者在交谈中忽视常规的修辞、逻辑法则，在言语的流畅性和叙事的完整性方面往往出现问题。主要包括思维散漫、思维破裂、象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维、思维贫乏等。也为精神分裂症的特征性症状。20h临床表现（情感障碍）情感反应与思维内容以及与周围环境的不协调是精神分裂症的重要特征。最早涉及的是较细腻的情感，逐渐对周围是事物情感反应变得迟钝。主要表现为情感迟钝、情感平淡、情感倒错等。21h临床表现（意志行为障碍）意志减退：往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算，或者虽有计划，却从不施行。还可以表现为矛盾意向、意向倒错等。紧张综合征：精神运动性抑制和不协调性精神运动兴奋交替出现。22h中国精神分裂症症状出现的频率症状频率症状频率情感障碍77行为障碍41联想障碍74被动体验22妄想62被洞悉感19幻听44思维插入723h临床分型偏执型：最常见（50％），发病较晚，多在30～35岁，亚急性、慢性起病，主要表现为妄想，多伴有幻觉，尤其是幻听。妄想和幻觉内容多较荒谬，情感和行为常受妄想和幻觉的支配。病程多为发作性或慢性，如经适当治疗预后较好。24h临床分型紧张型（11％）主要表现为紧张性木僵和紧张性兴奋，两者交替出现或单独发生。紧张性木僵多见，肌张力增高，可出现蜡样屈曲、被动服从、主动性违拗、刻板动作、模仿动作。患者对周围事物的感知仍存在，病后对所经历的事件均能回忆。病程一般持续数周至数月，疗效较好。25h临床分型青春型（12.5％）多在青春期急性或亚急性起病，进展较快。主要表现为情感和思维形式的障碍。如情感肤浅、思维散漫、可伴幼稚行为、无目的行为。治疗效果可，但常复发，预后欠佳。26h临床分型单纯型：最少见（1～4％），起病缓慢，持续发展。主要表现为日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏。此型患者发病早期不易识别，往往在病程多年后才就诊。治疗效果及预后较差。

27h临床分型Ⅰ型精神分裂症

Ⅱ型精神分裂症

临床表现以阳性症状为主以阴性症状为主对药物治疗反应良好较差认知损害不明显有认知功能损害病变基础多巴胺功能亢进脑细胞丧失退化预后良好较差28h诊断诊断精神分裂症需考虑的因素：起病：多潜隐起病，多在青壮年起病；前驱期症状：以人格改变和类神经症症状最为多见，可持续数周到一年；症状特点：患者一般没有意识障碍，所有症状都是在意识清楚的情况下出现。无智能障碍，无自知力。29h诊断Schneider提出一级症状（首级症状），包括：议论性幻听、争论性幻听、思维化声、思维扩散、思维被夺、思维插入、思维中断、躯体被动体验、被强加的情感、被强加的冲动和妄想性知觉11项症状。其中1～3项为幻听，4～10项为被动体验，11项为原发性妄想。Schneider一级症状对诊断精神分裂症有非常重要的意义。30h诊断（CCMD－3标准）1．症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，（单纯型另有规定）；2．严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈；3．病程标准：1个月（单纯型另有规定）；4．排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。

31h鉴别诊断1．脑器质性及躯体疾病所致精神障碍：有确凿的临床及实验室证据，精神症状在躯体疾病的基础上发生，随着躯体疾病的变化而变化；2．心境障碍：无论是在躁狂状态还是在抑郁状态，都可能伴有精神分裂症的症状。多数情况下，精神病性症状是在情感高涨或抑制的背景下产生的，与患者的心境相协调。

32h鉴别诊断3．神经症：一些精神分裂症患者在早期可表现出神经症的某些表现。精神分裂症患者对待自己的种种不适缺乏痛苦感，也缺乏求治的强烈愿望，症状也多荒谬、离奇、不可理解。

33h其他精神病性障碍34h偏执性精神病概述偏执性精神障碍：是一组以妄想为突出临床特征的精神病性障碍。妄想常具有系统化的倾向，个别可伴有幻觉但历时短暂而不突出。病程演进较慢，一般不会出现人格衰退和智能缺损，并有一定的工作和社会适应能力。35h偏执性精神病概述病因不明，病前性格多具固执、主观、敏感、猜疑、好强等特征。一般认为本病是在个性缺陷的基础上遭受刺激而诱发。起病年龄一般在30岁以后，女性偏多，未婚者多见。

36h偏执性精神病的临床表现本病发展缓慢，多不为周围人所察觉。妄想内容变异较大，可为被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸大、疑病等。妄想多持久，有时持续终生。很少出现幻觉。妄想系统，内容接近现实，往往涉及家人、单位成员，一般不泛化。自知力缺乏。智能、工作不受影响。

37h诊断1．症状标准：以系统性妄想为主要症状，内容比较固定，具有一定的现实性，主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容；没有和偶尔有听幻觉；2．严重标准：自知力障碍，社会功能受损；3．病程标准：1个月；4．排除标准：器质性精神病、精神分裂症等。38h鉴别诊断与精神分裂症相鉴别偏执性精神病临床表现不具备精神分裂症的典型症状，情感一般保持完好，在不涉及妄想内容时，行为态度和言语均正常。也很少出现衰退。

39h急性短暂性精神病概述急性短暂性精神病是一组急性起病的，在2周或更短的时间内从缺乏精神病特征的状态转变为有明显异常的精神病学状态，临床表现为迅速变化的幻觉、妄想，伴短暂而强烈的情感改变，或存在典型的精神分裂症症状，可存在相应的急性应激，病程短，预后好。40h临床特点具有下列共同特点的精神障碍：①起病急骤；②以精神病性症状为主，包括片断妄想，片断幻觉或多种妄想、多种幻觉，言语紊乱，行为紊乱或紧张症；③多数病人可缓解或基本缓解。主要包括分裂样精神病、旅途性精神病、妄想阵发等类型。41h是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。显著而持久的心境改变情感高涨或低落伴有认知和行为改变可有精神病性症状反复发作间歇期完全缓解或转为慢性第二单元心境障碍42h根据CCMD－3，心境障碍包括躁狂症、抑郁症、双相障碍、环性心境和恶劣心境等几个类型。躁狂症或抑郁症是指仅有躁狂或抑郁发作，习惯上称为单相躁狂或单相抑郁。双相障碍具有躁狂和抑郁交替发作的临床特征。心境障碍临床类型43h（一）躁狂发作-三主征1、情感高涨2、思维奔逸3、活动增多4、躯体症状

轻松、愉快、热情、乐观、兴高采烈、洋洋得意，手舞足蹈、眉飞色舞，内心体验与周围环境相协调，有感染力，情绪反应不稳定、极易激惹。自我评价过高，夸大。联想过程明显加速，自觉思维非常敏捷、思维内容丰富多变、头脑中的概念接踵而至。语量多、语速快、声音高，注意力不集中，随境转移，意念飘忽，甚至音联、意联。精力旺盛、兴趣范围广、动作快速、活动明显增多。整天忙碌但虎头蛇尾，好管闲事而惹是生非，十分慷慨而任意挥霍，行为轻浮而追逐异性，不知疲倦而睡眠减少。严重者自我控制能力下降，举止粗鲁、冲动攻击行为。食欲、性欲增强，睡眠需要减少44h案例某女，19岁，因两周来异常兴奋，挥霍乱花钱而就诊住院。患者近两周来，情绪异常愉悦，整天兴高采烈，忙东忙西的，自我感觉良好，喜欢逛街购物，乱花钱，买些不实用的东西，打扮花俏一改以往。话多，滔滔不绝。精力旺盛，晚上忙忙碌碌到后半夜。进入病房后丝毫不当成是住院，说是来疗养的。蹦蹦跳跳地跑来跑去，很热情的与医生、护士打招呼。说话幽默，不时引起其他围观病友哈哈大笑。45h（二）抑郁发作-三主征1、情感低落2、思维迟缓3、活动减少4、躯体症状

显著而持久的情绪低落、抑郁悲观。忧心忡忡、郁郁寡欢、愁眉苦脸、长吁短叹，凡事缺乏兴趣，重者痛不欲生、悲观绝望、生不如死。有晨重夜轻的特点。自我评价低，疑病、自责自罪。思维联想速度缓慢，反应迟钝、思路闭塞。主动言语减少，语量少、语速慢、声音低，感到思考问题困难、工作和学习能力下降。意志活动呈持久的抑制。行为慢、生活被动、懒散、活动少、易疲劳，食欲和性欲减退等。严重者见不语、不动、不食达到木僵状态（抑郁性木僵）。常伴有自杀行为。睡眠障碍（早醒、入睡难），食欲、性欲减退、体重下降等。46h三低症状：情绪低落思维迟缓活动减少三无症状：无助、无望、无价值三自症状：自责、自罪、自杀抑郁发作的基本症状47h抑郁症的核心症状核心症状是抑郁症的关键症状，诊断抑郁症时至少有其中三个之一：情感低落；兴趣缺乏；乐感（愉悦感）缺失。抑郁发作的核心症状48h睡眠障碍——早醒、入睡难，或睡眠过多性欲减退或丧失体重下降内脏功能下降：胸闷气短、消化道症状、疼痛植物神经功能紊乱抑郁的伴随症状-生物学症状49h思维迟缓和行为抑制（严重者木僵）幻觉妄想——内容与心情协调焦虑注意不集中、记忆下降犹豫不决、强迫观念——约25%-30%疑病症状人格解体——典型的情感解体抑郁的伴随症状-精神症状50h抑郁症者自杀观念与行为自杀是抑郁症最危险的症状；自杀通常逐渐产生；自杀观念日趋强烈。抑郁症自杀的危险因素严重的抑郁情绪，顽固持久的睡眠障碍伴有自罪妄想、严重自责及紧张激越家庭支持系统差有抑郁和自杀家族史有强烈的自杀观念，或曾有过自杀史51h（三）双相障碍指目前发作符合躁狂发作或抑郁发作的标准，以前有相反的临床相或混合性发作。发作间期通常以完全缓解为特征。快速循环发作：指过去12个月中，至少有4次心境障碍发作。混合性发作：双相障碍的亚型，指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现，临床上较为少见。

52h（四）环性心境障碍是指情感高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，且不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准。如十分愉悦、活跃、积极、乐观自信转化为不再乐观自信、自我感觉痛苦、失败，随后情绪相对正常，或重新循环。（五）恶劣心境障碍（CCMD-2R称为抑郁性神经症）指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。常伴焦虑、躯体不适和睡眠障碍；患者有求治要求，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响。53h单相和双相图示单相双相

躁狂相抑郁相情感高涨欣快低落忧伤思维联想快联想慢动作语言增多减少

54h双相情感障碍谱系躁狂轻躁狂抑郁重度抑郁

正常 环性 环性心 双相情感 双相情感情感变化 人格 境障碍 障碍II型 障碍I型 正常GoodwinFKandJamisonKR.Manic-depressiveillness.NewYork:OxfordUniversityPress,1990

2023/7/2555h躁狂发作：大多数为急性或亚急性起病，好发季节为春末夏初。病程平均为3个月左右。仅有一次或躁狂反复发作的病人极少。抑郁发作：急性或亚急性起病，好发季节为秋冬季，平均病程约为6～8个月。发作次数越多，病情越严重。心境障碍的预后一般较好，但反复发作、慢性、老年、有心境障碍家族史、病前为适应不良人格、有慢性躯体疾病、缺乏社会支持系统、未经治疗和治疗不充分者，预后往往较差。

心境障碍的病程和预后56h诊断要点：躁狂症和抑郁症分别是以显著而持久的心境高涨或低落为主要表现，伴有思维和意志活动的变化；可伴有躯体不适症状。具有发作性病程；家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史。诊断57h【症状标准】：以心境低落为主，并至少有下列4项：

(1)兴趣丧失、无愉快感；

(2)精力减退或疲乏感；

(3)精神运动性迟滞或激越；

(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；

(5)联想困难或自觉思考能力下降；

(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；

(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；

(8)食欲降低或体重明显减轻；

(9)性欲减退。抑郁发作58h【严重标准】

社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。【病程标准】

(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。

(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。【排除标准】

排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。59h精神分裂症：仔细判断精神病性症状与情感症状出现的先后顺序；精神分裂症患者的精神症状与其内心体验、周围环境不协调；而心境障碍患者的精神症状与其内心体验、周围环境协调。鉴别诊断60h抑郁症与恶劣心境：①前者以内因为主，家族遗传史较明显；后者发病以心因为主，家族遗传史不明显；②前者临床上精神运动性迟缓症状明显，有明显的生物学特征性症状，如食欲减退、体重下降、性欲降低、早醒及晨重夜轻的节律改变；后者均不明显；③前者可伴有精神病性症状，后者无；④前者多为自限性病程，后者病期冗长，至少持续2年，且间歇期短。

61h心境恶劣与重性抑郁的区别心境恶劣重性抑郁a有心因有或无b病程>2年2周c不影响工作影响社会功能d无生物学症状有生物学症状e无自杀10～25％自杀f预后良好预后差（反复发作）62h第三单元神经症神经症：旧称神经官能症，是一组精神障碍的总称，是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。伴随于躯体疾病或其他精神疾病所出现的各种神经症症状只能诊断为“神经症样综合征”。癔症从神经症中分离出来，单列一病。63h神经症的共性

(一)起病常与心理社会因素有关：(二)患者病前常有一定的易患素质和人格基础：(三)症状没有相应的器质性病变为基础：(四)社会功能相对完好；(五)一般没有明显或持续的精神病性症状；(六)一般自知力完整，有求治要求：64hCCMD-3关于神经症的诊断标准[症状标准]至少有下列1项①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状[严重标准]社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。[病程标准]符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。[排除标准]除外其它疾病伴发的神经症样症状。65h一、焦虑症焦虑症概念

是一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安。主要分为广泛性焦虑和惊恐障碍两种。焦虑症的症状是原发的，凡继发于躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症。66h临床表现

(一)广泛性焦虑症（最常见，又称慢性焦虑症）：1．精神焦虑：精神上的过度担心是焦虑症状的核心（自由浮动性焦虑，预期焦虑）；

2．躯体焦虑：运动不安，躯体症状，自主神经功能紊乱；3．觉醒度提高：表现为过分的警觉，对外界刺激敏感。4、自主神经功能紊乱67h广泛性焦虑诊断（1）以持续性的原发性焦虑症状为主，并符合以下两项：①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；②伴有自主神经症状和运动性不安。（2）社会功能受损，病人因难以忍受却又无法解脱而感到痛苦。（3）符合症状标准至少6个月。（4）排除：排除器质性障碍。

68h（一）广泛性焦虑-鉴别诊断（1）躯体疾病所致焦虑：甲状腺疾病、心脏疾病、脑血管疾病等原发病的症状、体征和特殊检查阳性结果，关系密切、共消长。（2）药源性焦虑：药物中毒、戒断或长期应用，如苯丙胺、可卡因、咖啡因、致幻剂、激素、镇静催眠药、抗精药等用药史、用药

与焦虑的关系密切（3）精神疾病所致焦虑：精神分裂症、抑郁症、神经衰弱与抑郁症鉴别：三低症状、核心症状是持久而显著的情绪低落。◆临床医生要想区别焦虑症与抑郁症，“只有依靠他自己的临床经验来判断。”Cray(1978)◆若鉴别这两者有困难时，可先按抑郁症进行治疗，以免发生意外。69h临床表现(二)惊恐障碍（又称急性焦虑障碍）：是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。发作特点：不可预测性：随时、随地突然性：迅速达到最高峰，迅速终止70h（1）惊恐发作典型表现：突然出现强烈的恐惧感，好象即将死去（濒死感），或即将失去理智（失控感），伴植物神经紊乱症状反复发作的之后的间歇期，除担心再次发病而揣揣不安外，没有其他明显症状。发作常没有客观危险的环境或无明显而固定的诱因而不可预测。（2）预期焦虑（3）求助和回避行为惊恐障碍的临床表现71h（二）惊恐障碍惊恐障碍诊断与鉴别诊断（1）诊断

[症状标准]惊恐发作需符合以下4项：①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦体验；④发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。[严重标准]病人因难以忍受又无法摆脱而感到痛苦。[病程标准]在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。[排除标准]其他精神障碍继发的惊恐发作，躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。72h（二）惊恐障碍（2）鉴别诊断

1、躯体疾病所致的惊恐发作如：冠心病、急性心肌梗塞、高血压、甲亢、脑A硬化等原发病的临床症状、体征、辅助检查阳性结果2、惊恐发作出现在其它恐惧症中：不作惊恐障碍的诊断如：广场恐惧症、社交恐惧症和特定恐惧症3、惊恐障碍继发于抑郁症：不作惊恐障碍的诊断男性多见，符合抑郁症诊断。惊恐障碍诊断与鉴别诊断73h二、恐惧症

恐惧症是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的神经症。病人明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但在相同场合下仍反复出现，难以控制。恐惧症患者所恐惧的对象达数百种之多。通常将其归纳为三大类。

74h临床表现

1.场所恐惧症：最常见，又称广场恐惧症、旷野恐惧症等。多起病于25岁左右，女性多于男性。主要表现为对某些特定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所等。

75h临床表现2.社交恐惧症：女性明显多于男性，主要特点是害怕被人注视，回避社交。常见的恐惧对象是异性、严厉的上司和未婚夫(妻)的父母亲等，也可以是熟人，甚至是自己的亲属、配偶。

76h临床表现3．单一恐惧症：指患者对某一具体的物件、动物等有一种不合理的恐惧。最常见的为对某种动物或昆虫的恐惧，单一恐惧症的症状较恒定，多只限于某一特殊对象。常起始于童年，以女性多见。

77h恐惧症的诊断和鉴别诊断1、诊断标准（1）符合神经症的诊断标准（2）以恐惧为主，需符合以下四项①对某些客体或处境友强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；②发作时有焦虑和自主神经症状；③有反复或持续的回避行为；④知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制。（3）对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；（4）排除焦虑症、分裂症、疑病症。78h（恐惧症的诊断和鉴别诊断2、鉴别诊断（1）正常人的恐惧①与实际危险是否相称、是否过分；②是否伴有自主神经症状；③回避行为是否突出；（2）其它神经症性障碍①焦虑症：焦虑并非境遇性与发作性，无明确对象，呈持续性；②强迫症：对强迫思维的恐惧，怕对自我失去控制并非对外界事物的恐惧。③疑病症：对自身状况过分关注、对疾病的恐惧，自认是合理。79h三、强迫症

强迫症是以强迫症状为主要临床相的一类神经症。特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，两者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自己的意愿，需极力抵抗，但无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可有社会功能受损。

80h具有强迫性人格特征者易患强迫症。所谓强迫人格，其突出表现为不安全感、不完善感、不确定感，因而表现为小心多疑，事无巨细均求全求精尽善尽美，且犹豫不决、优柔寡断。他们往往严以律己，又苛求别人，做事一丝不苟，难得通融。

81h临床表现

基本症状为强迫观念、强迫意向、强迫行为。可以一种为主，也可为几种症状兼而有之。

(一)强迫观念1．强迫思想：2．强迫性穷思竭虑：3．强迫怀疑：4．强迫联想：5．强迫回忆：82h临床表现(二)强迫意向：病人体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事情，但一般不会转变为行动，但内心冲动无法摆脱。83h临床表现(三)强迫动作和行为强迫检查：多为减轻强迫怀疑引起的焦虑而采取的措施。强迫洗涤：

强迫性仪式动作：强迫询问：强迫缓慢：

84h诊断（1）至少有下列一项：①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕失去自控能力等；②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；③上述的混合形式。（2）病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的。（3）强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。（4）至少已3个月。85h鉴别诊断精神分裂症：精神分裂症可出现强迫症状，但往往不为强迫症状苦恼，无主动克制或摆脱的愿望，无治疗要求，且症状内容多荒谬离奇，对症状无自知力。当然，最主要的特点是分裂症患者还具有精神分裂症的阴性或阳性症状。恐惧症和焦虑症：恐惧症、焦虑症和强迫症均有焦虑表现，确定原发症状是鉴别的关键。

86h躯体形式障碍

躯体形式障碍是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致，但他们拒绝探讨心理病因的可能。87h躯体形式障碍包括躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病障碍、躯体形式的自主功能紊乱、躯体形式的疼痛障碍等多种形式。本病女性多见，起病年龄多在30岁以前。

88h临床表现（一）躯体化障碍表现为多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状为主的神经症，女性多见。疼痛胃肠道症状泌尿生殖系统呼吸、循环系统其他89h临床表现（二）疑病症主要临床表现是担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病，其关注程度与实际健康状况很不相称。对身体畸形的疑虑或先占观念（又称躯体变形障碍）也属于本症。患者的疑病观念从未达到荒谬、妄想的程度，患者大多知道自己患病的证据不充分，因而希望通过反复的检查以明确诊断。

90h诊断凡病人以一种或多种躯体不适症状为主要表现，而医学检查却不能发现相应的器质性病变的证据，就要考虑到躯体形式障碍的可能。符合症状标准至少已3个月（躯体化障碍要求至少2年、未分化的躯体形式障碍和躯体形式的疼痛障碍要求至少半年以上，疑病症至少3个月）。

91h鉴别诊断躯体化障碍和疑病症的区别：女性较多见；症状多变、表现多样；病人的注意主要指向症状，并非疾病的预后；对医生要求消除症状，并非明确诊断。92h神经衰弱

神经衰弱是一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症。以精神易兴奋却又易疲劳为特征，常伴有紧张、烦恼、易激惹等情绪症状及肌肉紧张性疼痛、睡眠障碍等生理功能紊乱症状。

常缓慢起病，病程迁延波动。病前多有持久的情绪紧张和精神压力。

93h临床表现

1．脑功能衰弱的症状：包括精神易兴奋与易疲劳。易兴奋主要体现在以下几方面：联想与回忆增多，思维内容杂乱无意义，使人感到苦恼；注意力不集中，易受无关刺激的干扰；感觉阈值降低，对外界的声光等刺激反应敏感，情绪易激惹。

94h神经衰弱的临床表现——易疲劳是神经衰弱病人的主要特征，以精神疲劳为主，疲劳具有以下特点：①疲劳常伴有不良心境:休息后不能缓解；②疲劳常有情境性；③疲劳常有弥散性；④疲劳不伴有欲望与动机的减退。

95h神经衰弱的临床表现——2．情绪症状：主要为烦恼，易激惹与紧张。焦虑、抑郁情绪在神经衰弱的病人中一般程度较轻，不持久，有些患者可以完全没有抑郁情绪。

96h神经衰弱的临床表现——3．心理生理症状：神经衰弱病人常常有大量的躯体不适症状，找不到病理性改变的证据。最常见的有睡眠障碍与紧张性头痛。睡眠障碍多表现为人睡困难与易惊醒。紧张性头痛往往持续存在，但程度不严重，部位不固定。可伴有头昏。

97h诊断1、以持续和令人苦恼的脑力和体力易疲劳，经休息和娱乐不能恢复为特征，至少有以下2项：①情感症状，如烦恼、紧张、易激惹等，可有焦虑、抑郁情绪，但不占主导；②精神易兴奋症状，如回忆、联想增多，注意不集中，对声光刺激敏感等；③肌肉紧张性疼痛，如头痛、腰背痛等；④睡眠障碍，入睡困难、多梦易醒、睡眠节律紊乱、睡眠感觉缺失、睡醒后无清新感等；⑤其它心理生理症状，如头昏眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄及月经不调等。

98h诊断2．病人感到痛苦或影响社会功能而主动求医。3．符合症状标准至少3个月。4．排除其它类型神经症、抑郁症及精神分裂症。因各种躯体疾病伴发的神经衰弱症状，则只能诊断为神经衰弱综合征。

99h鉴别诊断焦虑症的紧张性头痛与失眠易被误诊为神经衰弱。鉴别要点是：神经衰弱最基本的特征是脑力活动减弱、注意力不集中、记忆力差、易兴奋又易疲劳，情绪症状多为烦恼与紧张，焦虑症状少见或程度很轻；而焦虑症突出的是焦虑体验。

100h第四单元癔症癔症又称歇斯底里，系由于明显的心理因素，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等作用于易感个体引起的一组病症。

临床主要表现为癔症性精神障碍(又称分离症状)和癔症性躯体障碍(又称转换症状)两大类症状，但均无器质性病变的依据。症状具有做作、夸大或富有情感色彩等特点。101h临床表现

（一)癔症性精神障碍

（又称分离性障碍）：1．意识障碍：包括周围环境意识和自我意识障碍；2．情感爆发：3．癔症性痴呆：4．癔症性遗忘：5．癔症性精神病

：102h临床表现(二)癔症性躯体障碍（又称转换性障碍）：1．运动障碍较常见为痉挛发作、局部肌肉抽动或阵挛、肢体瘫痪、行走不能等。2．感觉障碍包括感觉过敏、感觉缺失、感觉异常、癔症性失明与管视、癔症性失聪等等。

103h诊断1.（1）有心理社会因素作为诱因，至少有下列一项综合征：癔症性遗忘；癔症性慢游；癔症性双重或多重人格；癔症性精神病；癔症性运动和感觉障碍；其他癔症形式。（2）没有可以解释上述症状的躯体疾病。2．社会功能受损。3．起病与应激事件之间有明确关系，病程多反复迁延。4．排除器质性病变、其它精神病、诈病。104h鉴别诊断2．心因性精神障碍：心因性精神障碍症状的发生、发展与精神刺激因素的关系更为密切，不具有癔症性格特点，无癔症患者那样的情感色彩，无表演和夸大特点，缺乏暗示性，无反复发作史，持续较长。3．诈病：诈病者常有明确的目的，表现的症状受意志控制，无一定的疾病过程与规律。

105h鉴别诊断4、癔盲：可用一个有垂直条纹的滚筒，在患者眼前慢慢转动。若患者有不自主的眼跟踪运动(运动性眼震)便可认为是癔盲。或做脑电图诱发试验可鉴别。5、单侧癔盲用特制的红色玻璃眼镜罩住健眼。令其认一行红黑相间排列的字。癔盲患者可全部读出，并称是健眼所见。实际上透过特制的红色镜片仅能认出黑色字体，而红色字体显然是那只“盲眼”认出的。

106h鉴别诊断6、癔症性管视：管视一般只见于癔症，但梅毒与青光眼可能有相似表现。测距离1m和2m处视野，如大小相同，呈圆筒状则是癔症。正常情况下，视野不论受损与否，都呈圆锥状，近小远大。

7、癔聋：可以从熟睡中被叫醒。另外可以作耳蜗瞳孔反射试验，即突然巨大的声音刺激可发生同侧眨眼运动，头颈躯干反射性地转向该侧，或发生瞳孔先收缩，然后扩大的现象。

107h第五单元应激相关障碍应激反应并不等于应激障碍，只有应激反应超出一定强度和/或时间超过一定限度，并对个体社会功能和人际交往产生影响时，才构成应激障碍。应激相关障碍是一组由心理社会因素所致的精神疾患。108h概述应激相关障碍：由强烈的精神应激引起，包括三种临床类型：急性应激障碍创伤后应激障碍适应障碍109h

又称急性心因性反应，是由于突如其来而且异乎寻常的强烈应激性生活事件所引起的一过性精神障碍。应激源大体上可分为以下几项：严重的生活事件：如交通事故，亲人亡故，遭歹徒袭击等；重大的自然灾害：如山洪爆发，火灾，地震等；战争场面：短兵相接，炮击、轰炸、白刃战等。急性应激障碍110h临床表现多数患者症状表现为“茫然”状态或“麻木”，伴一定程度的意识障碍，难以与之接触，这是常见的临床相；有的患者表现为激越性活动增多，行为有一定的盲目性，有强烈的恐惧体验。这些症状内容与精神刺激因素明显相关。111h临床表现发病急骤，一般在受到超强应激性刺激几分钟出现症状。如果应激源消除，症状往往历时短暂，缓解完全。恢复后对病情有部分或全部遗忘，难以全面回忆。一般持续几小时或1周，不超过4周，否则应该考虑“创伤后应激障碍”。112h诊断标准1．症状标准以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列1项：

2．严重标准社会功能严重受损3．病程标准在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解。4．排除标准排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍，及抑郁症。

1a.有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；l

b.有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。113h创伤后应激障碍（PTSD）PTSD是在受到强烈的心理创伤数天的持久精神障碍。症状严重、持久。其发生受许多因素的影响，如童年时代的心理创伤，性格内向，神经质倾向，躯体的健康状况欠佳等。114h临床表现最特征的表现是有各种形式的反复发生的创伤性体验重现（病理性重现）。持续性回避：回避相关的场景、情境、想法、话题等。选择性遗忘：持续的警觉性增高：激动、焦虑、警觉、注意力不集中、睡眠障碍等。本病的特点是应激事件强烈而持久，发病迟缓，一般1年内恢复正常。患者往往以非常清晰、极端痛苦的方式进行着这种体验：如以幻觉、错觉为主的创伤性事件的重新体验。115h诊断1．症状标准（1）遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）；（2）反复重现创伤性体验（病理性重现）;（3）持续的警觉性增高；（4）对与刺激相似或有关的情景的回避。2．严重标准：社会功能受损3．病程标准：精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生），符合症状标准至少已3个月。4．排除标准：排除情感性精神障碍、其它应激障碍、神经症、躯体形式障碍。116h适应障碍

指在明显的生活改变或环境变化时产生的、短期的、轻度的情感障碍，伴适应不良的行为和生理功能障碍。起病通常在生活发生改变后1个月内，症状持续一般短于6个月。患者的病前人格特征在发病中起着不可忽视的作用。117h临床表现临床表现多种多样，一般有以下类型：抑郁型：情绪不高、自责、兴趣下降，但程度较抑郁症轻；焦虑型：焦虑不安、紧张、担心、心慌、敏感；品行障碍型：逃学、斗殴、盗窃、说谎、物质滥用、违反社会规范等行为问题；退缩型：孤僻、离群、不注意卫生、生活无规律、儿童主要表现为尿床、吸吮手指、无故腹痛等。118h临床表现能力减退型：工作、学习能力受损，效率下降等；躯体型：以头痛、胃痛、疲倦、睡眠差或其它身体不适为主；混合型：许多患者出现的症状是综合的，不突出症状表现则为混合型。119h诊断1．症状标准（1）有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变；（2）有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要作用；（3）以忧虑、烦恼、抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列1项：①适应不良的行为障碍；②生理功能障碍；（4）存在见于情感性精神障碍（不包括妄想和幻觉）、神经症、应激障碍、躯体形式障碍、品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准；2．严重标准：社会功能受损3．病程标准：精神障碍开始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合诊断标准至少1个月。应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。4．排除标准：排除情感性精神障碍、其它应激障碍、神经症、躯体形式障碍以及品行障碍等。

120h应激相关障碍各亚型鉴别点起病时间病程临床表现急性应激障碍数分钟至数小时，小于4周小于4周精神运动性抑制、兴奋、可伴意识障碍PTSD数日至数月，小于半年小于1年病理性重现，闪回，警戒水平增高适应障碍小于1个月小于6个月情绪及行为异常，伴生理功能异常121h第六单元人格障碍及性心理障碍是个体发育成长过程中，因遗传、先天以及后天不良环境因素造成的个体心理与行为的持久性的固定行为模式，这种行为模式偏离社会文化背景，并给个体自身带来痛苦，或贻害周围。早年可是，于童年或少年起病；人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢固和持久的适应不良；对本人带来痛苦或贻害周围。122h人格障碍与人格改变区别起病原因和形式起病事件和病期病程特点症状特征人格障碍病因不明，早年开始，属原发性无或明显一贯如此以情感意志行为障碍为主，思维智能基本正常人格改变病因明显，患器质性疾病后出现，属继发性又且明显逐渐加重思维、情感、意志行为和智能均由障碍123h人格障碍与一般犯罪的区别犯罪目的犯罪动机作案手法后果人格障碍冲动性模糊简单粗暴害己为甚一般犯罪获利性明显隐蔽狡诈害人为著124h人格障碍与焦虑障碍的区别特征焦虑障碍人格障碍临床特点是不固定的暂时神经功能障碍，有缓解期是恒定、顽固、难以改变的人格偏离，无缓解期起病诱因在人格已形成后发展起来，一定的精神因素作用下起病，故有明显的起病时间和病期自幼逐渐形成后一贯如此，无明显起病时间和病期。但在精神因素作用下症状可明显加剧自我体验患者能体验到自己患病的痛苦，自知力完整患者对自己的人格偏离正常缺乏痛苦体验和自知之明适应能力适应社会环境尚好，能与人正常交往适应社会环境不良，与他人格格不入预后经治疗一般能使之好转用各种方法治疗仪难以使之正常125h人格障碍与精神分裂症区别特征精神分裂症人格障碍疾病性质病前没有明显的社会适应不良，发病后有明显的质的情感行为变化个性发展的偏离，不是一个疾病过程，属于量的变化病程有明显病期，在一段时间内逐渐出现行为改变和一系列精神障碍无明显病期，是自幼形成的一贯性表现，当处于困难环境或严重应激的情况下，精神障碍可较突出思维活动偏执性精神分裂症是在无明显原因的基础上出现幻觉妄想，其内容较荒谬离奇偏执型人格障碍是在过分敏感的基础上对日常事务和人际关系产生一些牵连观念。内容较接近现实，无幻觉妄想等感知障碍情感活动淡漠无情分离现象协调性知、情、意互不协调精神活动大致协调126h

某女，26岁，本科学历，公司职员。工作能力佳，但对他人不愿吐露心事，独来独往，无知心朋友，总是提防别人对她不利，周围人都说她性格古怪，没有人情味，时常将别人好意往坏处想，怀疑有特别动机。工作中老是怀疑别人翻弄了她的资料，请教她的问题认为是有意考察她；她要回娘家时，婆婆特意给她些东西捎去，她认为这是婆婆有意撵她走等等。我行我素、随心所欲，说话办事全凭个人意愿及激情冲动，根本不考虑旁人的喜怒哀乐，不考虑社会影响，因此，与邻里、同事格格不入，婆婆关系紧张，经常吵架。当证明是错误时，却又不承认，经不起批评。最终搞得她原来惟一可信任的丈夫也无法容忍而离婚127h该女士在生活、工作、学习上普遍地和无根据地对别人不信任及怀疑，任性、自我中心，做事小心警惕，不愿透露内心想法，害怕被人所利用与欺骗，不能很好地处理人际关系。但她工作能力良好，一直未出现幻觉、妄想等精神病性症状的证据思念偏执狂128h偏执性人格障碍诊断标准

以猜疑和偏执为特点，始于成年早期，男性多于女性(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以猜疑和偏执为特点，并至少有下列3项：①对挫折和遭遇过度敏感；②对侮辱和伤害不能宽容，长期耿耿于怀；③多疑，容易将别人的中性或友好行为误解为敌意或轻视；④明显超过实际情况所需的好斗对个人权利执意追求；⑤易有病理性嫉妒，过分怀疑恋人有新欢或伴侣不忠，但不是妄想；⑥过分自负和自我中心的倾向，总感觉受压制、被迫害，甚至上告、上访，不达目的不肯罢休；⑦具有将其周围或外界事件解释为“阴谋”等的非现实性优势观念，因此过分警惕和抱有敌意。129h

王某，男，29岁，未婚。其一舅舅有精神分裂症病史。自上学以来，他表现为孤僻离群，少言寡语，情感冷淡，爱好贫乏，对一切显得无兴趣，对批评、赞扬及家人的关心均无动于衷，终日呆在家里看书自乐而不愿意出门，家中来客从不打招呼，几乎谈不上社会和人际交往，无知心朋友，人称他为“木头人”，成绩一般，毕业后对工作抱着无所谓的态度。长期呆在家里不去工作，后来家里人为他找了一份工作才去上班。不修边幅，生活随便，房间里一片狼藉，疏于收拾，经常迟到，对领导提醒并不在乎。一次，别人给他介绍对象，他却提出要过隐居生活，做和尚。因其家人住以后劝其取心理咨询130h该患者长时间的表现为明显的情感冷淡，行为孤僻退缩，社会和人际关系缺损，尚未发现阳性症状。分裂样人格男性略多于女性131h(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷淡，及人际关系缺陷为特点，并至少有下列3项：①性格明显内向（孤独、被动、退缩），与家庭和社会疏远，除生活或工作中必须接触的人外，基本不与他人主动交往，缺少知心朋友，过分沉湎于幻想和内省；②表情呆板，情感冷淡，甚至不通人情，不能表达对他人的关心、体贴，及愤怒等；③对赞扬和批评反应差或无动于衷；④缺乏愉快感；⑤缺乏亲密、信任的人际关系；⑥在遵循社会规范方面存在困难，导致行为怪异；⑦对与他人之间的性活动不感兴趣（考虑年龄)。分裂样人格132h

刘某，男，25岁，初中文化，农民。自幼淘气，常与同学打架争执，破坏公共财物，上课坐不住，不遵守纪律，做恶作剧寻开心，拿着虫子在上课时戏弄女生。他经常说谎，盗窃他人物品，与一些流氓之徒混在一起吸烟，酗酒，逃学，夜不归宿，数次被学校处分。母亲已故，家里人对他缺乏关心，任其发展。对家里生病的父亲从不照顾，每次回家便向他姐姐强行要钱，对长辈的批评不在乎，无悔改之意。结婚后性情变得粗暴、粗鲁，嗜酒如命，每次醉酒后便耍疯，妻子就是受打击对象，体罚、侮辱妻子是家常便饭，一直妻子不得不多次上法庭要求离婚。在村里表现极差，邻里不敢惹他，领导多次找他谈话教育无效，他称要来个“大闹天空”，害得他姐姐每次为他说好话133h本例患者在家庭中缺乏关心，从小未受良好的教育，表现为品行障碍，经常违法违纪。成年后表现为对妻子的冷酷虐待，屡教不改，不吸取经验教训，甚至振振有词。符合反社会人格障碍的诊断，由于家庭和社会的纵容，估计预后较差134h反社会性人格障碍

以行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点，男性多于女性。本组病人往往在童年或少年期（18岁前）就出现品行问题。成年后（指18岁后）习性不改，主要表现行为不符合社会规范，甚至违法乱纪。135h(1)符合人格障碍的诊断标准，并至少有下列3项：

①严重和长期不负责任，无视社会常规、准则、义务等，如不能维持长久的工作（或学习），经常旷工（或旷课）、多次无计划地变换工作；有违反社会规范的行为，且这些行为已构成拘捕的理由（不管拘捕与否）；

②行动无计划或有冲动性，如进行事先未计划的旅行；

③不尊重事实，如经常撒谎、欺骗他人，以获得个人利益；

④对他人漠不关心，如经常不承担经济义务、拖欠债务、不瞻养子女或父母；

⑤不能维持与他人的长久的关系，如不能维持长久的（1年以上）夫妻关系；

⑥很容易责怪他人，或对其与社会相冲突的行为进行无理辩解；

⑦对挫折的耐受性低，微小刺激便可引起冲动，甚至暴力行为；

⑧易激惹，并有暴力行为，如反复斗殴或攻击别人，包括无故殴打配偶或子女；

⑨危害别人时缺少内疚感，不能从经验，特别是在受到惩罚的经验中获益；136h(2)在18岁前有品行障碍的证据，至少有下列3项：

①反复违反家规或校规；

②反复说谎（不是为了躲避体罚）；

③习惯性吸烟，喝酒；

④虐待动物或弱小同伴；

⑤反复偷窃；

⑥经常逃学；

⑦至少有2次未向家人说明外出过夜；

⑧过早发生性活动；

⑨多次参与破坏公共财物活动；

⑩反复挑起或参与斗殴；

(11)被学校开除过，或因行为不轨而至少停学一次；

(12)被拘留或被公安机关管教过。137h王某，男，20岁，学生。平素学习成绩佳，家里人对他抱着很大希望而百般宠爱，有时为了一点鸡毛蒜皮的小事，常大发脾气，一家人都顺着他。一次，成绩考得略不好，老师提及时他便大发脾气，与老师在课堂上吵了起来，无法控制。平时与同学为一点小事打骂起来特别凶，许多人劝解都无效。同学关系时好时坏，几乎没有长久的友谊，常常因为他一次不可理解的情绪爆发而分散。做事缺乏恒心，不能长期坚持。有时在家里，他在做自己喜欢的事情，他妈叫他去买点东西，他便冲动地说他妈不好，大叫去死了算了，在公众前出尽洋相。每次事后自己也想不通当时会这样，发誓不再如此，但到时往往又失控，为此特别烦恼。138h该学生有不可预计的情绪变化和冲动性行为，不发作时情况完好，自己也认为不对，但又无法控制，无其它智能障碍或脑损伤史符合攻击型人格障碍139hCCMD-3冲动型人格诊断标准符合人格障碍的诊断标准以情感暴发和明显的冲动行为作为主要表现，并至少有下列3项易与他人发生争吵和冲突，特别在冲动行为受阻或受到批评时；有突发的愤怒和暴力倾向，对导致的冲动行为不能自控；对事物的计划和预见能力明显受损；不能坚持任何没有即刻奖励的行为；不稳定和反复无常的心境；自我形象、目的及内在的偏好（包括性欲）的紊乱和不确定；容易产生人际关系的紧张或不稳定，时常导致情感危机；经常出现自杀、自伤行为。140h张某，女，20岁，高中毕业。平时很讲究穿着打扮，炫耀自己，言语、行为和服饰总爱模仿影视明星和歌星，高谈阔论，爱出风头，有意无意标榜自己，一天到晚无安宁之时，个性要强，好妒忌，只喜欢听到对她的赞扬声、甜言蜜语声。在爱情方面，吹嘘帅哥们是如何欣赏她，追求她，而她又是如何刁难他们，大放厥词。不爱听到反对她的声音，更不爱听到批评，主观臆断事情的对错及人的好坏，为了招人注意，甚至不顾个人尊严。而且表现的喜怒无常，高兴时嘻嘻哈哈，劲头十足，稍不顺心，又开始大吵大闹，反目成仇，弄得人际关系十分紧张。一天，正当她瞎吹时，经一位朋友提醒，她顿时觉得自己并非魅力超群，立刻萎靡不振，非常难过，泪流满面，一副可怜相。141h该女士一贯表现为过份做作、夸张、情绪化，自我中心，不在乎别人体验，有明显的暗示性，但无躁狂症的“三高”表现，故考虑癔症型人格障碍142hCCMD-3癔症型人格符合人格障碍的诊断表现以过分的感情用事或夸张言行引起他人的注意为特征，并至少有下列6项中的3项富于自我表演性、戏剧性、夸张性表达情感；肤浅和易变的感情自我中心，任我放纵和不为他人着想；追求刺激和以自己为注意中心的活动；不断渴望受到赞赏，情感易受伤害；过分关心躯体的性感，以满足自己的需要；暗示性强，易受他人影响143h鉴别诊断癔症型人格有时表现为活动多，话多，易于轻躁狂混淆，但后者表现为持久的情绪高涨，思维奔逸，活动增多，自我感觉良好，情绪短时间内波动不大。144h周某，女，30岁，她一向学习认真，成绩也不错。大学毕业后参加工作，在工作上一丝不苟，赢得领导的信赖和好评。领导提拔她后，她对下属要求过分苛刻，注意细节，一点小事都要自己过目，一定要按照她的方式意愿去做事，否则就不满意，发脾气，有时甚至不放心把任务交给别人去做，便自己加班加点不休息。即便是休假时，她也难以放松，总担心那儿出差错。在家里，东西收拾得井井有条，丈夫一搞乱便不开心要立即纠正。朋友到她家来会感到很拘束、不自然，担心一不小心犯了什么错误。145h该女士做事仔细认真，过分要求自己和别人，甚至牺牲一些利益，明显超过了正常人的范围，但尚未发展到为某些固定的事情反复多次的程度。属于强迫性人格障碍146hCCMD-3强迫型人格符合人格障碍的诊断表现以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义及内心的不安全感为特征，并至少有下列3项因个人内心深处的不安全感导致优柔寡断，怀疑及过分谨慎；需在很早以前就对所有活动作出计划，并不厌其烦；凡事须反复核对，因对细节的过分注意，以致忽视全局；经常被讨厌的思想或冲动所困扰，但尚未到达强迫症的程度；过分谨慎多虑，过分专注于工作成效而不顾个人消遣及人际关系；刻板和固执，要求别人按其规矩办事；因循守旧，缺乏表达温情的能力147h周某，女，21岁，学生。从小害羞胆小，上课时不敢举手回答问题，说话声音低，老师叫她起来回答问题时便异常紧张，吞吞吐吐的说不出话来，考试前紧张、出汗、双手发抖，脑子里一片空白，结果往往发挥不了平时的正常水平。平时与陌生人讲话就不自主脸红，出门要拉着父母，不敢一个人出门。同学邀她一起出去玩也感到担心出事，于是经常推却。也不敢接交男朋友，怕别人在背后说闲话，一点小事就提心吊胆，惶惶不知所措。148h该学生有长期的各种过分紧张表现，为求得稳定与安全而回避社会，除非在有保护之下，明显与她的年龄不相符合，但尚未达到焦虑症的程度；考虑为焦虑性人格障碍149h第五节心理健康与心理不健康心理健康：指各类心理活动正常、关系协调、内容与现实一致和人格处在相对稳定的状态。评判标准身体、智力、情绪十分协调适应环境，人际关系中彼此谦让有幸福感在职业中，能充分发挥自己的能力，过着有效率的生活。*第三届国际心理卫生大会（1946年）第一单元心理健康的定义150h第二单元评估心理健康的标准1评估心理健康的三标准（许又新）体验标准操作标准发展标准。案例四：2008.11一般资料：求助者，男性，24岁，大专毕业，中学教师。案例介绍：求助者兴趣广泛，富有爱心。两个月前去四川地震灾区做了一个半月的志愿者，目睹了许多惨烈的场面。求助者现在像变了一个人，情绪低落，不愿与人说话，吃不好，喝不好。与女朋友也矛盾重重，大吵一架后分手。总觉得有一口气出不来，时常有打人的冲动，开始吸烟。一些惨烈的场景时常浮现在脑海里，晚上失眠，有恐惧感。感到人是那么脆弱，在灾难面前无能为力。开始怀疑人生，缺乏安全感，感觉自己无能，为此苦恼。父母和家人劝说无效，前来心理咨询。151h第二单元评估心理健康的标准2心理健康水平的十标准（郭念峰1986）（6）康复能力（7）自信心；（8）心理自控力；（9）社会交往（10）环境适应能力（1）心理活动的强度：（2）心理活动耐受力：（3）周期节律性：（4）意识水平；（5）暗示性；152h心理正常心理不正常心理健康心理不健康（心理问题、严重心理问题，含部分可疑神经症）含变态人格，确诊的神经症，其他各类精神障碍心理正常、心理异常问题的图标第三单元相关概念的区分及内涵153h一、心理正常、心理不正常、心理健康和心理不健康概念的区分心理正常；具备正常功能的心理活动/不包含精神症状的心理活动。心理健康：（心理活动、关系、内容与现实、人格）心理不健康：心理问题、严重心理问题、部分神经症心理不正常(异常心理)；有典型精神障碍症状的心理活动。“有病”或“无病”的范畴反映正常心理的水平和程度154h二、健康心理和不健康心理的具体内涵１、健康心理：心理状态表现为（１）能展现自身的正常功能（２）在心理健康常模的两个标准差范围内波动的相对平衡过程。２、不健康心理：心理活动变得相对失衡，对个体生存发展和稳定生活质量起着负面作用的心理活动。155h第六节心理不健康状态的分类一、分类的用途１、咨询心理学与临近学科的区分２、进行合理的临床诊断３、限定心理健康咨询范围４、咨询方案的制定５、疗效评估６、心理健康问题的深入研究７、职业培训８、心理健康状况调查９、自我心理保健的需要第一单元概述156h第一单元概述二、效度：确定心里不健康的真实存在的标尺（一）症状学效度1、临床经验证实的真实性-单一特征存在的真实性2、情绪心里学说明的真实性-组合特征存在的真实性（二）预测效度1、对自然发展的预期：自行缓解、泛化、易感2、对外界干预下的预期：非专业的社会支持、专业心理咨询（三）结构效度人口学因素：年龄、性别、职业、文化程度、生活状况等个性心理特征身体健康水平社会变迁157h第二单元心理不健康的分类1、心理问题由现实刺激而造成的内心冲突，并因此而体验到不良情绪（如厌恶、后悔、懊丧、自责等）不良情绪不间断地持续满一个月，或不良情绪间断地持续两个月仍不能自行化解；不良情绪反应仍在相当程度的理智控制下，始终能保持行为不是常态，基本维持正常社会功能，但效率有所下降不良情绪仅限于最初事件；即便是于最初事件有联系的，其他事件，也不引起此类不良情绪特点：由现实因素激发，持续时间较短，情绪反应能在理智控制之下，不严重破坏社会功能，情绪反应尚未泛化。158h案例分析举例一般资料：求助者，男性，20岁，大学生．案例介绍：两个多月前，求助者在睡眠中朦胧感到一种无法抑制的冲动袭扰着全身，他下意识地抚摸自己的生殖器，进行了自慰，短暂的快感后，他陷入了深深的懊悔之中。此后又出现几次，每次他都非常后悔，又无法控制自己的行为。后来他还听人说自慰会损耗精气，损害性功能，引起不孕症。近两个月来他经常感到体力下降，头昏、气短、注意力不集中，记忆力下降。逐渐出现不安、恐惧，担心自己的身体出问题，到医院检查，医生告诉他没有问题，他仍不放心，内心痛苦。分析：有无现实刺激？是什么？持续时间是长是短？为什么？反应是否强烈？为什么？内容是否泛化？为什么？159h第二单元心理不健康的分类2严重心理问题由较为强烈的、对个体威胁较大的现实刺激引起。当事人有痛苦的体验（悔恨、冤屈、失落、恼怒、悲哀）持续时间二个月以上，半年以下遭受的刺激强度越大，反应越强烈痛苦情绪不但能被最初的刺激引起，而且于最初刺激相类似、相关联的刺激也可以引起此类痛苦，反映对象泛化由相对强烈的现实因素激发，促使情绪反应剧烈，持续时间久，内容充分泛化。160h

一般资料：求助者，女性，35岁，博士，医生。案例介绍：求助者因母亲体弱多病，立志长大后要当一名出色的医生。在学校期间，学习刻苦努力-以优异的成绩获得博士学位。毕业后应邀到一家大医院工作，医院领导曾许诺将来一定重用她。她在工作中勤奋好学，并取得了一些科研成果，发表了多篇很有影响的论文，得到了周围同事的认可。求助者认为周围同事，包括自己的科室主任水平较低，无法与自己相比，因此瞧不起其他同事，平时也不愿与他们多交流。半年前，她所在的科室的老主任退休，她满以为科室主任的位置非她莫属，但令她感到非常意外的是，科里另一位资历较浅的同志当上了主任，这件事对她打击很大。她觉得那人一定是找了关系，走了后门才当上主任的。她觉得医院领导不重视自己，觉得自己在这里没有希望了，非常沮丧。三个多月来，求助者经常晚上睡不着觉，茶饭不香，体重明显下降，不愿出门．无心工作，也不主动和朋友们来往了。注意力不集中，

工作效率明显下降。遂前来心理门诊求助。161h二、对该求助者的初步诊断及依据是什么?(30分)

答：（一）对该求助者的诊断是：严重性心理问题。（8分）（二）诊断依据：1、心理问题并非由躯体疾病引起（4分）2、根据病与非病的三原则，排除精神病（4分）3、求助者的内心冲突属于道德性质，有现实意义，为常形冲突（5分）4、有泛化，回避出现（6分）5、心理问题持续三个多月（3分）162h第二单元心理不健康的分类3、神经症性心理问题（可疑神经症）内心冲突是变形的，又无法按简易评定法确诊为神经症，已经接近神经衰弱或神经症，或者是神经衰弱和神经症的早期阶段。心理问题严重心理问题可疑神经症刺激强度轻或中度较强烈同左持续时间小于二个月大于两个月小于半年三个月以上情绪反应轻度中度同左自我控制能能或部分同左症状是否泛化未是是社会功能不受影响相对受影响同左，存在个性问题163h案例分析举例一、一般资料

求助者，女性，

56岁，本科学历，中学退休教师．二、求助者自述：我原来是中学老师，白天上课。晚上批作业，每天总要忙到十一、二点才能休息。对身体健康有些忽视，但总体说身体还可以。四十岁时曾发现子宫肌瘤，经过手术早已痊愈，心脑肝肾等重要器官都没什么毛病。去年我丈夫突发心脏病去世了，对我打击很大，他平时身体那么好，怎么说没就没了呢？我丈夫也是中学老师，还带着毕业班，比我更忙更累，难道他的心脏病是累出来的？半年前，我去参加一位朋友的葬礼，这朋友五十多岁，也是突发心脏病死的．我很伤感，回来时在车上突然胸闷，憋得出不来气，心慌，出汗，浑身无力，有一种快要死了的感觉．我很害怕，让车上的朋友直接把我送到医院急诊室．医生给做了心电图等检查，说没什么事，建议我详查。为此我专门住院，做了各种检查，医生说心脏没什么大事，主要是情绪太敏感，太紧张．出院后又有几次犯病．还是心慌，胸闷，出不来气，又到其他医院做了检查，但都报告说没有明显的问题。我觉得很怪，明明我很难受，医生却总说没问题，按说医生也很负责，但怎么就查不出我的病呢？也许是医生水平比较低，为此我又去了更多的医院，但是还是没人能查出我的病。城里的大医院我都去过了，能做的检查差不多都做过了，就是检查不出问题来，我都快烦死了．现在我明显感觉比以前迟钝了，经常丢三落四，不敢出门。一天到晚总想着这件事，白天不舒服，注意力不集中，食欲也差．每晚也就能睡四五个小时，噩梦不断，自己非常着急，心情很不好，很烦，没有心思干其他的事，怎么也摆脱不了内心的痛苦